兒科臨床-疳證的診療

疳證

一、概述：

1.概念：疳證是由喂養(yǎng)不當，多種疾病影響或稟賦不足，導致脾胃功能受損，氣液耗傷而形成的一種慢性病證。

2.臨床特征：精神萎靡或煩躁，形體消瘦，面黃發(fā)枯，肚腹脹大，青筋暴露，飲食異常。

3.發(fā)病情況：無明顯的季節(jié)性，多見于5歲以下小兒。

4.古籍認識：中醫(yī)屬“疳證”，含義有兩種解釋：一說“疳者甘也”；另一說為“疳者干也”。前者言其病因，后者述其癥狀及病機。古代醫(yī)家視為“惡候”，列為兒科四大要證之一。

二、病因病機：

病因：（1）喂養(yǎng)不當；（2）疾病影響；（3）稟賦不足；病機：

“疳皆脾胃病，亡津液之所作也”。關(guān)鍵在于脾胃受損，氣陰耗傷?！坝蟹e不治，傳之余臟”：

本病可因脾病及肝，致眼疳；及心致舌疳；脾虛失運，水濕泛濫致疳腫脹；脾虛不攝致紫癜；脾虛及腎致骨疳；脾氣衰敗，元氣耗竭致陰陽離決。疳證演變：1.病初，脾胃不和，運化不健，脾胃之氣未傷，或胃氣未損，脾氣已傷，胃強脾弱，僅屬功能失調(diào)，屬疳氣。2.繼之，脾胃氣虛，積滯內(nèi)生，壅塞氣機，阻滯脈絡，虛中夾實，屬疳積。3.遷延日久，氣血兩虧，脾胃衰敗，津液消亡，一派虛象，屬干疳。4.脾胃虛損，諸臟失養(yǎng)，累及他臟，見各種兼證。四、診斷：1．臨床表現(xiàn)（1）病史：3歲以下多見，有喂養(yǎng)不當史或先天稟賦不足，或有原發(fā)疾病，如過食肥甘生冷，過度嘔吐，瀉痢日久不愈，肺癆或是為早產(chǎn)，雙胎等；或感染諸蟲。（2）主癥：精神疲倦或煩躁不寧、形體消瘦、肚腹膨大見青筋顯露等，常有擠眉弄眼動作，嚴重者有小老頭貌。

（3）體征：體重減輕

Ⅰ度營養(yǎng)不良：體重低于正常值15～25%，腹部、軀干、大腿內(nèi)側(cè)皮下脂肪減少

Ⅱ度營養(yǎng)不良：體重減輕25～40%，皮下脂肪明顯減少，肌張力低下，肌肉松馳，吵鬧，眠差，常有貧血，維生素缺乏，水腫；

Ⅲ度營養(yǎng)不良：體重減輕40%以上，全身皮下脂肪消失，神萎，反應低下。呆滯,反應低下,抑制與煩躁交替較萎靡不安易疲乏多哭稍不活潑癥精神狀態(tài)狀肌肉松馳或萎縮,肌張力低下明顯輕微床

肌肉松馳蒼白明顯,干皺,彈性消失有瘀點蒼白,彈性差正?；蛏陨n白臨皮膚皮包骨狀明顯不明顯它消瘦明顯低于正常（常低于30%）低于正常尚正常其身長消失消失或接近消失明顯減少或消失0.4cm以下明顯變薄減少0.8－0.4cm無明顯變化無明顯變化腹

部皮下臀部脂肪面部40%以上25%－40%15%－25%體重低于正常平均值重度中度輕度營養(yǎng)不良分度

（4）常見并發(fā)癥

1.營養(yǎng)性貧血

2.各種維生素缺乏

3.繼發(fā)感染性疾病4.自發(fā)性低血糖

（5）實驗室檢查1.體格生長指標2.皮下脂肪厚度3.血清蛋白4.微量元素5.免疫功能五、辨證

1.八綱辨證為綱，重在辨虛實；兼證辨臟腑。

2.辨病因。

3.辨輕重：分疳氣、疳積、干疳。

4.辨兼證與危證：兼證：眼疳、心疳、疳腫脹等。若皮膚出現(xiàn)紫癜為疳證惡候，提示氣血皆干，絡脈不固。疳證后期，若出現(xiàn)神萎面晄，杳不思納，是陰竭陽脫的危候，將有陰陽離決之變。

（二）治療法則

《幼幼集成》載“疳之為病皆虛所致，即熱者亦虛中之熱，寒者亦虛中之寒，積者亦虛中之積”，指出“治疳必先去積”，治療時遵“壯者當先去積，后扶胃氣；衰者當先扶胃氣而后消亡”?？傊?，治當標本同治。健脾和胃為主；疳氣以和為主，疳積以消為主或消補兼施，干疳以補為要。

（三）分型用藥

1.疳氣

主癥：形體消瘦，食欲不振，毛發(fā)稀疏，精神欠佳，大便或溏或秘，舌質(zhì)淡、苔薄微膩，脈細有力。治法：調(diào)脾健運。方藥：資生健脾丸加減。

2.疳積

主癥：形體明顯消瘦，肚腹膨脹，甚則青筋暴露，面色萎黃無華，毛發(fā)稀疏如穗，易煩躁激動，睡眠不寧，或動作異常，舌質(zhì)淡紅，苔厚膩，脈沉細而滑。治法：消積理脾。方藥：肥兒丸加減。

3.干疳

主癥：極度消瘦，面呈老人貌，皮膚干癟起皺，大肉已脫，皮包骨頭，精神萎靡，目光無彩，啼哭無力，毛發(fā)干枯，腹凹如舟，杳不思食，舌質(zhì)淡、苔少，脈沉細。治法：補益氣血。方藥：八珍湯加減。

4.兼證：疳證后期，累及他臟。（1）眼疳

主癥：初起夜盲，入幕暗處視物不明，甚者眼角干澀，畏光羞明，黑睛混濁，白翳遮睛。治法：養(yǎng)血柔肝，滋陰明目。方藥：石斛夜光丸加減。

（2）口疳

主癥：常出現(xiàn)口舌生瘡、口腔糜爛、口氣臭穢難聞，面赤唇紅，煩躁哭鬧，寐納較差，舌紅、苔黃，脈細數(shù)、重按無力。治法：清心瀉火，滋陰生津。方藥：瀉心導赤散加減。

（3）疳腫脹

主癥：足踝浮腫，甚漸致顏面四肢，面色蒼白無華，四腫欠溫，小便不利，大便溏薄，舌淡紅、苔薄白，脈沉遲無力。治法：健脾溫陽，利水消腫。方藥：防己黃芪湯合五苓散加減。六、西醫(yī)治療

1.消除病因，加強護理，預防感染。2.補充營養(yǎng)，調(diào)整飲食，根據(jù)營養(yǎng)不良程度，病情輕重，消化能力強弱，因地制宜對患兒進行科學的營養(yǎng)指導。

3．促進消化和改善代謝功能：給予各種消化酶、多種維生素、微量元素鋅等。4．治療并發(fā)癥：營養(yǎng)性缺鐵性貧血最常見，還有營養(yǎng)性水腫，多種維生素缺乏癥以及繼發(fā)多種感染。七、其他療法1．辨證使用中成藥（1）健脾開胃飲（本科科研成果）：起健脾消滯和胃之功。較適用于脾胃虛弱型及脾虛食滯型。（2）小兒消滯顆粒（本科制劑）：消積理脾，行氣開胃。（3）補中益氣丸：起健脾補中之功，適用于胃強脾弱型。

2．經(jīng)驗方

（1）胡黃連粉1份、雞內(nèi)金粉2份、混和每日1～2g，1日3次，用于納呆，煩躁、大便中有不消化食物殘渣者。

（2）雞肝一只（或豬肝30克）蒼術(shù)6克煮熟，食渣飲湯。

3．外治療法（1）玄明粉3克、胡椒粉0.5克,混合敷于臍上，每日1次，連用3次，用于本證各型。（2）萊菔子適量研末，阿魏調(diào)和后敷于傷濕膏上，外貼神闕穴，每日一次，7次為一療程，用于本證輕、中度各型。（3）桃仁、北杏仁、山楂三藥等量研粉，加冰片、樟腦以雞蛋清調(diào)敷雙內(nèi)關(guān)。

4．刺四縫穴：入針0.05～0.1寸，擠出黃白色透明粘液或少量血液，每周一次。連用2～5次，用于本證各型。5．捏脊療法6．割治療法：于大小魚際處割治，也可于第2、3指距、指蹼處0.2～0.5厘米處割治，擠出皮下脂肪并剪去。

7.小兒推拿：標實者可清脾土、大腸、揉板門、摩腹，推下七節(jié)等；虛證明顯者可補脾土、推三關(guān)、摩腹，揉板門。

8.穴位注射：胎盤注射液合維丁膠性鈣或vitB12，各2ml混合搖勻，注射于足三里、脾俞、腎俞、三陰交等穴，每穴注入藥液0.5ml，每周2次，3周為一療程。

9.辨證施食

原則是:忌食生冷肥甘、不潔之品，忌食煎炸難消化之物，更不宜過早進補，否則滯脾礙胃徒勞無功，反生他病。（1）黃膳蒸雞內(nèi)金：黃膳魚一條，除內(nèi)臟后切碎，撒上雞內(nèi)金粉蒸熟食用。能醒胃健脾消積。

（1）鴨肫粥：谷、麥芽各15克、鴨肫二個、大米50克煲粥。消積除滯，增進食欲。（2）淮山扁豆紅棗粥：三藥各30克加梗米50克、慢火煲成爛稀粥，健脾養(yǎng)胃。（3）獨腳金10克、加入豬肝或瘦肉適量，加清水四碗，慢火煲取濃湯約一碗，清肝、除煩、消積。八、臨證心得1.營養(yǎng)不良防重于治：合理喂養(yǎng)、定時、定量、定質(zhì)、適時配合消食導滯；適時添加輔食，適時斷奶；掌握先稀后干，先素后葷，先少后多原則；糾正偏食，吃零食以及饑飽不均的不良飲食習慣。2.健脾不在補貴在運：補則壅礙氣機、峻消則損脾傷正?！斑\”屬和法，補中寓消，消中有補，補不礙滯，消不傷正，有行、轉(zhuǎn)、旋、動之義。運其精微，化其水谷。常用蒼術(shù)、陳皮、川樸、山楂、六曲等。

3.糾正世俗常喂服涼茶的不良習慣：常服涼茶或過食生冷，易傷中陽之氣，是本病病因之一。

4.若單純以內(nèi)服中藥湯劑療效進展緩慢，當適當配合食療、小兒推拿、捏脊等其他療法。

5.活血祛瘀：疳證為慢性病，所謂久病必虛，虛易生瘀，故當配合活血祛瘀治療。

6.疳病之重癥的治療：多見于經(jīng)濟及衛(wèi)生較差的地區(qū)。在重證后期，易出現(xiàn)由虛致脫，表現(xiàn)為面色突然蒼白，四肢厥冷，呼吸微弱，舌質(zhì)淡嫩少津，當急進參附湯、或參附龍牡救逆湯以溫陽、救逆固脫，同時配合西藥治療。

7．腹瀉是重度營養(yǎng)不良嬰幼兒極易出現(xiàn)的并發(fā)證，此時的補液要非常慎重，此類患兒極易對脫水程度估計過高，故補液總量按體重計算后宜偏低實施，以免引發(fā)心