創(chuàng)傷與戰(zhàn)傷醫(yī)學課件

創(chuàng)傷與戰(zhàn)傷創(chuàng)傷:指人體受各種致傷因子作用后發(fā)生組織結構破壞和功能障礙。致傷因子：機械、物理、化學、生物因素（蟲、蛇、犬咬傷）等。戰(zhàn)傷：在戰(zhàn)爭條件下所發(fā)生的損傷。1編輯版ppt創(chuàng)傷與戰(zhàn)傷創(chuàng)傷:指人體受各種致傷因子作用后發(fā)生組織結構破壞第一節(jié)創(chuàng)傷分類（一）按致傷原因和有無傷口分類1.開放性損傷：皮膚或粘膜有破損（1）擦傷：致傷物與受傷表面切線運動,滲出、輕度炎癥反應。（2）撕裂傷：皮膚受強作用力牽拉。傷口不規(guī)則，潛行性剝脫，創(chuàng)面暴露，沾染重。（3）挫裂傷：鈍性暴力沖擊組織破裂。傷口呈放射狀，組織細胞挫滅傷重。2編輯版ppt第一節(jié)創(chuàng)傷分類（一）按致傷原因和有無傷口分類2編輯版ppt（4）切傷和砍傷：銳器，傷口整齊，深部血管、神經(jīng)、肌腱受傷，可并發(fā)骨折。（5）刺傷：尖銳器具，傷口小而深，可傷及內臟、大血管、神經(jīng)干，傷情隱蔽。（6）火器傷：傷道有特征性病理區(qū)。3編輯版ppt（4）切傷和砍傷：銳器，傷口整齊，深部血管、神經(jīng)、肌腱受傷，2.閉合性損傷：皮膚、粘膜完整（1）挫傷：鈍器或鈍性暴力，青紫、腫脹、血腫，腸壁挫傷、腦挫傷。（2）擠壓傷：重物長時間擠壓，腫張嚴重、循環(huán)障礙、腎衰。（3）扭傷：機體動力失衡，關節(jié)受牽引力所致。青紫、腫脹，關節(jié)半脫位、關節(jié)囊、韌帶、肌腱損傷。（4）關節(jié)脫位：暴力牽引或動力失衡。（5）沖擊傷（爆震傷）：高壓、高速沖擊波。4編輯版ppt2.閉合性損傷：皮膚、粘膜完整4編輯版ppt

（二）按受傷部位分類：顱腦、頜面、脊柱脊髓、胸腹、骨盆、上下肢。多發(fā)傷：同一致傷原因造成兩個系統(tǒng)以上的組織或器官的嚴重創(chuàng)傷。復合傷：兩種或兩種以上原因引起的創(chuàng)傷。（三）按傷情分類：重傷：嚴重休克、呼吸、循環(huán)、意識障礙。中等傷：四肢骨折、廣泛軟組織傷。輕傷：輕撕裂傷、扭傷等，不影響生命，不需住院。5編輯版ppt5編輯版ppt第二節(jié)創(chuàng)傷的病理與臨床

病理1.局部變化：各種細胞因子參與下所發(fā)生的創(chuàng)傷性炎癥、細胞增生和組織修復。2.全身反應：機體對各種刺激因素的防御、代償、應激反應，調節(jié)主要器官功能、恢復內環(huán)境的穩(wěn)定，加速損傷的修復。6編輯版ppt第二節(jié)創(chuàng)傷的病理與臨床（一）局部反應1.組織損傷→局部充血、滲出→紅、腫、熱、痛。2.滲出液：纖維蛋白原、白細胞纖維蛋白原：→纖維蛋白→充填裂隙、細胞增生的網(wǎng)架。白細胞：肥大細胞→炎癥介質→早期炎癥。嗜中性粒細胞→化學趨化、滲出、舌噬→清除細菌、壞死組織。

單核細胞→巨噬細胞舌噬：壞死組織、異物—生物清創(chuàng)。7編輯版ppt（一）局部反應1.組織損傷→局部充血、滲出→紅、腫、熱、痛。（二）全身性反應1.神經(jīng)內分泌：創(chuàng)傷→下丘腦-垂體軸、交感神經(jīng)-腎上腺髓質軸應激反應：促腎上腺皮質激素、抗利尿激素、生長激素↑.

低血容量→腎血流量↓→腎素-血管緊張素→腎上腺皮質→醛固酮↑.2.代謝變化：創(chuàng)傷→機體靜息能量消耗↑→糖原、蛋白質、脂肪分解↑：提供能量、蛋白質。創(chuàng)傷→消瘦、體重↓.體液代謝：尿量↓、鈉排出↓維持細胞外液容量.Vitc、b1、p從尿中排出↓.8編輯版ppt（二）全身性反應1.神經(jīng)內分泌：創(chuàng)傷→下丘腦-垂體軸、交感神（三）免疫反應變化1.免疫功能↓：免疫球蛋白、補體↓.2.嚴重創(chuàng)傷休克→抑制體液和細胞免疫、抑制巨噬細胞和嗜中性粒細胞的吞噬作用.創(chuàng)傷后防治并發(fā)感染、敗血癥.9編輯版ppt（三）免疫反應變化1.免疫功能↓：免疫球蛋白、補體↓.9編輯臨床表現(xiàn)1.疼痛：活動，制動，2-3d，疼痛不減輕或加重可能并發(fā)感染，嚴重創(chuàng)傷、休克疼痛不明顯.2.腫脹：皮下瘀斑、血腫，擠壓傷腫脹范圍大，皮膚緊張度高，2-3w后消退。3.功能障礙：骨折、關節(jié)脫位肢體功能障礙，腦外傷意識，腸穿孔腹膜炎嘔吐、腹脹、腸麻痹。4.組織損傷：傷口、創(chuàng)面，注意合并神經(jīng)、血管、內臟傷。10編輯版ppt臨床表現(xiàn)1.疼痛：活動，制動，2-3d，疼痛不減輕或（二）全身表現(xiàn)一般表現(xiàn)：低熱滲血、組織分解產(chǎn)物。高熱腦損傷、感染。

并發(fā)癥1.感染：開放傷：化膿性感染，閉合傷：腸道、呼吸道、肺部感染.特殊感染：破傷風、氣性壞疽.2.創(chuàng)急性體克：重度創(chuàng)傷常見的死亡原因，低血容性休克。3.擠壓綜合癥：擠壓肌肉缺血、壞死肌紅蛋白尿、高血鉀、急性腎衰。11編輯版ppt（二）全身表現(xiàn)一般表現(xiàn)：低熱滲血、組織分解產(chǎn)物。高熱腦損4.多糸統(tǒng)器官衰竭：急性腎衰、ARDS、應激性潰瘍、中樞神經(jīng)糸統(tǒng)衰竭。死亡率高，預防為主。診斷（一）病史：1.致傷原因、時間、部位、姿勢。2.傷后出現(xiàn)的癥狀及演變。3.處理及處理時間。4.既往史。12編輯版ppt4.多糸統(tǒng)器官衰竭：急性腎衰、ARDS、應激性潰瘍、中樞神經(jīng)（二）全身檢查1.體溫、呼吸、脈搏、血壓，神志、面色、體位。2.危重、多發(fā)傷病人（1）ABCDEF程序：Airway氣道.Breathing呼吸.Circulation血容量、心臟功能.Disability神經(jīng)糸統(tǒng).Exposure暴露Fracture骨折（2）撞擊診斷計劃程序—CRASHPLANCardiac心臟、Respiratory呼吸、Abdomen腹部、Spine脊柱Head頭顱、Pelvis骨盆、Limp肢體、Arteries動脈、Nerves神經(jīng)13編輯版ppt（二）全身檢查1.體溫、呼吸、脈搏、血壓，神志、面色、體位。（三）局部檢查：1.注意局部形態(tài)改變、解剖差異、功能喪失。2.確定部位、性質、程度、范圍。3.傷口、創(chuàng)面，形狀、大小、深淺、出血、滲出物、外露組織、沾染、異物、傷道位置。

（四）輔助檢查1.化驗檢查2.穿刺和導管檢查3.影像學檢查4.其它（五）嚴密觀察傷情變化14編輯版ppt（三）局部檢查：1.注意局部形態(tài)改變、解剖差異、功能喪失。1創(chuàng)傷嚴重程度的測定1創(chuàng)傷指數(shù)記分法：最常用2CRAMS記分法3創(chuàng)傷簡明定級標準4創(chuàng)傷嚴重度記分法15編輯版ppt創(chuàng)傷嚴重程度的測定1創(chuàng)傷指數(shù)記分法：最常用15編輯版ppt第三節(jié)創(chuàng)傷的救治一.急救：ABC支持Airway-氣道.Breathing-呼吸.Circulation-心臟.（一）解除窒息、呼吸機能障礙（二）立即有効止血、維持循環(huán)功能（三）嚴密包扎傷口、保護脫出的臟器（四）固定骨折、防止繼發(fā)性損傷16編輯版ppt第三節(jié)創(chuàng)傷的救治一.急救：ABC支持Airway-二.一般處理（一）體位和局部制動（二）軟組織損傷的處理（三）防治感染：抗生素、T.A.T（四）營養(yǎng)支持（五）維持體液平衡（六）對癥處理17編輯版ppt二.一般處理（一）體位和局部制動17編輯版ppt三.傷口處理開放傷的處理原則：早期清創(chuàng)變開放傷為閉合傷.1.清潔傷口：

縫合后可一期愈合。2.污染傷口：指沾染細菌但未發(fā)展成感染.目的：清除壞死失活組織、異物、血塊，徹底止血，將污染傷口變清潔傷口，防感染，爭取傷口一期愈合。時機：爭取6-8h內清創(chuàng)，頭面部可延至

8-12h.18編輯版ppt三.傷口處理開放傷的處理原則：早期清創(chuàng)變開放傷為閉3.感染傷口：最常見的感染：化膿性感染，保持引流通暢，小傷口換藥可愈合，大傷口感染控后，肉芽組織新鮮,可作二期縫合或植皮.特殊感染：破傷風、氣性壞疽.19編輯版ppt3.感染傷口：19編輯版ppt（二）影響創(chuàng)傷愈合的因素1.抑制損傷性炎癥：抗癌藥、激素、放射線。2.破壞或抑制胞增生：感染、缺血。3.干擾膠元纖維形成：感染、貧血、維生素c

缺乏、肝功低下。4.抑制傷口收縮：糖尿病。全身因素：年齡、營養(yǎng)、內分泌、藥物。局部因素：感染、異物、血運、制動及處理措施。20編輯版ppt（二）影響創(chuàng)傷愈合的因素1.抑制損傷性炎癥：抗癌藥、激素、放第四節(jié)清創(chuàng)術1.目的：清除壞死失活組織、異物、血塊，徹底止血，將污染傷口變清潔傷口，防感染，爭取傷口一期愈合。2.時機：爭取6-8小時內清創(chuàng)，頭面部可延至8-12小時。21編輯版ppt第四節(jié)清創(chuàng)術1.目的：清除壞死失活組織、異物、血術前準備1）全身、局部檢查，輔助檢查2）休克、重要臟器傷優(yōu)先處理3）早期應用抗菌素、T.A.T4）備血5）選擇麻醉（6）選用充氣止血帶22編輯版ppt術前準備1）全身、局部檢查，輔助檢查22編輯版ppt步驟與方法

（1）皮膚清洗、傷口沖洗

23編輯版ppt步驟與方法

（1）皮膚清洗、傷口沖洗

23編輯版ppt24編輯版ppt24編輯版ppt（2）擴大和清創(chuàng)傷口

傷口延長：沿皮紋、縱軸一致，關節(jié)部“S”形切開。清創(chuàng)由淺入深、先外而內、分片分層切除、徹底止血，遠離傷道的金屬異物可暫不取出。25編輯版ppt（2）擴大和清創(chuàng)傷口傷口延長：沿皮紋、縱軸一致，關節(jié)部“（3）組織處理原則

皮膚：皮緣切除2-3mm，頭、面、手、外陰可不切除。26編輯版ppt（3）組織處理原則

皮膚：皮緣切除2-3mm，頭、面、皮下組織筋膜：切除失活組織，筋膜作

“十”字或“I”

形切開.27編輯版ppt皮下組織筋膜：切除失活組織，筋膜作

肌肉：失活的肌肉顏色暗紅、失去張力、無刺激收縮、不出血。28編輯版ppt肌肉：失活的肌肉顏色暗紅、失去張力、無刺激收縮、不出血。28

（4）縫合傷口：6-8h內清創(chuàng)作：一期縫合.

皮膚缺損：植皮、引流48h.火器傷：除頭、面、手、外陰作定點縫合外，不作一期縫合，留作延期或二期縫合.29編輯版ppt

（4）縫合傷口：6-8h內清創(chuàng)作：一期縫合.29編輯版骨骼：去除游離小骨片，原位放回大骨片簡單有效的內固定，火器傷不宜作內固定。肌腱：傷口整齊的切割傷作肌腱縫合術，火器傷不作初期縫合術。神經(jīng)：處理原則同肌腱。血管：修復四肢主要動脈，結扎非主要血管。30編輯版ppt骨骼：去除游離小骨片，原位放回大骨片簡單有效的內固定，火器1）骨與關節(jié)，血管、神經(jīng)、肌腱傷用石膏國定。2）維持適當體位，抬高傷肢。3）抗菌素、T.A.T。4）觀察全身情況，防治并發(fā)癥。（5）觀察傷肢血管情況。術后處理

31編輯版ppt1）骨與關節(jié)，血管、神經(jīng)、肌腱術后處理

31編輯版ppt（五）復合傷、多發(fā)傷及處理原則1.分清主次，按ABC順序.2.按照對生命威脅的程度，合理安排手術次序：a.開放胸部傷、大出血、頸部傷、嚴重腦外傷應緊急處理.b.不致立即威脅生命的嚴重傷，可待走命體征平穩(wěn)后手術.C.一般外傷擇期處理

（六）功能鍛煉不影響組織修復的前提下，積極功能鍛煉，促進早日康復.32編輯版ppt（五）復合傷、多發(fā)傷及處理原則1.分清主次，按ABC順序.3第五節(jié)戰(zhàn)傷分類和急救［戰(zhàn)傷分類］1.按致傷武器：火器傷多見、刃器傷、化學武器傷、核武器復合傷。2.按受傷解剖關系：顱腦、頜面頸、胸背、腹腰、陰臀、上肢、下肢、多處傷，顱腦傷和多處傷多見。3.按傷口、傷道形態(tài)：（1）閉合傷和開放傷：皮膚和粘膜的完整（2）非穿透傷和穿透傷：體腔是否與外界相通。（3）貫通傷、盲管傷、切線傷：傷道形態(tài)33編輯版ppt第五節(jié)戰(zhàn)傷分類和急救［戰(zhàn)傷分類］33編輯版ppt4.按受傷嚴重程度：（1）輕傷：未傷及重要臟器，無生命危險，1個月內治愈歸隊。（2）中等傷：無生命危險，1-2個月治療，遺留功能障礙。（3）重傷：重要臟器傷或多系統(tǒng)臟器衰竭，生命危險，2個月以上治療，嚴重殘廢。34編輯版ppt4.按受傷嚴重程度：34編輯版ppt

［戰(zhàn)傷救治］（一）傷員分類：分類的依據(jù)：傷因、傷部、傷型、傷情。區(qū)別輕重緩急，確定救治和后送次序。（二）分級救治：1.戰(zhàn)術后方（作戰(zhàn)區(qū)）救治：連、營救護（1）尋找傷員，臨時安置。（2）實施基本急救：防治窒息、止血、包扎、固定。（3）輻射、化學毒劑沾染作初步清洗。（4）準備安全后送。35編輯版ppt［戰(zhàn)傷救治］35編輯版ppt團、師（旅）救護所：（l）接回前方傷員、繼續(xù)急救。（2）留治1-2周內可治愈歸隊傷員。（3）專人早期救治核武器、化學毒劑傷員。2.戰(zhàn)役后方（兵站區(qū)）救治：組織軍、兵種醫(yī)院和部分地方醫(yī)院，設一、二線醫(yī)院，多個?？疲就瓿蓚麊T治療。3.戰(zhàn)略后方救治：組織戰(zhàn)略后方醫(yī)院和地方醫(yī)院，治療來自戰(zhàn)役后方的傷員。36編輯版ppt團、師（旅）救護所：（l）接回前方傷員、繼續(xù)急救。（2）留治（三）火線的急救處理1.通氣：原因：血塊、泥土、嘔吐物、昏迷舌后墜。方法：（1）指摳口咽法（2）擊背法（3）托頜牽舌法：用于昏迷傷員舌后墜。2.止血：（l）指壓法：臨時使用，用手指壓迫動脈近端。（2）加壓包扎法：用于一般的傷口止血。（3）填塞法：用于肌肉、骨折端等部位滲血。（4）止血帶法：用于四肢暫不能用其它方法控制出血。（a）壓力適當（b）標志明顯，注明時間（c）部位：大腿-上1/3，上臂-中上1/337編輯版ppt（三）火線的急救處理1.通氣：原因：血塊、泥土、嘔吐物、昏迷3.包扎：保護傷口、減少沾染、固定敷料、止血、固定（1）繃帶卷包扎法：螺旋形包扎、螺旋反折包扎、“8”字形包扎、帽式包扎。（2）三角巾包扎法：風帽式、燕尾式、蝴蝶式。4.固定：用于骨與關節(jié)損傷。（1）骨折有畸形應盡量矯正（2）固定范圍：包括骨折處遠、近兩個關節(jié)（3）固定材料：夾板、木板、樹枝、槍枝，自體固定法。5.搬運：（l）背（2）夾（3）拖（4）抬a保持呼吸道通暢b保持骨折處穩(wěn)定38編輯版ppt3.包扎：保護傷口、減少沾染、固定敷料、止血、固定38

第六節(jié)火器傷一.火器傷的致傷原理及傷道特點（一）致傷機制1.直接損傷：低速投射物--穿透、擠壓、撕裂.

高速投射物--直接損傷+間接損傷.2.間接損傷：沖擊波和瞬時空腔作用彈道周圍組織損傷沖擊波

擠壓周圍組織形成空腔，負壓出人口污物、細菌吸入39編輯版ppt第六節(jié)火器傷一.火器傷的致傷原理及傷道特點39編輯版（二）傷道特點a.原發(fā)傷道區(qū)：血凝塊、壞死組織、血性滲液、異物、細菌.b.挫傷區(qū)：緊靠原發(fā)傷道，數(shù)h后組織壞死，2-3d壞死組織脫落，原發(fā)傷道擴大形成繼發(fā)傷道。c.震蕩區(qū)：圍繞挫傷區(qū)，血循環(huán)障礙組織變性、水腫、血栓形成或小灶狀出血.實質性臟器原發(fā)傷道周圍的組織壞死