心臟瓣膜病剖析

心臟瓣膜疾病精選ppt心臟瓣膜疾病是指心瓣膜、瓣環(huán)及瓣下裝置（腱索、乳頭?。┯捎谘装Y、變性、粘連、創(chuàng)傷、缺血性壞死、先天性發(fā)育異常等原因，使單個或多個瓣膜發(fā)生急性或慢性狹窄和（或）關(guān)閉不全，導(dǎo)致前向血流障礙或反流的一組疾病。精選ppt盡管近年來風(fēng)濕性心瓣膜病（簡稱風(fēng)心?。┌l(fā)病率有所下降，但在我國仍是主要的瓣膜病。風(fēng)濕性心瓣膜病是風(fēng)濕性心瓣膜炎遺留的慢性瓣膜病，表現(xiàn)為瓣膜口的狹窄及（或）關(guān)閉不全。風(fēng)濕性心瓣膜病以二尖瓣病變最常見（95％－98％），其次為主動脈瓣病變（20％－35％），三尖瓣病變少見（5％），肺動脈瓣病變更少見（1％）。兩個以上瓣膜同時受累者稱聯(lián)合瓣膜?。?0％－30％）。精選ppt第一節(jié)二尖瓣病變一、二尖瓣狹窄單純二尖瓣狹窄約占風(fēng)濕性心瓣膜病的40％。精選ppt[診斷]1、癥狀（1）咳嗽和呼吸困難可表現(xiàn)為勞力性呼吸困難→陣發(fā)性夜間呼吸困難→端坐呼吸→心源性哮喘。（2）咯血①肺泡或支氣管粘膜毛細血管破裂：咳痰帶血絲；②急性肺水腫：咯粉紅色泡沫痰；③肺靜脈與支氣管靜脈側(cè)支循環(huán)破裂：大口咯鮮紅色血痰；④肺梗死：咯暗紅色膠稠痰（如山楂）。精選ppt2、體征（1）望診①二尖瓣面容（顴赤唇紺）；②心前區(qū)隆起（兒童期右室增大）。（2）觸診心尖部可觸及舒張期震顫。（3）叩診胸骨左緣3肋間心濁音界增寬（肺動脈段擴張所致）。（4）聽診①心尖部舒張期雜音：呈舒張中晚期、低調(diào)、隆隆樣，局限性。左側(cè)臥位、活動后、呼氣末增強。此雜音是重要體征。②心尖部S1亢進及二尖瓣開放拍擊音：見于隔膜型，為二尖瓣分離術(shù)的重要參考條件。③肺動脈瓣區(qū)第二心音（P2）亢進及分裂：為肺動脈高壓表現(xiàn)。④肺動脈瓣區(qū)舒張早期吹風(fēng)樣雜音（Graham-stell雜音）：相對性肺動脈瓣關(guān)閉不全所致。精選ppt3、其它表現(xiàn)（1）右室擴大和相對性三尖瓣關(guān)閉不全體征。（2）右心衰竭的體循環(huán)靜脈淤血體征。（3）擴大的左房壓迫食管引起吞咽困難。（4）擴張的左肺動脈壓迫右喉返神經(jīng)引起聲音嘶啞，但少見。精選ppt4、實驗室檢查（1）X線“梨形心”或稱“二尖瓣型心”，包括：①左房增大；②右心室增大；③肺動脈總干突出；④主動脈結(jié)小。肺淤血①肺門陰影增重模糊；②肺下部血管紋理減少，而肺上部血管影增重。（2）心電圖檢查可見“二尖瓣型P波”和右心室肥大。（3）超聲心電圖瓣口狹窄程序評估正常二尖瓣口直徑3~3.5cm，面積4~6cm2。①輕度狹窄：直徑＞1.2cm，面積1.5~2.0cm2；②中度狹窄：直徑0.8~1.2cm，面積1.0~1.5cm2；③重度狹窄：直徑＜0.8cm，面積＜1.0cm2。精選ppt[鑒別診斷]1、左房粘液瘤雜音強度隨體位變化，超聲心動圖見左房內(nèi)云團狀陰影。2、主動脈瓣關(guān)閉不全反流血液使二尖瓣前葉開放受阻產(chǎn)生相對性二尖瓣狹窄致Austin-Flint雜音，超聲心動圖有助于鑒別。3、相對性二尖瓣狹窄如貧血、左向右分流先心病等。精選ppt二、二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣關(guān)閉不全占二尖瓣病變的34％，其中半數(shù)合并二尖瓣狹窄。精選ppt[診斷]1、癥狀出現(xiàn)較晚?？捎蟹αΓㄐ呐懦隽繙p低）、氣短（肺淤血）、心悸（左室收縮加強或心律失常）。晚期可有左心衰竭表現(xiàn)。2、體征①心尖部全收縮期雜音：粗糙、吹風(fēng)樣、Ⅲ級以上，呼氣時增強。②心尖部S1減弱或消失。③心尖部可聞S3。④肺動脈第二心音分裂，吸氣時更明顯。精選ppt3、實驗室檢查①X線可見左房和左室增大。②心電圖顯示左室肥大及勞損。③超聲心動圖M超聲可見左房左室內(nèi)徑增大，左房后壁曲線有“C凹”；B超聲見瓣膜關(guān)閉不能合攏，彩色Doppler見左房內(nèi)有五彩血液反流。精選ppt[鑒別診斷]1、二尖瓣脫垂心尖部收縮中晚期喀喇音及收縮晚期遞增型雜音。2、相對性二尖瓣關(guān)閉不全見于各種原因所致的左室擴大。3、乳頭肌功能不全見于冠心病，尤其是急性心肌梗死時。4、生理性雜音如貧血、發(fā)熱、甲亢，雜音一般不到3級，較柔和而短促。精選ppt第二節(jié)主動脈瓣病變一、主動脈瓣關(guān)閉不全主動脈瓣關(guān)閉不全是常見的風(fēng)濕性心瓣膜病，常與二尖瓣病變并存。精選ppt[診斷]1、癥狀主要是頭暈、心絞痛、頭部動脈搏動感（脈壓大所致），部分病人可發(fā)生猝死。2、體征①主動脈瓣區(qū)及其副區(qū)舒張期潑水樣雜音：呈遞減型，雜音時限長者反流量大。②主動脈瓣區(qū)第二心音減弱或消失（反流量大）。③心尖部舒張期雜音（Austin-Flint雜音）：見于反流量大者。④脈壓大及周圍血管征：水沖脈、槍擊音、毛細血管搏動及杜氏征（Duroziezsign）。⑤左室增大征。精選ppt3、實驗室檢查①X線心影呈“靴型”。包括：升主動脈擴張、主動脈迂曲延長，心腰凹陷和左室增大。②心電圖左室肥厚及勞損。③超聲心電圖二維超聲見主動脈瓣關(guān)閉時不能合攏。彩色多普勒見舒張期左室內(nèi)五彩血液反流。精選ppt[鑒別診斷]1、肺動脈瓣相對性關(guān)閉不全（Graham-Steell雜音）有顯著肺動脈高壓，無脈壓大及外周血管征；彩色多普勒超聲可顯示肺動脈瓣反流。2、主動脈瓣相對性關(guān)閉不全見于各種原因引起的升主動脈根部擴張，導(dǎo)致主動脈瓣相對性關(guān)閉不全，如主動脈粥樣硬化、梅毒性主動脈炎、Marfan綜合征等。3、先天性二葉式主動脈瓣超聲心動圖可以明確診斷。精選ppt二、主動脈瓣狹窄主動脈瓣半月瓣交界處粘連、融合，瓣口開放受限，形成主動脈瓣狹窄，常伴關(guān)閉不全。[診斷]1、癥狀乏力、頭暈甚至?xí)炟?、心絞痛甚至心肌梗死、心律失常、心悸甚至猝死。2、體征①主動脈瓣區(qū)噴射性收縮期雜音：響亮、粗糙、3級以上，向頸部傳導(dǎo)。②主動脈瓣區(qū)常有收縮期震顫。③脈壓小、血壓低、脈細弱。④主動脈瓣區(qū)第二心音減弱。精選ppt3、實驗室檢查（1）X線①主動脈根部呈狹窄后擴張；②重度狹窄有時可見主動脈瓣鈣化；③左室增大。（2）心電圖左室肥厚及勞損。（3）超聲心動圖精選ppt①瓣口狹窄程度評估瓣口面積在輕度狹窄為1.0~1.5cm2；中度狹窄為0.7~1.0cm2；重度狹窄為＜0.7cm2。②其它特征可見主動脈瓣增厚鈣化、反光增強；室間隔及左室壁呈對稱性增厚。精選ppt[鑒別診斷]1、先天性主動脈瓣狹窄幼年發(fā)病，超聲心動圖可顯示瓣膜畸形（多為二瓣化）。2、肥厚型梗阻性心肌病雜音位置低，雜音激發(fā)試驗陽性；超聲心動圖可顯示室間隔非對稱性心肌肥厚。精選ppt第三節(jié)三尖瓣、肺動脈瓣病變一、三尖瓣狹窄三尖瓣狹窄臨床上少見，幾乎全部是風(fēng)濕熱的后果，均合并二尖瓣和（或）主動脈瓣病變。精選ppt[診斷]1、癥狀出現(xiàn)乏力、疲倦，右上腹不適，肝區(qū)脹痛及周身水腫。若嚴(yán)重主動脈瓣狹窄患者不出現(xiàn)端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難、急性肺水腫或咯血，應(yīng)提示存在三尖瓣狹窄的可能性。2、體征頸靜脈怒張和搏動，肝大，并有明顯收縮期搏動。二尖瓣聽診區(qū)出現(xiàn)舒張期隆隆樣雜音是最重要的體征。吸氣時增強，第一心音增強，有時可聞及三尖瓣開放拍擊音。精選ppt3、實驗室檢查①心電圖檢查P波高聳，往往較QRS波群為高，提示右房擴大。②X線檢查：右房極度增大，右室不大，肺血量減少，肺動脈段正常，上腔靜脈影增寬。精選ppt二、三尖瓣關(guān)閉不全三尖瓣關(guān)閉不全多屬于相對性，常繼發(fā)于右室擴張所致的三尖瓣環(huán)擴張。器質(zhì)性三尖瓣關(guān)閉不全可為：①先天性三尖瓣關(guān)閉不全；②后天器質(zhì)性三尖瓣關(guān)閉不全，風(fēng)濕性炎癥是較常見的原因，多伴有二尖瓣、主動脈瓣病變。精選ppt三、肺動脈瓣病變（一）肺動脈瓣狹窄[診斷]1、癥狀重度狹窄運動耐量減低，乏力，頭暈，后期有右心衰征象。2、體征肺動脈瓣區(qū)響亮的收縮期噴身樣雜音常伴震顫。噴射音與第一心音越靠近，往往三尖瓣狹窄越嚴(yán)重。先天性三尖瓣狹窄，因右室肥厚，可見心前區(qū)隆起。晚期患者可出現(xiàn)右心衰。3、實驗室檢查X線檢查右室肥厚，右房亦可擴大，心臟橫徑增大，肺總動脈呈狹窄后擴張，肺野清晰，肺紋理稀疏。精選ppt（二）肺動脈瓣關(guān)閉不全由于器質(zhì)性肺動脈瓣關(guān)閉不全所致肺動脈瓣反流較少見，絕大多數(shù)為各種原因引起的肺動脈高壓或特發(fā)性肺動脈擴張，使肺動脈瓣環(huán)擴大所致的功能性肺動脈瓣關(guān)閉不全。[診斷]重度肺動脈瓣關(guān)閉不全，患者亦可耐受良好。體征：胸骨左緣第2肋間聞及舒張期哈氣樣遞減性雜音，屬功能性肺動脈瓣關(guān)閉不全，臨床上稱Graham-Steell雜音。伴肺動脈瓣第二音亢進、分裂。常用收縮早期肺動脈噴射音。精選pptX線檢查示右室增大，伴肺動脈高壓時有肺動脈段凸出，肺門陰影增寬。胸透可見肺門動脈搏動。第四節(jié)聯(lián)合瓣膜病變風(fēng)濕性聯(lián)合瓣膜病以二尖瓣狹窄合并主動脈瓣關(guān)閉不全為最常見。此時，由于二尖瓣狹窄降低左室舒張期容量，減少心排出量，常使周圍血管征不顯著。主動脈瓣關(guān)閉不全增加左室舒張末期容量，降低了左房左室間壓力階差，常使二尖瓣狹窄的舒張期雜音減輕。聯(lián)合瓣膜病的臨床癥狀及體征取決于瓣膜不同程度損害的組合。精選ppt第五節(jié)風(fēng)濕性心瓣膜病的并發(fā)癥1、充血性心力衰竭慢性右心衰竭最常見。2、急性肺水腫重癥二尖瓣狹窄在劇烈體力活動、情緒激動、心動過速、妊娠及分娩等情況下極易發(fā)生。3、心律失常常見為房早→陣發(fā)性心房撲動或房性心動過速→陣發(fā)性或持久性房顫，心房顫動為誘發(fā)心力衰竭和栓塞的重要因素。4、亞急性感染性心內(nèi)膜炎多見于二尖瓣或主動脈瓣關(guān)閉不全，心功能代償期。精選ppt5、栓塞左房擴張、淤血，尤其房顫時收縮無力最易有附壁血栓形成，血栓脫落可引起動脈栓塞。此外，長期臥床病人，外周靜脈血栓形成，可導(dǎo)致肺動脈栓塞。6、肺部感染由于肺淤血，易發(fā)生肺部感染（但不易患肺結(jié)核），肺部感染又往往誘發(fā)或加重心力衰竭?？人詯灇饧又匕榈蜔峄蚩┱吵硖禃r常提示肺部感染存在。精選ppt第六節(jié)心瓣膜病的治療一、內(nèi)科治療（一）代償期治療1、控制適當(dāng)?shù)幕顒恿?，保護心肌的代償能力。2、預(yù)防風(fēng)濕活動和各種并發(fā)癥。3、嚴(yán)重主動脈瓣病變患者，限制劇烈體力活動，以防猝死。精選ppt（二）失代償期治療1、心房顫動的處理①適當(dāng)應(yīng)用洋地黃控制心房顫動的心室率；②控制不滿意者，可與β受體阻滯劑或維拉帕米合用（用于無明顯右心衰竭者）；③慢性房顫病人給予抗凝治療（尤其有栓塞史者）。2、二尖瓣狹窄合并急性肺水腫的處理①吸氧：6~8L/min，濾氧瓶加酒精去泡沫；②嗎啡：10mg皮下注射；③硝酸甘油0.3mg，舌下含化，每5min一次，共6次。④速尿20~40mg靜脈注射；⑤心率快而無充血性右心衰竭者，可用β受體阻滯劑控制心室率（如用普萘洛爾10~20mg舌下含化）；⑥禁用小動脈擴張劑。3、二尖瓣狹窄合并咯血的治療①搶救措施同上，但慎用血管擴張劑；②必要時可急診二尖瓣分離術(shù)。精選ppt4、充血性心力衰竭的治療①限鹽＜5g氯化鈉/日；②利尿劑：利尿劑應(yīng)間斷使用，如一日1~2次或隔日1次，視尿量多少和水腫情況而定，需長期口服者應(yīng)與保鉀利尿劑（安體舒通）合用，長期利尿者缺鉀與缺鎂往往同時存在。細胞內(nèi)低鉀在補鉀后一般需4~6天才能糾正，同時應(yīng)注意補鎂，促使鉀離子向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。③強心劑：僅適用于快速房顫（房撲）的患者。嚴(yán)重二尖瓣狹窄、有左房血栓、風(fēng)濕活動或感染性心內(nèi)膜炎者，洋地黃降低心率的效果不滿意，且勿盲目加大劑量，以防洋地黃中毒和栓塞發(fā)生。④血管擴張劑：對二尖瓣和主動脈瓣反流量大的病人，可選用小動脈擴張劑；在高度二尖瓣狹窄者，不宜使用小動脈擴張劑?？捎眯§o脈擴張劑減輕肺淤血。精選ppt二、外科治療（一）二尖瓣分離術(shù)1、適應(yīng)證①年齡20－45歲；②心功能2－3級；③隔膜型二尖瓣狹窄；④近半年內(nèi)無風(fēng)濕活動及感染性心內(nèi)膜炎；⑤妊娠者宜在妊娠5~6月份手術(shù)；⑥無明顯主動脈瓣病變。2、方法①單純二尖瓣狹窄，隔膜型，可作閉式二尖瓣分離術(shù)或經(jīng)皮穿刺二尖瓣球囊擴張術(shù)；②二尖瓣狹窄合并輕度關(guān)閉不全或需同時房內(nèi)取血栓者，宜作直視二尖瓣分離加瓣膜修補術(shù)或瓣環(huán)成形術(shù)。精選ppt（二）人造瓣膜置換術(shù)近年人造瓣膜置換術(shù)在嚴(yán)重心臟瓣膜病的治療中取得了滿意療效。1、二尖瓣置換術(shù)①心功能3~4級，3級為理想；②瓣膜嚴(yán)重粘連、縮短或廣泛鈣化，不宜分離和修補者；③心功能2級，但心臟呈進行性增大伴新發(fā)生心房顫動者。2、主動脈瓣置換術(shù)①主動脈瓣嚴(yán)重關(guān)閉不全，左室進行性增大者；②二維超聲心動圖或左室造影證實主動脈瓣嚴(yán)重狹窄伴心絞痛、暈厥反復(fù)發(fā)作者，或左室與主動脈間壓力階差＞6.67kPa(50mmHg)者；③在發(fā)生不可逆心功能不全之前，擇期手術(shù)為佳。精選ppt3、聯(lián)合瓣膜病的瓣膜置換術(shù)①二尖瓣和主動脈瓣均以狹窄為主者，其術(shù)后并發(fā)癥和病死率較