意大利外科醫(yī)師romano第1掌骨位骨復(fù)位治療進展

意大利外科醫(yī)師romano第1掌骨位骨復(fù)位治療進展

1910年，意大利外科醫(yī)生rolando首次描述了第一個掌骨基礎(chǔ)下的“y”型關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。一、面模型的形成第1腕掌關(guān)節(jié)由第1掌骨的近端關(guān)節(jié)面和大多角骨的遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)面形成凹凸關(guān)節(jié),能夠屈曲、伸直、內(nèi)收、外展和旋轉(zhuǎn)肌腱、關(guān)節(jié)囊和韌帶施加的約束力以及關(guān)節(jié)表面上的接觸載荷是維持關(guān)節(jié)足夠的穩(wěn)定性,實現(xiàn)拇指功能作用的關(guān)鍵。Cooney等二、發(fā)病率Rolando骨折的發(fā)生率約占第1掌骨骨折的13%三、第1掌骨背側(cè)關(guān)節(jié)不穩(wěn)定因素當(dāng)外力作用于掌骨的縱軸方向時,損傷力沿第1掌骨骨干傳導(dǎo)至基底部,由于第1掌骨背側(cè)關(guān)節(jié)比掌側(cè)關(guān)節(jié)對外力具有更大的抵抗力,使掌側(cè)關(guān)節(jié)面形成更加銳利的角度,致使第1掌骨基底部撞擊在大多角骨的鞍狀關(guān)節(jié)面上,造成基底部由內(nèi)上斜向外下方劈裂,在極端應(yīng)力情況下,發(fā)生粉碎性骨折四、外科醫(yī)生roreno骨折治療面臨的困難和問題發(fā)現(xiàn)Rolando骨折一個世紀(jì)以來,雖然各類文獻所描述的治療方法非常多,但Rolando骨折的治療仍然使外科醫(yī)生面臨著諸多困難和問題。綜觀其治療方法,主要包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療。1.骨折復(fù)位固定最初,Rolando指出嚴(yán)重的粉碎骨折是手術(shù)治療的禁忌證,試圖切開復(fù)位關(guān)節(jié)面幾乎不太可能,建議手法復(fù)位、石膏固定4～6周,因而首選手法復(fù)位石膏外固定。首先將第1掌骨旋前,在第1掌骨基底橈側(cè)直接按壓使其向橈側(cè)外展,并施行軸向牽引,如果拇指掌指關(guān)節(jié)的背側(cè)韌帶復(fù)合體保持完整,最大程度的內(nèi)旋即可達(dá)到復(fù)位骨折。復(fù)位時要求拇指尖端與其它手指尖端方向相反,在透視下進行,并用拇人字石膏外固定以減小骨折向背側(cè)脫位的趨勢。固定期間,應(yīng)每周復(fù)查X線片,以確保骨折無移位。然而,石膏固定結(jié)果常常不太理想,主要原因是很難維持骨折-脫位復(fù)位后的位置,目前已經(jīng)被淘汰。手術(shù)治療包括閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定、骨牽引、外固定器固定、切開復(fù)位內(nèi)固定2.克氏針固定文獻報道主要有三種方法:關(guān)節(jié)外固定、經(jīng)關(guān)節(jié)固定及髓內(nèi)固定。(1)Wiggins等以上方法均在透視下閉合復(fù)位行克氏針固定,術(shù)后拇人字石膏固定,4～6周拆除石膏,取出克氏針。這些方法相對較為簡單,與固定相關(guān)的風(fēng)險較少,報道的療效非常滿意,但以下問題應(yīng)引起重視:骨折可能在非解剖位置上固定而發(fā)生關(guān)節(jié)內(nèi)臺階和關(guān)節(jié)畸形,且在固定期可能發(fā)生再次移位。這可能會導(dǎo)致第1掌指關(guān)節(jié)半脫位或脫位復(fù)發(fā),或繼發(fā)性退變,最終導(dǎo)致拇指疼痛和活動范圍減少。3.gelbaman公司1956年Thoren描述了一種用于治療Bennett骨折的牽引系統(tǒng),該系統(tǒng)被Gelbman等Gelberman通過這種方法治療5例第1掌骨基底部粉碎性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,取得了良好的療效。但此方法臨床應(yīng)用并不廣泛。4.角形外固定架動態(tài)外固定器外固定器固定有靜態(tài)外固定器和動態(tài)外固定。靜態(tài)外固定器包括:(1)第1掌骨和第2掌骨之間的構(gòu)成四邊形外固定架;(2)橈骨遠(yuǎn)端、第1掌骨和第2掌骨構(gòu)成的三角形外固定架動態(tài)外固定器類似于在近端指間關(guān)節(jié)的Pilon骨折中使用的技術(shù)。El-Sharkawy等據(jù)報道,使用外固定器治療Rolando骨折的效果良好,其優(yōu)勢主要體現(xiàn)在以下幾個方面:操作簡單,微創(chuàng)、軟組織損傷小;骨長度被保留;即刻穩(wěn)定允許早期活動。此外,該技術(shù)還在軸向和旋轉(zhuǎn)平面提供了優(yōu)異的穩(wěn)定性5.微創(chuàng)微創(chuàng)克氏針固定(1)鋼板固定:目前通常使用微型T鋼板和螺絲釘固定。手術(shù)以第1腕掌關(guān)節(jié)為中心做一弧形的橈掌側(cè)切口一般沒有嚴(yán)重粉碎骨折時,切開復(fù)位內(nèi)固定的療效較好,它有助于外科醫(yī)生控制關(guān)節(jié)復(fù)位,并提供良好的初始穩(wěn)定和早期康復(fù)(2)克氏針固定:當(dāng)骨折粉碎較為嚴(yán)重而不允許用T鋼板進行良好的固定時,最好使用克氏針。方法是使用2枚克氏針平行于關(guān)節(jié)面插入,將修復(fù)的干骺端用交叉克氏針固定在骨干上此方法僅由克氏針提供穩(wěn)定性,對于小骨折塊是不夠的,可以與外固定器結(jié)合使用達(dá)到穩(wěn)定五、外固定治療ro病相的手術(shù)流程Rolando骨折治療中,可能發(fā)生橈神經(jīng)背側(cè)感覺支受損,指神經(jīng)、動脈或屈肌腱損傷、釘?shù)栏腥尽⒐潭▉G失等并發(fā)癥外,還可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬和創(chuàng)傷后骨關(guān)節(jié)炎兩種主要的晚期并發(fā)癥。避免關(guān)節(jié)僵硬,應(yīng)牢靠固定,并盡早開始康復(fù)治療。而對于創(chuàng)傷后骨關(guān)節(jié)炎的預(yù)防,應(yīng)注意術(shù)中盡可能修復(fù)基底關(guān)節(jié)面,關(guān)節(jié)面臺階不要超過1mm。VanNiekerk等綜上所述,對Rolando骨折的治療,筆者提出了如圖1所示的治療流程。石膏外固定治療Rolando骨折,由于很難維持第1掌骨基底部骨折-脫位復(fù)位后位置,目前已經(jīng)被淘汰。透視下閉合復(fù)位第1腕掌關(guān)節(jié)骨折-脫位,如對位滿意者,可行經(jīng)皮克氏針固定,或外靜態(tài)/動態(tài)外固定器固定(伴或不伴克氏針固定)。如對位不滿意者,需切開復(fù)位,此時區(qū)分骨折塊的粉碎程度選擇不同的固定