《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》第十二章-生命體征的評估與護(hù)理

第十二章生命體征的評估與護(hù)理2021/3/29星期一1本章重點稽留熱弛張熱間歇熱間歇脈脈搏短絀潮式呼吸間斷呼吸呼吸困難高血壓低血壓的概念體溫脈搏呼吸血壓的正常范圍測量方法注意事項高熱病人和呼吸困難病人的護(hù)理體溫單的填寫繪制脈搏短絀的測量技術(shù)2021/3/29星期一2生命體征定義：——是體溫、脈搏、呼吸和血壓的總稱。2021/3/29星期一3第一節(jié)

體溫的評估與護(hù)理2021/3/29星期一4體溫的評估和護(hù)理一、正常體溫及生理變化二、體溫評估三、體溫的測量2021/3/29星期一5正常體溫及生理性變化定義：體溫（bodytemperature）

又稱體核溫度，是指身體內(nèi)部胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)的溫度特點：穩(wěn)定；較皮膚溫度高皮膚溫度又稱體表溫度特點：穩(wěn)定性差；低于體核溫度2021/3/29星期一6體溫的形成糖、脂肪、蛋白質(zhì)三大營養(yǎng)物質(zhì)氧化分解而產(chǎn)生產(chǎn)熱與散熱體溫的調(diào)節(jié)2021/3/29星期一7產(chǎn)熱與散熱產(chǎn)熱形式——化學(xué)方式食物氧化、骨骼肌運(yùn)動、交感神經(jīng)興奮、甲狀腺素分泌增多。散熱形式——物理方式輻射、傳導(dǎo)、對流、蒸發(fā)散熱方式當(dāng)外界溫度低于人體皮膚溫度時，機(jī)體大部分熱量可通過輻射、傳導(dǎo)、對流等方式散熱當(dāng)外界溫度等于或高于人體皮膚溫度時，蒸發(fā)就成為人體唯一的散熱形式2021/3/29星期一8下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞體溫維持在一個體溫約37℃溫度感受器發(fā)出反饋信息下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞反饋信息和調(diào)定點比較不斷調(diào)整產(chǎn)熱與散熱活動使體溫和調(diào)定點相一致根據(jù)環(huán)境溫度增減衣服生理性體溫的調(diào)節(jié)行為性體溫的調(diào)節(jié)體溫的調(diào)節(jié)2021/3/29星期一9正常體溫以口腔，直腸，腋下等處的溫度代表體溫。最接近人體內(nèi)部溫度直腸溫度口腔腋下

較為方便2021/3/29星期一10成人體溫正常范圍及平均值部位平均溫度正常范圍口溫37.0℃（36.3~37.2）肛溫37.5℃腋溫36.5℃（36.5~37.7）（36.0~37.0）2021/3/29星期一11正常體溫的生理變化晝夜：2~6時最低，14~20時最高，不超過平均下0.5年齡：嬰幼兒＞成年＞老年性別：女性＞男性。女性排卵后＞排卵前>排卵日月經(jīng)前期妊娠早期可輕度升高運(yùn)動、進(jìn)食后體溫升高安靜睡眠饑餓時體溫降低用藥作用及其他2021/3/29星期一12體溫過高——又稱發(fā)熱。機(jī)體在致熱原作用下，體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點上移而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高。異常體溫2021/3/29星期一13低熱37.5~37.9℃中等熱38.0~38.9℃高熱39.0~40.9℃超高熱>41℃

臨床分級（口腔溫度）2021/3/29星期一14

發(fā)熱過程及癥狀②高熱持續(xù)期③退熱期分為三個階段：

①體溫上升期特點表現(xiàn)

產(chǎn)熱＞散熱，體溫上升。皮膚蒼白、無汗干燥，畏寒、寒戰(zhàn)（驟升、漸升）產(chǎn)熱≈散熱，體溫維持在較高水平顏面潮紅、皮膚灼熱、口唇干燥、呼吸脈搏加快、尿量減少散熱＞產(chǎn)熱，體溫下降大量出汗、皮膚潮濕、皮膚溫度降低（漸退、驟退）防止虛脫2021/3/29星期一15

熱型

將體溫繪制在體溫單上，互相連接，就構(gòu)成了體溫曲線，各種體溫曲線的形狀稱為熱型。1、稽留熱2、弛張熱3、間歇熱4、不規(guī)則熱2021/3/29星期一161.稽留熱特點：T持續(xù)在39~40℃

持續(xù)數(shù)天或數(shù)周24h波動范圍不超過1℃

常見?。杭毙詡魅静∪纾簜窝浊蚓苑窝?021/3/29星期一17稽留熱2021/3/29星期一182.弛張熱特點：高溫在39℃以上24h波動范圍：超過1℃以上最低T仍高于正常

常見病：敗血癥風(fēng)濕熱化膿性感染2021/3/29星期一19弛張熱2021/3/29星期一203.間歇熱特點：高熱與正常體溫交替有規(guī)律地反復(fù)出現(xiàn)高溫在39℃以上數(shù)小時或幾天低溫在正常范圍或以下數(shù)小時或幾天

常見?。阂娪诏懠?021/3/29星期一21間歇熱2021/3/29星期一224.不規(guī)則熱特點：發(fā)熱無規(guī)律持續(xù)時間不定常見病：流感癌性發(fā)熱2021/3/29星期一23不規(guī)則熱2021/3/29星期一24練習(xí)

1.張某女，32歲，以高熱3天為主訴入院。入院后，病人體溫波動在39-39.9℃之間，脈搏108次/分，呼吸24次/分，意識清楚，口唇干裂，皮膚蒼白干燥，畏寒，有時出現(xiàn)寒戰(zhàn)。請你判斷該患者的發(fā)熱屬于:A.超高熱

B.稽留熱

C.弛張熱D.不規(guī)則熱

E.間歇熱2.體溫過高的分度標(biāo)準(zhǔn)。3.

體溫過高分幾期，各期表現(xiàn)是什么.4.名詞解釋稽留熱弛張熱間歇熱

2021/3/29星期一25體溫過高病人的護(hù)理降低體溫病情觀察維持水電解質(zhì)平衡補(bǔ)充營養(yǎng)休息預(yù)防并發(fā)癥心理護(hù)理2021/3/29星期一26病情觀察測量體溫：高熱病人每4h測體溫一次體溫恢復(fù)正常3d后改為每日2次物理降溫30min后測體溫1次觀察脈搏、呼吸、血壓，伴隨癥狀，發(fā)熱的原因及治療效果2021/3/29星期一27采取藥物和物理降溫較好的是物理降溫：T＞39℃冰敷T＞39.5℃酒精擦浴采取降溫措施后30min后側(cè)量體溫降低體溫2021/3/29星期一28補(bǔ)充營養(yǎng)高熱量、高蛋白、高維生素、易消化流質(zhì)或半流質(zhì)少量多餐2021/3/29星期一29維持水電解質(zhì)平衡多飲水，每日不低于2500~3000ml必要時按醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液2021/3/29星期一30體溫過低——體溫低于35℃常見于早產(chǎn)兒，重度營養(yǎng)不良，全身衰竭的病人

表現(xiàn)為：躁動、嗜睡、昏迷、心跳呼吸減慢、血壓降低、顫抖、膚色蒼白、四肢冰冷異常體溫2021/3/29星期一31

體溫過低病人的護(hù)理密切觀察病情變化：監(jiān)測生命體征每小時1次保暖措施：新生兒置暖箱中做好搶救準(zhǔn)備病因治療2021/3/29星期一32體溫測量技術(shù)體溫計的種類構(gòu)造體溫計的消毒檢測體溫測量技術(shù)2021/3/29星期一33可棄式體溫計：化學(xué)指示點，以最后變藍(lán)色點

體溫計的種類電子體溫計可棄式體溫計玻璃汞柱式體溫計：腋表、口表、肛表電腦數(shù)字式體溫計：電子感溫探頭2021/3/29星期一34①口表：盛水銀端較細(xì)長，可作口腔或腋下測量。②肛表：盛水銀一端呈圓柱形，用于直腸測溫。水銀槽（區(qū)別）凹縮處使水銀柱遇冷不致下降。水銀體溫計③腋表：盛水銀端長而扁。2021/3/29星期一35

體溫計浸泡于消毒液中5min→甩表→第二盒浸泡30min→冷開水沖洗→擦干→放清潔盒備用體溫計的清潔消毒法口表、腋表消毒法：口表、腋表、肛表分開清洗、消毒常用消毒液：70%酒精、0.1%過氧乙酸肛表消毒法：

使用后先消毒液紗布將肛表擦干凈，再按上述方法消毒2021/3/29星期一36體溫計的檢測甩表至35℃以下同時放入已測溫的40℃以下的水中3分鐘后取出，讀數(shù)誤差在0.2℃或以上，水銀柱有裂痕者，均不能使用。2021/3/29星期一37測量體溫的方法口溫腋溫肛溫2021/3/29星期一38舌下熱窩閉口，勿咬方法：時間：3min口溫

測量體溫的方法2021/3/29星期一39先擦干腋窩，再放體溫計水銀端置腋窩屈臂過胸夾緊腋溫

方法：時間：7-10min測量體溫的方法2021/3/29星期一40肛溫

方法：時間：3min適用：嬰幼兒、昏迷

潤滑，將肛表水銀端插入3~4cm，手扶測量體溫的方法2021/3/29星期一41注意事項嬰幼兒、精神異常、昏迷、口腔疾患、口鼻手術(shù)、呼吸困難者不宜測口溫如有進(jìn)食、冷熱敷，間隔30’再測咬破體溫表：清除玻璃碎屑，口服蛋清、牛奶，攝入粗纖維食物腋窩疾患、出汗較多、肩關(guān)節(jié)受傷、過度消瘦，不宜測腋溫2021/3/29星期一42

洗澡、腋部做冷熱敷，間隔30’再測直腸肛門疾患、手術(shù)、腹瀉、心肌梗塞病人不宜測肛溫坐浴，灌腸后間隔30min發(fā)現(xiàn)體溫與病情不相符時，應(yīng)做監(jiān)測甩體溫計用腕部力量，不能觸及他物，以防撞碎注意事項2021/3/29星期一43

練習(xí)有關(guān)體溫測量描述錯誤的是:A.經(jīng)口呼吸者不宜測量口溫

B.口溫多用于嬰兒和昏迷病人C.心臟病患者不宜測量直腸溫度

D.腋溫易受環(huán)境影響不夠準(zhǔn)確E.腋窩如有汗液應(yīng)擦干稍停片刻再測2021/3/29星期一44小結(jié)正常體溫的范圍體溫過高的分級發(fā)熱過程及常見熱型和護(hù)理措施體溫過低的護(hù)理措施體溫計的測量，消毒檢測及注意事項2021/3/29星期一45習(xí)題1·口溫超過以下哪個范圍為發(fā)熱：A.37℃

B.37.2℃C.37.5℃

D.37.8℃

E.38℃2.敗血癥病人發(fā)熱的常見熱型為：A.稽留熱

B.弛張熱C.間歇熱

D.不規(guī)則熱

E.以上都不是2021/3/29星期一463.測量口溫時，一般需將口表的水銀端放入的部位是：

A.口腔中部

B.舌下熱窩

C.舌上1/3處

D.舌上2/3處

E.舌下2/3處

4.有關(guān)體溫測量描述錯誤的是:A.經(jīng)口呼吸者不宜測量口溫

B.口溫多用于嬰兒和昏迷病人

C.心臟病患者不宜測量直腸溫度

D.腋溫易受環(huán)境影響不夠準(zhǔn)確

E.腋窩如有汗液應(yīng)擦干稍停片刻再測如何護(hù)理體溫過高的病人？

2021/3/29星期一47

病人呂某，女，38歲，以持續(xù)高熱1周為主訴入院，病人入院后，體溫在39—40攝氏度，24小時內(nèi)體溫波動在1攝氏度以內(nèi)，脈搏108次/分，呼吸24次/分，意識清楚，面色潮紅，口唇干裂，食欲不振。請：（1）提出相應(yīng)的護(hù)理診斷（2）制定護(hù)理措施

論述題2021/3/29星期一48第二節(jié)

脈搏的評估與護(hù)理2021/3/29星期一49學(xué)習(xí)目標(biāo)1.理解正常脈搏的范圍及生理變化（影響因素）2.能正確說出異常脈搏的種類及其特點和護(hù)理3.正確掌握測量脈搏的部位，并能為病人正確測量脈搏2021/3/29星期一50在每一個心動周期中，隨著心臟節(jié)律性的收縮和舒張，動脈內(nèi)的壓力發(fā)生周期性變化，導(dǎo)致動脈管壁產(chǎn)生有節(jié)律的搏動，成為動脈脈搏，簡稱脈搏。脈搏的定義2021/3/29星期一51正常脈搏脈率：每分鐘脈搏搏動的頻率成人為60－100次/分隨年齡、性別、活動、情緒等因素變動脈律脈搏的節(jié)律性搏動均勻規(guī)則，間隔時間相等脈搏的強(qiáng)弱動脈壁的情況2021/3/29星期一52生理性變化年齡

新生兒幼兒較慢成人逐漸減慢老年人稍增快性別

女性>男性每分相差5次左右活動情緒運(yùn)動激動增快安靜休息減慢藥物飲食興奮劑茶類增快鎮(zhèn)定劑洋地黃類減慢2021/3/29星期一53異常脈搏脈率異常節(jié)律異常強(qiáng)弱異常動脈壁異常2021/3/29星期一54速脈：成人脈率每分鐘超過100次發(fā)熱大出血病人緩脈：成人脈率每分鐘少于60次

顱內(nèi)壓增高房室傳導(dǎo)阻滯頻率異常2021/3/29星期一55間歇脈（早搏）：在一系列正常規(guī)則的脈搏中，出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏，其后有一較正常延長的間歇見于各種心臟病、洋地黃中毒的病人節(jié)律異常2021/3/29星期一56二聯(lián)律、三聯(lián)律：每隔一個或二個正常脈搏后出現(xiàn)一次過早搏動，前者稱二聯(lián)律，后者稱三聯(lián)律脈搏短絀：同一單位時間內(nèi)脈率少于心率。脈搏細(xì)速、不規(guī)則心房纖維顫動節(jié)律異常2021/3/29星期一57強(qiáng)弱異常1.洪脈高熱甲亢主動脈關(guān)閉不全2.絲脈心功能不全大出血休克3.交替脈高血壓性心臟病冠心病主動脈瓣關(guān)閉不全4.奇脈心包積液縮窄性心包炎5.水沖脈

甲亢先天性動脈導(dǎo)管未閉主動脈瓣關(guān)閉不全嚴(yán)重貧血2021/3/29星期一58動脈硬化，管壁變硬失去彈性診脈時有緊張條索感，如按在琴玄上緊張度異常2021/3/29星期一59異常脈搏的護(hù)理心理護(hù)理，緩解病人的緊張情緒遵醫(yī)囑給藥，給予適當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)觀察藥物的療效及不良反應(yīng)協(xié)助診療檢查2021/3/29星期一60習(xí)題1.下列哪項為診斷心動過緩的脈搏次數(shù):A.〈40次/分

B.〈50次/分C.〈60次/分

D.〈70次/分

E.〈80次/分2.間歇脈多見于：A.心動過緩

B.心動過速C.竇性心律不齊

D.器質(zhì)性心臟病

E.甲狀腺功能亢進(jìn)3.脈搏短絀多見于：A.心動過緩

B.心動過速

C.竇性心律不齊D.甲狀腺功能亢進(jìn)E.心房纖顫2021/3/29星期一61測量脈搏的方法

部位操作步驟注意事項2021/3/29星期一62測量部位2021/3/29星期一63操作步驟正常脈搏測30秒脈搏短絀測1分鐘兩名護(hù)士同時測量：一人聽心率，一人測脈率護(hù)士的示指、中指、無名指放于測量脈搏的部位上2021/3/29星期一64注意事項選擇合適的測量部位不可用拇指診脈為偏癱病人診脈，應(yīng)選擇肢體健側(cè)如脈搏細(xì)弱而觸摸不清，可用聽診器測心率1min測量同時注意脈搏的節(jié)律等2021/3/29星期一65小結(jié)異常脈搏有哪些脈搏的測量2021/3/29星期一66習(xí)題1.需2個護(hù)士同時測量心率和脈率的是：

A.心動過緩

B.心動過速

C.竇性心律不齊

D.甲狀腺功能亢進(jìn)

E.心房纖顫

2.下列哪些符合脈搏生理變化：

A.成人比小兒快

B.老人比小兒快

C.女性比男性快

D.活動快

2021/3/29星期一67習(xí)題3.李某，女，60歲，以心房纖顫為診斷入院。請問：（1）病人可能出現(xiàn)何種脈搏異常？為什么？脈搏短拙，發(fā)生機(jī)制是由于心肌收縮力強(qiáng)弱不等，有些心輸出量少的搏動可產(chǎn)生心音，但不能引起周圍血管的搏動，造成脈率低于心率。（2）此脈搏的特點是什么？脈率少于心率（3）如何正確測量？有兩名護(hù)士同時測量，一人聽心率，另一人測脈率，由聽心率者發(fā)出“起”或“停”口令，計時一分鐘。。2021/3/29星期一68第三節(jié)

血壓的評估與護(hù)理2021/3/29星期一69學(xué)習(xí)目標(biāo)1.能正確闡述血壓、收縮壓、舒張壓、脈壓差、平均動脈壓的定義2.

正常血壓的范圍并理解血壓的生理變化及護(hù)理3.了解血壓計構(gòu)造4.掌握測量血壓的方法并能為病人正確測量血壓2021/3/29星期一70血壓：

——血液在血管內(nèi)流動時對血管壁的側(cè)壓力

收縮壓：

——心臟收縮時，血液射入主動脈，動脈壁所受的壓力

舒張壓：

——心臟舒張時，動脈管壁彈性回縮，動脈壁所受的壓力

脈壓差：

——收縮壓和舒張壓之差血壓定義2021/3/29星期一71正常血壓：

收縮壓90~140mmHg

舒張壓60~90mmHg

脈壓差30～40mmHg生理變化年齡性別晝夜睡眠正常血壓及生理性變化

環(huán)境部位其他：緊張、疼痛、吸煙等2021/3/29星期一72高血壓

收縮壓>＝140mmHg，和（或）舒張壓>＝90mmHg低血壓

收縮壓<90/mmHg，舒張壓<60/mmHg脈壓差增大或降低異常血壓2021/3/29星期一73異常血壓的護(hù)理心理護(hù)理測量時，護(hù)士要鎮(zhèn)定，給予病人合理的解釋血壓高的病人囑病人臥床休息，遵醫(yī)囑給藥血壓過低的病人，予以平臥位，并緊急處理健康教育2021/3/29星期一74汞柱式血壓計表式血壓計電子血壓計血壓計種類2021/3/29星期一75血壓計構(gòu)造輸氣球及調(diào)節(jié)空氣壓力的閥門袖帶測壓計汞柱式表式電子血壓計自動血壓計監(jiān)測器2021/3/29星期一76用物準(zhǔn)備病人準(zhǔn)備

體位舒適情緒穩(wěn)定測量血壓的方法2021/3/29星期一77

血壓的測量示教測量血壓的方法：病人取坐位或者仰臥位肱動脈與心臟在同一水平線上2021/3/29星期一78注意事項觀察病人血壓要四定：定時間、定部位、定體位、定血壓計偏癱、手術(shù)者，選擇健側(cè)肢體排除外因：-過寬過緊、肱動脈高于心臟水平、視線高于汞柱－偏低；-過窄過松、肱動脈低于心臟水平、視線低于汞柱－偏高聽不清、異常，重測，需將驅(qū)盡袖帶氣體，汞柱降至“0”點，稍等片刻測量，取最低值變音和消失音有差異時，記錄變音－消失音數(shù)值2021/3/29星期一79小結(jié)血壓、收縮壓、舒張壓、脈壓差、平均動脈壓的定義正常血壓的范圍并理解血壓的生理變化異常血壓的范圍及護(hù)理測量血壓的注意事項2021/3/29星期一80習(xí)題20.平均動脈壓的值約等于：dA.1/3舒張壓+1/3收縮壓

B.1/3舒張壓+1/2收縮壓C.1/2舒張壓+1/3收縮壓

D.2/3舒張壓+1/3收縮壓E.1/3舒張壓+2/3收縮壓21.測血壓時袖帶下緣距離肘窩：BA.1-2cm

B.2-3cm

C.3-4cm

D.4-5cm

E.5-6cm2021/3/29星期一81習(xí)題3.高血壓和低血壓判斷的標(biāo)準(zhǔn)是什么?高血壓：血壓高于140/90mmHg.低血壓：血壓低于90／60mmHg4.觀察病人血壓要四定，是哪四定？定時間、定部位、定體位、定血壓計2021/3/29星期一82第四節(jié)

呼吸的評估與護(hù)理2021/3/29星期一83學(xué)習(xí)目標(biāo)1.理解正常呼吸的生理變化2.能說出異常呼吸的種類，并能對異常的呼吸進(jìn)行觀察和護(hù)理3.能正確進(jìn)行呼吸的測量2021/3/29星期一84——機(jī)體在新陳代謝過程中，不斷從外界吸取氧氣，排出二氧化碳，這種機(jī)體和環(huán)境之間的氣體交換過程稱為呼吸呼吸的定義2021/3/29星期一85正常成人：

16~20次/分呼吸脈搏比1:4~1:5生理變化：

年齡性別活動情緒及其他正常呼吸2021/3/29星期一86異常呼吸頻率異常節(jié)律異常深淺度異常聲音異常呼吸困難2021/3/29星期一87呼吸增快：成人呼吸>24次/分高熱、缺氧病人呼吸緩慢：成人呼吸<10次/分呼吸中樞抑制者：顱腦疾病、安眠藥中毒頻率異常2021/3/29星期一88潮式呼吸（陳－施呼吸）：

——周期性的呼吸異常，呼吸由淺慢逐漸加快加深，達(dá)高潮后，又逐漸變淺變慢，暫停數(shù)秒之后，又出現(xiàn)上述狀態(tài)。見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。耗X炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高。間斷呼吸(比奧呼吸)：

——呼吸與呼吸暫?，F(xiàn)象交替出現(xiàn)，有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間隔一段時間后又開始呼吸，如此周而復(fù)始。見于顱內(nèi)病變、呼吸中樞衰竭的病人節(jié)律異常2021/3/29星期一89深度異常深度呼吸（庫氏呼吸）：深長而規(guī)律的呼吸-尿毒癥-糖尿病浮淺性呼吸：淺表而不規(guī)則的呼吸-瀕死病人2021/3/29星期一90蟬鳴樣呼吸：吸氣時有一種高音調(diào)的音響，因聲帶附近有異物，空氣進(jìn)入發(fā)生困難所致-見于喉頭水腫、痙攣、喉頭異物鼾聲呼吸：氣管或支氣管有較多的分泌物蓄積，使呼吸時發(fā)出粗糙的鼾聲-見于深昏迷病人音響異常2021/3/29星期一91吸氣性呼吸困難-上呼吸道梗阻，出現(xiàn)三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙）-喉頭水腫、氣管、喉頭異物呼氣性呼吸困難-下呼吸道梗阻-哮喘病人混合性呼吸困難-肺部感染呼吸困難2021/3/29星期一92異常呼吸的護(hù)理心理護(hù)理調(diào)節(jié)室內(nèi)的溫度和濕度，保持室內(nèi)空氣新鮮根據(jù)病人的病情安置合適的體位保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物按醫(yī)囑給藥，或給予氧氣或人工呼吸機(jī)健康教育2021/3/29星期一93用