急性冠脈綜合征的抗栓治療課件

急性冠脈綜合征的抗栓治療心內(nèi)科教學(xué)查房急性冠脈綜合征的抗栓治療心內(nèi)科教學(xué)查房1急性冠脈綜合征的抗栓治療ST段抬高急性冠脈綜合征的最理想治療手段是再灌注治療非ST段抬高急性冠脈綜合征的主要治療是抗凝、抗血小板、抗缺血以及血運(yùn)重建

急性冠脈綜合征的抗栓治療ST段抬高急性冠脈綜合征的最理想治療2ST段抬高急性冠脈綜合征ST段抬高的急性冠脈綜合征的病理基礎(chǔ)是斑塊破裂或潰瘍導(dǎo)致局部血小板激活與血栓形成,從而導(dǎo)致1支或多支冠脈完全閉塞。迅速而有效地進(jìn)行再灌注治療是最理想的治療手段。ST段抬高急性冠脈綜合征ST段抬高的急性冠脈綜合征的病理基礎(chǔ)3ST段抬高急性冠脈綜合征如果在首次接診后90分鐘內(nèi)由有經(jīng)驗(yàn)的治療小組進(jìn)行,經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)應(yīng)為首選方法;如果無法緊急進(jìn)行PCI治療,而又無禁忌證時(shí),則溶栓治療也是一種有效的再灌注治療。在溶栓治療的基礎(chǔ)上,給予患者300mg負(fù)荷劑量的氯吡格雷繼之以75mg每天的維持量,能進(jìn)一步降低梗死相關(guān)血管的閉塞率。ST段抬高急性冠脈綜合征如果在首次接診后90分鐘內(nèi)由有經(jīng)驗(yàn)的4非ST段抬高急性冠脈綜合征

非ST段抬高的急性冠脈綜合征的病理基礎(chǔ)是局部血小板血栓的形成,使得血管管腔部分閉塞以及遠(yuǎn)端小血管的栓塞,可伴有局灶性心肌壞死。非ST段抬高的急性冠脈綜合征,目前的治療主要集中在四個(gè)方面:抗凝、抗血小板、抗缺血以及血運(yùn)重建治療。非ST段抬高急性冠脈綜合征非ST段抬高的急性冠脈綜合征的病5

基于非ST段抬高的急性冠脈綜合征的病理生理機(jī)制,抗血小板治療構(gòu)成治療中極為重要的一環(huán)。目前主要抗血小板治療的藥物包括環(huán)氧化酶抑制劑(阿司匹林)、ADP受體拮抗劑,即噻吩吡啶類衍生物(噻氯匹定、氯吡格雷)以及血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑?；诜荢T段抬高的急性冠脈綜合征的病理生理機(jī)制,抗血6急性冠脈綜合征的抗栓治療1.抗血小板治療

阿司匹林ADP受體拮抗劑

血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑2.抗凝治療普通肝素低分子肝素磺達(dá)肝癸鈉比伐盧定急性冠脈綜合征的抗栓治療1.抗血小板治療7抗血小板治療

⒈阿司匹林

除非有禁忌癥，所有UA/NSTEMI患者均應(yīng)盡早使用阿司匹林，首次口服非腸制劑或嚼服腸溶制劑300mg，隨后75-100mg，每日1次長(zhǎng)期維持?？寡“逯委?/p>

⒈阿司匹林8

與安慰劑相比,阿司匹林能降低患者死亡或心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)。

使用阿司匹林的最佳劑量范圍是75~150mg,低于75mg的阿司匹林無明確療效,75mg以上的阿司匹林不能增加療效,反而明顯增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。與安慰劑相比,阿司匹林能降低患者死亡或心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)9抗血小板治療⒉ADP受體拮抗劑UA/NSTEMI患者建議聯(lián)合使用阿司匹林和ADP受體拮抗劑，維持12個(gè)月。

第一代ADP受體拮抗劑包括：噻氯吡啶、氯吡格雷；噻氯吡啶：250mgbid（由于其骨髓抑制等嚴(yán)重副作用，現(xiàn)已很少使用）氯吡格雷：首劑可用300-600mg的負(fù)荷量，隨后75mgqd抗血小板治療⒉ADP受體拮抗劑10氯吡格雷

首先是負(fù)荷劑量的問題,目前臨床研究中使用的負(fù)荷劑量多為300mg,是否有必要使用更大的負(fù)荷劑量目前還不清楚。從臨床藥代動(dòng)力學(xué)及體外試驗(yàn)的結(jié)果來看,600mg的負(fù)荷劑量起效更快,在最初48小時(shí)內(nèi)對(duì)血小板的抑制更充分。氯吡格雷首先是負(fù)荷劑量的問題,目前臨床研究中使用的負(fù)11ALBION研究利用實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較了300mg、600mg及900mg負(fù)荷劑量在人體內(nèi)對(duì)血小板抑制的情況,結(jié)果同樣顯示出,600mg負(fù)荷劑量對(duì)血小板抑制起效更快,抑制更充分;而900mg負(fù)荷劑量與600mg相比,則差異不大。

ALBION研究利用實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較了300mg、612

另一個(gè)問題是長(zhǎng)期用藥的問題,目前在ACS中應(yīng)用的臨床研究最長(zhǎng)隨訪期為1年。雖然有證據(jù)顯示,動(dòng)脈硬化血栓形成是一個(gè)長(zhǎng)期的疾病,但更長(zhǎng)期使用氯吡格雷抗血小板治療的價(jià)值還不清楚。另一個(gè)問題是長(zhǎng)期用藥的問題,目前在ACS中應(yīng)用的臨床13

與阿司匹林單一治療相比,氯吡格雷(300mg負(fù)荷劑量+75mg/日維持)與阿司匹林聯(lián)用,能降低患者1個(gè)月隨訪期內(nèi)心血管死亡、心肌梗死及腦卒中的風(fēng)險(xiǎn),1年隨訪期內(nèi),患者終點(diǎn)事件的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降20%。與阿司匹林單一治療相比,氯吡格雷(300mg負(fù)荷劑14氯吡格雷抗血小板治療,并不增加患者出血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn),缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)有降低趨勢(shì)。基于以上臨床研究的結(jié)果,有專家在針對(duì)急性心肌梗死再灌注治療的策略中指出:所有STEMI患者,無論隨后接受溶栓治療還是經(jīng)皮介入治療,都應(yīng)首先接受氯吡格雷300mg+阿司匹林作為初始治療。急性冠脈綜合征的抗栓治療課件15ADP受體拮抗劑

新一代的ADP受體拮抗劑包括：普拉格雷、替格瑞洛。普拉格雷：首次60mg負(fù)荷量，維持劑量10mgqd(普拉格雷禁用于有卒中或短暫腦缺血發(fā)作病史和年齡>75歲者，因出血風(fēng)險(xiǎn)高)替格瑞洛：首次180mg負(fù)荷量，維持劑量90mgbid(替格瑞洛為可逆性的ADP受體拮抗劑，起效更快，除有嚴(yán)重心動(dòng)過緩者外，可用于所有UA/NSTEMI的治療)ADP受體拮抗劑

新一代的ADP受體拮抗劑包括：普拉16抗血小板治療⒊血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑

阿昔單抗為直接抑制GPⅡb/Ⅲa受體的單克隆抗體，在血小板激活起重要作用的情況下，特別是進(jìn)行介入治療時(shí)，能有效的與血小板表面的GPⅡb/Ⅲa受體結(jié)合，從而抑制血小板的聚集；人工合成的拮抗劑包括：替羅非班、依替巴肽、拉米非班；(主要用于計(jì)劃接受手術(shù)的UA/NSTEMI患者)抗血小板治療⒊血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑17

對(duì)于血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑的研究目前結(jié)果不一。從總體結(jié)果來看,糖蛋白受體拮抗劑能降低患者30天隨訪期內(nèi)死亡及心梗的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑的研究目前結(jié)果18

不同分子量的糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑效果并不一致:分子量低的替羅非班及埃替非巴肽效果較為明顯,而分子量高的拉米非班和阿昔單抗則顯示出中性結(jié)果。

不同患者接受糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑治療的獲益也不盡相同,肌鈣蛋白陽性的患者,接受介入干預(yù)或搭橋手術(shù)的患者以及糖尿病的患者獲益更大。不同分子量的糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑效果并不一致19替羅非班、依替巴肽替羅非班、依替巴肽20抗凝治療

⒈普通肝素

肝素的推薦使用量是靜脈注射80IU/kg后，以15-18IU/(kg·h)的速度靜脈滴注維持；(治療過程中在開始用藥或調(diào)整劑量后6h需監(jiān)測(cè)激活部分凝血酶時(shí)間APTT，調(diào)整肝素用量，一般使APTT控制在45-70秒)靜脈應(yīng)用肝素2-5天為宜，后可改為皮下注射肝素5000-7500IUbid，再治療1-2天。由于存在肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥的可能，在肝素使用過程中需監(jiān)測(cè)血小板。抗凝治療

⒈普通肝素21抗凝治療⒉低分子肝素與普通肝素相比，低分子肝素在降低心臟事件發(fā)生方面有更優(yōu)或相等的療效。

常用藥物包括：依諾肝素、達(dá)肝素、那曲肝素等。

抗凝治療⒉低分子肝素22依諾肝素

多項(xiàng)臨床研究的薈萃分析顯示:對(duì)于非ST段抬高的急性冠脈綜合征患者,依諾肝素治療的療效優(yōu)于普通肝素,而出血的風(fēng)險(xiǎn)兩者相當(dāng)。依諾肝素治療的優(yōu)越性在1年隨訪期內(nèi)持續(xù)存在。非ST段抬高的急性冠脈綜合征患者接受PCI治療時(shí),靜脈使用依諾肝素(0.5mg/kg或0.75mg/kg)的療效與普通肝素相當(dāng),而安全性更好。

依諾肝素多項(xiàng)臨床研究的薈萃分析顯示:對(duì)于非ST段抬高23依諾肝素

在進(jìn)行溶栓治療時(shí),肝素能降低梗死相關(guān)血管的再閉塞率,是溶栓治療時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)輔助治療之一。但使用普通肝素時(shí),需監(jiān)測(cè)APTT以調(diào)整肝素用量,給醫(yī)師和患者均帶來一定不便。低分子量肝素的藥代動(dòng)力學(xué)特性較為穩(wěn)定,使用時(shí)不需要監(jiān)測(cè)。研究結(jié)果提示:與普通肝素相比,依諾肝素能減少急性心肌梗死患者使用TNK溶栓后住院期間再梗的風(fēng)險(xiǎn),且出血的風(fēng)險(xiǎn)與普通肝素相當(dāng)。依諾肝素在進(jìn)行溶栓治療時(shí),肝素能降低梗死相關(guān)血管的再24抗凝治療⒊磺達(dá)肝癸鈉

磺達(dá)肝葵鈉因其高選擇性的抑制Xa因子，抑制凝血酶的產(chǎn)生，從而發(fā)揮其優(yōu)異的抗凝作用，不僅能有效減少心血管事件，而且大大降低出血風(fēng)險(xiǎn)；

皮下注射2.5mgqd

采用保守策略的患者尤其在出血風(fēng)險(xiǎn)增加時(shí)作為抗凝藥的首選。

對(duì)需行PCI的患者，術(shù)中需要追加普通肝素抗凝。