慢病培訓(xùn)課件-(2)2018年3月16日

慢性病健康管理

國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（山東2017年版）南泉衛(wèi)生院——張文君2021/3/29星期一1高血壓——服務(wù)規(guī)范主要修訂內(nèi)容1.增加描述高血壓的6項(xiàng)高危因素；

2.增加不同特征人群“高血壓患者血壓控制滿意標(biāo)準(zhǔn)”，與《高血壓防治指南》中高血壓患者的治療目標(biāo)相同；

3.完善“高血壓篩查流程圖”、“高血壓患者隨訪流程圖”；

4.“考核指標(biāo)”改為“工作指標(biāo)”，刪除“高血壓患者健康管理率”指標(biāo)，并明確“血壓控制率”指標(biāo)定義；

5.對(duì)隨訪表“用藥情況”進(jìn)行了完善；6.填表說明：1）若失訪，在隨訪日期處寫明失訪原因；若死亡，寫明死亡日期和死亡原因。2）用藥情況：……。同時(shí)記錄其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為其開具的處方藥。2021/3/29星期一2高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中原發(fā)性高血壓患者三要點(diǎn)：35歲及以上常住居民原發(fā)性高血壓2021/3/29星期一3高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范服務(wù)內(nèi)容

篩查（一般人群篩查、高危人群隨訪）隨訪評(píng)估分類干預(yù)健康體檢（年度體檢）2021/3/29星期一4高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范篩查1.對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年為其免費(fèi)測量一次血壓。2.對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次測量血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。建議轉(zhuǎn)診到有條件的上級(jí)醫(yī)院確診并取得治療方案，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對(duì)已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對(duì)可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。督導(dǎo)考核發(fā)現(xiàn)的問題1、老年人查體或門診測量血壓一次高便納入管理，導(dǎo)致不真實(shí)檔案的發(fā)生。（整改措施：將管理的高血壓借復(fù)核檔案重新梳理，特別是長期不服藥血壓值在正常范圍內(nèi)）——糖尿病同。2021/3/29星期一5高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范××年度高血壓篩查臺(tái)賬序號(hào)姓名篩查時(shí)間血壓mmHg第二次測量第三次測量是否確診并納入慢病管理備注時(shí)間血壓mmHg時(shí)間血壓mmHg1張三2018.1.10152/882018.1.13148/922018.1.17150/86是××醫(yī)院確診2021/3/29星期一6高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范篩查（高危隨訪）

3.如有以下六項(xiàng)指標(biāo)中的任一項(xiàng)高危因素，建議每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)：血壓高值（收縮壓130-139mmHg和/舒張壓85-89mmHg）;

超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：超重：28Kg/㎡＞BMI≥24kg/㎡；肥胖：BMI≥28Kg/㎡腰圍：男≥90cm(2.7尺)，女≥85cm(2.6尺)為腹型肥胖高血壓家族史（一、二級(jí)親屬）；（個(gè)人基本信息表-家族史）長期膳食高鹽；（健康體檢表-生活方式-飲食習(xí)慣-嗜鹽）長期過度飲酒（每日飲白酒≥100ml）；（健康體檢表-生活方式-飲酒情況）年齡≥55歲。（個(gè)人基本信息表-出生日期）高危人群管理率≥20%（35周歲以上人群數(shù)×20%）2021/3/29星期一7高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范××年度高血壓高危人群隨訪臺(tái)賬序號(hào)姓名高危因素第一次隨訪第二次隨訪是否確診并納入慢病管理備注時(shí)間血壓mmHg隨訪方式時(shí)間血壓mmHg隨訪方式1李四高鹽飲食2018.2.8136/86門診2018.8.10132/84門診2021/3/29星期一8高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范隨訪評(píng)估對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪。（原則上要求面對(duì)面，非面對(duì)面隨訪時(shí)要在隨訪表備注欄注明隨訪方式和血壓測量方式，如：電話訪視，居民自測血壓。只有特殊情況下才可以）

（1）測量血壓并評(píng)估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況.（高血壓隨訪表-下步管理措施-4.緊急轉(zhuǎn)診）（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。（3）測量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等。（5）了解患者服藥情況。（高血壓隨訪表-目前用藥情況和用藥調(diào)整意見）督導(dǎo)考核發(fā)現(xiàn)的問題：1、生活方式、用藥情況等不一致。2、未緊急轉(zhuǎn)診。（整改措施：按照隨訪表的步驟一步一步的進(jìn)行，不只是單純的測量血壓）注：測量前正常服藥（特別是測量血糖）2021/3/29星期一9高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范隨訪評(píng)估→滿意→按期隨訪（3M隨訪）

對(duì)血壓控制滿意（一般高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下；≥65歲老年高血壓患者的血壓降至150/90mmHg以下，如果能耐受，可進(jìn)一步降至140/90mmHg以下；一般糖尿病或慢性腎臟病患者的血壓目標(biāo)可以在140/90mmHg基礎(chǔ)上再適當(dāng)降低）、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約下一次隨訪時(shí)間。2021/3/29星期一10高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范隨訪評(píng)估↓

不滿意↙↘（2W＋2W隨訪）（2W隨訪）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意

或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)

新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，

建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意

2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，（督導(dǎo)考核時(shí)出現(xiàn)的問題：未及時(shí)轉(zhuǎn)診）結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪。

2021/3/29星期一11高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范

隨訪評(píng)估↙↘

滿意不滿意對(duì)所有患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。2021/3/29星期一12高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范＿年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（村衛(wèi)生室）慢病管理工作臺(tái)賬序號(hào)姓名性別年齡村莊疾病類別體檢日期一季度二季度高血壓糖尿病第一次第二次第三次第一次第二次第三次日期血壓mmHg血糖mol/L日期血壓值血糖值12高血壓規(guī)范管理率%%糖尿病規(guī)范管理率%%血壓控制率%%血糖控制率%%2021/3/29星期一13高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范填表說明：1．本表為高血壓患者在接受隨訪服務(wù)時(shí)由醫(yī)生填寫。每年的健康體檢后填寫健康體檢表。若失訪，在隨訪日期處寫明失訪原因；若死亡，寫明死亡日期和死亡原因。

2．體征：體質(zhì)指數(shù)（ＢＭＩ）＝體重（kg）/身高的平方（m2），體重和體質(zhì)指數(shù)斜線前填寫目前情況，斜線后填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)。如果是超重或是肥胖的高血壓患者，要求每次隨訪時(shí)測量體重并指導(dǎo)患者控制體重；正常體重人群可每年測量一次體重及體質(zhì)指數(shù)。如有其他陽性體征，請?zhí)顚懺凇捌渌币粰凇?/p>

3．生活方式指導(dǎo)：在詢問患者生活方式時(shí)，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)。日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“××支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“××支”。日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標(biāo)飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”。(啤酒/10＝白酒量，紅酒/4＝白酒量，黃酒/5＝白酒量)。運(yùn)動(dòng)：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“××次／周，××分鐘／次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)。攝鹽情況：斜線前填寫目前攝鹽的咸淡情況。根據(jù)患者飲食的攝鹽情況，按咸淡程度在列出的“輕、中、重”之一上劃“√”分類，斜線后填寫患者下次隨訪目標(biāo)攝鹽情況。心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對(duì)應(yīng)的選項(xiàng)。遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。

4、輔助檢查：記錄患者上次隨訪到這次隨訪之間到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的輔助檢查結(jié)果。2021/3/29星期一14高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范5．目前用藥情況：根據(jù)此次隨訪將患者當(dāng)前用藥情況填寫在表格中，寫明用法、用量。如果患者使用的為其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的處方藥，在藥物名稱欄后標(biāo)注“①”；患者自行在藥店購買的藥品在藥物名稱欄后標(biāo)注“②”。

6.服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)生醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)生醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。醫(yī)生可以來自隨訪機(jī)構(gòu)，也可來自其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

7．藥物不良反應(yīng)：如果患者服用的降壓藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描述哪種藥物，何種不良反應(yīng)。

8．此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時(shí)的分類結(jié)果，由隨訪醫(yī)生在4種分類結(jié)果中選擇一項(xiàng)在“□”中填上相應(yīng)的數(shù)字?！翱刂茲M意”意為血壓控制滿意，無其他異常、“控制不滿意”是指血壓控制不滿意，無其他異常、“不良反應(yīng)”是指存在藥物不良反應(yīng)、“并發(fā)癥”是指出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患者同時(shí)并存幾種情況，填寫最嚴(yán)重的一種情況，同時(shí)結(jié)合上次隨訪情況確定患者下次隨訪時(shí)間，并告知患者。2021/3/29星期一15高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范9.下一步管理措施：根據(jù)此次隨訪結(jié)果，提出管理措施，將措施填寫在“□”內(nèi)。除四次常規(guī)隨訪必須面對(duì)面外，其他隨訪可采用電話隨訪方式，將隨訪情況依次記錄在隨訪表內(nèi)，體征數(shù)值可采用患者自測結(jié)果或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的數(shù)據(jù)(采用此類數(shù)據(jù)需在備注內(nèi)說明)。10．用藥調(diào)整意見：對(duì)血壓控制不滿意，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，提出增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物等調(diào)整用藥意見。11.轉(zhuǎn)診：對(duì)隨訪中發(fā)現(xiàn)的需要緊急轉(zhuǎn)診的患者，以及連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院。記錄以上轉(zhuǎn)診原因，開具轉(zhuǎn)診單，記錄轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)和科室。2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況，記錄轉(zhuǎn)診結(jié)果，將相應(yīng)序號(hào)填寫在“□”內(nèi)。簽約服務(wù)的患者要記錄聯(lián)系的轉(zhuǎn)診醫(yī)生和聯(lián)系方式。

12.下次隨訪日期：根據(jù)患者此次隨訪分類，確定下次隨訪日期，并告知患者。

13.隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。

14.居民簽名：面對(duì)面隨訪結(jié)束由居民本人確認(rèn)簽字。電話隨訪可不簽，只需記錄隨訪的電話號(hào)碼。

15.備注：兩次隨訪之間發(fā)生的其他疾病或服務(wù)情況也可記錄于此。隨訪拒絕服藥或多次督促后患者仍拒絕轉(zhuǎn)診等特殊情況應(yīng)記錄說明,并請患者簽字，以備核查。2021/3/29星期一16高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范健康體檢對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行判斷。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。另：每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。（青島市2017年度技術(shù)指導(dǎo)方案：每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息當(dāng)日錄入基本公共衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)，做到日結(jié)日清。）2021/3/29星期一17高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范工作指標(biāo)1.高血壓患者規(guī)范管理率（60%）＝按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓患者管理的人標(biāo)數(shù)/年內(nèi)已管理的高血壓患者人數(shù)×100％。

（注意：管理率雖然沒體現(xiàn)，但國家衛(wèi)計(jì)委基層司發(fā)布的《2017年國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目有關(guān)工作及要求（2017年9月14號(hào)）》管理人數(shù)是增加的。2017年度高血壓管理率40%，糖尿病管理率35%）。（免費(fèi)服藥）2.管理人群血壓控制率（40%）＝最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/年內(nèi)已管理的高血壓患者人數(shù)×100％。注：最近一次隨訪血壓指的是按照規(guī)范要求最近一次隨訪的血壓，若失訪則判斷為未達(dá)標(biāo)，血壓控制是指收縮壓＜140mmHg和舒張壓＜90mmHg(65歲及以上患者收縮壓＜150mmHg和舒張壓＜90mmHg),即收縮壓和舒張壓同時(shí)達(dá)標(biāo)。2021/3/29星期一182型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范服務(wù)規(guī)范主要修訂內(nèi)容：1.健康體檢內(nèi)容，明確了檢查空腹血糖；

2.完善隨訪記錄表中足背動(dòng)脈搏動(dòng)選項(xiàng)以及填表說明；

3.完善“糖尿病患者服務(wù)流程圖”；

4.“考核指標(biāo)”改為“工作指標(biāo)”；

5.對(duì)隨訪表“用藥情況”進(jìn)行了完善；

6.填表說明：1）若失訪，在隨訪日期處寫明失訪原因；若死亡，寫明死亡日期和死亡原因。2）用藥情況：……。2021/3/29星期一192型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者。2021/3/29星期一202型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范服務(wù)內(nèi)容：篩查隨訪評(píng)估分類干預(yù)健康體檢2021/3/29星期一212型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范篩查對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)。（市技術(shù)指導(dǎo)方案：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通過門診服務(wù)、健康體檢等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者，建議轉(zhuǎn)診到二級(jí)及以上綜合醫(yī)院或其他符合條件的專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行確診，掌握服務(wù)區(qū)域內(nèi)居民2型糖尿病患者情況。）督導(dǎo)考核時(shí)發(fā)現(xiàn)的問題（同高血壓）2021/3/29星期一222型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范篩查高危因素（規(guī)范未對(duì)高危因素進(jìn)行明確）年齡≥40歲有糖調(diào)節(jié)受損史超重（BMI≥24ｋｇ／ｍ２）或肥胖（BMI≥28ｋｇ／ｍ２）和（或）中心型肥胖（男性腰圍≥90ｃｍ，女性腰圍≥85ｃｍ）男性腰圍〉90CM女性〉85CM

靜坐生活方式一級(jí)親屬中有2型糖尿病家族史有巨大兒（出生體重≥4Kg）生產(chǎn)史或妊娠糖尿病史的婦女動(dòng)脈粥樣硬化性心腦血管疾病患者高血壓[收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg]，或正在接受降壓治療血脂異常［高密度脂蛋白膽固醇（HDL-Ｃ）≤0.91mmol／L、甘油三酯≥2.22mmol／L］，或正在接受調(diào)脂治療有一過性類固醇糖尿病病史者多囊卵巢綜合征（PCOS）患者長期接受抗精神病藥物和（或）抗抑郁藥物治療的患者2021/3/29星期一232型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范隨訪評(píng)估對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測，至少進(jìn)行4次面對(duì)面隨訪。（1）測量空腹血糖和血壓，并評(píng)估是否存在危急情況，如出現(xiàn)血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；意識(shí)或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動(dòng)過速（心率超過100次/分鐘）；體溫超過39攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常值等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。（3）測量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)。（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、主食攝入情況等。（5）了解患者服藥情況。2021/3/29星期一242型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范隨訪評(píng)估（同高血壓）緊急轉(zhuǎn)診條件：如出現(xiàn)血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收縮