我國醫(yī)療保險現狀與對策的分析

山西師范大學現代文理學院本科畢業(yè)論文我國醫(yī)療保險現狀與對策的分析姓名焦竹青專業(yè)財務管理(雙學位)班級英語0805班學號0890030531指導教師高文軍成績答辯日期山西師范大學現代文理學院二○一一年六月論文題目：我國醫(yī)療保險現狀與對策的分析內容摘要“看病貴”和“看病難”成為當今百姓最高的呼聲。所謂“看病貴”，意味著醫(yī)療費用的超長快速增長，超過了民眾收入的增長,我國的醫(yī)療保險體系主要包括兩個方面:一是社會醫(yī)療保險,二是商業(yè)醫(yī)療保險。目前,我國社會醫(yī)療保險的現狀是多種改革模式并存,政府、企業(yè)、職工、醫(yī)院四方正在實踐中探索改革的途徑。醫(yī)療保險制度是現代國家最重要的社會保障制度之一。因此要積極完善我國醫(yī)療保險制度，規(guī)范各有關行為主體的行為，積極完善法律體系及相關制度建設?！娟P鍵詞】醫(yī)療現狀醫(yī)療保險體系醫(yī)療保險市場商業(yè)醫(yī)療保險社會醫(yī)療保險Title：AnalysisofTrendsandStatusofMedicalInsuranceinChinaAbstractToseeadoctorisexpensiveanddifficult.IthasbecomethehighestvoiceinChina.Theexpensivewhichmeansrapidlygrowthofmedicalcostshasbeyondthepublicrevenuegrowth,China'smedicalinsurancesystemmainlyincludestwoaspects:socialhealthinsuranceandcommercialmedicalinsurance.Atpresent,thestatusofsocialhealthinsuranceisthecoexistenceofavarietyofgovernment,businesses,workers,andhospitals.TheQuartetisthatexplorethewaysinpractice.Medicalinsurancesystemisoneofthemostimportantsocialsecuritysysteminmoderncountry.Therefore,Chinashouldimprovethehealthinsurancesystemandregulatethebehaviorofallrelevantactors.evenimprovethelegalsystemandtheconstructionofrelatedsystem.【KeyWords】HealthstatusMedicalinsurancesystemMedicalinsurancemarketCommercialhealthinsuranceSocialhealthinsurance目錄一、緒論 5（一）選題的緣起及研究背景 5（二）對醫(yī)療保險現狀評述 5二、醫(yī)療保險的理論基礎 6（一）醫(yī)療保險的基本概念 6（二）醫(yī)療保險的種類職能 6（三）、醫(yī)療保險的范圍政策 7三、我國社會醫(yī)療保險的分析 7（一）我國社會醫(yī)療保險的現狀 7（二）我國社會醫(yī)療保險中存在的問題 8四、商業(yè)醫(yī)療保險的分析 8（一）商業(yè)醫(yī)療保險市場的潛力 8（二）商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展障礙 9五、社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險的關系 9六、有關醫(yī)療保險發(fā)展的對策及意見……..9致謝： 10參考文獻： 11淺析我國醫(yī)療保險發(fā)展趨勢與現狀學生姓名：焦竹青指導老師：高文軍一、緒論（一）選題的緣起及研究背景醫(yī)療保險起源于西歐，可追溯到中世紀。隨著資產階級革命的成功，家庭作坊被大工業(yè)所取代，出現了近代產業(yè)隊伍。由于工作環(huán)境的惡劣，流行疾病、工傷事故的發(fā)生使工人要求相應的醫(yī)療照顧?？墒撬麄兊墓べY較低，個人難以支付醫(yī)療費用。于是許多地立的工人便自發(fā)地組織起來，籌集一部分資金，用于生病時的開支。從1994年鎮(zhèn)江、九江醫(yī)療保險試點開始，中國醫(yī)療保險制度已走過10幾年的發(fā)展歷程，基本完成了從公費、勞保醫(yī)療等福利型醫(yī)療保障制度到基本醫(yī)療保險制度的歷史性轉變。

醫(yī)療保險改革是社會保險改革中最為復雜的一種,這是因為,醫(yī)療保險不僅涉及到醫(yī)療供需雙方、醫(yī)療保險機構,而且涉及到醫(yī)藥產品生產和銷售等各個方面的關系。所以醫(yī)療保險改革雖然取得了巨大成就,但是也還存在許多問題。現有的生產力水平和醫(yī)療體制下，社會醫(yī)療保險所給予人們的保障只能是低水平的有限的，個人需要負擔一定的比例，尤其是對超過最高支付限額的醫(yī)療費用不在社會基本醫(yī)療保險的承擔范圍，這就意味著補充醫(yī)療保險體系的建立十分必要。（二）對醫(yī)療保險現狀評述20世紀50年代初期中國建立的公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度開創(chuàng)了中國醫(yī)療保險制度的最初形式。到目前為止，在經過二十多年的改革探索后，中國的醫(yī)療保障體系取得了很大的進展。1998年12月，國務院發(fā)表了《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，要求在全國范圍內建立以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度為核心的多層次的醫(yī)療保障體系，而社會醫(yī)療保險制度進入了全面發(fā)展的階段。雖然如此，發(fā)展到現今中國的醫(yī)療保險制度卻還是很不完善，其中存在著許多突出問題。這些突出問題嚴重影響著醫(yī)患關系，甚至影響著整個社會的和諧穩(wěn)定。我國的醫(yī)療保險體系主要包括兩個方面：一是社會醫(yī)療保險，二是商業(yè)醫(yī)療保險。目前，我國的醫(yī)療保險的現狀是多種改革模式并存，政府、企業(yè)、職工、醫(yī)院四方正在探索中尋找改革的途徑。我國商業(yè)醫(yī)療保險的現狀是相對于社會保險而言的，商業(yè)醫(yī)療保險在我國發(fā)展的很不充分，但商業(yè)醫(yī)療保險的潛力巨大，我國商業(yè)保險發(fā)展存在技術難度大，運作成本高，產品的市場價格接受程度小，稅收不減免，外部環(huán)境配合不好等障礙。二、醫(yī)療保險的理論基礎（一）醫(yī)療保險的基本概念醫(yī)療保險，是指以保險合同約定的醫(yī)療行為的發(fā)生為給付保險金條件，為被保險人接受診療期間的醫(yī)療費用支出提供保障的保險。醫(yī)療保險同其他類型的保險一樣，也是以合同的方式預先向受疾病威脅的人收取醫(yī)療保險費，建立醫(yī)療保險基金；當被保險人患病并去醫(yī)療機構就診而發(fā)生醫(yī)療費用后，由醫(yī)療保險機構給予一定的經濟補償。因此，醫(yī)療保險也具有保險的兩大職能：風險轉移和補償轉移。即把個體身上的由疾病風險所致的經濟損失分攤給所有受同樣風險威脅的成員，用集中起來的醫(yī)療保險基金來補償由疾病所帶來的經濟損失。（二）醫(yī)療保險的種類職能：種類總體分為兩大類社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險。社會醫(yī)療保險：1.間接醫(yī)療保險制度。政府的社會保險機構與私人醫(yī)療機構簽訂合同，病人先自付醫(yī)療費，然后再向社會保險機構報銷其費用的全部或一部分。這類制度多見于西方工業(yè)化國家。2.直接醫(yī)療保險制度。政府直接擁有并管理醫(yī)療機構，勞動者的醫(yī)療費用全部或部分由國家承擔。這類制度多見于社會主義國家。3.基本醫(yī)療照顧。即預防性、治療性和綜合性的衛(wèi)生保險服務。包括營養(yǎng)改善、衛(wèi)生用水供應、母嬰照顧、對主要傳染病的免疫、流行病的預防和控制，以及常見病的治療等內容。這類制度多見于發(fā)展中國家。享受醫(yī)療保險的條件，根據就業(yè)期限或交納保險費的期限確定。通常情況下，醫(yī)療保險的資格條件與疾病保險的資格條件相匹配，享受疾病保險現金補助者就可享受醫(yī)療服務。中國的現行醫(yī)療保險制度，分為國家機關、事業(yè)單位實行的公費醫(yī)療制度和企業(yè)實行的勞保醫(yī)療制度。醫(yī)療費用由國家或企業(yè)承擔，80年代后期試行由個人負擔部分費用的辦法。商業(yè)醫(yī)療保險：1.報銷型醫(yī)療保險（普通醫(yī)療保險）是指患者在醫(yī)院里所花費的醫(yī)療費由保險公司來報銷。一般分門診醫(yī)療保險與住院醫(yī)療保險。2.賠償型醫(yī)療保險（專項醫(yī)療保險）是指患者明確被醫(yī)院診斷為患了某種在合同上列明的疾病，由保險公司根據合同約定的金額來給付給患者治療及護理。一般分單項疾病保險（如癌癥保險）與重大疾病保險（10種、20種及30種等重大疾病保險）。3.津貼給付型醫(yī)療保險:津貼給付型醫(yī)療保險是保險公司按照合同規(guī)定的補貼標準，向被保險人按次、按日或按項目支付保險金的醫(yī)療保險。理賠與實際發(fā)生的醫(yī)療費用無關，無須提供發(fā)票。4.費用型醫(yī)療保險:費用型醫(yī)療保險則是根據客戶實際發(fā)生的醫(yī)療費用支出按保單約定的保險金額給付保險金。目的是補償客戶的醫(yī)療費，理賠時需要客戶出具門診或住院發(fā)票，理賠范圍與“社?！被疽恢隆＃ㄈ┽t(yī)療保險的范圍政策范圍：醫(yī)療保險的范圍很廣，醫(yī)療費用則一般依照其醫(yī)療服務的特性來區(qū)分，主要包含醫(yī)生的門診費用、藥費、住院費用、護理費用、醫(yī)院雜費、手術費用、各種檢查費用等。相關政策：國務院于1998年12月下發(fā)了《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)[1998]44號），部署全國范圍內全面推進職工醫(yī)療保險制度改革工作，要求1999年內全國基本建立職工基本醫(yī)療保險制度。三、我國社會醫(yī)療保險的分析（一）我國社會醫(yī)療保險的現狀社會醫(yī)療保險是指國家負責建立的為解決勞動者因醫(yī)療、負傷和生育而暫時喪失勞動力后出現的治療和生活問題，給予經濟幫助的社會保障制度，如我國現行的公費制度和勞保醫(yī)療制度，但因其本事存在多種弊端，1994年4月,經國務院批準,國家體改委、財政部、勞動部、衛(wèi)生部印發(fā)了《關于職工醫(yī)療制度改革試點意見》,并在九江和鎮(zhèn)江進行試點,之后不斷擴大試點城市,到1998年已有50多個城市進行了醫(yī)療改革試點。在多年試點、總結經驗的基礎上,1998年12月國務院發(fā)布《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》,“決定”將我國醫(yī)療保險制度改革的目標定為建立“低水平、廣覆蓋、共同負擔、統帳結合、多層次”的職工基本醫(yī)療保險制度,決定頒布之后,全國范圍的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革進入了全面推進的新階段。目前，我國的醫(yī)療保險的現狀是多種改革模式并存，政府、企業(yè)、職工、醫(yī)院四方正在探索中尋找改革的途徑。（二）我國社會醫(yī)療保險中存在的問題醫(yī)療費用國家和企業(yè)包得過多，負擔沉重、管理不善、缺乏有效的費用控制機制，造成極大的損失和浪費，我國處于現階段生產力水平低下的情況，基本醫(yī)療保險只能是“低水平、廣覆蓋”，而它在保險深度和廣度上的缺口，需要依靠補充醫(yī)療保險即商業(yè)醫(yī)療保險來補充。四、我國商業(yè)醫(yī)療保險的分析（一）商業(yè)醫(yī)療保險市場的潛力我國的商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展慢、規(guī)模小,但其潛力巨大,前景廣闊,具體體現在:社會醫(yī)療保險給商業(yè)醫(yī)療保險留下了巨大的空間;城鄉(xiāng)居民對醫(yī)療保險需求旺盛。事實上,受人口老齡化、環(huán)境污染、工作壓力、疾病改變及醫(yī)療技術進步等因素的影響,世界范圍都出現了醫(yī)療費用上漲的趨勢。近年來，我國商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展速度很快，年均增幅高達52％，保費占壽險的比重逐年提高，產品不斷豐富。據測算，2001年，我國的健康保險保費為60．27億元，增幅達117．65％，遠高于同期42．6％的人身保險保費增長率；健康險占人身保險總保費的份額由2000年的2．77％上升到了4．24％。根據衛(wèi)生部的統計資料，2000年，我國衛(wèi)生總費用已經達到4700多億元，其中居民個人支出將近2900億元。隨著中國社會醫(yī)療保障制度的建立，商業(yè)醫(yī)療保險將有廣闊的發(fā)展前景。由此可見商業(yè)醫(yī)療保險市場潛力之大。（二）商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展障礙我國醫(yī)療保障制度改革給商業(yè)醫(yī)療保險帶來了廣闊的發(fā)展空間,各家保險公司早就注意到了醫(yī)療險廣闊的潛在市場。但由于醫(yī)療改革不到位,相關的法律法規(guī)不配套,經營此類保險風險較大,誰也不敢貿然行事。商業(yè)醫(yī)療保險行業(yè)存在社會公眾日益增長的醫(yī)療保險需求與保險市場有效供給嚴重不足之間的供求矛盾，面臨市場增長潛力與市場風險較大的矛盾，并且尚缺乏完善的政策與法律支持，產品體系單薄，業(yè)務結構不合理。另外,技術難度大、運作成本高、產品的市場價格接受程度、稅收不減免、外部環(huán)境配合不好等也制約了醫(yī)療險的發(fā)展。五、社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險的關系社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險同屬社會保障體系的范疇，但由于它們性質不同，因而決定了它們在社會保障體系中的地位和作用也不盡相同。社會醫(yī)療保險是基礎，商業(yè)醫(yī)療保險是重要補充，兩者優(yōu)勢互補、缺一不可。商業(yè)醫(yī)療保險是社會保險的重要補充，一方面商業(yè)醫(yī)療保險是社會醫(yī)療保險未保障部分的補充保險，即對基本醫(yī)療保險制度中的個人自費部分和超過封頂線以上的部分醫(yī)療費用給予補充。此外，對非基本醫(yī)療項目的檢查、治療、用藥都有限制，如某些先進的治療技術和藥品、某些特需治療的疾病則需職工自付費用。這就需要商業(yè)醫(yī)療保險來滿足城鎮(zhèn)職工高層次、特殊的醫(yī)療保障的需要。

另一方面商業(yè)醫(yī)療保險是社會保險未保障人群的補充保險。由于當前的社會醫(yī)療保險覆蓋范圍有限，其保障的對象僅包括城鎮(zhèn)職工，而自由職業(yè)者、職工家屬及子女、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)職工、學生及長期在城鎮(zhèn)務工經商的流動人口等其他類型的城鎮(zhèn)勞動群體均未被納入進來。這也需要通過商業(yè)保險來解決對這部分群體的醫(yī)療保險。因此，我國必須要加快商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展，與社會醫(yī)療保險相互配合，盡快建立與我國社會主義初級階段生產力發(fā)展水平相適應的多層次醫(yī)療保險體系，滿足不同人群的醫(yī)療保障要求。

六、有關醫(yī)療保險發(fā)展的對策及意見（一）優(yōu)化醫(yī)療資源的配置,提高使用效率。要對定點醫(yī)療機構建立實施真正的競爭準入機制和“退出”機制。對高檔醫(yī)療設備,國家應該統一配置和管理。而針對大型醫(yī)院相對過剩社區(qū)醫(yī)療服務相對不足的情況,應該倒入真正的競爭機制,按照市場法則優(yōu)勝劣汰,政府則不宜保護過度!

（二）要保證基本醫(yī)療保險基金的使用效率,減少患者不必要的費用支出和負擔。應充分利用現代信息技術成果,大力推進醫(yī)療保險化進程:在中心城市建立數據庫,通過網絡掃描等方式對各統籌地區(qū)基本醫(yī)療保險基金的使用進行監(jiān)控和預測:對政策執(zhí)行情況進行評估。建立醫(yī)藥價格數據庫,瞬時向所有計算機聯網的醫(yī)療單位發(fā)送價格信息,并公布國家收費標準。這對于降低醫(yī)保費用無疑是大有好處的!

（三）還應探索建立多層次醫(yī)療保障體系,妥善解決有關人員的醫(yī)療待遇;積極探索社會醫(yī)療救助途徑和辦法,妥善解決特困人群有關醫(yī)療問題。醫(yī)療保險制度應該是多層次的醫(yī)療保障系統。除了政府保障的基本醫(yī)療水平之外,還應該有補充醫(yī)療保險,商業(yè)性醫(yī)療保險,醫(yī)療救助系統。兒童、失業(yè)者、社會貧窮階層應該被納入醫(yī)療救助系統。（四）以高效運轉為目標，規(guī)范醫(yī)療保險基金管理，按照“以收定支”原則，加強醫(yī)療保險基金管理，提高基金使用效率，使有限的統籌基金的實際效用最大化。一是合理控制醫(yī)療保險基金結余。醫(yī)療保險基金多年來的結余積累，為抵御金融危機風險、保證醫(yī)療保險制度持續(xù)健康運行、提高保障水平發(fā)揮出了重要作用。同時建立基金有效使用和風險防范機制