壓力性損傷的護理

壓瘡性損傷的護理目錄

1、定義2、壓瘡數(shù)統(tǒng)計3、壓瘡分期及各分期的處理4、壓瘡管理制度及上報流程5、醫(yī)院資源6、目前存在問題7、明年計劃

壓瘡定義：又稱壓力性損傷，是指位于骨隆突處、醫(yī)療或其它器械下的皮膚和/或軟組織的局部損傷，是由于強烈和/或長期存在的壓力或壓力聯(lián)合剪切力導致的。

2019年1月~10月壓瘡統(tǒng)計表

難免壓瘡例院外壓瘡例院內發(fā)生壓瘡例1月份83

無2月份703月份834月份425月份816月份027月份508月份1129月份7110月份71

總計6515

壓力性損傷分期：1、骨隆突處：1期-2期-3期-4期-深部組織損傷-不可分期

壓瘡分為I-IV期和兩種特殊情況I期壓瘡：指壓不褪色紅斑II期壓瘡：水皰或淺表潰瘍III期壓瘡：可見皮下脂肪，可伴有潛行或竇道IV期壓瘡：可見骨骼、肌腱、肌肉，可伴有竇道、潛行深部組織損傷：皮膚變色，有深部組織損傷不可分期：有壞死組織覆蓋，深度不可知

壓力性損傷分期—1期指壓不變紅斑、皮膚完整

關鍵特點：→皮膚完整→皮膚發(fā)紅→指壓發(fā)紅皮膚，移開手指后皮膚不變白→無時間限制（沒有30分鐘恢復的說法）

1期壓力性損傷的處理Ⅰ期壓瘡處理原則：解除局部受壓、改善局部血運、去除危險因素、避免壓力性損傷進展，重在保護皮膚完整性具體方法：臥氣墊床減壓或局部減壓；增加翻身次數(shù)；局部皮膚保護膜保護﹙泡沫敷料、透明貼﹚

壓力性損傷分期—2期部分皮層缺失，可見真皮層；創(chuàng)面活性，呈粉色或紅色，濕潤狀態(tài)，也可表現(xiàn)為漿液性水皰﹙完整或破損﹚

關鍵特點：→部分皮層破損，深度通常小于2mm→可為完整/破損的漿液性水皰→無腐肉與瘀傷→與其他類型傷口區(qū)分

Ⅱ期壓瘡處理原則：防止水泡破裂、保護創(chuàng)面、預防感染

小水皰﹤5mm1、減少摩擦，防感染，促進水泡自行吸收

2、水膠體敷料或泡沫敷料

大水皰﹥5mm

可用無菌注射器抽出泡內液體后，消毒局部皮膚，再用無菌泡沫敷料包扎2期壓力性損傷的處理

壓力性損傷分期—3期全皮層皮膚缺失關鍵特點：→全皮層破損→可見皮下脂肪、肉芽組織→可能存在腐肉，但腐肉不覆蓋組織缺失深度→無肌肉、肌腱、骨骼外露→可有竇道、潛行鼻、耳、枕部、足踝等部位因缺乏皮下組織這些部位發(fā)生3期壓力性損傷可呈淺表狀

壓力性損傷分期—4期全層皮膚和組織缺失；可見或可直接觸及到筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨頭關鍵特點：→全皮層破損→筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨頭外露→可有腐肉，腐肉不覆蓋組織缺失深度→可有竇道、潛行

處理原則：清潔創(chuàng)面，去除壞死組織和促進肉芽組織的生長1.對于潰瘍較深、引流不暢者，應用3℅過氧化氫溶液沖洗，以抑制厭氧菌的生長2.感染的創(chuàng)面應定期作細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗3.對大面積深達骨骼的壓力小損傷，應配合醫(yī)生清除壞死組織，植皮修補缺損的組織Ⅲ、Ⅳ期壓瘡3-4期壓力性損傷的處理

壓力性損傷分期—深部組織損傷皮膚呈持續(xù)的深紅色，栗色或紫色，或表皮分離呈深色的傷口床或充血水皰關鍵特點：→皮膚完整或者破損，局部區(qū)域呈紫色或栗色（與1期局部為紅斑區(qū)別）→表皮分離呈深色的傷口床→或者存在充血水皰（與2期漿液性水皰區(qū)別）

深部組織損傷深部組織損傷的處理處理原則：謹慎處理，不能被表象所迷惑，嚴禁強烈及快速的清創(chuàng)；早期可以用水膠體敷料，使表皮軟化。禁止受壓，勤觀察，勤翻身。

壓力性損傷分期—不可分期全層皮膚和組織缺失，由于被腐肉和/焦痂掩蓋，不能確認組織缺失的程度

關鍵特點：→腐肉或焦痂掩蓋創(chuàng)面無法判斷實際深度→清除腐肉或焦痂后，可判斷處于3期還是4期

不可分期處理原則：當傷口無法確定屬于哪一期時，應記錄無法確定，而不是猜測記錄于哪一期當傷口覆蓋焦痂或壞死組織無法界定時，應先清除傷口內焦痂和壞死組織，再確定分期傷口處理與3、4期壓瘡方法相同不可分期損傷的處理壓瘡的管理制度1、新入院、危重、生活不能自理等患者應使用Braden壓瘡評估量表進行皮膚評估，并做好相應記錄。2、無論是院內產(chǎn)生、院外帶入壓瘡及Braden評分≤12分的患者，均須24小時內口頭上報護理部，特殊情況及時上報，護理部相關人員接到上報后，及時到病區(qū)與責任護士共同評估、確認，并簽字。3、各科室建立壓瘡管理登記本，凡是院內產(chǎn)生及院外帶入的壓瘡，科室應認真評估壓瘡的部位、大小、潛行、竇道、基地情況、滲出液情況、周圍皮膚、轉歸情況，記錄與護理記錄單上。4、各病區(qū)按照《壓瘡診療與護理規(guī)范》對危重、臥床不能自行翻身者以及壓瘡各期創(chuàng)面進行預防、治療及護理。5、各班必須嚴格進行皮膚交接，認真評估，護士長每天至少查看1-2次。6、對難以界定的皮膚問題，科室及時向護理部提出會診申請，由護理部組織皮膚管理小組成員會診。7、對Braden評分≤12分的高?；颊撸剖覒J真填寫難免壓瘡申報表，患者出院或死亡后，填寫皮膚轉歸情況。8、壓瘡患者轉科時轉接單填寫客觀、真實，交接無異議后，雙方簽字確認。9、各科認真填寫壓瘡信息上報表，每月上報護理部，匯總后上報至醫(yī)務科。10、因重視不足或護理措施確實落實不到位而發(fā)生的壓瘡，科室不得隱瞞，應如實填寫不良事件上報表，按要求上報護士長、護理部，經(jīng)護理質量和安全管理委員會討論定性，進行相應的處理。壓瘡風險評估上報流程新入科病人→責任護士對病人進行壓瘡危險因素評估→評分≤12分的病人上報系統(tǒng)已發(fā)生壓瘡的病人→填寫壓瘡報告單，并報壓瘡護理小組和護理部→壓瘡護理小組成員現(xiàn)場查看，會診并定期檢查→壓瘡護理小組24h內對病人進行訪視，指導并跟蹤處理情況，直至治愈或出院→填寫轉歸報告單交壓瘡護理小組和護理部暫未發(fā)生壓瘡的病人→采取預防措施、通知科室聯(lián)絡員、健康教育定期復評→聯(lián)絡員24h內對病人訪視，指導并跟蹤預防護理情況直至出院→一旦發(fā)生壓瘡按壓瘡處理上報→填寫轉歸報告單交壓瘡護理小組和護理部壓瘡小組討論《如何規(guī)范管理壓瘡》傳統(tǒng)敷料活性敷料天然紗布人工合成纖維油紗敷料薄膜敷料水膠體敷料水凝膠泡沫敷料藻酸鹽類敷料親水性纖維敷料抗菌敷料含生長因子類敷料暫時性覆蓋傷口和吸收滲液，為傷口提供有限的保護作用，對創(chuàng)面愈合無明顯作用

敷料與傷口間存在相互作用，如吸收滲液，允許氣體交換，為愈合創(chuàng)造理想環(huán)境

防止外環(huán)境微生物侵入，預防傷口感染自身具有活性，能促進有活性物質發(fā)揮作用，以加速傷口愈合新型/現(xiàn)代/先進敷料傷口敷料選擇的步驟①、準確評估傷口根據(jù)傷口大小選擇敷料尺寸根據(jù)傷口深度選擇填充敷料種類根據(jù)傷口局部情況是否減壓引流或加壓包扎根據(jù)傷口周圍皮膚情況選擇敷料的粘性強度②、針對不同的創(chuàng)面和不同的時期應用相應的敷料③、確定傷口護理需求④、了解各種產(chǎn)品的特性⑤、決定選用產(chǎn)品種類我院醫(yī)用敷料系列品種傷口膠體敷貼泰拉舒吸水敷料藻酸鹽敷料水凝膠敷料銀離子水凝膠