腦血管疾病的護(hù)理

腦血管病病人的護(hù)理Cerebralvasculardisease

教學(xué)內(nèi)容概述TIA腦梗死腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血概述

腦血管疾?。╟erebrovasculardisease,CVD)由各種病因使腦血管發(fā)生病變而導(dǎo)致腦功能缺損的一組疾病的總稱。

流行病學(xué)高發(fā)病率：年發(fā)病率219/10萬(wàn)（城市）

185/10萬(wàn)（農(nóng)村）高死亡率：年死亡率116/10萬(wàn)（城市）

142/10萬(wàn)（農(nóng)村）約占全部疾病的10%高致殘率：存活者中3/4不同程度丟失勞動(dòng)力

40%重度致殘三大死亡緣由腦卒中是我國(guó)老年人健康的最主要?dú)⑹置磕晷掳l(fā)病例:＞200萬(wàn)每年死亡病例:＞150萬(wàn)每12秒有一個(gè)中國(guó)人發(fā)生卒中每21秒有一個(gè)中國(guó)人死于卒中腦血管疾病的分類腦卒中是急性腦循環(huán)障礙飛快導(dǎo)致局限性或彌漫性腦功能缺損的臨床大事短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）腦卒中缺血性卒中：腦血栓形成、腦栓塞出血性卒中：腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血復(fù)習(xí)腦血液循環(huán)腦血液供應(yīng)復(fù)習(xí)腦血液循環(huán)腦底動(dòng)脈環(huán)復(fù)習(xí)腦血液循環(huán)頸內(nèi)動(dòng)脈：椎－基底動(dòng)脈眼動(dòng)脈后交通動(dòng)脈脈絡(luò)膜前交通動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈供應(yīng)大腦半球的前3/5血液供應(yīng)大腦半球的后2/5血液小腦和腦干大腦后動(dòng)脈小腦后下動(dòng)脈小腦前下動(dòng)脈小腦上動(dòng)脈腦橋支、內(nèi)聽動(dòng)脈腦血管結(jié)構(gòu)特點(diǎn)腦動(dòng)脈：內(nèi)膜層厚，有較發(fā)達(dá)的彈力膜，中層和外層壁較薄，沒有彈力膜，腦動(dòng)脈幾乎沒有搏動(dòng)，這樣可避開因血管搏動(dòng)影響腦功能。腦靜脈：腔大壁薄彈性差；無(wú)靜脈瓣；大多不與動(dòng)脈伴行；靜脈竇，靜脈血及腦脊液經(jīng)此血流緩慢。特點(diǎn)：

1、長(zhǎng)、彎曲度大，缺乏彈性搏動(dòng)，不易推動(dòng)和排出隨血液來(lái)的栓子，故易患腦栓塞。

2、因腦動(dòng)脈壁薄，當(dāng)血壓突然上升時(shí)，又容易導(dǎo)致腦出血。

腦的血流及其調(diào)節(jié)正常腦血流量800-1000ml/min1/5流入椎基底動(dòng)脈4/5流入頸內(nèi)動(dòng)脈腦的平均重量1400g占體重的2～3％，腦血流量占全身15～20％。

腦血流量的調(diào)節(jié)平均動(dòng)脈壓60～160mmHg可自動(dòng)調(diào)節(jié)

腦血管疾病的病因

血管壁病變：動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈炎、先天性血管病。血流淌力學(xué)轉(zhuǎn)變：如高血壓、低血壓、心功能障礙、心律失常格外是心房纖顫等。血液成分的轉(zhuǎn)變：包括各種緣由所致的高粘血癥（如脫水、紅細(xì)胞增多癥、白血病等）和凝血機(jī)制特別（如應(yīng)用抗凝劑、服用避孕藥和DIC等）。其他：如頸椎病、腫瘤壓迫鄰近的大血管，血液栓子（如空氣、脂肪、腫瘤）等。腦血管疾病的危險(xiǎn)因素可干預(yù)高血壓糖尿病心臟病TIA或腦卒中病史其他：肥胖、無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄、酗酒、吸煙、抗凝治療、腦動(dòng)脈炎等

不行干預(yù)年齡性別種族遺傳因素

有效防治危險(xiǎn)因素顯著降低腦卒中大事發(fā)病率不良生活方式增加腦卒中風(fēng)險(xiǎn)吸煙、酗酒缺乏運(yùn)動(dòng)太油！太咸！不健康飲食腦卒中發(fā)病率短暫性腦缺血發(fā)作Transientischemicattack教學(xué)目標(biāo)了解TIA的病因和病機(jī)、TIA的診治要點(diǎn)熟識(shí)TIA的概念、臨床表現(xiàn)掌握TIA的護(hù)理短暫性腦缺血發(fā)作

是指局灶性腦缺血導(dǎo)致突發(fā)短暫性可逆性神經(jīng)功能障礙。發(fā)作持續(xù)數(shù)分,30min內(nèi)恢復(fù)，不超過24h不遺留神經(jīng)功能缺損

CT/MRI正常TIA病因和發(fā)病機(jī)制動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈狹窄、心臟病

臨床表現(xiàn)老年人，男>女臨床特征：

⑴發(fā)作突然；

⑵

歷時(shí)短暫，一般為15-20min，多在30min內(nèi)恢復(fù)，最長(zhǎng)不超過24h；

⑶完全恢復(fù)

⑷反復(fù)發(fā)作

3.TIA的癥狀⑴頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA：持續(xù)時(shí)間短、頻率少，易發(fā)生腦梗死；常見：對(duì)側(cè)單肢無(wú)力或輕度偏癱，對(duì)側(cè)感覺特別或感覺減退；特征性的癥狀：病變側(cè)單眼一過性黑朦。⑵椎－基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA：持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、頻率多，不易發(fā)生腦梗死；常見：眩暈、平衡障礙，一般無(wú)耳鳴；

典型表現(xiàn)：跌倒發(fā)作、短暫性全面性遺忘癥；

其它：復(fù)視、構(gòu)音障礙、吞咽困難等實(shí)驗(yàn)室及其他檢查影像學(xué)檢查：數(shù)字減影血管造影彩色經(jīng)顱多普勒腦血流檢查治療要點(diǎn)1、病因治療：掌握血壓、高血糖、高血脂；治療血液系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)疾??；頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄>70%的患者作頸內(nèi)動(dòng)脈剝離術(shù)、血管內(nèi)支架成形術(shù)。2、藥物治療

1）抗血小板聚集：阿司匹林50-100mg/dqn，對(duì)TIA的預(yù)防有精準(zhǔn)的療效。但應(yīng)注意出血傾向。噻氯匹啶125-250mg，qd，注意皮炎和白細(xì)胞削減，定期復(fù)查白細(xì)胞計(jì)數(shù)。氯吡格雷75mg/d，副作用較少。2）抗凝：首選肝素

華法林3）擴(kuò)血管：鈣通道阻滯劑－尼莫地平4）中醫(yī)中藥：復(fù)方丹參、川芎嗪、丁咯地爾、脈通等。

3.外科手術(shù)和血管內(nèi)介入治療護(hù)理診斷知識(shí)缺乏：缺乏本病的防治知識(shí)有受傷的危險(xiǎn)

與突發(fā)眩暈、平衡失調(diào)及一過性失明有關(guān)潛在并發(fā)癥：腦血栓形成護(hù)理措施平安指導(dǎo)：合理休息和運(yùn)動(dòng)，頻繁發(fā)作的病人應(yīng)避開重體力運(yùn)動(dòng)。發(fā)作時(shí)臥床休息，枕頭不宜太高（15-20度）；仰頭或頭部轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)應(yīng)緩慢、動(dòng)作輕柔運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：飲食指導(dǎo)：低鹽、低脂、低膽固醇、豐富蛋白質(zhì)和維生素的飲食；戒煙、限酒，忌刺激性食物4.

用藥護(hù)理：正確服藥，觀察不良反應(yīng)5.

病情觀察：每次發(fā)作的持續(xù)時(shí)間、間隔時(shí)間、伴隨癥狀等。尤其對(duì)有失液者（如腹瀉、嘔吐、大量出汗等），應(yīng)準(zhǔn)時(shí)進(jìn)行治療并補(bǔ)充適量液體，以防低血壓、血液濃縮而易導(dǎo)致腦血栓的形成?？鼓?--出血傾向噻氯吡啶---可逆性白細(xì)胞、血小板削減

TIA是公認(rèn)的缺血卒中最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

近期頻繁發(fā)作的TIA是腦梗死的特級(jí)警報(bào)

TIA后1月內(nèi)完全性卒中的發(fā)生率為4%～8%預(yù)后未經(jīng)治療&治療無(wú)效的病例約1/3進(jìn)展為腦梗死1/3連續(xù)發(fā)作1/3自行緩解

腦梗死

CerebralInfarct,CI

腦梗死（缺血性腦卒中）腦梗死是指因腦血液循環(huán)障礙引起缺血、缺氧所致的局限性腦組織缺血性壞死或軟化。在腦血管疾病中最常見，占60~90%。臨床最常見的類型：腦血栓形成腦栓塞腦血栓形成

（cerebralthrombosis,CT）是指顱內(nèi)外供應(yīng)腦組織的動(dòng)脈血管壁發(fā)生病理轉(zhuǎn)變，血管腔變狹窄，或在狹窄的基礎(chǔ)上形成血栓，以致腦局部急性血流中斷，腦組織缺血、缺氧、軟化壞死，并消滅相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征（如偏癱、失語(yǔ)）。黃色區(qū)域?yàn)槟X血栓好發(fā)部位病因與發(fā)病機(jī)制

病因

腦動(dòng)脈粥樣硬化（伴高血壓最常見）；腦動(dòng)脈炎；先天性腦動(dòng)脈狹窄；血液粘稠度增加。

誘因

全部導(dǎo)致血流緩慢、血壓降低的因素。

發(fā)病機(jī)制

粥樣斑塊脫落→管壁潰瘍→plt粘附→血栓

管腔狹窄＋血壓下降、血流緩慢、脫水臨床表現(xiàn)

㈠臨床特點(diǎn)

多見于50歲以上有動(dòng)脈粥樣硬化，多伴高血壓、冠心病、糖尿病者；

安靜或休息狀態(tài)發(fā)病，部分有前驅(qū)癥狀（肢體麻木、無(wú)力等）；起病緩慢，癥狀在1-2天達(dá)高峰；意識(shí)清楚或輕度障礙。▼▼▼▼特別提示因梗死部位不同表現(xiàn)亦異最常見表現(xiàn)為：失語(yǔ)、偏癱、偏身感覺障礙

㈡臨床類型

完全型卒中：重，進(jìn)展飛快，6h內(nèi)達(dá)高峰。進(jìn)展型卒中：輕，漸進(jìn)加重，48h仍不斷加重?？赡嫘匀毖陨窠?jīng)功能缺失：輕，持續(xù)存在。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

1、頭顱CT

24－48h后消滅低密度影像。

2、MRI

可早期顯示缺血組織的大小、部位及小梗死灶

3、腦血管造影

顯示動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈炎、狹窄和閉塞部位。

4、血生化

血糖、血脂、血流變等。

腦

血

栓

形

成

所

致

低

密

度

影

像CT腦血管造影診斷要點(diǎn)

50歲以上高血壓、糖尿病、高血脂、高血糖病史安靜狀態(tài)下發(fā)病局灶定位癥狀而無(wú)全腦癥狀頭顱CT呈低密度影像▼▼▼▼▼治療要點(diǎn)

㈠急性期－溶栓

時(shí)間：發(fā)病后6h以內(nèi)。

藥物：尿激酶、鏈激酶、rt-PA。

適應(yīng)癥：年齡<75歲；無(wú)明顯意識(shí)障礙；發(fā)病<6h；排解TIA；CT排解腦出血而低密度影尚未消滅；無(wú)出血性疾病或出血素養(yǎng)。

（二）急性期－掌握腦水腫

腦水腫高峰期為病后48h－5d。

20％甘露醇、10％復(fù)方甘油、速尿、白蛋白。快速靜脈點(diǎn)滴。

（三）急性期－調(diào)整血壓

高血壓（收縮壓>220mmHg）：

卡托普利維持血壓于180／100mmHg。

低血壓：

生脈飲、參脈注射液等適當(dāng)升血壓。

㈣急性期－改善微循環(huán)

低分子右旋糖酐；中藥。

㈤急性期－抗凝、抗血小板聚集

肝素、華法令；阿司匹林。應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，以防出血㈥急性期－血管擴(kuò)張劑

應(yīng)用時(shí)間：

發(fā)病以后24h內(nèi)或2w以后。

常用藥物：

尼莫地平、尼卡地平、鹽酸氟桂嗪、西比靈。

引起問題：

加重腦水腫；降低病變區(qū)血流量。

㈦急性期－高壓氧

促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成；“反盜血”；增強(qiáng)腦組織有氧代謝。

（八）恢復(fù)期

促進(jìn)康復(fù)：按摩、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、針灸、理療、功能訓(xùn)練。

預(yù)防性用藥：

腸溶阿司匹林、尼莫地平、維生素E。

一、概念

腦栓塞（crerbralembolism）

各種栓子（固體、液體、氣體）隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，使腦血流中斷而引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血壞死及腦功能障礙。

腦栓塞二、病因

心源性（最常見:60－75％）

風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄并房顫；感染性心內(nèi)膜炎及心肌梗死。

非心源性

粥樣斑塊、脂肪栓、氣栓、菌栓、癌栓。

來(lái)源不明

約30％腦栓塞不能確定病因。

三、病理與腦血栓形成基本相同但具有以下特點(diǎn)

梗死為多灶性且可并發(fā)腦炎和腦膿腫；同時(shí)有其他部位（肺、脾、腎）栓塞表現(xiàn)；腦缺血損傷較非栓塞性腦梗死嚴(yán)重；合并出血性梗死的機(jī)率高（30％左右）。

四、臨床表現(xiàn)

見于各年齡組（中青年居多）多于活動(dòng)中發(fā)病且常無(wú)前驅(qū)癥狀起病急，癥狀于數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)達(dá)高峰偏癱、偏盲、偏身感覺障礙、失語(yǔ)和意識(shí)障礙嚴(yán)重---發(fā)生腦疝而致死▼▼▼▼▼起病最快五、幫助檢查

頭顱CT

栓塞后24－48h消滅低密度影像。

心電圖

原發(fā)病的相關(guān)表現(xiàn)。六、診斷要點(diǎn)

突發(fā)偏癱一過性意識(shí)障礙其他部位栓塞史心臟病史七、治療要點(diǎn)

腦部病變治療同腦血栓形成根治原發(fā)病

護(hù)理評(píng)估

病史

病因和誘因、主要及其伴隨癥狀、高危因素。

身體評(píng)估

生命體征、意識(shí)和精神狀態(tài)、肌力和肌張力、語(yǔ)言功能等。

幫助檢查

血糖、血脂、血流變、頭顱CT等。▼▼▼常用護(hù)理診斷

軀體移動(dòng)障礙

與偏癱或平衡能力降低有關(guān)。

吞咽障礙

與肢體癱瘓和意識(shí)障礙有關(guān)。

語(yǔ)言溝通障礙

與語(yǔ)言中樞功能受損有關(guān)。其他護(hù)理診斷

焦慮

與關(guān)注疾病預(yù)后等有關(guān)。

有廢用綜合征的危險(xiǎn)

與肢體癱瘓致長(zhǎng)期臥床有關(guān)。

知識(shí)缺乏

缺乏疾病的相關(guān)知識(shí)。護(hù)理措施一般護(hù)理病情觀察用藥護(hù)理康復(fù)護(hù)理心理護(hù)理急性期病人臥床休息，取平臥位。遵醫(yī)囑給予氧氣吸入。頭部禁用冷敷，以免腦血管收縮導(dǎo)致血流緩慢，而使腦血流量削減。為病人供應(yīng)低鹽、低糖、低脂、低膽固醇、豐富維生素及足量纖維素的無(wú)刺激性飲食，防止誤吸發(fā)