案例分析(某輪擱淺沉沒(méi)事故)

一、大綱要求：

檢驗(yàn)應(yīng)考人員對(duì)典型事故案例的報(bào)告、調(diào)查、取證、分析、性質(zhì)認(rèn)定、責(zé)任劃分與處理、整改措施與總結(jié)的熟悉程度。

二、重點(diǎn)、難點(diǎn)：

1、掌握典型安全生產(chǎn)事故的調(diào)查、分析和處理方法；

2、掌握事故調(diào)查、分析、處理、提出整改和預(yù)防措施等方面的有關(guān)知識(shí)。

三、內(nèi)容講解：

案例27

某輪擱淺沉沒(méi)事故

某年某月某日21：30時(shí)許，某省某集團(tuán)有限公司所有、某縣海運(yùn)公司經(jīng)營(yíng)的某輪，在該縣港海域擱淺沉沒(méi)，船上12名船員，1人獲救，9人死亡，2人下落不明，直接經(jīng)濟(jì)損失約270多萬(wàn)元。

一、事故情況及經(jīng)過(guò)

1．某輪船舶概況

該船舶總長(zhǎng)71

m，型寬11

m，型深3.

55

m，總噸776

t，凈噸435

t，載重1200t，鋼質(zhì)貨船，橫骨架式結(jié)構(gòu)，l貨艙，限5級(jí)風(fēng)以下航行。救生設(shè)備：某型氣脹式救生筏2只。某輪原是一艘1

000t級(jí)長(zhǎng)江非動(dòng)力駁船，后改建為自航貨船，再后來(lái)改建成集裝箱艙船，再又改裝為通艙散貨船。

2救生筏概況

某輪所配兩只救生筏，由某救生設(shè)備廠制造，為單浮胎漁用簡(jiǎn)易筏(目前該型式救生筏已為淘汰產(chǎn)品)，該救生筏使用說(shuō)明書中注明：可供海洋捕撈的漁業(yè)船舶作救生配備之用。據(jù)該廠介紹，該型式救生筏只能用于近海漁業(yè)捕撈船，絕對(duì)不能用于其他船上。

某輪所配兩只救生筏最后一次打開檢驗(yàn)日期是某年某月某日，由某市氣脹式救生筏檢修站檢驗(yàn)。

3.事故發(fā)生時(shí)的自然條件

(1)

某氣象臺(tái)天氣預(yù)報(bào)：事故前一天有雨，東轉(zhuǎn)東南風(fēng)6級(jí)，下午轉(zhuǎn)北轉(zhuǎn)東北風(fēng)6～7級(jí)逐漸增強(qiáng)到7—8級(jí)，中到大浪轉(zhuǎn)巨浪。當(dāng)日有雨，北到西北風(fēng)7～8級(jí)，次日轉(zhuǎn)6—7級(jí)，巨浪轉(zhuǎn)大浪。

(2)該縣氣象局合德地區(qū)測(cè)站(離海港約20

km)天氣實(shí)況記錄(地面氣象觀測(cè)資料)：事故前一天23：40時(shí)至當(dāng)日20：00時(shí)，陰有雨，雨量中等，降水量27．7

mm，最低溫度5．4℃，東到東南風(fēng)4級(jí)，最大8級(jí)；當(dāng)日20：00時(shí)至次日15：30，降水量8．3

mm，最低溫度4．1℃，東南風(fēng)3級(jí)，下午轉(zhuǎn)西北風(fēng)4級(jí)，最大8級(jí)(注：沿海風(fēng)力比內(nèi)陸風(fēng)力一般大1—2級(jí))。

(3)據(jù)在事故現(xiàn)場(chǎng)的救援輪提供：當(dāng)日晚東南風(fēng)8—9級(jí)，陣風(fēng)10級(jí)，海浪很大(估計(jì)大到巨浪)。

(4)潮汐情況。事故前一天，高潮是18：16，潮高215

cm。當(dāng)日：高潮時(shí)為06：19／19：14，潮高224

cm／228

cm；低潮時(shí)為13：51時(shí)，潮高61

cm。

(5)港口航道、航標(biāo)：該港位于某省沿海中部，某河入海處，是一個(gè)典型的淤泥質(zhì)海岸上的河口港，河口有一定范圍較大的攔門沙，是影響進(jìn)出港船舶航行安全的主要因素。該港口入海航道長(zhǎng)約8.

1海里，其中攔門沙段航道較淺，海圖水深不足1

m，最淺段東西長(zhǎng)約1海里，千噸級(jí)船舶進(jìn)出港需要乘高潮。此外，攔門沙航道水深情況因風(fēng)流影響而變化較大。

該港原設(shè)有浮標(biāo)5座(1號(hào)浮至5號(hào)浮)。事故發(fā)生時(shí)，5座浮標(biāo)中僅存1號(hào)浮和4號(hào)浮，均已不發(fā)光，2號(hào)浮、3號(hào)浮和5號(hào)浮已漂失。

4．事故經(jīng)過(guò)

某輪事故前2日約24：00時(shí)載755t煤從某港返回當(dāng)?shù)馗?，吃水?．6m、后2.

7

m，未封艙(貨艙敞開)，航速5—6kn，船上共有船員12人。

前一天傍晚，“某輪趁當(dāng)晚高潮進(jìn)該港過(guò)程中，因船舶轉(zhuǎn)向稍晚而在3號(hào)浮附近擱淺，未能進(jìn)港，退回1號(hào)浮拋錨。夜里，海上風(fēng)浪增大，船有搖晃。

當(dāng)日03：30，該傳輸線再次進(jìn)港。當(dāng)時(shí)海面風(fēng)雨交加，東南風(fēng)，風(fēng)力6~7級(jí)，漲潮南流。該輪在進(jìn)港過(guò)程中，因受風(fēng)流影響，航速很慢，船舶操作困難，漸向北偏，后被風(fēng)浪推向淺灘，在接近3號(hào)浮位置處擱淺，拋右錨。

06：25，該輪告公司，船已擱淺，請(qǐng)求公司派一空船來(lái)拖一下。

07：30，該傳輸線受風(fēng)流(高潮后轉(zhuǎn)北流)影響，向北走錨，又拋?zhàn)箦^，全車頂風(fēng)，右舵，仍無(wú)法控制住船位，船仍向北移動(dòng)。之前，船員曾試圖封艙，但因風(fēng)浪大未成功。

07：40，船被風(fēng)浪推至2號(hào)浮位置。

08：00，該輪發(fā)生強(qiáng)烈搖擺，大浪撞擊飛進(jìn)煤艙左側(cè)。

08：20，該輪被風(fēng)浪推至1號(hào)浮附近。

08：45，某輪左舷梯被浪打掉。

10：00時(shí)，風(fēng)浪加大，某輪煤艙進(jìn)水增多，船發(fā)生左傾。船長(zhǎng)要求公司派漁船前往救援接人。公司接報(bào)后，派人在港內(nèi)聯(lián)系過(guò)多條漁船，都因風(fēng)大浪急，無(wú)法前往救援。在港海輪受潮水限制也無(wú)法出港救援。

12：30時(shí)，某輪再次向公司報(bào)告：請(qǐng)公司速派漁輪接人。

從15：00至16：00，某輪繼續(xù)向左舷傾斜，貨艙里積水很多，船長(zhǎng)命船員將兩只救生筏抬至駕駛臺(tái)右側(cè)二層甲板。

17：30，看見(jiàn)救援輪出來(lái)，某輪開始起錨。當(dāng)左錨離底后起右錨，錨機(jī)停電。隨后，主機(jī)、輔機(jī)又相繼停止工作(后清洗油道，主機(jī)又恢復(fù)了正常)，船長(zhǎng)即命啟用應(yīng)急發(fā)電機(jī)照明。

17：45，救援輪抵達(dá)某輪附近，但因風(fēng)浪太大，加之水深不夠，多次試圖接近該輪均未成功，只好在離某輪l海里左右處拋錨?？匆?jiàn)救援輪無(wú)法接近，又無(wú)漁船前來(lái)，某輪船長(zhǎng)向公司要求登筏棄船。

21：00，

某輪船體向左傾斜嚴(yán)重，船長(zhǎng)擔(dān)心船舶突然傾覆，于是決定打開救生筏，登筏。

21：10，某輪船長(zhǎng)再一次向公司要求離船。此時(shí)，某輪船員已在大副帶領(lǐng)下分成兩組，每組6人從右舷主甲板上開始分別登筏，船長(zhǎng)劉某和水手王某最后登筏。當(dāng)王某兩手扒在船旁，腳已夠到筏時(shí)，聽(tīng)到筏上有人喊“筏漏氣了”，王某立即爬回船上，接著看見(jiàn)筏很快沉下去，聽(tīng)見(jiàn)另一只筏上也有人喊漏氣，看見(jiàn)筏也往下沉，并聽(tīng)到有人叫救命。兩只筏沉?xí)r，扣在船上的繩子均未斷。

21：30左右，某輪由于貨艙大量進(jìn)水而沉沒(méi)。

21：40左右，王某向救援輪報(bào)告：“他們都登筏了，筏漏氣，他們都落水了，船上就剩我1人?！蓖跄惩▓?bào)情況后，發(fā)現(xiàn)船舷也上水了，于是設(shè)法進(jìn)入海圖室，等待救助。

22：30左右，王某發(fā)現(xiàn)西邊偏北方向的岸邊有兩顆紅光降落傘，立即將情況報(bào)告了救援輪。救援輪接報(bào)后，將情況報(bào)告了公司。公司立即指示巡邏隊(duì)趕往某電廠煤炭場(chǎng)方向查找，一直尋找到天亮，因雨夜、浪大、灘廣，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)救生筏和落水人員。

24：00左右，王某最后一次與救援輪通話稱：“我現(xiàn)在海圖室里，請(qǐng)你們快想辦法救我，高頻快沒(méi)電了”。

7

日

06：20，某號(hào)輪出海救助王某，07：00，將王某救下。

5．事故損失情況

某輪擱淺沉沒(méi)事故造成某輪船舶沉沒(méi)、貨物全損，11名船員遇難(9人死亡，2人下落不明)，直接經(jīng)濟(jì)損失(不含搜尋救助費(fèi)用)人民幣272.

8892萬(wàn)元。

6．救助經(jīng)過(guò)

事故當(dāng)日06：25，船運(yùn)公司接到某輪擱淺請(qǐng)求派船救助的報(bào)告。14：20，該港務(wù)局和公司領(lǐng)導(dǎo)研究決定設(shè)法讓救援輪即刻靠泊卸煤載出海救助，派有經(jīng)驗(yàn)的船長(zhǎng)支援救援輪船長(zhǎng)工作，配足營(yíng)救物資。16：50，救援輪在碼頭減載后出海救援。17：45，救援輪抵達(dá)某輪附近，但因風(fēng)浪太大，加之水深不夠，多次試圖接近該輪均未成功，于19：00在離某輪1海里左右處拋錨。21：40左右，救援輪接到王某報(bào)告“他們都登筏了，筏漏氣，他們都落水了，船上就剩我1人”，立即向某輪靠攏。23：20，救援輪靠近某輪，兩船相距很近，因水淺無(wú)法再靠近，救援輪3次發(fā)射拋繩器，但終因風(fēng)浪大，加之視線不清，未找到某輪上，隨后救援輪又將船上的一只救生筏放入水中，并在現(xiàn)場(chǎng)搜尋。

某輪遇險(xiǎn)后，各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門非常重視，迅速展開對(duì)遇險(xiǎn)船員的搜尋救助工作。本次救助共歷時(shí)7天，動(dòng)用飛機(jī)2架次、海船9艘186個(gè)航次、漁輪25艘6340人次。使1名船員獲救，并搜尋到9具尸體和船舶證書。

二、事故原因分析

1．船舶始終未封艙是導(dǎo)致某輪沉沒(méi)的直接原因

某輪平時(shí)就存在著航行經(jīng)常不按規(guī)定封艙的情況。此次事故發(fā)生前，某輪從某港開航時(shí)又未按規(guī)定進(jìn)行封艙。航行途中，船長(zhǎng)從天氣預(yù)報(bào)中得知將有大風(fēng)浪，也沒(méi)有安排船員封艙。特別是在事故前一日晚，該輪高潮進(jìn)港未果，必將在海上遭遇中雨和大風(fēng)事故。當(dāng)日早晨，該輪進(jìn)港過(guò)程中遭遇大風(fēng)浪時(shí)，船長(zhǎng)叫船員封艙，但此時(shí)因風(fēng)浪太大，封艙已不可能。某輪未封貨艙，貨艙口在大風(fēng)浪和雨水中始終敞開，造成海水和雨水毫無(wú)阻擋進(jìn)人貨艙，致使船舶喪失浮力，直接導(dǎo)致了船舶左傾并最終沉沒(méi)。

2．救生筏存在嚴(yán)重缺陷及棄船登筏時(shí)機(jī)不當(dāng)是造成某輪船員遇難的直接原因

(1)某救生設(shè)備廠自開始生產(chǎn)該型救生筏至今，一直未取得該救生筏《船用產(chǎn)品型式認(rèn)可證書》，實(shí)際上不具備生產(chǎn)該型式救生筏資格。某輪配備該型式救生筏，不符合ZC規(guī)范要求。

(2)而某氣脹式救生筏檢修站主要從事海洋捕撈漁船氣脹式救生筏的檢修，沒(méi)有取得中華人民共和國(guó)船舶檢驗(yàn)局認(rèn)可證書，不具備為沿海貨物運(yùn)輸船舶配備的救生筏進(jìn)行檢驗(yàn)的資格，但該救生筏檢驗(yàn)站卻對(duì)某輪救生筏進(jìn)行了檢驗(yàn)，并且簽發(fā)了標(biāo)有“本站經(jīng)中華人民共和國(guó)船舶檢驗(yàn)局認(rèn)可字樣”的《氣脹救生筏檢修證明》。該檢修證明與ZC認(rèn)可的證書格式完全相同，使船舶檢驗(yàn)和船舶安檢人員在不熟知該站是否具有檢驗(yàn)資質(zhì)情況下，無(wú)法辨認(rèn)其有效性。

由于船舶配備的救生筏屬漁用簡(jiǎn)易救生筏，不符合規(guī)范要求，存在嚴(yán)重缺陷，船員登筏后即產(chǎn)生漏氣，直接導(dǎo)致11名船員落水遇難。

另外，某輪遭遇風(fēng)浪特別是船舶左傾后，船員情緒不穩(wěn)定，心理恐慌，船長(zhǎng)對(duì)遇險(xiǎn)形勢(shì)判斷失誤，認(rèn)為船舶會(huì)迅速傾覆，所以選擇了黑夜、風(fēng)大浪急時(shí)登筏棄船，棄船時(shí)機(jī)選擇不當(dāng)。

3.天氣海況惡劣是造成某輪沉沒(méi)及船員遇難的客觀原因。

事故發(fā)生當(dāng)天的天氣海況為：中雨，風(fēng)力7～8級(jí)，陣風(fēng)10級(jí)，大浪到巨浪，最低氣溫4.1

C°。惡劣的天氣海況致某輪當(dāng)日早晨第二次進(jìn)港過(guò)程中操縱困難，航速降低，船舶難以控制，導(dǎo)致再次擱淺。此后，盡管船舶拋錨開船抵抗風(fēng)浪，但長(zhǎng)時(shí)間遭遇的狂風(fēng)巨浪已嚴(yán)重超過(guò)某輪的抗風(fēng)能力，使該輪在風(fēng)浪作用下走錨，甲板上浪、貨艙大量進(jìn)水，船舶傾斜，最終導(dǎo)致沉沒(méi)。

惡劣的天氣海況使許多救助措施無(wú)法實(shí)施，直接導(dǎo)致救助成效不大。由于當(dāng)天風(fēng)大浪急、黑夜、天氣寒冷、水溫低，船員落水后體溫下降很快，無(wú)力自救；其他救助力量難以展開搜尋。

4．港口通航環(huán)境差是造成某輪擱淺的客觀原因

該港口門外是開敞式海域，既無(wú)擋風(fēng)遮浪的自然屏障，也沒(méi)有防波堤等防浪設(shè)施和避風(fēng)錨地，船舶無(wú)處避風(fēng)，加之流沙底質(zhì)，易發(fā)生船舶走錨。

該港航道水深變化較大。因長(zhǎng)時(shí)間未進(jìn)行測(cè)量，現(xiàn)可查到的最新水深資料是幾年前的，已不能反映目前水深的實(shí)際情況。由于該港攔門沙使乘高潮進(jìn)港船舶的進(jìn)港時(shí)間受到嚴(yán)格限制，又沒(méi)有真實(shí)反映目前水深情況的最新水深資料，加之大部分浮標(biāo)漂失(特別是作為船舶進(jìn)出港轉(zhuǎn)向最重要參照物的2號(hào)、3號(hào)浮標(biāo)的漂失)，僅存的浮標(biāo)又不發(fā)光，使船舶進(jìn)出該港十分困難。

本次事故中，某輪兩次乘高潮進(jìn)港兩次擱淺，未能及時(shí)進(jìn)港導(dǎo)致在港口門外海上遭遇大風(fēng)浪。

該港的通航環(huán)境也給此次救助工作帶來(lái)困難，大船因水淺無(wú)法出河口和靠近難，小船又因風(fēng)浪大而無(wú)法前往救助。因此，各方面雖投入了很大的力量，但成效不大。

綜上所述，某輪擱淺沉沒(méi)事故的原因是該輪事故航次始終艙口敞開，加之氣象海況惡劣，甲板大量上浪，海水直接從艙口灌入大艙，造成船舶喪失穩(wěn)性傾側(cè)沉沒(méi)。因救生筏存在嚴(yán)重缺陷，船員在風(fēng)大浪急、黑夜下雨、天氣寒冷的情況下棄船登筏，筏體漏氣沉沒(méi)，造成登筏船員落水遇難。某輪擱淺沉沒(méi)事故是一起重大水上交通責(zé)任事故。

三、事故責(zé)任

1．船長(zhǎng)對(duì)造成某輪擱淺沉沒(méi)及船員遇難負(fù)主要責(zé)任

(1)船長(zhǎng)未按規(guī)定指揮船員進(jìn)行封艙，存在嚴(yán)重過(guò)失。船舶封艙是船舶保持風(fēng)雨密和浮力的前提，也是保證海上航行安全的條件和基礎(chǔ)。某輪船長(zhǎng)未遵守公司“開關(guān)艙操作規(guī)程”中關(guān)于“船舶出海前必須封艙，進(jìn)靠碼頭裝卸貨時(shí)才能開艙，航行中艙須經(jīng)船長(zhǎng)同意”的規(guī)定，平時(shí)航行經(jīng)常不封艙，此次從某港開航時(shí)又未指揮封艙。在收悉天氣預(yù)報(bào)后，船長(zhǎng)明知大風(fēng)浪即將來(lái)臨，存在僥幸心理，認(rèn)為船舶能在事故前一日晚潮順利進(jìn)港，沒(méi)有采取封艙措施。在第一次進(jìn)港未成功后，明知船舶必將在海上遭遇大風(fēng)浪，存在很大危險(xiǎn)，仍未采取封艙等相應(yīng)防范措施。

(2)船長(zhǎng)對(duì)遇險(xiǎn)局勢(shì)判斷失誤。船舶擱淺、上浪、傾斜后，船長(zhǎng)沒(méi)有認(rèn)真分析當(dāng)時(shí)的環(huán)境和形勢(shì)，對(duì)局勢(shì)判斷失誤(擔(dān)心船舶會(huì)迅速傾覆)，使船員在不當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)和惡劣的氣象條件下棄船登筏。

2．船舶經(jīng)營(yíng)人對(duì)某輪擱淺沉沒(méi)和船員遇難負(fù)有責(zé)任

船舶經(jīng)營(yíng)人，作為一個(gè)從事海上運(yùn)輸?shù)钠髽I(yè)，長(zhǎng)期直接經(jīng)營(yíng)管理某輪，卻一直未能發(fā)現(xiàn)某輪配備的救生筏是漁用簡(jiǎn)易筏，違反了中華人民共和國(guó)船舶檢驗(yàn)局《海船法定檢驗(yàn)技術(shù)規(guī)則》的規(guī)定，存在嚴(yán)重疏忽和過(guò)失。

在船舶安全管理方面，公司抓制度落實(shí)不夠，對(duì)某輪長(zhǎng)期存在航行中經(jīng)常不按規(guī)定封艙等嚴(yán)重違反了公司安全制度的情況，檢查督促不力。未及時(shí)予以指出并整改。另外，此次事故發(fā)生前，公司從天氣預(yù)報(bào)中得知將有大風(fēng)浪，但沒(méi)有及時(shí)提醒船長(zhǎng)采取封艙等有效防范措施。公司在船舶安全管理方面存在嚴(yán)重過(guò)失。

3.該縣港務(wù)管理局在履行保持航道、航標(biāo)設(shè)施處于良好技術(shù)狀態(tài)等職責(zé)方面存在過(guò)失，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任

該縣港務(wù)管理局作為本縣海運(yùn)公司的直接上級(jí)主管部門，對(duì)公司安全管理制度落實(shí)情況的監(jiān)督力度存在不足。此外，該縣港務(wù)管理局在履行《某港港口管理暫行辦法》和該縣人民政府有關(guān)文件賦予的入海航道、航標(biāo)維護(hù)管理等職能管理方面存在過(guò)失，未能保持航道、航標(biāo)設(shè)施處于良好技術(shù)狀態(tài)，對(duì)本起事故負(fù)有一定的責(zé)任。

據(jù)此聯(lián)合調(diào)查組建議，為加強(qiáng)管理，吸取教訓(xùn)，按“四不放過(guò)”原則，有關(guān)部門應(yīng)按有關(guān)規(guī)定追究該港務(wù)管理局海運(yùn)公司相關(guān)人員的責(zé)任。鑒于船長(zhǎng)等當(dāng)事人已在事故中死亡或失蹤，故免于對(duì)其處罰。

四、整改措施

(1)鑒于船公司對(duì)本起事故負(fù)有責(zé)任，建議主管機(jī)關(guān)將該公司的所屬船舶和管理船舶列入重點(diǎn)跟蹤對(duì)象。

(2)建議加強(qiáng)對(duì)船員的培訓(xùn)、教育，切實(shí)提高船員素質(zhì)。某輪船員航海技術(shù)素質(zhì)、安全意識(shí)、應(yīng)急應(yīng)變能力、心理承受能力、船員自救能力低等問(wèn)題在此次事故中暴露無(wú)遺。公司應(yīng)認(rèn)真吸取此次事故教訓(xùn)，注重和加強(qiáng)對(duì)船員的培訓(xùn)、教育，增強(qiáng)船員航海技術(shù)、安全意識(shí)和應(yīng)急應(yīng)變能力，不斷提高航員綜合素質(zhì)。建議船員培訓(xùn)、考試部門在今后的培訓(xùn)、考試，特別是對(duì)船長(zhǎng)等高級(jí)船員的培訓(xùn)、考試中，增加有關(guān)安全意識(shí)、船員心理素質(zhì)、航海應(yīng)急應(yīng)變能力、船員遇險(xiǎn)自救能力等方面內(nèi)容的訓(xùn)練和測(cè)試。

(3)建議船公司加強(qiáng)各項(xiàng)安全規(guī)章制度的落實(shí)，加強(qiáng)經(jīng)常性監(jiān)督檢查。該縣海運(yùn)公司雖然制定了比較健全的安全生產(chǎn)管理制度和安全生產(chǎn)管理網(wǎng)絡(luò)，但在制度落實(shí)上確有不足。另一方面也說(shuō)明，僅僅靠公司自身的管理機(jī)制，難從根本上解決安全制度落實(shí)問(wèn)題，有必要建立一種外部監(jiān)督管理機(jī)制。為此，船公司應(yīng)從本次事故中認(rèn)真吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，注意研究和探索新形勢(shì)下安全管理問(wèn)題，建立和完善適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的安全管理模式和有效機(jī)制，進(jìn)一步修改、補(bǔ)充和完善安全管理規(guī)章制度和公司安全標(biāo)準(zhǔn)，切實(shí)做好各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)工作。公司的上級(jí)部門要經(jīng)常到現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查安全管理責(zé)任制的落實(shí)情況。

(4)加大對(duì)該港口通航環(huán)境的治理力度，采取切實(shí)有效的措施，確保港口通航環(huán)境處于良好狀態(tài)，確保船舶進(jìn)出港安全。

有關(guān)方面應(yīng)加大對(duì)該港通航環(huán)境的治理力度，盡快理順港口航道、航標(biāo)管理體制，認(rèn)真貫徹落實(shí)《××港港口管理暫行辦法》等有關(guān)規(guī)定，采取切實(shí)有效的措施，保持港口航標(biāo)始終處于正常工作狀態(tài)，保證航道測(cè)繪(每年兩次)和航道日常維護(hù)工作的正常開展，確保港口通航環(huán)境處于良好狀態(tài)，確保船舶進(jìn)出港安全。

案例28

某煤礦特大瓦斯煤塵爆炸事故

一、事故經(jīng)過(guò)

某年某月某日，某煤礦某采區(qū)發(fā)生一起特別重大瓦斯煤塵爆炸事故，造成162人死亡，37人受傷(其中重傷14人)，直接經(jīng)濟(jì)損失1

227

.22萬(wàn)元。

1．礦井概況

該礦于20世紀(jì)60年代中期建設(shè)，井田走向長(zhǎng)8

km，傾斜寬0．9~1.

9km，面積約12.

65

km2。礦井可采儲(chǔ)量9

946萬(wàn)t，設(shè)計(jì)年生產(chǎn)能力90萬(wàn)t，服務(wù)年限為79年。井田采用平調(diào)開拓，單水平上、下山開采。水平標(biāo)高為+1800

m，沿走向劃分為8個(gè)采區(qū)。

該礦通風(fēng)方式為抽出式，采用2臺(tái)TZK58N928型軸流式風(fēng)機(jī)，一臺(tái)運(yùn)轉(zhuǎn)，一臺(tái)備用?？偱棚L(fēng)量為5

078m3／min，負(fù)壓1

930

Pa。

該礦為高瓦斯礦井，據(jù)礦務(wù)局有關(guān)文件規(guī)定，按突出煤層管理。礦井絕對(duì)瓦斯涌出量29.93m3／min，相對(duì)涌出量16.63m3／min(1999年瓦斯鑒定結(jié)果)。煤塵爆炸指數(shù)為27％~36％，具有煤塵爆炸危險(xiǎn)。煤層自然發(fā)火期8～12月。

該礦采區(qū)走向長(zhǎng)3

km，傾斜寬1.

4

km。采區(qū)內(nèi)沿11號(hào)煤層布置皮帶、行人和軌道三條下山。皮帶下山和行人下山進(jìn)風(fēng)，軌道下山回紜８貌汕??傻?1號(hào)煤層厚2~3.2m，平均傾角9°，有41112綜采和41114高檔普采兩個(gè)工作面生產(chǎn)，41114綜采工作面正在安裝；41116工作面回風(fēng)巷、運(yùn)輸巷開切眼，41118工作面運(yùn)輸巷，采區(qū)進(jìn)風(fēng)行人下山和皮帶運(yùn)輸下山6個(gè)掘進(jìn)工作面在施工。

該礦于20世紀(jì)70年代中期投產(chǎn)。事故發(fā)生當(dāng)年1~8月實(shí)際產(chǎn)量52.3萬(wàn)t。全礦有職工2

000人，井下分3班生產(chǎn)。

2.事故經(jīng)過(guò)

事故發(fā)生時(shí)，當(dāng)班井下有244人作業(yè)。41116回風(fēng)巷掘進(jìn)工作面因更換局部通風(fēng)機(jī)停電造成瓦斯超限，20：00開始排放瓦斯。20：38，該礦調(diào)度室接到電話匯報(bào)1

740水平車場(chǎng)有股濃煙出來(lái)。礦調(diào)度立即通知井下作業(yè)人員立即撤出，同時(shí)向礦領(lǐng)導(dǎo)、礦務(wù)局調(diào)度匯報(bào)，通知救護(hù)隊(duì)進(jìn)行搶救。23：40,礦務(wù)局有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)到達(dá)該礦，成立了搶險(xiǎn)指揮中心，礦務(wù)局局長(zhǎng)和該礦礦長(zhǎng)任總指揮。

事故調(diào)查領(lǐng)導(dǎo)小組認(rèn)為這是一起因礦井生產(chǎn)布局不合理，通風(fēng)、瓦斯、機(jī)電等管理混亂，違章排放瓦斯，現(xiàn)場(chǎng)人員違章拆開礦燈，產(chǎn)生火花引起瓦斯爆炸、煤塵參與爆炸的重大責(zé)任事故。

二、事故原因分析

1.

事故的直接原因

經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查、取證和綜合調(diào)查分析認(rèn)定，這起瓦斯煤塵爆炸事故的直接原因是：41116回風(fēng)巷探巷因停電停風(fēng)造成瓦斯積聚，在排放瓦斯過(guò)程中，由于安設(shè)在41114運(yùn)輸巷的4臺(tái)局部通風(fēng)機(jī)同時(shí)運(yùn)轉(zhuǎn)，且41116回風(fēng)巷因積水回風(fēng)不暢，41114運(yùn)輸巷局部通風(fēng)機(jī)以里部分巷道內(nèi)風(fēng)流不穩(wěn)定發(fā)生循環(huán)風(fēng)，致使41114運(yùn)輸巷第四聯(lián)絡(luò)巷附近巷道內(nèi)的瓦斯?jié)舛冗_(dá)到爆炸極限?，F(xiàn)場(chǎng)人員違章拆卸礦燈引起火花，造成瓦斯爆炸，進(jìn)而導(dǎo)致煤塵參與爆炸。

2.事故間接原因

(1)采區(qū)生產(chǎn)布局不合理。發(fā)生事故的×采區(qū)一翼11號(hào)煤層中就布置了2個(gè)采煤工作面、1個(gè)綜采準(zhǔn)備工作面和6個(gè)掘進(jìn)工作面，采掘作業(yè)過(guò)于集中。將41114工作面分成兩段回采，即在41114綜采工作面前又布置一個(gè)41114高檔普采工作面，造成通風(fēng)系統(tǒng)不合理。

(2)企業(yè)輕視安全工作。該礦較長(zhǎng)時(shí)間以來(lái)沒(méi)有按規(guī)定召開“一通三防安全例會(huì)，研究解決礦井“一通三防”方面存在的問(wèn)題。違反《煤礦安全規(guī)程》，超通風(fēng)能力組織生產(chǎn)。

(3)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)違反《煤礦安全規(guī)程》第一百四十六條等規(guī)定，違章排放瓦斯。在排放瓦斯過(guò)程中，未在排放瓦斯影響的區(qū)域設(shè)置警戒，也未采取停電、撤人等措施。礦山救護(hù)隊(duì)員作業(yè)時(shí)未佩戴呼吸器。

(4)該礦“一通三防”管理混亂。現(xiàn)開采的11號(hào)煤層具有煤與瓦斯突出危險(xiǎn)，在未開采保護(hù)層，也未進(jìn)行瓦斯預(yù)抽的情況下，進(jìn)行采掘作業(yè)，違反《煤礦安全規(guī)程》第一百七十六條和《防治煤與瓦斯突出細(xì)則》第二條的規(guī)定；未按規(guī)定配備自救器和便攜式瓦斯檢測(cè)儀；在用礦燈數(shù)量不足，經(jīng)常出現(xiàn)過(guò)放電使用的情況；局部通風(fēng)機(jī)更換后不及時(shí)調(diào)換機(jī)電設(shè)備管理的牌板，造成誤開、停局部通風(fēng)機(jī)；采掘工作面瓦斯超限和局部通風(fēng)機(jī)無(wú)計(jì)劃停電停風(fēng)頻繁，事故當(dāng)月27天，有據(jù)可查的瓦斯超限達(dá)23次，無(wú)計(jì)劃停風(fēng)達(dá)17次，采掘工作面安裝的瓦斯斷電儀發(fā)生故障15次；對(duì)防塵工作不重視，掘進(jìn)工作面遇到斷層時(shí)，便將防塵水管改成壓風(fēng)管使用。

(5)礦規(guī)章制度不健全，不落實(shí)。礦領(lǐng)導(dǎo)值班不認(rèn)真履行職責(zé)，沒(méi)有定期召開安全辦公會(huì)；重要的技術(shù)措施編寫和審批制度不健全，把關(guān)不嚴(yán)，針對(duì)性不強(qiáng)，如通風(fēng)行人下山延伸掘進(jìn)工作面在未編制作業(yè)規(guī)程的情況下就安排開工掘進(jìn)。

(6)企業(yè)對(duì)職工缺乏必要的培訓(xùn)和教育，職工安全意識(shí)淡薄，素質(zhì)低。該礦一線職工70％是農(nóng)民協(xié)議工。由于缺乏安全培訓(xùn)，都不具備起碼的安全常識(shí)，甩掉煤電鉆綜合保護(hù)裝置作業(yè)、用新鮮風(fēng)流吹瓦斯監(jiān)測(cè)探頭和在井下拆卸礦燈等嚴(yán)重違章現(xiàn)象屢見(jiàn)不鮮。

(7)礦務(wù)局安全管理松弛，監(jiān)督不力。礦務(wù)局對(duì)該礦布置41114高檔普采工作面、不合理過(guò)度集中生產(chǎn)等問(wèn)題，沒(méi)有及時(shí)采取措施予以制止。對(duì)礦井風(fēng)量不足、瓦斯經(jīng)常超限等重大事故隱患沒(méi)有引起足夠重視，認(rèn)真對(duì)待。有關(guān)業(yè)務(wù)部門監(jiān)督、檢查不力。

三、事故責(zé)任劃分及處理

依據(jù)事故調(diào)查組對(duì)有關(guān)責(zé)任人給予處罰的建議，經(jīng)請(qǐng)示國(guó)務(wù)院同意，22位與事故責(zé)任有關(guān)人員做出了處理。

(1)該礦通風(fēng)工區(qū)技術(shù)員負(fù)責(zé)制定排放瓦斯措施和指揮現(xiàn)場(chǎng)瓦斯排放工作，違章排放瓦斯，對(duì)事故負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，不再追究責(zé)任。

(2)該礦主管通風(fēng)工作副總工程師對(duì)礦井“一通三防”存在的問(wèn)題和隱患未組織整改；對(duì)41116回風(fēng)巷排放瓦斯措施未認(rèn)真審批和組織落實(shí)，工作嚴(yán)重失職，對(duì)事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予行政開除處分，移交司機(jī)機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任，并建議給予開除黨籍處分。

(3)該礦主管機(jī)電管理工作副礦長(zhǎng)(事故當(dāng)天值班礦長(zhǎng))負(fù)責(zé)機(jī)電設(shè)備管理，該礦機(jī)電設(shè)備管理混亂，事故當(dāng)天沒(méi)有履行值班礦長(zhǎng)職責(zé)，未召集有關(guān)部門人員對(duì)瓦斯排放措施進(jìn)行認(rèn)真研究，也沒(méi)有對(duì)停電換風(fēng)機(jī)和瓦斯排放措施認(rèn)真組織落實(shí)，工作嚴(yán)重失職，對(duì)事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予行政開除處分，移交司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任，并建議給予開除黨籍處分。

(4)該礦礦長(zhǎng)作為全礦安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，重生產(chǎn)、輕安全，安全生產(chǎn)管理混亂；決定布置和開采41114高檔普采工作面，造成采區(qū)生產(chǎn)布局和通風(fēng)系統(tǒng)不合理，導(dǎo)致事故傷亡人數(shù)擴(kuò)大，工作嚴(yán)重失職，對(duì)事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予行政開除處分，移交司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任，并建議給予開除黨籍處分。

(5)該礦機(jī)電工區(qū)區(qū)長(zhǎng)工作失職，對(duì)事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予行政降級(jí)處分，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

(6)該礦通風(fēng)工區(qū)黨支部書記對(duì)職工安全生產(chǎn)教育不力，安全管理和檢查不到位，對(duì)事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

(7)該礦通風(fēng)工區(qū)區(qū)長(zhǎng)對(duì)井下瓦斯經(jīng)常超限、局部通風(fēng)設(shè)施混亂等嚴(yán)重隱患監(jiān)督管理不到位，對(duì)事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予行政撤職處分，建議給予留黨察看1年處分。

(8)礦務(wù)局總工程師負(fù)責(zé)全局技術(shù)管理及“一通三防”工作。對(duì)該煤礦“一通三防”存在的問(wèn)題和隱患整改不力，對(duì)事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予行政記大過(guò)處分，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

(9)礦務(wù)局局長(zhǎng)作為全局安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對(duì)黨的安全生產(chǎn)方針和國(guó)家安全生產(chǎn)法律法規(guī)貫徹不力，安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)，安全生產(chǎn)管理混亂，對(duì)事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予行政撤職處分，建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。

(10)該省煤炭工業(yè)局局長(zhǎng)在撤銷省煤炭工業(yè)廳后，受該省人民政府委托繼續(xù)管理全省煤礦的安全生產(chǎn)工作。對(duì)黨和國(guó)家有關(guān)安全生產(chǎn)方針政策和法律法規(guī)貫徹不力；對(duì)該礦務(wù)局安全生產(chǎn)中存在的問(wèn)題監(jiān)督整改不力，對(duì)事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予行政降級(jí)處分、建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

責(zé)成省主管安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)向國(guó)務(wù)院寫出深刻檢查。

四、整改措施

(1)各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)一定要牢固樹立“安全第一”的思想，正確處理好安全與生產(chǎn)、安全與效益的關(guān)系，確保必要的安全投入，提高礦井的抗災(zāi)能力。

(2)建立健全并認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)安全管理制度。各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)干部要切實(shí)轉(zhuǎn)變工作作風(fēng)，深入井下，及時(shí)研究解決安全生產(chǎn)中存在的問(wèn)題，在排放瓦斯、巷道貫通等重要措施的實(shí)施過(guò)程中礦領(lǐng)導(dǎo)必須現(xiàn)場(chǎng)指揮，確保安全生產(chǎn)。

(3)合理布置采區(qū)巷道，使生產(chǎn)系統(tǒng)合理，保證通風(fēng)系統(tǒng)穩(wěn)定、可靠。對(duì)采區(qū)和工作面通風(fēng)穩(wěn)定性起重要作用的風(fēng)門必須設(shè)連鎖裝置，防止風(fēng)流短路。

(4)進(jìn)一步提高對(duì)瓦斯災(zāi)害的認(rèn)識(shí)，嚴(yán)格堅(jiān)持“瓦斯超限就是事故”的原則。堅(jiān)持“先抽后采、先抽后掘、以風(fēng)定產(chǎn)”，加強(qiáng)礦井瓦斯抽放工作。做到合理安排礦井和采區(qū)的采掘工程，合理分配礦井風(fēng)量，堅(jiān)決防止超通風(fēng)能力生產(chǎn)。

(5)建立健全礦