心臟瓣膜病-七年制教學(xué)

心臟瓣膜病

(Valularheartdisease)南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京第一醫(yī)院心內(nèi)科戴振林1精選ppt教學(xué)要求了解風(fēng)濕性心瓣膜病與風(fēng)濕熱的關(guān)系熟悉二尖瓣和主動(dòng)脈瓣病變的病理解剖、病理生理、臨床表現(xiàn)、及其相互關(guān)系掌握二尖瓣和主動(dòng)脈瓣病變的診斷要點(diǎn)掌握二尖瓣和主動(dòng)脈瓣病變的并發(fā)癥、手術(shù)治療的指征和禁忌癥

心臟瓣膜病屬經(jīng)典心臟病范疇2精選ppt教學(xué)進(jìn)度共3學(xué)時(shí)第一學(xué)時(shí)：第二學(xué)時(shí)：第三學(xué)時(shí)：主動(dòng)脈瓣狹窄、關(guān)閉不全自學(xué)內(nèi)容：三尖瓣、肺動(dòng)脈瓣病變

（三尖瓣狹窄及關(guān)閉不全，肺動(dòng)脈瓣狹窄及關(guān)閉不全）風(fēng)濕熱二尖瓣狹窄二尖瓣關(guān)閉不全3精選ppt概述

Overview定義：炎癥、缺血壞死、變性、粘連、創(chuàng)傷或先天發(fā)育異常等原因

二尖瓣病變70%，二尖瓣病變+主動(dòng)脈瓣病變20-30%，其他2-5%在我國(guó)，心臟瓣膜病仍是最常見心臟病之一心瓣膜結(jié)構(gòu)或功能異常瓣環(huán)、瓣葉、腱索、乳頭肌單個(gè)或多個(gè)瓣膜產(chǎn)生急、慢性狹窄或關(guān)閉不全，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)顯著改變的一組疾病4精選ppt5精選ppt心瓣膜結(jié)構(gòu)6精選ppt7精選ppt一、風(fēng)濕熱

（rheumaticfever)8精選ppt概述結(jié)締組織和膠原血管疾病，基質(zhì)炎癥侵犯心臟、關(guān)節(jié)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等心臟：心瓣膜纖維化

反復(fù)-----慢性心瓣膜病9精選ppt流行病學(xué)差別國(guó)家：發(fā)達(dá)--2/10萬，發(fā)展--100/10萬中國(guó)--＜0.1/100地域：氣候、居住條件、醫(yī)療衛(wèi)生條件性別：女＞男年齡：初發(fā)--6-15歲總體趨勢(shì)：下降10精選ppt病因和發(fā)病機(jī)制病因：鏈球菌咽部感染—變態(tài)反應(yīng)，自身免疫疾病病毒？遺傳？機(jī)制：交叉抗原性，細(xì)菌細(xì)胞壁胞漿膜M蛋白質(zhì)---人心瓣膜、心肌、及其他膠原結(jié)締組織，體液、細(xì)胞免疫均參與因人而異，對(duì)鏈球菌敏感性，自身免疫功能狀態(tài)，1-3%11精選ppt病理特征：膠原結(jié)締組織—滲出、增殖性炎性反應(yīng)部位：心臟、關(guān)節(jié)，少見—皮膚、腦病理過程：①：變性滲出期：?jiǎn)魏思?xì)胞②：增殖期：Aschoff結(jié)節(jié)，診斷依據(jù)③：硬化期：纖維組織增生、肉芽腫，慢性反復(fù)---心瓣膜纖維化、瘢痕12精選ppt臨床表現(xiàn)(1)全身癥狀：前1-3周，上感、咽—扁桃體炎，有時(shí)不典型主要表現(xiàn)⑴心臟炎:最主要表現(xiàn)，占60-80%

風(fēng)濕性全心炎（累及瓣膜、心肌、心包）多見

瓣膜炎：心臟雜音（Ⅱ級(jí)以上，主動(dòng)脈瓣-SM，二尖瓣-DM＆SM）

心肌炎：竇速（與體溫不對(duì)稱），心律失常（早搏、心動(dòng)過速VT-SVT，AVB（Ⅰ度多見）心臟擴(kuò)大，S1低鈍，奔馬律（S3、S4），ST段變化

心包炎：心包摩擦音、積液，少見填塞

可以某一部位為主，輕重不一，死亡（少見）：嚴(yán)重心衰，心律失常13精選ppt臨床表現(xiàn)(2)⑵關(guān)節(jié)炎：非對(duì)稱、多發(fā)、游走、四肢大關(guān)節(jié)急性炎癥表現(xiàn)（一過性功能障礙，不留關(guān)節(jié)畸形）⑶舞蹈?。涸\斷依據(jù)隨意肌無目的、不自主、不協(xié)調(diào)可自行恢復(fù)風(fēng)濕炎癥—基底節(jié)或尾核⑷皮膚病變：環(huán)型紅斑（＜5%，軀干、近側(cè)肢體）皮下結(jié)節(jié)（3%，關(guān)節(jié)伸面）⑸其他病變：肺、胸膜、血管、腎14精選ppt實(shí)驗(yàn)室檢查抗乙型鏈球菌抗體測(cè)定：

ASO：抗鏈球菌溶血素“O”滴度，＞500UASK：抗鏈球菌激酶，＞80UAHT：抗透明質(zhì)酸酶，＞128U抗M蛋白抗體免疫系統(tǒng)測(cè)定：①血沉，②CRP，③Ig球蛋白（IgG、IgA、IgM），④補(bǔ)體C3膠原結(jié)締組織指標(biāo)：血清粘蛋白、糖蛋白心肌生化標(biāo)志物：心肌酶（CK，CK-MB，LDH，AST）cTNI，cTNT

15精選ppt診斷和鑒別診斷1、主要表現(xiàn)：

①心臟炎，②多發(fā)關(guān)節(jié)炎，③舞蹈癥，④環(huán)型紅斑，⑤皮下結(jié)節(jié)2、次要表現(xiàn)：①發(fā)熱伴關(guān)節(jié)痛，②P-R延長(zhǎng)，③血沉快、CRP陽(yáng)性，④乙型鏈球菌感染依據(jù)（ASO、咽試子培養(yǎng)）Jones標(biāo)準(zhǔn)判定：2主，或1主+2次，前期有乙型鏈球菌感染證據(jù)風(fēng)濕活動(dòng)或復(fù)發(fā)：參考Jones標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷：心肌炎、心包炎、關(guān)節(jié)炎、心力衰竭16精選ppt治療一般治療：臥床，休息抗鏈球菌治療：青霉素，2-3周，紅霉素抗風(fēng)濕治療：▲阿司匹林：兒童0.1g/kg/d，成人4-6g/d，保護(hù)胃，6-12周▲糖皮質(zhì)激素：心臟明顯受損，或阿司匹林治療不夠，急需時(shí)靜脈（氫化可的松200-400/d，地米10-30mg/d，分2-3次，早，足），口服（強(qiáng)的松），2-4周并發(fā)癥及對(duì)癥治療：心衰、心律失常、心包積液17精選ppt預(yù)防和預(yù)后一級(jí)預(yù)防：易患人群、居住環(huán)境、預(yù)防上感，早期用青霉素二級(jí)預(yù)防：預(yù)防風(fēng)濕復(fù)發(fā)，長(zhǎng)效青霉素120U/月，im，兒童或有心臟炎者5年以上嚴(yán)重心臟炎急性期預(yù)后因治療的時(shí)間而異反復(fù)--慢性心瓣膜病18精選ppt二尖瓣狹窄

(Mitralstenosis)19精選ppt內(nèi)容病因、病理Etiopathogenisis、Pathology病理生理Pathophysiology臨床表現(xiàn)Clinicalmanifestation實(shí)驗(yàn)室和其他檢查L(zhǎng)abandotherexamination診斷和鑒別診斷Diagnosisanddifferentialdiagnosis并發(fā)癥Complication治療Therapy預(yù)后Prognosis20精選ppt病因

Etiopathogenisis最常見：風(fēng)濕熱—風(fēng)心病，占＞90%罕見：老年人二尖瓣鈣化、先天性畸形、類風(fēng)濕、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等特點(diǎn)：20-40歲，女＞男(1.5-2倍)風(fēng)濕熱＞2年，部分不典型二狹占風(fēng)心病25%，二狹+二閉占40%21精選ppt病理

Pathology瓣膜結(jié)構(gòu)改變：①瓣膜纖維化、增厚、僵硬、鈣化②二尖瓣結(jié)構(gòu)粘連融合:瓣膜交界處30%瓣葉游離緣15%腱索、乳頭肌增厚縮短10%慢性二尖瓣狹窄:左心房擴(kuò)大，心房壁鈣化，左心房附壁血栓形成右室肥厚、擴(kuò)張肺動(dòng)脈壁增厚、血管床閉塞---肺高壓隔膜型漏斗型22精選ppt23精選ppt病理生理

Pathophysiology△最主要的血流動(dòng)力學(xué)異常：舒張期血流從左房左室△正常成人二尖瓣口面積為4-6cm2 輕度狹窄1.5-2cm2 中度狹窄1.0-1.5cm2 重度狹窄<1.0cm2△二狹LA-LV跨瓣壓差+左心房壓LA擴(kuò)張、肥大(代償期)△LA壓升高對(duì)肺循環(huán)的影響：肺靜脈淤血、肺毛壓升高(失代償期)△肺動(dòng)脈高壓、右心室肥厚擴(kuò)張、體循環(huán)淤血(右室衰竭期)△嚴(yán)重二尖瓣狹窄時(shí)可有左心室的失用性萎縮

所以，MS主要累及左心房與右心室。24精選ppt二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄左房壓力增高左房增大肺動(dòng)脈高壓右心室增大與右心衰竭

二尖瓣狹窄二尖瓣25精選ppt臨床表現(xiàn)(1)

Clinicalmanifestation癥狀(中度以上狹窄，瓣口面積＜1.5)呼吸困難：為最常見的早期癥狀，早期--勞力性，晚期--休息、夜間，急性發(fā)生--肺水腫咯血：1、大量鮮血—LA壓突然升高支氣管靜脈擴(kuò)張、破裂2、血性痰或帶血絲痰，常伴夜間呼吸困難3、大量粉紅色泡沫狀痰：急性肺水腫，肺毛細(xì)血管破裂4、肺梗死伴咯血：晚期，深靜脈血栓脫落咳嗽：常見，常在平臥時(shí)干咳--支氣管粘膜水腫，LA壓迫聲嘶(ortner綜合征)：較少見，由于擴(kuò)大的左心房和肺動(dòng)脈壓迫左喉返神經(jīng)所致

26精選ppt臨床表現(xiàn)(2)體征：面容:二尖瓣面容

心臟體征:心尖搏動(dòng):正常或不明顯第一心音亢進(jìn)和開瓣音(隔膜型)；如瓣葉鈣化僵硬，則第一心音減弱，開瓣音消失心尖區(qū)舒張期雜音:低調(diào)/隆隆樣/舒張中晚期雜音/晚期增強(qiáng)(竇律)/左側(cè)臥位/局限，震顫？(MS最典型體征)啞性MS:非常嚴(yán)重，過瓣血流很少肺高壓和右心室擴(kuò)大:右室收縮期抬舉樣搏動(dòng)/P2亢進(jìn)GrahamSteell雜音(DM,早期高調(diào),肺動(dòng)脈瓣相對(duì)關(guān)閉不全)右心室擴(kuò)大伴三尖瓣關(guān)閉不全:胸骨左緣第4、5肋間有全收縮期吹風(fēng)樣雜音，吸氣時(shí)增強(qiáng)

27精選ppt實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

LabandotherexaminationX線檢查：“梨型心”:左心房增大、“雙心房影”、右心室增大、肺動(dòng)脈干和肺動(dòng)脈擴(kuò)張、肺淤血

KerleyB線:肺淋巴管擴(kuò)張含鐵血黃素沉積:點(diǎn)狀影，長(zhǎng)期肺淤血心電圖：二尖瓣型P波(LA擴(kuò)張)，右心室肥厚、電軸右偏，房早、房顫超聲心動(dòng)圖：是明確和量化MS的可靠方法M型：“城墻樣”--EF斜率降低，雙峰消失二維超聲及彩超：了解瓣葉瓣口情況，計(jì)算瓣口面積經(jīng)食道超聲：鑒別LA血栓、粘液瘤心導(dǎo)管檢查：不常用28精選ppt

風(fēng)濕性心臟病MS正常心影29精選ppt二尖瓣狹窄胸片后前位（前圖）示兩肺郁血。兩肺門大而模糊。心臟如梨狀。心尖位于橫膈之上。肺動(dòng)脈段及左心耳段均膨出。主動(dòng)脈球大小如常。左側(cè)位（右圖）示食管左心房段有明顯壓跡。食管與心后緣間有一透亮三角區(qū)。表明無左心室增大。30精選ppt31精選ppt32精選ppt33精選ppt心電圖示心房纖顫，P波消失，心律絕對(duì)不規(guī)整

心電圖還提示右室肥厚，電軸右偏，側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)S波深大。V1導(dǎo)聯(lián)以R波為主，也是右室肥厚的特點(diǎn)，在此圖中沒有顯示出來。

心電圖上同時(shí)出現(xiàn)心房纖顫和電軸右偏提示二尖瓣狹窄的可能性大

34精選ppt診斷和鑒別診斷

Diagnosisanddifferentialdiagnosis

診斷--心尖區(qū)有隆隆樣舒張期雜音伴X線或心電圖示左心房增大，一般可診斷，超聲心動(dòng)圖檢查可確診。鑒別診斷--心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音尚見于如下情況：1、相對(duì)MS：經(jīng)二尖瓣口的血流增加時(shí)，見于嚴(yán)重二尖瓣反流、大量左至右分流的先天性心臟病和高動(dòng)力循環(huán)（甲亢、貧血等）2、Austin-Flint雜音：見于嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全3、左房粘液瘤：舒張期雜音隨體位改變

（考研時(shí)常考）35精選ppt并發(fā)癥

Complication

心房顫動(dòng)：為相對(duì)早期的常見并發(fā)癥，可使心排血量減少20%急性肺水腫：為重度MS的嚴(yán)重并發(fā)癥血栓栓塞：26%的患者可發(fā)生體循環(huán)栓塞腦、脾、腎、腸系膜80%的體循環(huán)栓塞患者有心房顫動(dòng)心力衰竭：主要右心，為晚期常見并發(fā)癥及死亡原因感染性心內(nèi)膜炎：較少見。肺部感染：常見，易合并，心衰加重誘因36精選ppt夏威夷中場(chǎng)休息37精選ppt治療(1)

Therapy一般治療:預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎避免劇烈體力活動(dòng)，定期復(fù)查限制鈉鹽攝入，口服利尿劑，避免急性感染、貧血等并發(fā)癥治療38精選ppt治療(2)預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā):青霉素：有明確風(fēng)濕熱病人，每月肌注長(zhǎng)效青霉素120萬單位至18歲；>18歲且無心臟受累的風(fēng)濕熱患者長(zhǎng)效青霉素至少5年，有心臟受累者應(yīng)延長(zhǎng)至終生。消除感染病灶：徹底治療急性鏈球菌感染，手術(shù)摘除反復(fù)感染的扁桃體；術(shù)前1天及術(shù)后3天用青霉素預(yù)防感染。39精選ppt治療(3)并發(fā)癥的治療:大量咯血：應(yīng)取坐位，鎮(zhèn)靜，利尿急性肺水腫：處理原則與急性左心衰竭所致的肺水腫相似心房顫動(dòng)：控制心室率，爭(zhēng)取恢復(fù)和保持竇性心律AF心率控制目標(biāo):休息65-80,運(yùn)動(dòng)＜120(洋地黃、B阻劑、CCB，胺碘酮）預(yù)防栓塞：有慢性心房顫動(dòng)、栓塞史或超聲發(fā)現(xiàn)左心房?jī)?nèi)附壁血栓者，均應(yīng)長(zhǎng)期服用華法令抗凝。右心衰竭：限鈉，利尿劑，地高辛

40精選ppt治療（4）介入和手術(shù)治療:經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)（PBMV）：治療單純MS的首選方法

適應(yīng)癥：中、重度MS，癥狀，MVA1.0-1.5,瓣葉活動(dòng)好（開瓣音），無LA血栓，無嚴(yán)重MR（LV不擴(kuò)大）外科治療適應(yīng)癥：中、重度，嚴(yán)重癥狀，MVA＜1.0，體循環(huán)栓塞，SBE閉式分離術(shù)：適應(yīng)證和效果與經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)相似直視分離術(shù)：適于瓣葉嚴(yán)重鈣化、病變累及腱索和乳頭肌、左心房?jī)?nèi)有血栓或狹窄的患者。人工瓣膜置換術(shù)：（機(jī)械瓣、生物瓣）適應(yīng)證為：1、嚴(yán)重瓣葉的瓣下結(jié)構(gòu)鈣化、畸形。2、合并明顯二尖瓣關(guān)閉不全者。41精選ppt42精選ppt43精選ppt預(yù)后

Prognosis10年存活率（不手術(shù)）:無癥狀被確診的患者84%癥狀輕者為42%中、重度者為15%

致殘率平均7.3%年。

死亡原因：心力衰竭、血栓栓塞、感染性心內(nèi)膜炎

手術(shù)治療提高了患者的生活質(zhì)量和存活率

44精選ppt二尖瓣關(guān)閉不全

(Mitralincompetence)45精選ppt內(nèi)容病因和病理Etiopathogenisisandpathology病理生理Pathophysiology臨床表現(xiàn)Clinicalmanifestation實(shí)驗(yàn)室和其他檢查L(zhǎng)abandotherexamination診斷和鑒別診斷Diagnosisanddifferentialdiagnosis并發(fā)癥Complication治療Therapy預(yù)后Prognosis46精選ppt病因和病理

Etiopathogenisis慢性:

風(fēng)心?。鹤畛Ｒ?，90%合并MS，單純MI風(fēng)心少見二尖瓣脫垂腱索斷裂：多數(shù)原因不明冠心?。喝轭^肌功能失常二尖瓣環(huán)和環(huán)下部鈣化：為退行性改變感染性心內(nèi)膜炎：贅生物破壞瓣葉，穿孔或瓣葉攣縮畸形左心室顯著擴(kuò)大：瓣環(huán)擴(kuò)張和乳頭肌側(cè)移其他：急性:

腱索斷裂、感染性心內(nèi)膜炎、急性心肌梗死、創(chuàng)傷、人工瓣膜損壞。47精選ppt病理生理

Pathophysiology急性：血流返流至左心房，充盈左心室→左心房和左心室容量負(fù)荷聚增→左心室、左心房壓急劇升高→肺淤血，甚至肺水腫→肺動(dòng)脈高壓和右心衰竭前向心搏量和心排血量明顯減少（通過FrankStarling機(jī)制代償，LA、LV擴(kuò)大，心衰癥狀嚴(yán)重，肺毛壓顯著增加）慢性：持續(xù)嚴(yán)重的過度容量負(fù)荷→左心室衰竭→左心房壓和左心室舒張末壓明顯上升→肺淤血、肺動(dòng)脈高壓→右心衰竭（LV、LA擴(kuò)張、肥大，RV肥大）所以，MI主要累及左房、左室，最后累及右室48精選ppt二尖瓣狹窄病理生理：

左房、左室容量負(fù)荷過重

二尖瓣關(guān)閉不全

心室排血量降低二尖瓣關(guān)閉不全

二尖瓣49精選ppt臨床表現(xiàn)（1）

Clinicalmanifestation癥狀:急性：輕度反流：輕微勞力性呼吸困難 嚴(yán)重反流：很快發(fā)生急性左心衰竭,甚至急性肺水腫、心源性休克慢性：輕度反流:可終身無癥狀（多體檢或偶然發(fā)現(xiàn)）,心排血量減少，首先出現(xiàn)疲乏無力，勞力性呼吸困難，水腫嚴(yán)重反流:肺淤血的癥狀如呼吸困難出現(xiàn)較晚,代償期長(zhǎng)，失代償期短：全心衰竭（以左為主）50精選ppt臨床表現(xiàn)（2）體征：急性MI:心尖搏動(dòng)：心尖搏動(dòng)為高動(dòng)力型心音：P2亢進(jìn),心尖區(qū)第四心音常見，S3、S4奔馬律心臟雜音：反流性雜音非全收縮期雜音，低調(diào)，遞減型，不如慢性者響嚴(yán)重反流也可出現(xiàn)心尖區(qū)第三心音和短促舒張期隆隆樣雜音肺部：肺淤血、水腫體循環(huán)淤血：少見51精選ppt臨床表現(xiàn)（3）

體征：慢性:

心尖搏動(dòng)：向左下移位，心界向左擴(kuò)大，晚期向兩側(cè)心音：S1：風(fēng)心病時(shí)減弱,二尖瓣脫垂和冠心病時(shí)多正常S2：提前，且分裂增寬S3：嚴(yán)重反流時(shí)心尖區(qū)可聞及二尖瓣脫垂時(shí)可有收縮中期喀喇音S4：最常見，肺動(dòng)脈高壓：P2亢進(jìn)、分裂心臟雜音：心尖區(qū)SM，最主要，＞Ⅲ級(jí)，向左腋下及左肩胛傳導(dǎo)，可有震顫慢性瓣葉攣縮：全收縮期吹風(fēng)樣高調(diào)一貫型二尖瓣脫垂：為隨喀喇音之后的收縮晚期雜音冠心病乳頭肌功能失常：常見全收縮期雜音腱索斷裂：雜音可以似海鷗鳴或音樂性肺部及體循環(huán)郁血：52精選ppt實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

LabandotherexaminationX線檢查：慢性重度反流常見LA、LV增大，左心衰時(shí)可見肺淤血和間質(zhì)性肺水腫征心電圖：慢性重度MI主要為L(zhǎng)A增大，部分有LVH和非特異性ST—T改變，心房顫動(dòng)常見。超聲心動(dòng)圖：診斷敏感性幾乎達(dá)100%。二維超聲有助于明確病因。放射性核素心室造影：判斷左室收縮功能及反流程度左心室造影：提供半定量反流程度的“金標(biāo)準(zhǔn)”53精選ppt

二尖瓣關(guān)閉不全(MI)

胸片正位（左圖）示兩肺充血，肺門大而模糊。心臟明顯增大，以左心室為主。心尖下沉。心影中可見雙心房陰影，肺動(dòng)脈段及左心耳段皆突出。主動(dòng)脈球縮小。側(cè)位食管吞鋇（右圖）示左心房段有明顯壓跡及后移。54精選ppt55精選ppt診斷和鑒別診斷

Diagnosisanddifferentialdiagnosis

診斷●急性：突發(fā)呼吸困難，心尖區(qū)收縮期雜音，X線心影不大而肺淤血明顯和有病因可尋，診斷不難●慢性：心尖區(qū)有典型雜音伴左心房、室增大，診斷可以成立

確診有賴超聲心動(dòng)圖鑒別診斷--心尖區(qū)雜音注意與以下情況鑒別生理性雜音相對(duì)MI：三尖瓣關(guān)閉不全：室間隔缺損：胸骨左緣收縮期噴射性雜音主動(dòng)脈瓣狹窄：56精選ppt并發(fā)癥

Complication

心房顫動(dòng)感染性心內(nèi)膜炎體循環(huán)栓塞心力衰竭57精選ppt治療（1）

Therapy急性：內(nèi)科治療一般為術(shù)前過渡措施1、治療目的：降低肺靜脈壓、增加心排血量糾正病因2、治療方法：血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)強(qiáng)心：洋地黃、多巴酚丁胺、PDE利尿：速尿血管擴(kuò)張劑：硝普鈉、硝甘、ACEI3、外科治療為根本措施（修補(bǔ)、換瓣）58精選ppt治療（2）慢性MI內(nèi)科治療：預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎；預(yù)防風(fēng)濕熱無癥狀、心功能正常者無需特殊治療，定期隨訪心房顫動(dòng)：控制心室率（洋地黃、B阻劑），抗凝治療（華發(fā)令）心力衰竭：糾正心衰，強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管外科治療：人工瓣膜置換術(shù)：較內(nèi)科治療明顯改善存活率二尖瓣修復(fù)術(shù)：適應(yīng)證為非風(fēng)濕性、非感染性和非缺血性病因者59精選ppt預(yù)后

Prognosis△急性嚴(yán)重反流伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，不手術(shù)死亡率極高。△慢性重度二尖瓣關(guān)閉不全，內(nèi)科治療（不手術(shù)）5年存活率80%，10年存活率60%，一旦出現(xiàn)心衰，不手術(shù)預(yù)后不佳?！鲉渭兌獍昝摯篃o明顯反流，大多預(yù)后良好△年齡>50歲，有明顯收縮期雜音和二尖瓣反流，左心房、左心室增大者預(yù)后較差。

60精選ppt授課內(nèi)容回顧心臟雜音聽診▲二尖瓣狹窄（MS）①舒張中期晚期隆隆樣遞增

②MS舒張中晚期期隆隆樣遞增+AF▲二尖瓣關(guān)閉不全（MI）③MI全收縮期吹風(fēng)樣遞減

④MI收縮期高調(diào)樂音▲MS+MI⑤MS+MI

⑥MI+MS61精選ppt思考題1、風(fēng)濕熱的主要診斷依據(jù)2、風(fēng)濕熱的病因治療及并發(fā)癥的處理3、二尖瓣狹窄的病理及血流動(dòng)力學(xué)改變4、二尖瓣狹窄的治療5、二尖瓣關(guān)閉不全的病因6、急性和慢性二尖瓣關(guān)閉不全血流動(dòng)力學(xué)改變差異62精選ppt病例分析女性，35歲，勞力性呼吸困難伴下肢浮腫，心臟聽診聞及雜音1、如何詢問及完善病史？2、如何體檢，注意那些重要體征3、需要進(jìn)行那些檢查4、如何診斷5、需要和那些疾病鑒別診斷6、治療原則和方案63精選ppt謝謝認(rèn)真聽課64精選ppt主動(dòng)脈瓣狹窄

(Aorticstenosis)65精選ppt內(nèi)容病因和病理Etiopathogenisisandpathology病理生理Pathophysiology臨床表現(xiàn)Clinicalmanifestation實(shí)驗(yàn)室和其他檢查L(zhǎng)abandotherexamination診斷和鑒別診斷Diagnosisanddifferentialdiagnosis并發(fā)癥Complication治療Therapy預(yù)后Prognosis66精選ppt病因和病理

Etiopathogenisis風(fēng)心病：瓣葉、交界粘連融會(huì)，開放受限大多為聯(lián)合瓣膜病（AS+AI，或伴MS、MI）單純風(fēng)濕性主狹罕見先天性畸形:單葉型最嚴(yán)重，幼年多死亡先天性二葉瓣鈣化性AS先天性AS部分長(zhǎng)期無癥狀，老年多出現(xiàn)鈣化加重狹窄老年鈣化性退行性：鈣質(zhì)沉積瓣膜基部，并累及大動(dòng)脈其他：

向心性左心室肥大、室間隔肥厚，狹窄后主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張67精選ppt68精選ppt病理生理

Pathophysiology正常成人主動(dòng)脈瓣口≥3cm2，瓣口≤0.8cm2，跨瓣壓差顯著＞50mmHg，癥狀A(yù)S導(dǎo)致LV射血阻力增加，加重左室后負(fù)荷，LV收縮壓增加，射血減少—?jiǎng)用}壓下降A(chǔ)S→LVH（向心性）→室壁應(yīng)力增高→心肌缺血和纖維化等→LV擴(kuò)大→左心室功能衰竭AS→LV舒張末壓上升→左心房代償性肥厚、擴(kuò)張→肺動(dòng)脈高壓→右心肥厚、衰竭AS→左室后負(fù)荷增加→心肌耗氧→缺血→冠脈灌注減少→加重缺血69精選ppt

主動(dòng)脈瓣狹窄

病理生理：

左室射血負(fù)荷增加

左心室向心性肥厚

左心衰竭

AS

冠狀動(dòng)脈及腦動(dòng)脈血流減少

心臟性猝死

70精選ppt臨床表現(xiàn)（1）

Clinicalmanifestation癥狀:“三聯(lián)征”●呼吸困難勞力性呼吸困難為晚期肺淤血引起的常見首發(fā)癥狀，占90%，早期僅疲乏、無力、頭暈，晚期肺水腫●心絞痛見于60%的有癥狀患者，運(yùn)動(dòng)誘發(fā)，39%伴CHD●暈厥1/4有癥狀者，腦缺血引起，原因：①低血壓，②心肌缺血，CO下降，③嚴(yán)重心律失常（VF，AVB），④頸動(dòng)脈竇過敏AS癥狀常出現(xiàn)晚，一旦出現(xiàn)，預(yù)后差，猝死20-25%（部分首發(fā)）

71精選ppt臨床表現(xiàn)（2）體征：●心音：S1正常,嚴(yán)重狹窄者呈逆分裂,可聞及明顯的S4，鈣化時(shí)A2減弱，S3—心衰●收縮期噴射性雜音：全收縮期為吹風(fēng)樣、粗糙、遞增-遞減型在胸骨右緣第2或左緣第3肋間最響，向頸動(dòng)脈、胸骨左下緣和心尖區(qū)傳導(dǎo)，常伴震顫狹窄越重，雜音越強(qiáng)，早搏后增強(qiáng)，AF長(zhǎng)間隙●其他:細(xì)遲脈在晚期，收縮壓下降、脈壓小心室擴(kuò)大，可向左下移位（抬舉樣搏動(dòng)）狹窄后擴(kuò)張—相對(duì)AI（DM）72精選ppt實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

Labandotherexamination●X線檢查：心影正?；騆V稍大，LA可輕度增大，升主動(dòng)脈根部狹窄后擴(kuò)張●心電圖：LVH伴ST-T繼發(fā)性改變和LA大,各種心律失常，AVB、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，心房顫動(dòng)或室性心律失常●超聲心動(dòng)圖：可明確診斷和判定狹窄程度二維超聲有助于確定病因，連續(xù)多普勒測(cè)定可計(jì)算跨膜壓差及瓣口面積●心導(dǎo)管檢查：測(cè)定跨瓣壓（＞20mmHg，診斷），計(jì)算AVA：輕度＞1.0，中度0.75-1.0，重度＜0.75CAG：CA病變73精選ppt74精選ppt診斷和鑒別診斷

Diagnosisanddifferentialdiagnosis

診斷：病史+典型雜音+UCG有典型主動(dòng)脈狹窄雜音時(shí)，較易診斷確診有賴超聲心動(dòng)圖：明確病因（風(fēng)心、先天、老年鈣化？）鑒別診斷：

二尖瓣關(guān)閉不全、三尖瓣關(guān)閉不全或室間隔缺損：AS的雜音傳導(dǎo)至胸骨左下緣或心尖區(qū)時(shí)與胸骨左緣的其他收縮期噴射性雜音鑒別：HOCM，先天性瓣上、瓣下狹窄◆鑒別有賴于超聲心動(dòng)圖

75精選ppt并發(fā)癥

Complication

心臟性猝死：10-20%，一般先前有癥狀，也可首發(fā)心律失常：可發(fā)生心房顫動(dòng)、房室阻滯、室性心律失常導(dǎo)致暈厥、猝死、誘發(fā)心衰心力衰竭：左心衰后，進(jìn)行加重—死亡，右心衰竭少見

感染性心內(nèi)膜炎:不常見體循環(huán)栓塞：少見76精選ppt治療（1）內(nèi)科治療:●預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎；預(yù)防風(fēng)濕熱●定期復(fù)查：無癥狀的輕度狹窄患者每2年復(fù)查一次。中、重度狹窄的患者應(yīng)避免劇烈體力活動(dòng)，每6～12個(gè)月復(fù)查一次，為手術(shù)選擇時(shí)機(jī)●

抗心律失常藥物：B阻劑，氨碘酮，AF慎用洋地黃●

心絞痛可試用硝酸酯類藥物(注意BP)，CCB●治療心力衰竭：限制鈉鹽攝入，可用洋地黃類藥物和小心應(yīng)用利尿劑、擴(kuò)血管（低排、低BP）77精選ppt治療（2）外科治療：主要治療手段人工瓣膜置換術(shù)為治療的主要方法手術(shù)的主要指征:◆重度狹窄伴心絞痛、暈厥或心力衰竭◆輕微或無癥狀，但：LVH加重、LV擴(kuò)大、AV壓差＞50，AVA＜0.8◆無癥狀,但嚴(yán)重狹窄伴鈣化,青年◆有冠心病者，需同時(shí)作冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)介入治療:PBAV,年輕、單純的AS（先天），復(fù)發(fā)高78精選ppt79精選ppt預(yù)后

Prognosis成年人可多年無癥狀先天性：幼年死亡高20%出現(xiàn)癥狀后的平均壽命僅3年左右，死亡原因?yàn)樽笮乃ソ撸?0%）、猝死（15%）人工瓣膜置換術(shù)后預(yù)后明顯改善80精選ppt主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

(Aorticincompetence)81精選ppt內(nèi)容病因和病理Etiopathogenisisandpathology病理生理Pathophysiology臨床表現(xiàn)Clinicalmanifestation實(shí)驗(yàn)室和其他檢查L(zhǎng)abandotherexamination診斷和鑒別診斷Diagnosisanddifferentialdiagnosis并發(fā)癥Complication治療Therapy預(yù)后Prognosis82精選ppt病因和病理

由于主動(dòng)脈瓣和（或）主動(dòng)脈根部疾病所致慢性：

▲主動(dòng)脈瓣疾?。孩亠L(fēng)心?。褐饕∫颍?0-80%，常合并MS、AS②先天畸形：二葉、三葉瓣，VSD伴瓣葉脫垂，先天瓣葉穿孔③主動(dòng)脈瓣脫垂：粘液樣變（先天或后天）④SBE：瓣葉損害、穿孔，贅生物，單純性MI常見病因▲主動(dòng)脈根部擴(kuò)張：梅毒性主動(dòng)脈炎：破壞主動(dòng)脈壁中層Marfan綜合征：為遺傳性結(jié)締組織病，破壞瓣環(huán)、竇強(qiáng)直性脊柱炎：自身免疫，升主動(dòng)脈彌漫性擴(kuò)張嚴(yán)重高血壓和（或）動(dòng)脈粥樣硬化：退型性變急性：感染性心內(nèi)膜炎、創(chuàng)傷、主動(dòng)脈夾層、人工瓣膜破裂83精選ppt病理生理

Pathophysiology急性：

舒張期血流反流入左心室→左心室容量負(fù)荷急劇增加→左心室舒張壓急劇上升→左心房壓增高和肺淤血，甚至肺水腫

慢性：慢性容量負(fù)荷過度的代償反應(yīng)

左心室舒張末容量增加→總的左心室心搏量增加左心室擴(kuò)張→左心室舒張末壓維持正常離心性肥厚→室壁應(yīng)力維持正常心肌氧耗增加，DBP、MBP下降，供血不足代償期：運(yùn)動(dòng)時(shí)外周阻力降低和心率增快伴舒張期縮短，左心室能較長(zhǎng)期維持正常心排血量失代償：→左心衰竭84精選ppt85精選ppt二尖瓣狹窄病理生理：

左心擴(kuò)大與左心衰竭

AI

舒張期主動(dòng)脈血液返流

相對(duì)性二尖瓣狹窄

脈壓增大

主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣86精選ppt臨床表現(xiàn)（1）癥狀:▲急性AI：輕者可無癥狀，重者出現(xiàn)急性左心衰竭和低血壓，胸痛▲慢性AI：可多年無癥狀，最先的主訴為心悸、心前區(qū)不適、頭部強(qiáng)烈搏動(dòng)感，體位性頭昏左心衰竭（呼吸困難），右心衰竭（浮腫），晚期始出現(xiàn)心絞痛：50%，較MS少見，暈厥：罕見猝死：10%慢性MI一旦失代償，迅速惡化87精選ppt臨床表現(xiàn)（2）

體征：慢性AI：▲周圍血管征：SBP升高，DBP降低，脈壓增大①M(fèi)usset征（頭-心晃動(dòng)），②水沖脈（雙重脈）③Traube征（股動(dòng)脈槍擊音），④Duroziez征（股動(dòng)脈雜音）⑤Quincke征（毛細(xì)血管搏動(dòng)），⑥Muller征（收縮期懸雍垂搏動(dòng)）▲主動(dòng)脈收縮期搏動(dòng)：根部擴(kuò)大者，在胸骨旁右第2、3肋間捫及▲心尖搏動(dòng)向左下移位，常彌散而有力▲心音：S1減弱,A2減弱或缺損，心尖區(qū)常有S3、奔馬律▲心臟雜音：DM：高調(diào)嘆氣樣遞減型舒張?jiān)缙陔s音，坐位并前傾和深呼氣時(shí)增強(qiáng)Austin-Flint雜音：重度反流者，心尖區(qū)聽到舒張中晚期隆隆樣雜音（相對(duì)MS）高調(diào)樂音：瓣膜穿孔急性AI：周圍血管征不明顯，以舒張期雜音及肺水腫為主88精選ppt實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

Labandotherexamination●

X線檢查：急性：心臟大小正常，常有肺淤血或肺水腫征慢性：LV增大伴L(zhǎng)A增大，左心衰時(shí)有肺淤血征●心電圖:急性者常見竇性心動(dòng)過速和非特異性ST-T改變慢性者常見LVH勞損●超聲心動(dòng)圖：脈沖和彩色多普勒血流顯像，為最敏感的確定主動(dòng)脈瓣反流方法，M型敏感性低●放射性核素心室造影：判斷左心室功能。估測(cè)反流程度●磁共振顯像：診斷主動(dòng)脈疾病如夾層極準(zhǔn)確●主動(dòng)脈造影：可半定量反流程度89精選ppt主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全(AI)“主動(dòng)脈瓣型”---心臟在正位像上的表現(xiàn)是主動(dòng)脈結(jié)較為突出，左心室段突出，心腰凹陷，整個(gè)心臟狀似靴形。

90精選ppt91精選ppt診斷和鑒別診斷

Diagnosisanddifferentialdiagnosis

診斷--典型AI的舒張期雜音+周圍血管征超聲心動(dòng)圖可確診：定量分析、鑒別病因：風(fēng)心、先天、退變、遺傳鑒別診斷GrahamSteel雜音：嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓伴肺動(dòng)脈擴(kuò)張致肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全MS：Austin-Flint雜音瓦氏竇破裂動(dòng)脈導(dǎo)管未閉92精選ppt并發(fā)癥

Complication

●感染性心內(nèi)膜炎:較常見，瓣膜穿孔加重反流、心衰●室性心律失常:常見●心臟性猝死:少見●心力衰竭:急性者出現(xiàn)早，慢性者于晚期始出現(xiàn)93精選ppt治療

Therapy急性AI：●外科治療:為根本措施（人工瓣置換，或修復(fù)）●內(nèi)科治療：僅為術(shù)前準(zhǔn)備過渡措施血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定—積極手術(shù)SBE：—嚴(yán)重AI在強(qiáng)抗感染7-10天后手術(shù)，輕度AI--感染控制3-6月再手術(shù)治療原則：降低肺靜脈壓增加心排血量，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)（藥物同慢性AI）94精選ppt治療（2）慢性：●內(nèi)科治療1、積極隨訪：輕-中度、癥狀輕，UCG/6月（EF、LVD）2、預(yù)防及控制各種感染（心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕熱、梅毒）、限制體力活動(dòng)、低鈉3、處理合并癥控制血壓：注意MBP，ACEI、長(zhǎng)效CCB心力衰竭：強(qiáng)心（洋地黃、多巴酚丁胺、PDEI米力龍），利尿，擴(kuò)血管（ACEI、硝酸甘油、硝普鈉）心絞痛、心律失常95精選ppt治療（3）●外科治療為主要治療方法（人工瓣置換）準(zhǔn)確選擇手術(shù)時(shí)機(jī)（在LV功能發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)前）●適應(yīng)證：A、有癥狀和左心室功能不全B、無癥狀伴左心室功能不全者（UCG）C、有癥狀而左心室功能正常者，先試用內(nèi)科治療如無改善，不宜拖延手術(shù)時(shí)間D、無癥狀，密切隨訪UCG（LVSD≥45-50mm，EF＜50%），運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)96精選ppt預(yù)后

Prognosis●急性重度AI不及時(shí)手術(shù)，常死于左心衰●慢性者無癥狀期長(zhǎng)。重度者內(nèi)科治療5年存活率為75%，10年存活率為50%。心絞痛者5年內(nèi)死亡50%，嚴(yán)重左心衰竭者2年內(nèi)死亡50%97精選ppt謝謝！98精選ppt99精選ppt夏威夷中場(chǎng)休息100精選ppt三尖瓣狹窄

(Tricuspidstenosis)101精選ppt內(nèi)容病因和病理Etiopathogenisisandpathology病理生理Pathophysiology臨床表現(xiàn)Clinicalmanifestation實(shí)驗(yàn)室和其他檢查L(zhǎng)abandotherexamination診斷和鑒別診斷Diagnosisanddifferentialdiagnosis治療Therapy102精選ppt病因和病理

Etiopathogenisis●病因：風(fēng)心病最常見●病理：與MS相似，但損害較輕103精選ppt病理生理

Pathophysiology1、舒張期跨三尖瓣壓差，運(yùn)動(dòng)和吸氣時(shí)升高，呼氣時(shí)降低。