橫紋肌溶解癥課件

橫紋肌溶解癥致

急性腎功能衰竭

1橫紋肌溶解癥致

急性腎功能衰竭

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自2010年7月下旬起，南京等地突然出現(xiàn)大量橫紋肌溶解癥病例，將矛頭都指向了人們愛吃的小龍蝦。中國疾控中心邀請(qǐng)各單位專家召開了專題研討會(huì)，依據(jù)初步的流行病學(xué)調(diào)查、臨床和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果，與會(huì)專家經(jīng)綜合分析，認(rèn)為與國際少有報(bào)道的HAFF病基本一致，但具體的原因仍然需要進(jìn)一步分析。2自2010年7月下旬起，南京等地突然出現(xiàn)大量橫紋肌HAFF病據(jù)介紹，迄今報(bào)道的HAFF病多為食用水產(chǎn)品在24小時(shí)之內(nèi)出現(xiàn)的不明原因的橫紋肌溶解綜合癥，臨床表現(xiàn)為肌肉酸痛并伴有血清肌酸磷酸激酶和肌紅蛋白升高，部分患者出現(xiàn)醬油色尿，大部分預(yù)后良好，個(gè)別嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)急性腎衰竭。HAFF病在波羅的海地區(qū)、地中海地區(qū)、美國巴西和中國北京均有過報(bào)道，多有食用水牛魚、銀鯧魚或小龍蝦等水產(chǎn)品史，懷疑其中含有某種致病生物毒素。3HAFF病據(jù)介紹，迄今報(bào)道的HAFF病多為食用水產(chǎn)品在24小基本定義

橫紋肌溶解癥（RhabdomyolysisRM）是因橫紋肌壞死后，肌紅蛋白等內(nèi)容物釋放入血，引起的生化紊亂和臟器功能損傷的綜合征。RM可以是由于直接肌肉損傷或其能量產(chǎn)生與消耗之間不平衡導(dǎo)致肌細(xì)胞破壞。在美國每年約有26000例，英國的發(fā)病率1/10萬，其中約30%是由于藥物所致，約20%是由于感染造成的。4基本定義橫紋肌溶解癥（Rhabdomyolysi病因?qū)W：創(chuàng)傷性病因

直接肌肉損傷擠壓綜合征過度活動(dòng)：馬拉松或者體操強(qiáng)體力活動(dòng)肌肉缺血、燒傷

骨骼肌壞疽（可能并發(fā)有動(dòng)脈栓塞、深靜脈栓塞或其它病癥）

癲癇發(fā)作5病因?qū)W：創(chuàng)傷性病因直接肌肉損傷5病因?qū)W：非創(chuàng)傷性病因藥物：降脂藥（他丁類、貝特類），糖皮質(zhì)激素，酒精中毒：急性一氧化碳中毒，有機(jī)磷中毒感染：包括病毒、細(xì)菌、真菌、螺旋體和寄生蟲感染內(nèi)分泌及代謝性紊亂：低鉀、低鈣、高鈉血癥、糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷、高醛固酮血癥、甲狀腺疾病遺傳性和自身免疫性疾?。憾喟l(fā)性肌炎和皮肌炎可慢性進(jìn)展到RL、糖酵解異常環(huán)境溫度的急劇變化如嚴(yán)重的高溫，低溫。細(xì)胞損傷的原因有熱休克，惡性熱療綜合征，神經(jīng)阻滯劑惡性綜合征6病因?qū)W：非創(chuàng)傷性病因藥物：降脂藥（他丁類、貝特類），糖皮質(zhì)激發(fā)病機(jī)制不同原因所致的橫紋肌溶解，其發(fā)生機(jī)制不同擠壓、創(chuàng)傷、劇烈運(yùn)動(dòng)或肌肉活動(dòng)過度，主要是直接損傷肌細(xì)胞膜血管閉塞、受壓、休克以及各種原因所致的肌細(xì)胞缺血缺氧，主要是肌細(xì)胞ATP耗竭，進(jìn)而影響Na-K-ATP酶和Ca-Na的交換；低血鉀、低血鈉等電解質(zhì)紊亂，也主要影響Na-K泵的功能。7發(fā)病機(jī)制不同原因所致的橫紋肌溶解，其發(fā)生機(jī)制不同7發(fā)病機(jī)制早期細(xì)胞破裂使細(xì)胞內(nèi)鉀磷入血，使血鉀血磷升高，同時(shí)局部組織鈣鹽沉積，反使得血鈣下降；后期沉積的鈣鹽被吸收，血鈣又開始上升。其他一些酶，如乳酸脫氫酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶等均有不同程度升高機(jī)體有效血容量不足，血液呈高凝狀態(tài)，部分患者出現(xiàn)DIC8發(fā)病機(jī)制早期細(xì)胞破裂使細(xì)胞內(nèi)鉀磷入血，使血鉀血磷升高，同時(shí)局RM引起ARF的機(jī)制RL的最主要、最嚴(yán)重的并發(fā)癥是急性腎功能衰竭（ARF）,約50～70%的RL病例會(huì)發(fā)生ARF,一般發(fā)生于其他癥狀出現(xiàn)后的12～24h當(dāng)CK>16000u時(shí)風(fēng)險(xiǎn)增加，但CK不是導(dǎo)致ARF的直接因素ARF的病理基礎(chǔ)是急性腎小管壞死。9RM引起ARF的機(jī)制RL的最主要、最嚴(yán)重的并發(fā)癥是急性腎功能RM引起ARF的機(jī)制肌損傷后大量液體積聚于損傷的肌肉組織中，使有效循環(huán)血量減少，導(dǎo)致腎缺血肌損傷后細(xì)胞壞死，釋放其內(nèi)容物如鉀、磷酸、乳酸、肌紅蛋白及肌酸激酶，經(jīng)靜脈回吸收進(jìn)入血液循環(huán)造成高鉀血癥、酸中毒肌紅蛋白可阻塞腎小管，肌紅蛋白中的高鐵血紅素可直接損傷腎小管；來自血紅蛋白的自由鐵和氧化應(yīng)激對(duì)腎小管的細(xì)胞毒性是重要的發(fā)病機(jī)制肌損傷后血管活性物質(zhì)的變化引起腎缺血，導(dǎo)致ARF10RM引起ARF的機(jī)制肌損傷后大量液體積聚于損傷的肌肉組織中，發(fā)病機(jī)制最終的共同途徑：細(xì)胞外的鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)游離鈣離子濃度升高。細(xì)胞內(nèi)鈣超載對(duì)肌動(dòng)蛋白和肌球蛋白產(chǎn)生病理性影響，并激活細(xì)胞內(nèi)的蛋白酶，引起肌肉破壞和肌纖維壞死。最后，肌細(xì)胞內(nèi)的物質(zhì)進(jìn)入細(xì)胞外液和血循環(huán)，導(dǎo)致一系列病理生理變化

11發(fā)病機(jī)制最終的共同途徑：細(xì)胞外的鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)臨床表現(xiàn)

導(dǎo)致RL的原發(fā)性疾病的表現(xiàn)因原發(fā)病不同而不同RL本身的表現(xiàn)RL并發(fā)癥的表現(xiàn)：ARF、DIC、電解質(zhì)紊亂12臨床表現(xiàn)導(dǎo)致RL的原發(fā)性疾病的表現(xiàn)12RM本身的表現(xiàn)

局部表現(xiàn)：1.肌肉疼痛2.肌肉痙攣3.肌肉水腫，觸診肌肉有“注水感”4.肌肉乏力，嚴(yán)重者可見肌肉退化

13RM本身的表現(xiàn)

局部表現(xiàn)：13RM本身的表現(xiàn)

RM的全身表現(xiàn)：全身不適、乏力、發(fā)熱、心動(dòng)過速惡心、嘔吐精神異常、譫妄、意識(shí)障礙少尿、無尿或醬油色尿等14RM本身的表現(xiàn)

RM的全身表現(xiàn)：14RM的并發(fā)癥表現(xiàn)早期并發(fā)癥低鈉、高鉀、高磷、高尿酸血癥；低鈣血癥比其他急性腎功能衰竭更明顯后期并發(fā)癥高鈣血癥、代謝性酸中毒、低血容量性休克、感染性休克、ARF、肝損害甚至多器官功能衰竭（MOS）、DIC、間隔綜合征等15RM的并發(fā)癥表現(xiàn)早期并發(fā)癥15急性腎功能衰竭的表現(xiàn)少尿、無尿或醬油色肌球蛋白血癥或肌球蛋白尿。血清肌酐水平升高，尿素氮無明顯升高。其少尿期可持續(xù)1～2周，恢復(fù)期可出現(xiàn)一過性高血鈣，此外尚有高分解狀態(tài)、感染、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡及內(nèi)分泌代謝異常等表現(xiàn)16急性腎功能衰竭的表現(xiàn)少尿、無尿或醬油色16實(shí)驗(yàn)室檢查血清CK活性升高，可達(dá)正常值的10倍以上血肌紅蛋白濃度升高尿肌紅蛋白濃度升高

肌紅蛋白尿時(shí)，尿潛血陽性但鏡檢無紅細(xì)胞或少量紅細(xì)胞。17實(shí)驗(yàn)室檢查血清CK活性升高，可達(dá)正常值的10倍以上17實(shí)驗(yàn)室檢查的意義因CPK清除較慢，半衰期長達(dá)1.5天，能準(zhǔn)確反映肌肉受損的情況，故其診斷較尿、血肌紅蛋更為敏感一般認(rèn)為在CPK在15000～20000U/L時(shí)，ARF發(fā)病率增加。此外血清中乳酸脫氫酶、醛縮酶、碳酸酐酶IIT、肌鈣蛋白一l的升高，天冬氮酸轉(zhuǎn)氨酶異常升高而丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高不明時(shí)可為RM的診斷提供線索18實(shí)驗(yàn)室檢查的意義因CPK清除較慢，半衰期長達(dá)1.5天，能診斷原則：包括病因和并發(fā)癥的診斷有使用引起橫紋肌溶解的藥物史及其誘發(fā)因素肌肉疼痛、乏力、肌肉痙攣、肌肉腫脹、肌肉“注水感”、急性腎功能衰竭等臨床表現(xiàn)應(yīng)疑為橫紋肌溶解癥血清CK高于正常值的10倍；血肌紅蛋白濃度升高、無紅細(xì)胞性醬油包尿和肌紅蛋白尿可確診符合ARF的診斷標(biāo)準(zhǔn)19診斷原則：包括病因和并發(fā)癥的診斷有使用引起橫紋肌溶解的藥物史治療原則

包括病因的治療、RL本身的治療及并發(fā)癥的治療早期病因治療，積極糾正致病因素或治療原發(fā)病，減少進(jìn)一步的肌損傷，盡快恢復(fù)腎臟血流灌注，增加毒素清除，防治ARF對(duì)改善預(yù)后有重要意義。RL最根本的治療目標(biāo)是預(yù)防各種導(dǎo)致腎衰竭的因素：如血容量不足、腎小管堵塞、酸性尿和自由基釋放20治療原則

包括病因的治療、RL本身的治療及并發(fā)癥的治療2液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇遵循“早期、持續(xù)、適量、晶體液為主”的原則，以糾正低血容量，預(yù)防急性腎小球壞死。21液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇遵循“早期、持續(xù)、適量、晶體液21液體復(fù)蘇

補(bǔ)液：在疾病早期用大量的晶體液治療能夠維持有效的循環(huán)血容量，提高腎臟灌注，有利于迅速將肌紅蛋白清除出腎臟來預(yù)防病情的惡化。成人患者補(bǔ)液目標(biāo)：等滲晶體液量為使尿量達(dá)到1～2ml/kg/h，一般需要補(bǔ)液速度為500～1000ml/h才能達(dá)到這一目標(biāo)。22液體復(fù)蘇補(bǔ)液：在疾病早期用大量的晶體液治療能夠維持有效液體復(fù)蘇RM患者因應(yīng)激性高血糖狀態(tài)，不推薦早期輸注葡萄糖液，對(duì)于RM早期出現(xiàn)的低Ca血癥，除非有嚴(yán)重的手足抽搐或高鉀血癥出現(xiàn)慢心律，則應(yīng)避免靜脈補(bǔ)Ca，以免出現(xiàn)肌肉組織異位鈣化及恢復(fù)期的高鈣血癥23液體復(fù)蘇RM患者因應(yīng)激性高血糖狀態(tài)，不推薦早期輸注葡萄糖堿化尿液肌紅蛋白尿時(shí)應(yīng)用碳酸氫鈉堿化尿液，一方面可糾正代謝性酸中毒，防治高鉀血癥，又可以增加尿中肌紅蛋白的溶解度，起到溶質(zhì)性利尿的作用，又可減少M(fèi)YO管型的形成，防止其堵塞腎小管，防治ARF。要及時(shí)檢測(cè)血?dú)釶H，防止過度堿化。補(bǔ)鈣會(huì)使鈣離子沉積于損傷的肌肉組織，加重其損傷，非必需不要補(bǔ)鈣。24堿化尿液肌紅蛋白尿時(shí)應(yīng)用碳酸氫鈉堿化尿液，一方面可糾正代謝性甘露醇甘露醇的應(yīng)用存在爭議甘露醇可能有以下的作用：1.潛在的血管擴(kuò)張作用，增加腎小球血流量，提高腎小球的濾過率2.減輕組織水腫3.滲透性利尿，防止MYO堵塞腎小管4.清除自由基使用甘露醇之前要進(jìn)行充分的液體復(fù)蘇，若過度使用即單次劑量>200g/d，或累計(jì)達(dá)800g時(shí)本身可誘發(fā)滲透性腎病25甘露醇甘露醇的應(yīng)用存在爭議25利尿劑使用袢利尿劑如速尿、布美他尼等可以增加腎小管流量，促進(jìn)MYO的排泄，防止MYO的凝結(jié)但要注意利尿劑會(huì)加重低鈉和低鈣血癥，酸化尿液26利尿劑使用袢利尿劑如速尿、布美他尼等可以增加腎小管流量，促進(jìn)急性腎功能衰竭的處理發(fā)生ARF時(shí)應(yīng)進(jìn)行血液凈化治療，首選血液濾過，CRRT的效果也很好。27急性腎功能衰竭的處理發(fā)生ARF時(shí)應(yīng)進(jìn)行血液凈化治療，首選血液急性腎功能衰竭的處理腎臟替代治療：腹膜透析，間斷血液透析，連續(xù)性腎臟替代治療，血漿置換，免疫吸附，血液濾過等連續(xù)性腎臟替代治療具有良好的穩(wěn)定性、耐受性被大多數(shù)學(xué)者推崇，其與常規(guī)血透相比具有較好的膜生物性，等滲超濾脫水，緩解心血管負(fù)荷，緩和的治療不會(huì)造成患者體內(nèi)大起大落的內(nèi)環(huán)境改變，持續(xù)性靜脈-靜脈濾過還能影響心肌抑制因子和內(nèi)皮素-1的表達(dá)，改善心血管功能，治療過程中應(yīng)注意觀察濾器有無凝血，及心電監(jiān)護(hù)和中心靜脈壓的測(cè)定。2