廈門大學(xué)《病理學(xué)》課件-第6章心血管系統(tǒng)疾病

第六章

心血管系統(tǒng)疾病風(fēng)濕病動(dòng)脈粥樣硬化癥高血壓病廈門大學(xué)《病理學(xué)》風(fēng)濕?。╮heumatism）一、概述A族乙型溶血性鏈球菌感染誘導(dǎo)的全身結(jié)締組織的變態(tài)反應(yīng)性炎癥常累及心臟、關(guān)節(jié)、血管、皮膚、腦急性期：風(fēng)濕熱（5-15歲多見）反復(fù)發(fā)作→慢性心臟瓣膜?。?0-

40歲）A族乙型溶血性鏈球菌感染有關(guān)變態(tài)反應(yīng)性疾病二、病因和發(fā)病機(jī)制（一)病因（二）發(fā)病機(jī)制抗原抗體交叉反應(yīng)學(xué)說菌體M-蛋白、C-多糖、溶血素“O”↓抗體↓結(jié)締組織（Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)）↓損傷病變過程可分三期1.變質(zhì)滲出期(持續(xù)1月左右)：變質(zhì)：粘液樣變和纖維蛋白樣壞死滲出：漿液、纖維素及淋、中、漿細(xì)胞三、基本病理變化2.增生期(肉芽腫期）（持續(xù)約2一3月）：特點(diǎn)：巨噬細(xì)胞增生形成風(fēng)濕小體，又稱Aschoff小體。纖維素樣壞死風(fēng)濕小體增生的風(fēng)濕細(xì)胞少量纖維母細(xì)胞、淋巴、漿細(xì)胞部位：梭形，多見于心肌間的小血管旁。風(fēng)濕小體風(fēng)濕細(xì)胞（Aschoff細(xì)胞）：胞漿豐富，單核或多核，呈卵圓形空泡狀，染色質(zhì)濃集于核中央，橫切面似梟眼，縱切面呈毛蟲樣。來源：?jiǎn)魏?-巨噬細(xì)胞風(fēng)濕小體是風(fēng)濕病特征性病變，具有病理診斷意義。梟眼細(xì)胞3.纖維化期（硬化期）（2一3月）：

壞死物質(zhì)被吸收，風(fēng)濕細(xì)胞→纖維細(xì)胞產(chǎn)生膠原纖維→梭形瘢痕反復(fù)發(fā)作，各期病變共存→纖維化和瘢痕→功能障礙。瘢痕1.風(fēng)濕性心臟?、偶毙燥L(fēng)濕性心臟病病變累及心內(nèi)膜、心肌、心外膜時(shí)稱風(fēng)濕性全心炎。四、各器官的風(fēng)濕病變①風(fēng)濕性心外膜炎（心包炎）病變：心包積液，絨毛心。滲出物不能完全吸收，機(jī)化致心包膜臟、壁層粘連形成縮窄性心包炎。性質(zhì)：漿液或纖維素性炎心包積液絨毛心②風(fēng)濕性心肌炎累及心肌間質(zhì)，在小血管附近形成風(fēng)濕小體，機(jī)化后形成梭形小瘢痕。若病變累及傳導(dǎo)系統(tǒng)，可引起傳導(dǎo)阻滯。③風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎部位：主要累及二尖瓣，其次為二尖辮和主動(dòng)脈瓣同時(shí)受累。病變：瓣膜腫脹增厚→閉鎖緣處形成白色血栓—疣狀心內(nèi)膜炎。肉眼：二尖瓣或主動(dòng)脈瓣閉鎖緣見灰白色粟粒大贅生物呈串珠狀排列。附著牢固，不易脫落。反復(fù)發(fā)作機(jī)化，可引起慢性風(fēng)濕性心瓣膜病。結(jié)局瓣膜、腱索贅生物機(jī)化↓瓣膜縮短、粘連，腱索增粗、縮短↓瓣膜狹窄或/和關(guān)閉不全⑵ 慢性風(fēng)濕性心瓣膜病急性風(fēng)濕心瓣膜病反復(fù)發(fā)作的結(jié)果→瓣膜口關(guān)閉不全和/或狹窄。常見于二尖瓣，其次為主動(dòng)脈瓣，也可兩個(gè)瓣膜同時(shí)或先后發(fā)生。二尖瓣主動(dòng)脈瓣瓣膜間粘連，變硬，瓣環(huán)縮小和硬化→瓣膜口狹窄，在開放時(shí)不能充分張開→血流通過障礙。例：二尖瓣狹窄→左房代償性擴(kuò)張、右心室代償肥大、擴(kuò)張。心尖區(qū)舒張期

隆隆樣雜音，心影呈梨形。瓣膜增厚、變硬、卷曲、縮短→關(guān)閉不全，引起部分血液反流例：二尖瓣關(guān)閉不全→左房、左室擴(kuò)張→右室肥大擴(kuò)張，心尖區(qū)收縮期吹風(fēng)樣雜音，心影呈球形(1)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(2)風(fēng)濕性動(dòng)脈炎(3)皮膚病變(4)腦的風(fēng)濕性病變2.心臟外器官風(fēng)濕病變感染性心內(nèi)膜炎（infective

endocarditis）由病原微生物直接侵襲心內(nèi)膜尤其是心瓣膜而引起的炎性疾病，在贅生物中含有病菌。一、亞急性感染性心內(nèi)膜炎(SBE)特點(diǎn)：瓣膜有基礎(chǔ)疾病病因：草綠色鏈球菌病程：遷延6周以上鏡下：贅生物本質(zhì)為感染性血栓，由血小板、纖維素、細(xì)菌和壞死物構(gòu)成感感染染性性心心內(nèi)內(nèi)膜膜炎炎肉眼：基礎(chǔ)病

變瓣膜上菜花狀灰

黃、污穢贅生物，干燥易碎、易脫落；瓣膜可破潰、穿孔。二、急性感染性心內(nèi)膜炎（ABE）特點(diǎn)：發(fā)生于無病變的心瓣膜病因：致病力強(qiáng)的化膿菌病程短，癥狀重鏡下：贅生物感染性血栓，由血小板、纖維素、炎癥細(xì)胞、細(xì)菌和壞死物構(gòu)成感感染染性性心心內(nèi)內(nèi)膜膜炎炎肉眼：瓣膜破潰、穿孔；贅生物大、松軟、含大量細(xì)菌、易脫落，引起栓塞、梗死和繼發(fā)性膿腫。動(dòng)脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS）AS是一組以動(dòng)脈壁增厚、變硬和彈性減退為特征的動(dòng)脈疾病。主要累及主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈等大中動(dòng)脈。病變特征

—— 血中脂質(zhì)在動(dòng)脈內(nèi)膜中沉積導(dǎo)致內(nèi)膜灶性纖維性增厚及管壁壞死、崩解，形成粥樣物，使動(dòng)脈壁變硬。臨床

—— 心、腦等缺血引起的癥狀。高脂血癥:高血壓吸煙糖尿病和高胰島素血癥遺傳因素其它因素:性別、年齡、體重超重或肥胖、感染二、病因和發(fā)病機(jī)制高脂血癥高血壓糖尿病吸煙四大危險(xiǎn)因素（一）基本病變1．脂斑與脂紋肉眼：于動(dòng)脈內(nèi)膜面，見黃色1-2mm的斑點(diǎn)或條紋，平坦或微隆起。三、病理變化光鏡：病灶處大量泡沫細(xì)胞聚集（來源：巨噬細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞）。2.纖維斑塊肉眼：不規(guī)則隆起斑塊，淡黃、瓷白色，狀如蠟滴狀。鏡下：表層––纖維帽下方––泡沫細(xì)胞、細(xì)胞外脂質(zhì)等3．粥樣斑塊or粥瘤肉眼：灰黃色斑塊向內(nèi)膜表面隆起光鏡：內(nèi)膜表面：纖維帽深部:粥樣物質(zhì)、膽固醇結(jié)晶及鈣化。底部及周邊部:肉芽組織、少量泡沫細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。粥樣斑塊或粥腫針形或梭形膽固醇結(jié)晶空隙4．繼發(fā)性病變①斑塊內(nèi)出血→梗死②

血栓形成→阻塞管腔、栓塞③

斑塊破裂→血栓形成④

鈣化→動(dòng)脈壁變硬、脆⑤

動(dòng)脈瘤形成→夾層動(dòng)脈瘤1．主動(dòng)脈粥樣硬化部位：主動(dòng)脈后壁和其分支開口處，以腹主動(dòng)脈最重（二）重要器官的AS2.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（見后）3．頸動(dòng)脈及腦動(dòng)脈粥樣硬化部位：頸內(nèi)動(dòng)脈起始部、基底動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈和Willis環(huán)。腦動(dòng)脈粥樣硬化4．腎動(dòng)脈粥樣硬化腎內(nèi)梗死灶機(jī)化后遺留較大瘢痕5．四肢動(dòng)脈粥樣硬化間歇性跛行干性壞疽冠狀動(dòng)脈硬化性心臟?。ü谛牟?CHD）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化：左冠狀動(dòng)脈前降支最重，管腔呈偏心性狹窄。管腔狹窄程度可分為4級(jí)：Ⅰ級(jí)，≤25%；Ⅱ級(jí)，26%—50%；Ⅲ級(jí)，51%—75%；Ⅳ級(jí)，>76%冠狀動(dòng)脈痙攣冠狀動(dòng)脈炎癥冠心病的原因冠脈供血不足使心肌暫時(shí)性缺血、缺氧所引起的臨床綜合征。陣發(fā)性心前區(qū)或胸骨后疼痛、壓榨和緊縮感，并放射至左肩、左臂。穩(wěn)定、不穩(wěn)定、變異性心絞痛一、心絞痛二、心肌梗死心肌持續(xù)性缺血缺氧而壞死劇烈而較持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯類不能完全緩解。類型（按范圍和深度分）（1）薄層梗死：＜1/2（2）厚層梗死:＞1/2,未到全層（3）全層梗死：全層心肌梗死的形態(tài)變化貧血性梗死/凝固性壞死6小時(shí)肉眼可以辨認(rèn)，3周形成瘢痕心肌梗死的生化改變心肌梗死的合并癥及后果心臟破裂、室壁瘤、附壁血栓形成、心力衰竭、心律失常、心源性休克室壁瘤心肌梗死伴心臟破裂高血壓病以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為主要表現(xiàn)的疾病,晚期常引起心、腦、腎等重要臟器病變。收縮壓≧140mmHg（18.4kPa）舒張壓≧90mmHg（12.0kPa）原發(fā)性(特發(fā)性)繼發(fā)性高血壓(癥狀性)一、病因與發(fā)病機(jī)制高鈉攝入：水鈉潴留精神心理因素遺傳因素其他：肥胖超重、年齡、吸煙、缺乏運(yùn)動(dòng)等二、類型和病理變化類型：緩進(jìn)型和急進(jìn)型高血壓（一）良性高血壓（緩進(jìn)型高血壓）多見于中、老年人病程長(zhǎng)，進(jìn)展緩慢嚴(yán)重者可死于心、腦病變。病理變化分為三期：1．功能紊亂期全身細(xì)小動(dòng)脈痙攣無血管及心、腦、腎、眼底等器質(zhì)性病變。臨床表現(xiàn)：高血壓，血壓波動(dòng)2．血管病變期（1）細(xì)動(dòng)脈血漿蛋白滲入內(nèi)皮下腎入球動(dòng)脈和脾中央動(dòng)脈最明顯。鏡檢：細(xì)動(dòng)脈壁增厚、玻變，管腔變小(

2）小動(dòng)脈部位：腎小葉間動(dòng)脈、弓狀動(dòng)脈及腦動(dòng)脈。病變：血漿蛋白滲入，平滑肌增生，管壁增厚，管腔狹窄。3．內(nèi)臟病變期（1）心臟高血壓性心臟病心臟增大、重量↑，左心室肥大向心性肥大—左心室增厚，乳頭肌和肉柱增粗，心腔不擴(kuò)大，甚至略縮小。向心性肥大臨床無明顯癥狀離心性肥大心肌收縮力減弱，左心室失代償，心腔擴(kuò)張臨床：左心衰（2）腎臟原發(fā)性顆粒性固縮腎肉眼：雙腎對(duì)稱性縮小，重量↓，質(zhì)地變硬表面呈均勻彌漫的細(xì)顆粒狀切面腎皮質(zhì)變薄，皮髓質(zhì)分界不清腎盂周圍脂肪組織增生鏡下：腎入球小動(dòng)脈玻變、肌性動(dòng)脈硬化

部分腎小球：萎縮、纖維化和玻璃樣變，相應(yīng)腎小管萎縮、消失，間質(zhì)纖維化、

淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。其余腎單位代償肥大入球小動(dòng)脈玻變腎小球玻變代償肥大的腎小球代償肥大的腎小球代償擴(kuò)張的腎小管（3）腦①腦水腫②高血壓腦病血壓驟升，腦水腫和顱內(nèi)高壓③腦軟化腦的細(xì)、小動(dòng)脈硬化、痙攣→腦組織梗死，液化，形成篩網(wǎng)狀病灶④腦出血（中風(fēng)）多為大出血，是致命性的并發(fā)癥。部位：基底節(jié)、內(nèi)囊，其次為大腦白質(zhì)，腦干。臨床：內(nèi)囊出血→對(duì)側(cè)肢體偏癱及感覺消失。出血破入腦室時(shí)，患者發(fā)生昏迷，常導(dǎo)致死亡。腦水腫引起顱內(nèi)高壓→腦疝。（4）視網(wǎng)膜視網(wǎng)膜中央A硬化眼底鏡檢查: