《中醫(yī)學(xué)》泄瀉-課件

泄瀉泄瀉【概說】

一、概念

泄瀉是指大便次數(shù)增多，糞便稀薄，甚至瀉出如水樣便的病證。大便溏薄而勢緩者為泄，大便清稀如水而直下者為瀉?！靖耪f】

名詞解釋：（一）濡泄：又稱濕瀉、洞泄，因水濕阻于胃腸，脾虛不能制水所致的泄瀉。臨床表現(xiàn)為腹不痛或微痛，大便稀溏，或見胸悶，苔滑膩，脈濡緩。（二）五更瀉：是指泄瀉多因腎陽虛衰，釜底無薪，不能溫煦腐熟水谷所致，泄瀉多發(fā)生在黎明前后。（三）飧泄：瀉下完谷不化，脾胃氣虛陽弱，或內(nèi)傷七情，或風(fēng)寒、濕、熱諸邪客犯腸胃皆可導(dǎo)致。

大腸泄：泄瀉的一種?！峨y經(jīng)·五十七難》：“大腸泄，食已窘迫，大便色白，腸鳴切痛?！保ㄋ模╀缧梗褐笧a下清稀垢穢。（五）鶩泄：指瀉下水糞相雜，色青黑如鴨糞，小便清，脈沉遲。（六）滑泄：久瀉不禁謂之滑泄。名詞解釋：

二、沿革（一）《內(nèi)經(jīng)》中關(guān)于本證有“濡泄”、“洞泄”、“飧泄”、“注泄”、“溏泄”、“鶩泄”等記載,并對其病因病機等有較全面論述。

《素問·舉痛論》：“寒氣客于小腸，小腸不得成聚，故后泄腹痛矣?！?/p>

《素問·至真要大論》：“暴注下迫，皆屬于熱。”

《素問·陰陽應(yīng)象大論》：“濕盛則濡泄”，“春傷于風(fēng)，夏生飧泄”。（二）《諸病源候論》始明確將“泄瀉”與“痢疾”分述。宋朝以后本病始統(tǒng)稱為“泄瀉”。（三）《醫(yī)宗必讀》為本病治療設(shè)有九法，全面系統(tǒng)地論述了泄瀉的治法，是泄瀉治療學(xué)上的里程碑。治瀉九法：淡滲、升提、清涼、疏利、甘緩、酸收、燥脾、溫腎、固澀。二、沿革

三、討論范圍

急慢性腸炎、胃腸功能紊亂、腸結(jié)核等腸道疾病以泄瀉為主要表現(xiàn)者，可按本節(jié)內(nèi)容辨證治療。其他疾病過程中伴見泄瀉者，可參考本節(jié)內(nèi)容辨治?！吨嗅t(yī)學(xué)》泄瀉--課件《中醫(yī)學(xué)》泄瀉--課件《中醫(yī)學(xué)》泄瀉--課件

二、病機（一）病變主臟在脾，病理因素主要是濕，發(fā)病的關(guān)鍵為脾病濕盛（基本病機）。

病機關(guān)鍵是濕盛與脾病，因濕盛而致脾病者，多為急性腹泄（暴瀉）；因脾虛而后濕滯者多為慢性腹瀉（久瀉）。（二）病理機制為脾胃運化失調(diào)，小腸受盛和大腸傳導(dǎo)失常，清濁不分，相夾而下。

因飲食、外感、情志等因素致脾運失職，小腸無以分清泌濁，大腸無以傳化，水反為濕，谷反為滯，合污而下，則發(fā)生泄瀉。二、病機

（三）病位在脾胃與大小腸，并可涉及腎和肝。

泄瀉基本病理變化為脾胃受損，濕困脾土，腸道功能失司，病位在大小腸，脾失健運是關(guān)鍵，同時與肝、腎密切相關(guān)。脾主運化，喜燥惡濕，大小腸司泌濁、傳導(dǎo)，肝主疏泄，調(diào)節(jié)脾運，腎主命門之火，能暖脾助運，腐熟水谷。（四）病理性質(zhì)有虛實之分，虛實間可兼夾轉(zhuǎn)化。

一般地說，暴瀉多屬于實，久瀉多屬于虛，其虛實之間又可相互兼夾轉(zhuǎn)化，如暴瀉遷延日久，每可由實轉(zhuǎn)虛而成久瀉，久瀉復(fù)受濕、食所傷，亦可急性發(fā)作，故臨床上多表現(xiàn)為虛中夾實的病候。（三）病位在脾胃與大小腸，并可涉及腎和肝?！吨嗅t(yī)學(xué)》泄瀉--課件【診查要點】

一、診斷依據(jù)

1.以大便糞質(zhì)溏稀為診斷的主要依據(jù)，或完谷不化，或糞如水樣，或大便次數(shù)增多，每日三、五次以至十?dāng)?shù)次以上。

2.常兼有腹脹腹痛、腹鳴、納呆。

3.起病或急或緩，暴瀉者多有暴飲暴食或誤食不潔之物的病史。遷延日久，時發(fā)時止者，常由外邪、飲食、情志等因素誘發(fā)?！驹\查要點】

二、病證鑒別

1泄瀉與痢疾的鑒別兩者均為大便次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄的病證。泄瀉以大便次數(shù)增加，糞質(zhì)稀溏，甚則如水樣，或完谷不化為主證，大便不帶膿血，也無里急后重，腹痛或無。而痢疾以腹痛，里急后重，便下赤白膿血為特征。泄瀉與痢疾鑒別表二、病證鑒別2泄瀉與霍亂的鑒別霍亂是一種上吐下瀉同時并作的病癥，發(fā)病特點是來勢急驟，變化迅速，病情兇險，起病時先突然腹痛，繼則吐瀉交作，所吐之物均為未消化之食物，氣味酸腐熱臭；所瀉之物多為黃色糞水，如米泔，常伴惡寒、發(fā)熱，部分病人在吐瀉之后，津液耗傷，迅速消瘦，或發(fā)生轉(zhuǎn)筋，腹中絞痛。若吐瀉劇烈，可致面色蒼白，目眶凹陷，汗出肢冷等津竭陽衰之危候。2泄瀉與霍亂的鑒別霍亂是一種上吐下瀉同時并作的

三、相關(guān)檢查

糞便檢查比較重要，應(yīng)認(rèn)真觀察病者新鮮糞便的量、質(zhì)及顏色；顯微鏡下糞檢包括觀察血細(xì)胞數(shù)及病原體；糞便培養(yǎng)可找出病原菌等。慢性泄瀉可行結(jié)腸內(nèi)窺鏡、小腸鏡檢查，可直接觀察，同時采取滲出物、鏡檢或培養(yǎng)、活體組織協(xié)助診斷；同時可排除胃腸道腫瘤。關(guān)于X線檢查，慢性腹瀉可考慮做結(jié)腸鋇劑灌腸及全消化鋇餐檢查，以明確病變部位；腹部B超或CT檢查有助于胰腺病變、腹腔淋巴瘤等疾病的診斷。此外，一些全身性疾病如甲亢、糖尿病、慢性腎功能不全等也可引起腹瀉，可進(jìn)行相關(guān)檢查有助于明確診斷。三、相關(guān)檢查【辨證論治】

一、辨證要點（一）辨虛、實、寒、熱

凡病勢急驟，脘腹脹滿，腹痛拒按，瀉后痛減，小便不利者，多屬實證；凡病程較長，腹痛不甚且喜按，小便利，口不渴，多屬虛癥。糞質(zhì)清稀如水，腹痛喜溫，完谷不化，多屬寒濕之證；糞便黃褐，味臭較重，瀉下急迫，肛門灼熱，多屬濕熱癥。【辨證論治】

（二）辨證候特點

久瀉遷延不愈，倦怠乏力，稍有飲食不當(dāng)，或勞倦過度即復(fù)發(fā)，多以脾虛為主；泄瀉反復(fù)不愈，每因情志不遂而復(fù)發(fā)，多為肝郁克脾之證；五更飧泄，完谷不化，腰酸肢冷，多為腎陽不足。（三）辨泄瀉預(yù)后

泄瀉而飲食如常，說明脾胃未敗，多為輕證，預(yù)后良好；瀉而不能食，形體消瘦，或暑濕化火，暴泄無度，或久泄滑脫不禁，均屬重證。（二）辨證候特點

二、治療原則-----運脾化濕。暴瀉-----重在化濕，參以淡滲，結(jié)合運脾；

久瀉-----以健運脾氣為先，佐以化濕利濕；

夾有肝郁----抑肝扶脾；

夾有腎虛----補火暖土。二、治療原則-----運脾化濕。

三、分證論治：分為寒濕內(nèi)盛、濕熱傷中、食滯傷胃；脾胃虛弱、肝氣乘脾、腎陽虛衰七個證型。（一）寒濕泄瀉：

1、癥狀：

主癥：泄瀉清稀，甚則如水樣。

兼證：脘悶食少，腹痛腸鳴。若兼外感風(fēng)寒，則惡寒發(fā)熱頭痛，肢體酸痛。

舌脈：舌質(zhì)淡，苔白膩，脈濡緩，或苔薄白，脈浮。三、分證論治：分為寒濕內(nèi)盛、濕熱傷中、食滯傷胃；2、證機概要：寒濕內(nèi)盛，脾失健運，清濁不分。

3、治法：散寒化濕。

4、主方：藿香正氣散加減。本方既可解表,和中散寒，又能理氣化濕，除滿健脾，用于外感寒邪，內(nèi)傷濕滯的瀉下清稀，腹痛腸鳴，惡寒頭痛之證?！吨嗅t(yī)學(xué)》泄瀉--課件5、常用藥：

藿香-----辛溫散寒，芳香化濁白術(shù)、茯苓、甘草------健脾化濕半夏、陳皮------理氣祛濕，和中止嘔厚樸、大腹皮-------理氣除滿紫蘇、白芷、桔梗-----解表散寒，疏利氣機5、常用藥：

6、加減：若表寒重者，可加荊芥、防風(fēng)、疏風(fēng)散寒。若濕邪偏重腹?jié)M腸鳴，小便不利，用胃苓湯健脾行氣祛濕。若寒邪偏重，腹痛食少，可用理中丸以溫中祛寒、補益脾胃。6、加減：

（二）濕熱泄瀉

1、癥狀：

主癥：泄瀉腹痛，瀉下急迫，或瀉而不爽，糞色黃褐，氣味臭穢。

兼癥：肛門灼熱，煩熱口渴，小便短黃。

舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或濡數(shù)。（二）濕熱泄瀉2、證機概要：濕熱互結(jié)，損傷腸胃，傳化失常。

3、治法：清熱利濕。

4、主方：葛根芩連湯加減。本方有解表清里、升清止瀉的作用，常用于胃腸濕熱、表邪未解、瀉下急迫、肛門灼熱、口渴為主者。2、證機概要：濕熱互結(jié)，損傷腸胃，傳化失常。

5、常用藥：

葛根——解肌清熱，煨用且能升清止瀉。黃芩、黃連——苦寒清熱燥濕。甘草——甘緩和中。車前草、苦參——清熱除濕、利水止瀉。《中醫(yī)學(xué)》泄瀉--課件

6、加減：若有發(fā)熱、頭痛、脈浮等表證者，加用銀花、連翹、薄荷疏風(fēng)清熱。若挾食滯者，加神曲、山楂、麥芽消食導(dǎo)滯。若濕邪偏重者，加茯苓、豬苓、澤瀉健脾祛濕。若在夏暑之間，癥見腹痛泄瀉，瀉下急迫，糞色黃褐，發(fā)熱、煩渴自汗，尿赤，脈濡數(shù)（暑濕泄瀉），可用新加香薷飲合六一散解暑清熱、利濕止瀉。6、加減：

（三）食滯腸胃

1、癥狀：

主癥：腹痛腸鳴，瀉下糞便，臭如敗卵，瀉后痛減。兼癥：脘腹脹滿，噯腐酸臭，不思飲食。

舌脈：舌苔垢濁或厚膩，脈滑。（三）食滯腸胃2、證機概要：宿食內(nèi)停，阻滯腸胃，傳化失司。

3、治法：消食導(dǎo)滯。

4、主方：保和丸加減。本方有消積和胃，清熱利濕的作用，可治療內(nèi)傷飲食、瀉下大便味臭如敗卵，腹脹，噯腐之證。2、證機概要：宿食內(nèi)停，阻滯腸胃，傳化失司。

5、常用藥：

神曲、山楂、萊菔子——消食和胃。半夏、陳皮——和胃降逆。茯苓——健脾祛濕。連翹——清熱散結(jié)?？杉庸妊?、麥芽——增強消食功效。5、常用藥：

6、加減：若食積較重，脘腹脹滿，可因勢利導(dǎo)，根據(jù)“通因通用”的原則，用枳實導(dǎo)滯丸，用大黃、枳實，推蕩積滯，使邪去則正自安。食積化熱可加黃連清熱燥濕止瀉。兼脾虛可加白術(shù)、扁豆健脾祛濕。6、加減：暴瀉（急性）證治簡表暴瀉（急性）證治簡表

（四）肝氣乘脾

1、癥狀：

主癥：素有胸脅脹悶，噯氣食少，每因抑郁惱怒，或情緒緊張之時，發(fā)生腹痛泄瀉。

兼癥：腹中雷鳴，攻竄作痛，矢氣頻作。

舌脈：舌淡紅，脈弦。（四）肝氣乘脾2、證機概要：肝氣乘脾，氣機不利，脾失健運。

3、治法：抑肝扶脾。抑肝：即伐肝，抑制肝氣偏盛的方法。①用于肝郁脾虛證；②用于肝氣盛而見胸悶脅痛，常用藥如柴胡、青皮、金鈴子、佛手等。

4、主方：痛瀉要方加減。本方有瀉肝補脾的作用，用于治療肝木乘脾泄瀉、因情緒變化而發(fā)、腹痛攻竄之證。2、證機概要：肝氣乘脾，氣機不利，脾失健運。

5、常用藥：

白芍——養(yǎng)血柔肝。白術(shù)——健脾補虛。陳皮——理氣醒脾。防風(fēng)——升清止瀉，與術(shù)、芍配伍，辛能散肝郁，香能舒脾氣，且有燥濕以助止瀉之功。5、常用藥：6、加減：若胸脅脘腹脹滿疼痛，噯氣者，可加柴胡、木香、郁金、香附疏肝理氣止痛。若兼神疲乏力，納呆，脾虛甚者，加黨參、茯苓、扁豆、雞內(nèi)金等益氣健脾開胃。久瀉反復(fù)發(fā)作可加烏梅、焦山楂、甘草酸甘斂肝，收澀止瀉。6、加減：

（五）脾胃虛弱

1、癥狀：

主癥：大便時溏時瀉，遷延反復(fù)。

兼癥：食少，食后脘悶不舒，稍進(jìn)油膩食物，則大便次數(shù)明顯增加，面色萎黃，神疲倦怠。

舌脈：舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)弱。（五）脾胃虛弱2、證機概要：脾虛失運，清濁不分。

3、治法：健脾益氣，化濕止瀉。

4、主方：參苓白術(shù)散加減。本方有補氣健脾、滲濕和胃的作用，對脾虛神疲、倦怠納少、大便溏者適宜。2、證機概要：脾虛失運，清濁不分。5、常用藥：

人參、白術(shù)、茯苓、甘草——健脾益氣。砂仁、陳皮、桔梗、扁豆、山藥、蓮子肉、薏苡仁——理氣健脾化濕。《中醫(yī)學(xué)》泄瀉--課件

6、加減：若脾陽虛衰，陰寒內(nèi)盛，可用附子理中丸以溫中散寒。

若久瀉不止，中氣下陷，或兼有脫肛者，可用補中益氣湯以健脾止瀉、升陽舉陷?！吨嗅t(yī)學(xué)》泄瀉--課件

（六）腎陽虛衰證

1、癥狀：

主癥：黎明之前臍腹作痛，腸鳴即瀉，瀉下完谷，瀉后則安。

兼癥：形寒肢冷，腰膝酸軟。

舌脈：舌淡苔白，脈沉細(xì)。（六）腎陽虛衰證2、證機概要：命門火衰，脾失溫煦。

3、治法：溫腎健脾，固澀止瀉。

4、主方：四神丸加減。本方有溫腎暖脾、固澀止瀉的作用，宜治療命門火衰、瀉下完谷、形寒肢冷、腰膝酸軟之證。2、證機概要：命門火衰，脾失溫煦。

5、常用藥：

補骨脂——溫補腎陽。肉豆蔻、吳茱萸——溫中散寒。五味子——收斂止瀉。5、常用藥：6、加減：若臍腹冷痛，可加理中丸溫中健脾。若年老體衰，久瀉不止，脫肛，為中氣下陷，可加黃芪、黨參、白術(shù)、升麻益氣升陽；亦可合桃花湯收澀止瀉。6、加減：久瀉（慢性）證治簡表久瀉（慢性）證治簡表【預(yù)防調(diào)護(hù)】

一、起居有常，注意調(diào)暢情志，保持樂觀心志。慎防風(fēng)寒濕邪侵襲。二、飲食有節(jié)，飲食宜清淡、富營養(yǎng)、易消化食物為主，可食用一些對消化吸收有幫助的食物，如山楂、山藥、蓮子、扁豆、芡實等。避免進(jìn)食生冷不潔及忌食難消化或清腸潤滑食物。三、急性泄瀉病人要給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，忌食辛熱炙煿、肥甘厚味、葷腥油膩食物；某些對牛奶、面筋等不耐受者宜禁食牛奶或面筋。若泄瀉而耗傷胃氣，可給予淡鹽湯、飯湯、米粥以養(yǎng)胃氣。若虛寒腹瀉，可予淡姜湯飲用，以振奮脾陽，調(diào)和胃氣?！绢A(yù)防調(diào)護(hù)】【結(jié)語】

一、泄瀉是臨床常見的病證，以排便次數(shù)增加和糞便有量與質(zhì)的改變?yōu)樘攸c。二、其病因較多，外感寒熱濕邪、內(nèi)傷飲食及情志、臟腑功能失調(diào)，均可導(dǎo)致泄瀉，且病機復(fù)雜多變，常有兼夾或轉(zhuǎn)化，但脾病濕盛是泄瀉發(fā)生的關(guān)鍵病機。【結(jié)語】

三、臨床辨證首先辨其虛實緩急。急性者多為實證，以寒濕、濕熱、傷食泄瀉多見，久瀉者以肝氣乘脾、脾胃虛弱、腎陽虛衰多見，以虛證為主。四、治療上總以運脾祛濕為主，暴瀉應(yīng)以祛邪為主，風(fēng)寒外束宜疏解，暑熱侵襲宜清化，飲食積滯宜消導(dǎo)，水濕內(nèi)盛宜分利。暴瀉切忌驟用補澀，清熱不可過用苦寒，久瀉當(dāng)以扶正為主，脾虛者宜健脾益氣，腎虛者宜溫腎固澀，肝旺脾弱者宜抑肝扶脾，虛實相兼者以補脾祛邪并施，久瀉不宜分利太過，補虛不可純用甘溫。三、臨床辨證首先辨其虛實緩急。急性者多為實證，以寒濕、濕【臨證備要】

一、“健脾”與“運脾”靈活應(yīng)用

“濕”是泄瀉主要原因。運脾者，燥濕之謂，即芳香化濕、燥能勝濕之意，如蒼術(shù)、厚樸、藿香、白豆蔻者是也。健脾者，補脾益氣之謂，如參苓白術(shù)散、四君子湯之類；臨床中以脾虛致瀉者，健脾；以濕困脾致瀉者，運脾；兩者靈活應(yīng)用最為關(guān)鍵。脾為濕困，中氣下陷，則需振興脾氣，宜加入升陽藥，使氣機流暢，恢復(fù)轉(zhuǎn)樞。如升麻、柴胡、羌活、防風(fēng)、葛根之類，少少與之，輕可去實，若用量大則反而疏泄太過而泄瀉更甚。【臨證備要】二、久瀉不可利小便

泄瀉不利小便，非其治也；這是指泄瀉來勢急暴，水濕聚于腸道，洞瀉而下，于泄時唯有分流水濕，從前陰分利，即利小便而實大便，故適用于暴瀉。久瀉多為脾虛失運或臟腑生克所致，雖有水濕，乃暫積而成，非傾刻之病變，故延難愈，此等濕，輕者宜芳香化之，重者宜苦溫燥之，若利小便則傷正氣。三、不輕易用補、澀法暴瀉不可驟澀，盡人皆知，恐閉門留寇也。而久瀉雖纏綿時日，但只要濕邪未盡，或夾寒、熱、痰、瘀、郁、食等病變，萬萬不可以久瀉必虛，或急于求成，忙于補澀。二、久瀉不可利小便

四、注意寒熱夾錯，虛實兼見需辨明標(biāo)本

久瀉多虛，常理也。但久泄原因復(fù)雜，在病程中寒熱夾錯，虛實互見者常常有之，醫(yī)者宜于復(fù)雜多變的癥狀中把握辨證關(guān)鍵，從而辨明何者為標(biāo)，何者為本。而治療上則能掌握先后緩急，攻補時機。故臨床上辛開苦降，調(diào)和肝脾等法乃為此等病而設(shè)。烏梅丸、諸瀉心湯、連理湯、柴芍二君湯、黃連湯等隨證施用。五、用藥宜“通”、“化”

“通者”指時刻念念不忘胃腸功能應(yīng)以通暢下行為正常，若壅阻痞塞，則不“通”；“化”者，指脾氣以運化為正常，若呆滯板澀，則不“化”。治久泄，過用苦寒而傷脾胃之陽氣，過用甘膩則濕邪反重，蓋太苦傷脾，太甘生濕，有礙通化。四、注意寒熱夾錯，虛實兼見需辨明標(biāo)本病案討論①

秦某，男，52歲。病史：盛夏之季，吃冷飲后出現(xiàn)泄瀉，其勢急迫，糞質(zhì)如水，色褐而臭，腹痛，肛門灼熱，煩熱口渴，小便短黃。舌苔薄黃，脈濡數(shù)。請回答：中醫(yī)病名、證型診斷，并說明其病機、治法、主方、藥物。病案討論①病案討論①答案中醫(yī)病名：泄瀉證型：濕熱傷中機要：濕熱壅滯，損傷脾胃，傳化失常。治法：清熱利濕。主方：葛根芩連湯加減。藥物：葛根、黃芩、黃連、木香、車前草、甘草。病案討論①答案病案討論②

薛某，男，70歲。病史：泄瀉反復(fù)發(fā)作三年余，大便時溏時瀉，稍食油膩則泄瀉加劇，納谷不香，脘腹脹悶，面色萎黃，體倦乏力，晨起面瞼略浮。舌淡苔白，脈細(xì)弱。要求：請回答：中醫(yī)病名、證型診斷，并說明其病機、治法、主方、藥物。病案討論②病案討論②答案中醫(yī)病名：泄瀉證型：脾胃虛弱。機要：脾虛失運，清濁不分。治法：健脾益氣，化濕止瀉。主方：參芩白術(shù)散加減。藥物：黨參、茯苓、白術(shù)、扁豆、陳皮、砂仁、山藥。病案討論②答案【復(fù)習(xí)思考題】一、導(dǎo)致泄瀉的病機關(guān)鍵是什么？暴瀉與久瀉的病理變化有何不同？二、試述泄瀉的辨證要點和治療原則。三、肝氣郁結(jié)可致胃痛、嘔吐和泄瀉，其發(fā)病機制與治療方法有何區(qū)別？【復(fù)習(xí)思考題】《中醫(yī)學(xué)》泄瀉--課件泄瀉泄瀉【概說】

一、概念

泄瀉是指大便次數(shù)增多，糞便稀薄，甚至瀉出如水樣便的病證。大便溏薄而勢緩者為泄，大便清稀如水而直下者為瀉?！靖耪f】

名詞解釋：（一）濡泄：又稱濕瀉、洞泄，因水濕阻于胃腸，脾虛不能制水所致的泄瀉。臨床表現(xiàn)為腹不痛或微痛，大便稀溏，或見胸悶，苔滑膩，脈濡緩。（二）五更瀉：是指泄瀉多因腎陽虛衰，釜底無薪，不能溫煦腐熟水谷所致，泄瀉多發(fā)生在黎明前后。（三）飧泄：瀉下完谷不化，脾胃氣虛陽弱，或內(nèi)傷七情，或風(fēng)寒、濕、熱諸邪客犯腸胃皆可導(dǎo)致。

大腸泄：泄瀉的一種?！峨y經(jīng)·五十七難》：“大腸泄，食已窘迫，大便色白，腸鳴切痛。”（四）溏泄：指瀉下清稀垢穢。（五）鶩泄：指瀉下水糞相雜，色青黑如鴨糞，小便清，脈沉遲。（六）滑泄：久瀉不禁謂之滑泄。名詞解釋：

二、沿革（一）《內(nèi)經(jīng)》中關(guān)于本證有“濡泄”、“洞泄”、“飧泄”、“注泄”、“溏泄”、“鶩泄”等記載,并對其病因病機等有較全面論述。

《素問·舉痛論》：“寒氣客于小腸，小腸不得成聚，故后泄腹痛矣。”

《素問·至真要大論》：“暴注下迫，皆屬于熱?！?/p>

《素問·陰陽應(yīng)象大論》：“濕盛則濡泄”，“春傷于風(fēng)，夏生飧泄”。（二）《諸病源候論》始明確將“泄瀉”與“痢疾”分述。宋朝以后本病始統(tǒng)稱為“泄瀉”。（三）《醫(yī)宗必讀》為本病治療設(shè)有九法，全面系統(tǒng)地論述了泄瀉的治法，是泄瀉治療學(xué)上的里程碑。治瀉九法：淡滲、升提、清涼、疏利、甘緩、酸收、燥脾、溫腎、固澀。二、沿革

三、討論范圍

急慢性腸炎、胃腸功能紊亂、腸結(jié)核等腸道疾病以泄瀉為主要表現(xiàn)者，可按本節(jié)內(nèi)容辨證治療。其他疾病過程中伴見泄瀉者，可參考本節(jié)內(nèi)容辨治?！吨嗅t(yī)學(xué)》泄瀉--課件《中醫(yī)學(xué)》泄瀉--課件《中醫(yī)學(xué)》泄瀉--課件

二、病機（一）病變主臟在脾，病理因素主要是濕，發(fā)病的關(guān)鍵為脾病濕盛（基本病機）。

病機關(guān)鍵是濕盛與脾病，因濕盛而致脾病者，多為急性腹泄（暴瀉）；因脾虛而后濕滯者多為慢性腹瀉（久瀉）。（二）病理機制為脾胃運化失調(diào)，小腸受盛和大腸傳導(dǎo)失常，清濁不分，相夾而下。

因飲食、外感、情志等因素致脾運失職，小腸無以分清泌濁，大腸無以傳化，水反為濕，谷反為滯，合污而下，則發(fā)生泄瀉。二、病機

（三）病位在脾胃與大小腸，并可涉及腎和肝。

泄瀉基本病理變化為脾胃受損，濕困脾土，腸道功能失司，病位在大小腸，脾失健運是關(guān)鍵，同時與肝、腎密切相關(guān)。脾主運化，喜燥惡濕，大小腸司泌濁、傳導(dǎo)，肝主疏泄，調(diào)節(jié)脾運，腎主命門之火，能暖脾助運，腐熟水谷。（四）病理性質(zhì)有虛實之分，虛實間可兼夾轉(zhuǎn)化。

一般地說，暴瀉多屬于實，久瀉多屬于虛，其虛實之間又可相互兼夾轉(zhuǎn)化，如暴瀉遷延日久，每可由實轉(zhuǎn)虛而成久瀉，久瀉復(fù)受濕、食所傷，亦可急性發(fā)作，故臨床上多表現(xiàn)為虛中夾實的病候。（三）病位在脾胃與大小腸，并可涉及腎和肝。《中醫(yī)學(xué)》泄瀉--課件【診查要點】

一、診斷依據(jù)

1.以大便糞質(zhì)溏稀為診斷的主要依據(jù)，或完谷不化，或糞如水樣，或大便次數(shù)增多，每日三、五次以至十?dāng)?shù)次以上。

2.常兼有腹脹腹痛、腹鳴、納呆。

3.起病或急或緩，暴瀉者多有暴飲暴食或誤食不潔之物的病史。遷延日久，時發(fā)時止者，常由外邪、飲食、情志等因素誘發(fā)。【診查要點】

二、病證鑒別

1泄瀉與痢疾的鑒別兩者均為大便次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄的病證。泄瀉以大便次數(shù)增加，糞質(zhì)稀溏，甚則如水樣，或完谷不化為主證，大便不帶膿血，也無里急后重，腹痛或無。而痢疾以腹痛，里急后重，便下赤白膿血為特征。泄瀉與痢疾鑒別表二、病證鑒別2泄瀉與霍亂的鑒別霍亂是一種上吐下瀉同時并作的病癥，發(fā)病特點是來勢急驟，變化迅速，病情兇險，起病時先突然腹痛，繼則吐瀉交作，所吐之物均為未消化之食物，氣味酸腐熱臭；所瀉之物多為黃色糞水，如米泔，常伴惡寒、發(fā)熱，部分病人在吐瀉之后，津液耗傷，迅速消瘦，或發(fā)生轉(zhuǎn)筋，腹中絞痛。若吐瀉劇烈，可致面色蒼白，目眶凹陷，汗出肢冷等津竭陽衰之危候。2泄瀉與霍亂的鑒別霍亂是一種上吐下瀉同時并作的

三、相關(guān)檢查

糞便檢查比較重要，應(yīng)認(rèn)真觀察病者新鮮糞便的量、質(zhì)及顏色；顯微鏡下糞檢包括觀察血細(xì)胞數(shù)及病原體；糞便培養(yǎng)可找出病原菌等。慢性泄瀉可行結(jié)腸內(nèi)窺鏡、小腸鏡檢查，可直接觀察，同時采取滲出物、鏡檢或培養(yǎng)、活體組織協(xié)助診斷；同時可排除胃腸道腫瘤。關(guān)于X線檢查，慢性腹瀉可考慮做結(jié)腸鋇劑灌腸及全消化鋇餐檢查，以明確病變部位；腹部B超或CT檢查有助于胰腺病變、腹腔淋巴瘤等疾病的診斷。此外，一些全身性疾病如甲亢、糖尿病、慢性腎功能不全等也可引起腹瀉，可進(jìn)行相關(guān)檢查有助于明確診斷。三、相關(guān)檢查【辨證論治】

一、辨證要點（一）辨虛、實、寒、熱

凡病勢急驟，脘腹脹滿，腹痛拒按，瀉后痛減，小便不利者，多屬實證；凡病程較長，腹痛不甚且喜按，小便利，口不渴，多屬虛癥。糞質(zhì)清稀如水，腹痛喜溫，完谷不化，多屬寒濕之證；糞便黃褐，味臭較重，瀉下急迫，肛門灼熱，多屬濕熱癥?！颈孀C論治】

（二）辨證候特點

久瀉遷延不愈，倦怠乏力，稍有飲食不當(dāng)，或勞倦過度即復(fù)發(fā)，多以脾虛為主；泄瀉反復(fù)不愈，每因情志不遂而復(fù)發(fā)，多為肝郁克脾之證；五更飧泄，完谷不化，腰酸肢冷，多為腎陽不足。（三）辨泄瀉預(yù)后

泄瀉而飲食如常，說明脾胃未敗，多為輕證，預(yù)后良好；瀉而不能食，形體消瘦，或暑濕化火，暴泄無度，或久泄滑脫不禁，均屬重證。（二）辨證候特點

二、治療原則-----運脾化濕。暴瀉-----重在化濕，參以淡滲，結(jié)合運脾；

久瀉-----以健運脾氣為先，佐以化濕利濕；

夾有肝郁----抑肝扶脾；

夾有腎虛----補火暖土。二、治療原則-----運脾化濕。

三、分證論治：分為寒濕內(nèi)盛、濕熱傷中、食滯傷胃；脾胃虛弱、肝氣乘脾、腎陽虛衰七個證型。（一）寒濕泄瀉：

1、癥狀：

主癥：泄瀉清稀，甚則如水樣。

兼證：脘悶食少，腹痛腸鳴。若兼外感風(fēng)寒，則惡寒發(fā)熱頭痛，肢體酸痛。

舌脈：舌質(zhì)淡，苔白膩，脈濡緩，或苔薄白，脈浮。三、分證論治：分為寒濕內(nèi)盛、濕熱傷中、食滯傷胃；2、證機概要：寒濕內(nèi)盛，脾失健運，清濁不分。

3、治法：散寒化濕。

4、主方：藿香正氣散加減。本方既可解表,和中散寒，又能理氣化濕，除滿健脾，用于外感寒邪，內(nèi)傷濕滯的瀉下清稀，腹痛腸鳴，惡寒頭痛之證?！吨嗅t(yī)學(xué)》泄瀉--課件5、常用藥：

藿香-----辛溫散寒，芳香化濁白術(shù)、茯苓、甘草------健脾化濕半夏、陳皮------理氣祛濕，和中止嘔厚樸、大腹皮-------理氣除滿紫蘇、白芷、桔梗-----解表散寒，疏利氣機5、常用藥：

6、加減：若表寒重者，可加荊芥、防風(fēng)、疏風(fēng)散寒。若濕邪偏重腹?jié)M腸鳴，小便不利，用胃苓湯健脾行氣祛濕。若寒邪偏重，腹痛食少，可用理中丸以溫中祛寒、補益脾胃。6、加減：

（二）濕熱泄瀉

1、癥狀：

主癥：泄瀉腹痛，瀉下急迫，或瀉而不爽，糞色黃褐，氣味臭穢。

兼癥：肛門灼熱，煩熱口渴，小便短黃。

舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或濡數(shù)。（二）濕熱泄瀉2、證機概要：濕熱互結(jié)，損傷腸胃，傳化失常。

3、治法：清熱利濕。

4、主方：葛根芩連湯加減。本方有解表清里、升清止瀉的作用，常用于胃腸濕熱、表邪未解、瀉下急迫、肛門灼熱、口渴為主者。2、證機概要：濕熱互結(jié)，損傷腸胃，傳化失常。

5、常用藥：

葛根——解肌清熱，煨用且能升清止瀉。黃芩、黃連——苦寒清熱燥濕。甘草——甘緩和中。車前草、苦參——清熱除濕、利水止瀉。《中醫(yī)學(xué)》泄瀉--課件

6、加減：若有發(fā)熱、頭痛、脈浮等表證者，加用銀花、連翹、薄荷疏風(fēng)清熱。若挾食滯者，加神曲、山楂、麥芽消食導(dǎo)滯。若濕邪偏重者，加茯苓、豬苓、澤瀉健脾祛濕。若在夏暑之間，癥見腹痛泄瀉，瀉下急迫，糞色黃褐，發(fā)熱、煩渴自汗，尿赤，脈濡數(shù)（暑濕泄瀉），可用新加香薷飲合六一散解暑清熱、利濕止瀉。6、加減：

（三）食滯腸胃

1、癥狀：

主癥：腹痛腸鳴，瀉下糞便，臭如敗卵，瀉后痛減。兼癥：脘腹脹滿，噯腐酸臭，不思飲食。

舌脈：舌苔垢濁或厚膩，脈滑。（三）食滯腸胃2、證機概要：宿食內(nèi)停，阻滯腸胃，傳化失司。

3、治法：消食導(dǎo)滯。

4、主方：保和丸加減。本方有消積和胃，清熱利濕的作用，可治療內(nèi)傷飲食、瀉下大便味臭如敗卵，腹脹，噯腐之證。2、證機概要：宿食內(nèi)停，阻滯腸胃，傳化失司。

5、常用藥：

神曲、山楂、萊菔子——消食和胃。半夏、陳皮——和胃降逆。茯苓——健脾祛濕。連翹——清熱散結(jié)?？杉庸妊俊Ⅺ溠俊鰪娤彻π?。5、常用藥：

6、加減：若食積較重，脘腹脹滿，可因勢利導(dǎo)，根據(jù)“通因通用”的原則，用枳實導(dǎo)滯丸，用大黃、枳實，推蕩積滯，使邪去則正自安。食積化熱可加黃連清熱燥濕止瀉。兼脾虛可加白術(shù)、扁豆健脾祛濕。6、加減：暴瀉（急性）證治簡表暴瀉（急性）證治簡表

（四）肝氣乘脾

1、癥狀：

主癥：素有胸脅脹悶，噯氣食少，每因抑郁惱怒，或情緒緊張之時，發(fā)生腹痛泄瀉。

兼癥：腹中雷鳴，攻竄作痛，矢氣頻作。

舌脈：舌淡紅，脈弦。（四）肝氣乘脾2、證機概要：肝氣乘脾，氣機不利，脾失健運。

3、治法：抑肝扶脾。抑肝：即伐肝，抑制肝氣偏盛的方法。①用于肝郁脾虛證；②用于肝氣盛而見胸悶脅痛，常用藥如柴胡、青皮、金鈴子、佛手等。

4、主方：痛瀉要方加減。本方有瀉肝補脾的作用，用于治療肝木乘脾泄瀉、因情緒變化而發(fā)、腹痛攻竄之證。2、證機概要：肝氣乘脾，氣機不利，脾失健運。

5、常用藥：

白芍——養(yǎng)血柔肝。白術(shù)——健脾補虛。陳皮——理氣醒脾。防風(fēng)——升清止瀉，與術(shù)、芍配伍，辛能散肝郁，香能舒脾氣，且有燥濕以助止瀉之功。5、常用藥：6、加減：若胸脅脘腹脹滿疼痛，噯氣者，可加柴胡、木香、郁金、香附疏肝理氣止痛。若兼神疲乏力，納呆，脾虛甚者，加黨參、茯苓、扁豆、雞內(nèi)金等益氣健脾開胃。久瀉反復(fù)發(fā)作可加烏梅、焦山楂、甘草酸甘斂肝，收澀止瀉。6、加減：

（五）脾胃虛弱

1、癥狀：

主癥：大便時溏時瀉，遷延反復(fù)。

兼癥：食少，食后脘悶不舒，稍進(jìn)油膩食物，則大便次數(shù)明顯增加，面色萎黃，神疲倦怠。

舌脈：舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)弱。（五）脾胃虛弱2、證機概要：脾虛失運，清濁不分。

3、治法：健脾益氣，化濕止瀉。

4、主方：參苓白術(shù)散加減。本方有補氣健脾、滲濕和胃的作用，對脾虛神疲、倦怠納少、大便溏者適宜。2、證機概要：脾虛失運，清濁不分。5、常用藥：

人參、白術(shù)、茯苓、甘草——健脾益氣。砂仁、陳皮、桔梗、扁豆、山藥、蓮子肉、薏苡仁——理氣健脾化濕?！吨嗅t(yī)學(xué)》泄瀉--課件

6、加減：若脾陽虛衰，陰寒內(nèi)盛，可用附子理中丸以溫中散寒。

若久瀉不止，中氣下陷，或兼有脫肛者，可用補中益氣湯以健脾止瀉、升陽舉陷。《中醫(yī)學(xué)》泄瀉--課件

（六）腎陽虛衰證

1、癥狀：

主癥：黎明之前臍腹作痛，腸鳴即瀉，瀉下完谷，瀉后則安。

兼癥：形寒肢冷，腰膝酸軟。

舌脈：舌淡苔白，脈沉細(xì)。（六）腎陽虛衰證2、證機概要：命門火衰，脾失溫煦。

3、治法：溫腎健脾，固澀止瀉。

4、主方：四神丸加減。本方有溫腎暖脾、固澀止瀉的作用，宜治療命門火衰、瀉下完谷、形寒肢冷、腰膝酸軟之證。2、證機概要：命門火衰，脾失溫煦。

5、常用藥：

補骨脂——溫補腎陽。肉豆蔻、吳茱萸——溫中散寒。五味子——收斂止瀉。5、常用藥：6、加減：若臍腹冷痛，可加理中丸溫中健脾。若年老體衰，久瀉不止，脫肛，為中氣下陷，可加黃芪、黨參、白術(shù)、升麻益氣升陽；亦可合桃花湯收澀止瀉。6、加減：久瀉（慢性）證治簡表久瀉（慢性）證治簡表【預(yù)防調(diào)護(hù)】

一、起居有常，注意調(diào)暢情志，保持樂觀心志。慎防風(fēng)寒濕邪侵襲。二、飲食有節(jié)，飲食宜清淡、富營養(yǎng)、易消化食物為主，可食用一些對消化吸收有幫助的食物，如山楂、山藥、蓮子、扁豆、芡實等。避免進(jìn)食生冷不潔及忌食難消化或清腸潤滑食物。三、急性泄瀉病人要給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，忌食辛熱炙煿、肥甘厚味、葷腥油膩食物；某些對牛奶、面筋等不耐受者宜禁食牛奶或面筋。若泄瀉而耗傷胃氣，可給予淡鹽湯、飯湯、米粥以養(yǎng)胃氣。若虛寒腹瀉，可予淡姜湯飲用，以振奮脾陽，調(diào)和胃氣?！绢A(yù)防調(diào)護(hù)】【結(jié)語】

一、泄瀉是臨床常見的病證，以排便次數(shù)增加和糞便有量與質(zhì)的改變?yōu)樘攸c。二、其病因較多，外感寒熱濕邪、內(nèi)傷飲食及情志、臟腑功能失調(diào)，均可導(dǎo)致泄瀉，且病機復(fù)雜多變，常有兼夾或轉(zhuǎn)化，但脾病濕盛是泄瀉發(fā)生的關(guān)鍵病機?！窘Y(jié)語】

三、臨床辨證首先辨其虛實緩急。急性者多為實證，以寒濕、濕熱、傷食泄瀉多見，久瀉者以肝氣乘脾、脾胃虛弱、腎陽虛衰多見，以虛證為主。四、治療上總以運脾祛濕為主，暴瀉應(yīng)以祛邪為主，風(fēng)寒外束宜疏解，暑熱侵襲宜清化，飲食積滯宜消導(dǎo)，水濕內(nèi)盛宜分利。暴瀉切忌驟用補澀，清熱不可過用苦寒，久瀉當(dāng)以扶正為主，脾虛者宜健脾益氣，腎虛