醫(yī)保實施方案

醫(yī)保實施方案第1篇：醫(yī)保實施方案參保人員提供咨詢服務(wù)，妥善處理參?；颊叩耐对V。在醫(yī)院顯要位置公布醫(yī)保就醫(yī)流程、方便參?；颊呔歪t(yī)購藥；設(shè)立醫(yī)保患者掛號、結(jié)算等專用窗口。簡化流程，提供便捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。參保職工就診時嚴(yán)格進行身份識別，杜絕冒名就診現(xiàn)象，貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥；無偽造、更改病歷現(xiàn)象。積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對診療過程及醫(yī)療費用進行監(jiān)督、審核并及時提供需要查閱的醫(yī)療檔案及有關(guān)資料。嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)部門制定的收費標(biāo)準(zhǔn)，不自立項目收費或抬高收費標(biāo)準(zhǔn)。2.加強醫(yī)療保險政策宣傳，以科室為單位經(jīng)常性組織學(xué)習(xí)各種醫(yī)保文件，使每位醫(yī)護人員更加熟悉目錄，成為醫(yī)保政策的宣傳者、講解者、執(zhí)行者。三、強化管理，為參保人員就醫(yī)提供質(zhì)量保證1.嚴(yán)格執(zhí)行診療護理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程。認(rèn)真落實首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、醫(yī)師查房制度、交接班制度、疑難、危重、病例討論制度、術(shù)前討論制度、病歷書寫制度、會診制度、手術(shù)管理制度等醫(yī)療核心制度。2.是在強化核心制度落實的基礎(chǔ)上，注重醫(yī)療質(zhì)量的提高和持續(xù)改進。普遍健全完善了醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系、考核評價體系及激勵約束機制，實行院、科醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任制，把醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)層層分解，責(zé)任到人，將檢查、監(jiān)督關(guān)口前移，深入到臨床一線及時發(fā)現(xiàn)、解決醫(yī)療工作中存在的問題和隱患。重新規(guī)范了醫(yī)師的處方權(quán)，經(jīng)考核考試分別授予普通處方權(quán)、醫(yī)保處方權(quán)。1醫(yī)務(wù)人員熟記核心醫(yī)療制度，并在實際的臨床工作中嚴(yán)格執(zhí)行。積極學(xué)習(xí)先進的醫(yī)學(xué)知識，提高自身的專業(yè)技術(shù)水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，為患者服好務(wù)，同時加強人文知識和禮儀知識的學(xué)習(xí)和培養(yǎng)，增強自身的溝通技巧。4.把醫(yī)療文書當(dāng)作控制醫(yī)療質(zhì)量和防范醫(yī)療糾紛的一個重要環(huán)節(jié)來抓。對于以前住院醫(yī)生已經(jīng)給患者進行過檢查或者治療而在病程記錄中未做詳細(xì)記錄這一現(xiàn)象進行整改。定期對住院病歷進行評分，科主任審核初評，醫(yī)?？圃俅螌徍恕Ｍ瑫r積極開展病歷質(zhì)量檢查和評比活動，病歷質(zhì)量和運行得到了有效監(jiān)控，醫(yī)療質(zhì)量有了顯著提高。5.強化安全意識，醫(yī)患關(guān)系日趨和諧。我院不斷加強醫(yī)療安全教育，提高質(zhì)量責(zé)任意識，規(guī)范醫(yī)療操作規(guī)程，建立健全醫(yī)患溝通制度，采取多種方式加強與病人的交流，耐心細(xì)致地向病人交待或解釋病情。進一步優(yōu)化服務(wù)流程，方便病人就醫(yī)。通過調(diào)整科室布局，增加服務(wù)窗口，簡化就醫(yī)環(huán)節(jié)，縮短病人等候時間。門診大廳設(shè)立導(dǎo)醫(yī)咨詢臺，配備飲水、電話等服務(wù)設(shè)施。設(shè)立門診總服務(wù)臺為病人提供信息指導(dǎo)和就醫(yī)服務(wù)，及時解決病人就診時遇到的各種困難。實行導(dǎo)醫(yī)服務(wù)、首診負(fù)責(zé)制，規(guī)范服務(wù)用語，加強護理禮儀的培訓(xùn)，杜絕生、冷、硬、頂、推現(xiàn)象。對患者護理服務(wù)熱心，護理細(xì)心，操作精心，解答耐心。四、嚴(yán)格執(zhí)行自治區(qū)、市物價部門的收費標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療費用是參保病人另一關(guān)注的焦點。我院堅持費用清單制度，每日費用發(fā)給病人，讓病人簽字后才能轉(zhuǎn)給收費處，讓參保人明明白白消費。五、系統(tǒng)的維護及管理2統(tǒng)障礙，保證系統(tǒng)正常運行，根據(jù)州市醫(yī)保的要求由計算機技術(shù)專門管理人員負(fù)責(zé)，要求醫(yī)保專用計算機嚴(yán)格按規(guī)定專機專用，遇有問題及時與醫(yī)療保險處聯(lián)系，不能因程序發(fā)生問題而導(dǎo)致醫(yī)療費用不能結(jié)算問題的發(fā)生，保證參保人及時、快速的結(jié)算?？傊覀兪冀K堅持以病人為中心，以質(zhì)量為核心，以全心全意為病人服務(wù)為出發(fā)點，努力做到建章立制規(guī)范化，服務(wù)理念人性化，醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化，糾正行風(fēng)自覺化，積極為參保人提供優(yōu)質(zhì)、高效、價廉的醫(yī)療服務(wù)和溫馨的就醫(yī)環(huán)境，收取良好的社會效益和經(jīng)濟效益2013年1月28日第2篇：醫(yī)保實施方案衡水市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施方案時間：2011-04-0214:03:43作者:衡水市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施方案第一章總則第一條為保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療，進一步健全醫(yī)療保險體系，構(gòu)建和諧社會，根據(jù)國務(wù)院《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》（國發(fā)[2007]20號）、河北省人民政府《關(guān)于建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》（冀政[2007]99號），結(jié)合我市實際，制定本實施方案。第二條建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，堅持低水平、廣覆蓋的原則，對不同層面群體的醫(yī)療保障做出相應(yīng)的制度安排，根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平和各方面承受能力合理確定籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平，重點保障居民住院和門診大病的醫(yī)療需求；堅持以家庭為單位、群眾自愿，個人繳費和政府補助相結(jié)合的原則；堅持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、統(tǒng)一管理的原則，做好各類醫(yī)療保障制度之間基本政策、標(biāo)準(zhǔn)和管理措施的銜接。第三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險由市、縣（市）人民政府負(fù)責(zé)統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理。市、縣（市）人民政府建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險部門聯(lián)席會議制度，負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)和宏觀指導(dǎo)，研究制定相關(guān)政策并督促檢查政策的落實情況，協(xié)調(diào)解決工作中出現(xiàn)的問題。各相關(guān)部門密切配合，共同做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。第四條市勞動保障部門負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策的擬定、實施、管理和監(jiān)督；市財政部門負(fù)責(zé)財政補助資金的預(yù)算安排和核撥工作，加強基金監(jiān)督管理，加大資金投入，支持城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和社區(qū)勞動保障服務(wù)平臺建設(shè)；市衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督，完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)建設(shè)，為參保居民提供質(zhì)優(yōu)價廉的基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)；市教育部門負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)大、中、小學(xué)在校學(xué)生和入托幼兒參保工作，做到應(yīng)保盡保；市公安部門負(fù)責(zé)參保人員戶籍認(rèn)定和提供相關(guān)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)市民政部門負(fù)責(zé)低保、低收入人員身份認(rèn)定，配合勞動保障部門做好特困人群的數(shù)據(jù)統(tǒng)計和參保登記工作；市殘聯(lián)部門負(fù)責(zé)喪失勞動能力的重度殘疾人員身份認(rèn)定，配合勞動保障部門做好殘疾人員的參保登記工作；市發(fā)改委、食品藥品監(jiān)管等部門負(fù)責(zé)制定相關(guān)配套政策和措施，協(xié)助做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。各縣（市）上述部門按照各自的職責(zé)做好本地城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險啟動工作。桃城區(qū)政府、開發(fā)區(qū)管委會負(fù)責(zé)轄區(qū)相關(guān)部門的工作，具體組織好本轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民的參保登記工作。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)。社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障服務(wù)站（所）、學(xué)校、幼兒園為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險代辦機構(gòu)，在各級勞動保障部門指導(dǎo)下，具體承辦入戶調(diào)查、申報登記、材料信息審核、信息錄入和醫(yī)保病歷本、c卡發(fā)放等工作。第五條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以市、縣（市）為統(tǒng)籌單位，由市本級、縣（市）兩級統(tǒng)籌，實行統(tǒng)一政策、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，同時啟動，同步推進。桃城區(qū)、開發(fā)區(qū)參加市本級統(tǒng)籌，其余縣（市）統(tǒng)一執(zhí)行本實施方案，并根據(jù)方案的主要內(nèi)容制定具體的實施細(xì)則。第二章參保范圍第六條本行政區(qū)域內(nèi)，沒有參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民均可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。包括：（一）在校大學(xué)生、中小學(xué)生（含職業(yè)高中、中專、職業(yè)技能學(xué)校、技校學(xué)生和入托幼兒）、18周歲（含18周歲）以下非在校居民；（二）18周歲以上的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民。第七條其他符合國家和省有關(guān)政策規(guī)定及文件精神的人員可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。包括：（一）靈活就業(yè)人員、進城務(wù)工人員；（二）關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員、困難企業(yè)職工等。第三章籌資標(biāo)準(zhǔn)和補助辦法第八條市本級參保人員（不含大學(xué)生）除中央、省財政補助和個人繳費外，剩余部分由市、區(qū)財政各補助50%。第九條除中央、省財政對各縣（市）補助外，市財政不再給予補助，不足部分由各縣（市）補足。第十條各類學(xué)生、18周歲及以下非在校居民，醫(yī)療保險費籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年160元（含大額醫(yī)療保險費10元）。個人繳納50元，其余部分由中央、省、市和縣（市、區(qū)）財政補足。上述人員中低保對象和重度殘疾（1-2級）居民，醫(yī)療保險費全部由財政補助資金負(fù)擔(dān)，除中央、省財政補助外，剩余部分由市、縣（市、區(qū)）財政補助。在校大學(xué)生所需政府補助資金，除中央和省財政補助外，剩余部分由市財政補助。第十一條18周歲以上城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險費籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年300元（含大額醫(yī)療保險費50元）。個人繳納190元，其余部分由中央、省、市和縣（市、區(qū)）財政補足。上述人員中低保對象、重度殘疾（1-2級）居民和低收入家庭中60周歲以上老年人醫(yī)療保險費全部由財政補助資金負(fù)擔(dān)，除中央、省財政補助外，剩余部分由市、縣（市、區(qū)）財政補助。第十二條屬于市開發(fā)區(qū)所轄的各類居民的補助，除中央、省財政補助和個人繳費外，市財政和開發(fā)區(qū)財政各負(fù)擔(dān)50%。第十三條有條件的用人單位可以對職工家屬參保繳費給予補助，單位補助資金在稅前列支。第四章參保登記和基金征繳第十四條各類學(xué)生、入托幼兒由所在學(xué)校和幼兒園統(tǒng)一組織辦理參保手續(xù)。學(xué)校、幼兒園應(yīng)及時將參保人員基礎(chǔ)信息、代收的醫(yī)療保險費，統(tǒng)一報繳醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。城鎮(zhèn)居民持戶口簿、身份證等有效證件及近期正面免冠照片，到所在社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障服務(wù)站（所）辦理參保繳費手續(xù)。社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障服務(wù)站（所）為參保居民打印繳費單據(jù)，辦理相關(guān)登記手續(xù)，參保居民將醫(yī)療保險費繳至屬地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)指定的銀行帳戶。下列人員需同時持民政或殘聯(lián)等部門出具的低保證、重殘證等有效證明材料，由參保登記部門張貼公示無異議后到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)直接辦理參保手續(xù)：（一）低保對象；（二）重度殘疾的城鎮(zhèn)居民（含各類學(xué)生）；（三）年人均收入不足本市、縣（市）居民年人均可支配收入三分之一的家庭中60周歲以上老年人。第十五條參保居民原則以家庭為單位，凡符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保條件的人員同時參保已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和農(nóng)村新型合作醫(yī)療的，須提供相關(guān)證明。第十六條新生兒自戶籍落戶之日起三個月內(nèi)可辦理參保手續(xù)。第十七條城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險實行一年一次性預(yù)繳費制，一年為一個醫(yī)療待遇支付期。（一）各類學(xué)生、入托幼兒按學(xué)年繳費，每學(xué)年初辦理參保登記和變更相關(guān)參保信息、繳納本學(xué)年基本醫(yī)療保險費，當(dāng)年10月1日至次年9月30日為醫(yī)療保險待遇支付期。（二）除學(xué)生和入托幼兒外的其他城鎮(zhèn)居民，均按年度繳費。每年9月1日至10月31日集中辦理參保登記、預(yù)繳費及變更居民醫(yī)保信息。2009年征收半年醫(yī)保費并報銷下半年醫(yī)療費，2010年1月征收2010年度醫(yī)保費，以后每年9月至10月征收醫(yī)保費，次年1月1日至12月31日為醫(yī)療保險待遇支付期。第十八條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)于每年11月30日前，將參保居民人數(shù)和財政補助金額報同級財政部門，由財政部門列入下年度預(yù)算。財政部門于次年1月底前將財政補助資金撥付到城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)財政專戶。第十九條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險只建統(tǒng)籌基金，不設(shè)個人帳戶第二十條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費納入統(tǒng)籌基金后不予退費。第五章醫(yī)療保險待遇第二十一條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險執(zhí)行河北省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)規(guī)定，在此基礎(chǔ)上，適當(dāng)增加兒童用藥品種和范圍。住院發(fā)生的費用除由個人負(fù)擔(dān)的部分與定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算外，其余部分由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。第二十二條統(tǒng)籌基金支付范圍包括：（一）支付非學(xué)生類城鎮(zhèn)居民符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險規(guī)定的住院費用和惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥門診透析及肝、腎移植后服用抗排異藥發(fā)生的門診費用；（二）支付各類學(xué)生及18周歲及以下非在校居民疾病和意外傷害住院費用和惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥門診透析及肝、腎移植后服用抗排異藥、再生障礙性貧血、白血病緩解期的血液病發(fā)生的門診費用。第二十三條城鎮(zhèn)參保居民每次住院需自己負(fù)擔(dān)一定額度的醫(yī)療費，即起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)不同等級確定：一級定點醫(yī)療機構(gòu)（含定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）為300元，二級定點醫(yī)療機構(gòu)為500元，三級定點醫(yī)療機構(gòu)為700元。參保居民住院報銷比例為:起付標(biāo)準(zhǔn)以上一級定點醫(yī)療機構(gòu)（含定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）70%，二級定點醫(yī)療機構(gòu)60%，三級定點醫(yī)療機構(gòu)50%。統(tǒng)籌基金每年度最高支付限額為每人30000元。第二十四條屬于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目，以及使用城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險藥品目錄中“乙類目錄”的，個人先自付10%，其余90%再由個人和統(tǒng)籌基金按規(guī)定的比例支付。第二十五條參保居民患惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥門診透析及肝、腎移植后服用抗排異藥（各類學(xué)生及18周歲及以下非在校居民還包括再生障礙性貧血、白血病緩解期的血液病）需要門診治療的，持本人醫(yī)保證（IC卡）、二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)近期診斷證明、住院病歷復(fù)印件、相關(guān)檢驗、化驗報告等資料隨時申報，經(jīng)勞動保障部門認(rèn)定后，領(lǐng)取《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險特殊病門診醫(yī)療證》，持證到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，其門診治療可列入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍，每年起付標(biāo)準(zhǔn)500元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的醫(yī)療費用，按市內(nèi)二級定點醫(yī)療機構(gòu)住院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第二十六條繳費年限與醫(yī)療保險待遇掛鉤。參保居民連續(xù)繳費每滿5年，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付比例提高3%，累計最高不超過9%。參保居民中斷繳費的，再次參保按新參保人員重新計算繳費年限。第二十七條參照城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險的運作方式，城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一向商業(yè)保險公司投保。參保人員住院及門診費用超過城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的部分,符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用甲類由大額醫(yī)療保險支付75%,個人自付25%，乙類先自付10%后，再按此比例支付。大額醫(yī)療保險在一個結(jié)算年度內(nèi)最高支付限額為70000元。第六章醫(yī)療管理第二十八條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療管理。參保居民因病需要就醫(yī)時，應(yīng)當(dāng)持本人醫(yī)療保險IC卡、醫(yī)保證到勞動保障部門公布的醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)中選擇就醫(yī)。第二十九條參保居民因病住院確需轉(zhuǎn)外治療的，須由轉(zhuǎn)出醫(yī)院提出書面申請，報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審批；因急診需在非定點或非選擇醫(yī)院住院的，應(yīng)于入院后3日內(nèi)報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案。轉(zhuǎn)到外地住院或非定點醫(yī)院治療的，出院后憑醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審批手續(xù)、住院病歷復(fù)印件、診斷證明、收費明細(xì)表和有效費用單據(jù)按規(guī)定結(jié)算。未按程序自行入院治療所發(fā)生的一切醫(yī)療費用，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)不予受理。第三十條參保居民就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，有下列情況之一的，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金不予支付：（一）在國外或港、澳、臺治療的；（二）自殺、故意自傷、自殘的；（三）斗毆、酗酒、吸毒及其他因違法、犯罪行為所致傷病的；（四）交通事故、醫(yī)療事故、意外傷害（學(xué)生除外）、工傷或由他方承擔(dān)醫(yī)療費賠償責(zé)任的；（五）按有關(guān)規(guī)定不予支付的其他情況。第三十一條城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)與定點醫(yī)療機構(gòu)簽定定點服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，規(guī)范監(jiān)督管理。違反協(xié)議規(guī)定的，追回違規(guī)資金并處以違約金，違約金可用于獎勵、宣傳等支出；情節(jié)嚴(yán)重的，終止協(xié)議。第三十二條各級勞動保障部門組織財政、衛(wèi)生、物價等部門加強對定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)和管理情況的監(jiān)督檢查。對違反規(guī)定的定點醫(yī)療機構(gòu)，勞動保障部門視不同情況，責(zé)令其限期改正，或通報批評，或取消定點資格。第三十三條參保居民弄虛作假，采取隱瞞、欺詐等手段騙取居民醫(yī)?；鸬?，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)不予支付；已經(jīng)支付的，予以追回；構(gòu)成犯罪的，移交司法機關(guān)處理。第七章基金管理與服務(wù)第三十四條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金由參保居民個人繳納的醫(yī)療保險費、各級財政的補助基金、基金利息和增值收入以及其他渠道籌集的資金組成。第三十五條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理，單獨建賬，單獨核算，專項用于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，執(zhí)行統(tǒng)一的社會保險預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度和審計、監(jiān)管制度。第三十六條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金按國家規(guī)定免征各種稅費。第三十七條各級勞動保障部門和財政部門，加強對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理，審計部門定期對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的收支情況和管理情況進行審計。第三十八條市勞動保障部門會同市財政部門，根據(jù)社會經(jīng)濟發(fā)展和財政、居民收入的提高及城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的運行情況對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費標(biāo)準(zhǔn)、財政補助辦法和醫(yī)療保險待遇等做出相應(yīng)調(diào)整，并報市政府批準(zhǔn)后實施。第三十九條各級勞動保障部門及醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)參保居民人數(shù)按比例增加人員，加強隊伍建設(shè)，做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的各項工作。第四十條每個社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障服務(wù)站（所）使用再就業(yè)公益性崗位指標(biāo)配備1-3名醫(yī)療保險協(xié)管員。各級財政對每個社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障服務(wù)站（所）撥付開辦費10000元，并按參保居民人數(shù)對社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障服務(wù)站（所）、學(xué)校、幼兒園給予經(jīng)費補助，補助標(biāo)準(zhǔn)2元/人年，開辦費及補助資金屬于市本級管理的由市、區(qū)（桃城區(qū)、開發(fā)區(qū)）財政開支，屬于縣（市）管理的由縣（市）財政開支，列入當(dāng)?shù)刎斦甓阮A(yù)算。市本級開辦費的補貼由市、桃城區(qū)各撥付5000元，經(jīng)費補助由市、桃城區(qū)各補1元。屬于開發(fā)區(qū)所轄社區(qū)的補助由市、開發(fā)區(qū)各負(fù)擔(dān)50%。第四十一條街道辦事處、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府和各級勞動保障部門負(fù)責(zé)本轄區(qū)醫(yī)療保險協(xié)管員的管理，街道辦事處提供辦公場所，勞動保障部門負(fù)責(zé)協(xié)管員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和工資發(fā)放，共同做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。第八章附則第四十二條因重大疫情、災(zāi)情及突發(fā)性事件發(fā)生的醫(yī)療費用，由同級人民政府協(xié)調(diào)解決。第四十三條市勞動保障部門可根據(jù)本實施方案的內(nèi)容制定具體實施細(xì)則。本實施方案由市勞動保障部門負(fù)責(zé)解釋。第四十四條本實施方案自2009年7月1日起施行。第3篇：醫(yī)保實施方案城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作實施方案在上級部門的正確領(lǐng)導(dǎo)下，我院已進入醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)，并與醫(yī)保局簽訂了協(xié)議。為嚴(yán)格遵守有關(guān)醫(yī)保法律、法規(guī)，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)保政策，為參保人員提供服務(wù)，現(xiàn)將落實方案如下：一、高度重視，加強領(lǐng)導(dǎo)，完善醫(yī)保管理責(zé)任體系基本醫(yī)療是社會保障體系的一個重要組成部分，深化基本醫(yī)療保險制度政策，是社會主義市場經(jīng)濟發(fā)展的必然要求，是保障職工基本醫(yī)療，提高職工健康水平的重要措施。我院要高度重視醫(yī)療保險工作，建立內(nèi)部管理機制，明確一名院級領(lǐng)導(dǎo)分管醫(yī)療保險工作，成立專門的管理小組，配備專職管理人員，明確相應(yīng)的職責(zé)。健全管理制度，召開專題會議進行研究部署，定期對醫(yī)師進行醫(yī)保培訓(xùn)。醫(yī)保工作年初有計劃，定期總結(jié)醫(yī)保工作，分析參?；颊叩尼t(yī)療及費用情況。二、規(guī)范管理，實現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、制度化、規(guī)范化1.我院要在市、州勞動和社會保險局的正確領(lǐng)導(dǎo)及指導(dǎo)下，建立健全各項規(guī)章制度，如醫(yī)療保險工作制度、就醫(yī)流程、收費票據(jù)管理制度、門診管理制度。設(shè)置“基本醫(yī)療保險政策宣傳欄”和“投訴箱”；編印基本醫(yī)療保險宣傳資料；公布咨詢與投訴電話2516723；熱心為參保人員提供咨1參保人員提供咨詢服務(wù)，妥善處理參保患者的投訴。在醫(yī)院顯要位置公布醫(yī)保就醫(yī)流程、方便參?；颊呔歪t(yī)購藥；設(shè)立醫(yī)?；颊邟焯?、結(jié)算等專用窗口。簡化流程，提供便捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。參保職工就診時嚴(yán)格進行身份識別，杜絕冒名就診現(xiàn)象，貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥；無偽造、更改病歷現(xiàn)象。積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對診療過程及醫(yī)療費用進行監(jiān)督、審核并及時提供需要查閱的醫(yī)療檔案及有關(guān)資料。嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)部門制定的收費標(biāo)準(zhǔn)，不自立項目收費或抬高收費標(biāo)準(zhǔn)。加強醫(yī)療保險政策宣傳，以科室為單位經(jīng)常性組織學(xué)習(xí)各種醫(yī)保文件，使每位醫(yī)護人員更加熟悉目錄，成為醫(yī)保政策的宣傳者、講解者、執(zhí)行者。三、強化管理，為參保人員就醫(yī)提供質(zhì)量保證1.嚴(yán)格執(zhí)行診療護理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程。認(rèn)真落實首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、醫(yī)師查房制度、交接班制度、疑難、危重、病例討論制度、術(shù)前討論制度、病歷書寫制度、會診制度、手術(shù)管理制度等醫(yī)療核心制度。是在強化核心制度落實的基礎(chǔ)上，注重醫(yī)療質(zhì)量的提高和持續(xù)改進。普遍健全完善了醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系、考核評價體系及激勵約束機制，實行院、科醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任制，把醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)層層分解，責(zé)任到人，將檢查、監(jiān)2督關(guān)口前移，深入到臨床一線及時發(fā)現(xiàn)、解決醫(yī)療工作中存在的問題和隱患。重新規(guī)范了醫(yī)師的處方權(quán)，經(jīng)考核考試分別授予普通處方權(quán)、醫(yī)保處方權(quán)。醫(yī)務(wù)人員熟記核心醫(yī)療制度，并在實際的臨床工作中嚴(yán)格執(zhí)行。積極學(xué)習(xí)先進的醫(yī)學(xué)知識，提高自身的專業(yè)技術(shù)水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，為患者服好務(wù)，同時加強人文知識和禮儀知識的學(xué)習(xí)和培養(yǎng)，增強自身的溝通技巧。把醫(yī)療文書當(dāng)作控制醫(yī)療質(zhì)量和防范醫(yī)療糾紛的一個重要環(huán)節(jié)來抓。對于以前住院醫(yī)生已經(jīng)給患者進行過檢查或者治療而在病程記錄中未做詳細(xì)記錄這一現(xiàn)象進行整改。定期對住院病歷進行評分，科主任審核初評，醫(yī)保科再次審核。同時積極開展病歷質(zhì)量檢查和評比活動，病歷質(zhì)量和運行得到了有效監(jiān)控，醫(yī)療質(zhì)量有了顯著提高。強化安全意識，醫(yī)患關(guān)系日趨和諧。我院不斷加強醫(yī)療安全教育，提高質(zhì)量責(zé)任意識，規(guī)范醫(yī)療操作規(guī)程，建立健全醫(yī)患溝通制度，采取多種方式加強與病人的交流，耐心細(xì)致地向病人交待或解釋病情。進一步優(yōu)化服務(wù)流程，方便病人就醫(yī)。通過調(diào)整科室布局，增加服務(wù)窗口，簡化就醫(yī)環(huán)節(jié)，縮短病人等候時間。門診大廳設(shè)立導(dǎo)醫(yī)咨詢臺，配備飲水、電話等服務(wù)設(shè)施。設(shè)立門診總服務(wù)臺為病人提供信息指導(dǎo)和就醫(yī)服務(wù)，及時解決病人就診時遇到的各種困難。實行3導(dǎo)醫(yī)服務(wù)、首診負(fù)責(zé)制，規(guī)范服務(wù)用語，加強護理禮儀的培訓(xùn)，杜絕生、冷、硬、頂、推現(xiàn)象。對患者護理服務(wù)熱心，護理細(xì)心，操作精心，解答耐心。四、嚴(yán)格執(zhí)行自治區(qū)、市物價部門的收費標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療費用是參保病人另一關(guān)注的焦點。我院堅持費用清單制度，每日費用發(fā)給病人，讓病人簽字后才能轉(zhuǎn)給收費處，讓參保人明明白白消費。五、系統(tǒng)的維護及管理醫(yī)院重視保險信息管理系統(tǒng)的維護與管理，及時排除醫(yī)院信息管理系統(tǒng)障礙，保證系統(tǒng)正常運行，根據(jù)州市醫(yī)保的要求由計算機技術(shù)專門管理人員負(fù)責(zé)，要求醫(yī)保專用計算機嚴(yán)格按規(guī)定專機專用，遇有問題及時與醫(yī)療保險處聯(lián)系，不能因程序發(fā)生問題而導(dǎo)致醫(yī)療費用不能結(jié)算問題的發(fā)生，保證參保人及時、快速的結(jié)算?？傊覀兪冀K堅持以病人為中心，以質(zhì)量為核心，以全心全意為病人服務(wù)為出發(fā)點，努力做到建章立制規(guī)范化，服務(wù)理念人性化，醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化，糾正行風(fēng)自覺化，積極為參保人提供優(yōu)質(zhì)、高效、價廉的醫(yī)療服務(wù)和溫馨的就醫(yī)環(huán)境，收取良好的社會效益和經(jīng)濟效益2013年1月28日第4篇：醫(yī)保體檢實施方案三河市中醫(yī)院2008年醫(yī)保體檢實施方案為鞏固和完善醫(yī)療保險制度，切實保障廣大群眾身體健康，使參保群眾了解自己的健康狀況，做到無病早防、有病早治，防止“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象的發(fā)生。我院配合醫(yī)療保險中心對參保群眾進行健康體檢。一、體檢對象：所有參加本市基本醫(yī)療保險的群眾（漏保、斷保的除外）。二、體檢時間：2008年7月8日至2008年10月31日三、體檢項目：內(nèi)科：包括血壓、心肺聽診外科：包括腹部、四肢關(guān)節(jié)、淋巴結(jié)、甲狀腺、脊柱、泌尿生殖系統(tǒng)婦科：包括乳透、生殖系統(tǒng)、宮頸刮片等（宮頸刮片由司機班負(fù)責(zé)送至東杉醫(yī)院并取回檢驗結(jié)果交醫(yī)務(wù)科）功能科：包括全腹彩超、靜態(tài)心電圖檢查檢驗科：包括血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂全項、血糖、肝功加奧抗奧抗陽性者查乙肝五項）。放射科：包括胸透四、體檢組織：（一）領(lǐng)導(dǎo)小組組長：李清華組員：吳景林、孫福棟、金殿宏、賀杰、張寶山、張月云、韓雪英、戴冬梅、高星（二）體檢科體檢科主任：張月云（負(fù)責(zé)體檢具體工作）孫福棟組：負(fù)責(zé)各科體檢、出終檢報告成員名單：內(nèi)科：、王云（副主任醫(yī)師）、馬洪玲（主治醫(yī)師）、王連清（主治醫(yī)師）舒曉媛（醫(yī)師）、高淑芹（主治醫(yī)師）、楊秀云（主治醫(yī)師）外科：高連中（主治醫(yī)師）、錢鑫（醫(yī)師）、屈廣新（醫(yī)師）婦產(chǎn)科：李冬輝（醫(yī)師）、朱琳鳳（醫(yī)師）放射科：馮建華（主治醫(yī)師）功能科：王海江（醫(yī)師）、曾建華（醫(yī)師）檢驗科：陳細(xì)文（主管檢驗師）、吳娜（檢驗師）張月云組：負(fù)責(zé)登記、刷卡、開檢驗單、發(fā)放體檢表、收取體檢表、檢驗單與體檢表合并、將化驗結(jié)果抄在體檢表上、體檢表分類匯總、發(fā)體檢報告成員名單：劉春玲、鄭紅麗、孫玉紅、康軍英、曹艷霞、朱亞靜、實習(xí)學(xué)生4人等馮寧組：打印體檢報告成員名單：胡永紅、李陽韓雪英組：導(dǎo)醫(yī)5名五、具體要求：（一）準(zhǔn)備工作：后勤準(zhǔn)備工作：（1）對原口腔科、眼科進行清潔整理，口腔科用屏風(fēng)隔斷，作為內(nèi)科、外科體檢處，眼科做為B超體檢檢查室。（2）設(shè)立體檢科，牌子釘在原耳鼻喉科門診外面，做為體檢電腦存放處，并將便民服務(wù)處封頂，安裝空調(diào)，收拾干凈。（3）其他檢查科室標(biāo)識由后勤負(fù)責(zé)安排制作，于7月8日前與醫(yī)務(wù)科協(xié)商粘貼在適當(dāng)?shù)奈恢茫ㄆ渲袃?nèi)科、外科體檢處在原口腔科門診，B超體檢處在原眼科門診，婦產(chǎn)科、五官科、放射科、心電圖、檢驗科在本科室門診，乳透在婦產(chǎn)科）。（4）在大廳設(shè)立舉報箱、公示欄，公示欄內(nèi)容由醫(yī)務(wù)科撰寫。（5）后勤印制體檢表及發(fā)放體檢人員一封信。器械科準(zhǔn)備工作：（1）電腦、寬帶、刷卡器安裝在便民服務(wù)處，保證設(shè)備完好，迎接2008年度醫(yī)保體檢。（2）申請購買乳透儀一臺，安裝在婦產(chǎn)科并保證設(shè)備正常運轉(zhuǎn)。醫(yī)務(wù)科準(zhǔn)備工作：（1）體檢組織（凡抽調(diào)的人員不應(yīng)以任何借口拒絕參加體檢組織）2）體檢工作開始前再次召開參加體檢工作人員為主的專題議，演練部署體檢工作程序。（3）安排專職人員熟練掌握電腦操作程序護理部準(zhǔn)備工作：（1）抽調(diào)專職導(dǎo)醫(yī)人員并作好培訓(xùn)。（二）體檢過程中具體要求：（1）各科應(yīng)認(rèn)真、細(xì)致、按要求檢查，不要走過場，不要給體檢人員留下不負(fù)責(zé)任的印象，另外盡量減少某些疾病的漏診。（2）要求全天開放（3）體檢科人員要細(xì)致登記：姓名、性別、年齡、單位、卡號。體檢后化驗單粘帖、分類匯總、上傳，盡量作好、作細(xì)。體檢結(jié)束后，3天內(nèi)將體檢表終檢寫好，體檢建議打印好，3天后交給體檢人員。（4）對體檢人員耐心解答，盡到告知義務(wù)，避免發(fā)生吵架現(xiàn)象。如抽血后檢驗醫(yī)師應(yīng)提醒體檢人員按壓5分鐘以上，超聲檢查應(yīng)空腹憋尿，發(fā)現(xiàn)問題及時告知體檢人員或家屬。（5）2008年內(nèi)住過院的，有過體檢的人員，想換藥的要出具相關(guān)的證據(jù)（出院證及診斷證明或檢驗、檢查報告單的復(fù)印件），由張月云主任開具處方并簽字才能到藥房取藥。（6）導(dǎo)醫(yī)人員導(dǎo)引工作熱情、周到，不能敷衍了事?？傊?，醫(yī)保體檢是對醫(yī)院能力的考驗，還是醫(yī)院外樹形象的宣傳，各科室配合好工作，圓滿完成今年體檢任務(wù)。醫(yī)務(wù)科2008年7月1日第5篇：醫(yī)保方案XXX醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作實施方案為加強我院醫(yī)保工作的管理，更好的履行我院與XXX市區(qū)縣醫(yī)保局簽訂的協(xié)議（以下簡稱“協(xié)議”）的承諾，結(jié)合我院實際，制定本一、開展醫(yī)保的目的和意義1、著力解決群眾反映較多的“看病難、看病貴”問題。切實減輕群眾個人支付的醫(yī)藥費用負(fù)擔(dān)。方便群眾就醫(yī)，充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用，降低醫(yī)療服務(wù)和藥品價格。努力解決群眾“看好病”問題。2、逐步解決城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度之間的銜接問題。提高服務(wù)效率和質(zhì)量，滿足人民群眾多樣化的醫(yī)療衛(wèi)生需求。3、建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度是一項重大制度創(chuàng)新，是醫(yī)藥衛(wèi)生體制全面改革的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。目的是從根本上改變城鄉(xiāng)居民沒有醫(yī)療保障和公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)長期薄弱的狀況，為全面實現(xiàn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的長遠(yuǎn)目標(biāo)奠定堅實基礎(chǔ)。二、指導(dǎo)思想為全面建成小康社會，早日實現(xiàn)中國夢。根據(jù)協(xié)議要求，結(jié)合我院院情，不斷以滿足全市城鎮(zhèn)職工、居民基本醫(yī)療保健需求，從整體上提高我市城鎮(zhèn)職工、居民的健康水平和生活質(zhì)量。三、原則和目標(biāo)原則：自愿交費，以收定支，就近就醫(yī)、方便群眾、自主選擇，科學(xué)管理、民主監(jiān)督、互助共濟，科學(xué)補償，合理利用，普遍受益。-1辦法，醫(yī)保辦有明確的崗位職責(zé)，健全與醫(yī)保管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度和相應(yīng)措施。3、建立醫(yī)保管理系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)，在醫(yī)院管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，貫徹落實相關(guān)的醫(yī)保規(guī)章制度。形成由醫(yī)保辦牽頭，臨床科室負(fù)責(zé)人、護士長、住院及門診收費處負(fù)責(zé)人，以及醫(yī)務(wù)、藥劑、信息、財務(wù)等部門負(fù)責(zé)人組成管理網(wǎng)，負(fù)責(zé)定期對醫(yī)保業(yè)務(wù)和醫(yī)療行為進行規(guī)范、協(xié)調(diào)、考核、監(jiān)督，對門診處方、出院病歷、出入院標(biāo)準(zhǔn)掌握以及出院帶藥情況進行定期的自查、抽查、考核、監(jiān)測和分析。4、規(guī)范醫(yī)療行為，認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)保各項政策規(guī)定，按時與全市市區(qū)縣醫(yī)保中心簽訂醫(yī)保定點服務(wù)協(xié)議，按照協(xié)議規(guī)定履行相應(yīng)權(quán)利和義務(wù)。5、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門規(guī)定的各項醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范、病案管理和相關(guān)業(yè)務(wù)政策規(guī)定，合理檢查、合理用藥。6、明確醫(yī)保門診特定項目、轉(zhuǎn)院、特殊醫(yī)療等相關(guān)審批手續(xù)；采取措施杜絕如交通肇事、工傷、職業(yè)病、計劃生育等非醫(yī)保支付費用的劃卡結(jié)付；落實為參保病人提供醫(yī)療費用明細(xì)清單和醫(yī)療費用自費告知制度。7、落實醫(yī)保住院費用控制標(biāo)準(zhǔn)，合理控制醫(yī)療費用過快增長，杜絕分解住院、掛名住院和其它不正當(dāng)?shù)尼t(yī)療行為，控制并降低住院藥品占比、自費率占比，提高醫(yī)保藥品備藥率，將醫(yī)保各項考核指標(biāo)納入醫(yī)院整體考核管理體系之中。8、做好醫(yī)保收費項目公示，公開醫(yī)療價格收費標(biāo)準(zhǔn)。規(guī)范藥品庫、費用庫的對照管理，規(guī)范一次性醫(yī)用材料的使用管理。9、嚴(yán)格協(xié)議要求，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確及時傳送和網(wǎng)-3-33、對醫(yī)保工作提出建議和意見。4、對違反《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保》規(guī)定的行為進行舉報或投訴。（三）義務(wù)。1、按規(guī)定期限交納醫(yī)保個人費用。2、遵守醫(yī)保實施方案、制度、章程及相關(guān)的政策規(guī)定。3、配合醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)做好醫(yī)保服務(wù)工作。六、組織管理1、為加強和規(guī)范我院醫(yī)保管理工作，做到合理住院、合理檢查、合理治療和合理收費，為醫(yī)保病人提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，特成立以下組織并明確其職責(zé)。（一）、成立我院醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組組長：XX副組長：XX、XXX成員：XXX及各科室負(fù)責(zé)人辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科，由XXX負(fù)責(zé)辦公室日常工作；醫(yī)保政策咨詢及投訴臺設(shè)在醫(yī)保收費處，由XXX負(fù)責(zé)病人的醫(yī)保政策咨詢及投訴工作。（二）、我院醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)：1、在市區(qū)縣醫(yī)保中心的領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真貫徹落實中央及省、市、縣醫(yī)保的有關(guān)政策，組織實施全院醫(yī)保醫(yī)療日常工作。2、加強我院醫(yī)保宣傳工作，提高參保人員對醫(yī)保制度的認(rèn)識。3、定期向市區(qū)縣醫(yī)保中心報告全院醫(yī)保運行情況和群-5醫(yī)保制度健康發(fā)展。18、遵守醫(yī)保政策規(guī)定，接受全市市區(qū)縣醫(yī)保中心的年度量化考核。19、負(fù)責(zé)解答群眾對醫(yī)保制度及相關(guān)政策及《實施辦法》咨詢。20、落實全市市區(qū)縣醫(yī)保中心交辦的其它工作。（三）、成立我院醫(yī)保監(jiān)督委員會。組長：XXX成員：職能科室負(fù)責(zé)人（四）、我院醫(yī)保監(jiān)督委員會職責(zé)：1、檢查監(jiān)督貫徹執(zhí)行醫(yī)保醫(yī)療制度相關(guān)政策和規(guī)定的情況。2、檢查監(jiān)督醫(yī)保實施方案和工作計劃的落實情況。3、檢查監(jiān)督定期公示醫(yī)保費用報銷情況。4、檢查監(jiān)督院內(nèi)提供醫(yī)療服務(wù)的規(guī)范情況。5、檢查監(jiān)督定期組織對醫(yī)保政策的相關(guān)培訓(xùn)。6、受理群眾的舉報和投訴。（五）、成立我院醫(yī)保工作醫(yī)療領(lǐng)導(dǎo)小組及其成員職責(zé)醫(yī)療領(lǐng)導(dǎo)小組：組長：XXX成員：XXXXXXXXXXXX醫(yī)療領(lǐng)導(dǎo)小組成員職責(zé)：組長工作職責(zé)：1、認(rèn)真貫徹執(zhí)行中央及省、市、縣醫(yī)保醫(yī)療工作的有關(guān)政策，遵守全市市區(qū)縣醫(yī)保中心的各項規(guī)章制度。2、負(fù)責(zé)醫(yī)保醫(yī)療專業(yè)知識的業(yè)務(wù)培訓(xùn)。-7（4）、負(fù)責(zé)外科人員對醫(yī)保病員的醫(yī)療工作，完成醫(yī)療任務(wù)。（5）、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)保各項規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，及時處理差錯事故。（6）、參加門診、會診、出診，決定外科醫(yī)保病員的轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院和組織臨床病例討論。（7）、領(lǐng)導(dǎo)本科人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練和技術(shù)考核。（8）、配合市區(qū)縣醫(yī)保中心對本院的考核和各種檢查工作。2、XXX（1）、認(rèn)真貫徹執(zhí)行市區(qū)縣醫(yī)保中心的有關(guān)政策，遵守縣合管辦的各項規(guī)章制度。（2）、在院長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)內(nèi)科系統(tǒng)醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防及醫(yī)保管理工作。（3）、制定內(nèi)科醫(yī)保工作計劃并組織實施，經(jīng)常督促檢查，按期總結(jié)匯報，（4）、負(fù)責(zé)內(nèi)科人員對醫(yī)保病員進行醫(yī)療工作，完成醫(yī)療任務(wù)。（5）、督促本科人員，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)保各項規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，防并及時處理差錯事故。（6）、參加門診、會診、出診，決定科內(nèi)醫(yī)保病員的轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院和組織臨床病例討論。（7）、領(lǐng)導(dǎo)內(nèi)科系統(tǒng)人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練和技術(shù)考核。（8）、配合市區(qū)縣醫(yī)保中心對本院的考核和各種檢查工作。3、XXX-9（7）、按照醫(yī)保報送要求于每月日將報表及相關(guān)材料報送市區(qū)縣醫(yī)保中心進行復(fù)審。（10）、與市區(qū)縣醫(yī)保中心保持動態(tài)聯(lián)系,及時撐握醫(yī)保政策動態(tài)和醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)更新動態(tài)。（11）、配合醫(yī)院作好物價管理和物價檢查工作。配合市區(qū)縣醫(yī)保中心對本院的考核和各種檢查工作。二、工作職責(zé)1、嚴(yán)格執(zhí)行《基本醫(yī)保藥品目錄》，《基本醫(yī)保診療項目》、《基本醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍的標(biāo)準(zhǔn)》等有關(guān)規(guī)定。2、對參保人員診療時應(yīng)先采用常規(guī)診療方法及《藥品目錄》的藥品，對特殊診療用藥必須經(jīng)病人同意，并簽字后方可使用，否則，其費用由開方者承擔(dān)。3、嚴(yán)格執(zhí)行物價政策，不準(zhǔn)多收少收費用，否則，其誤差金額有責(zé)任人承擔(dān)。4、劃價收費人員，必須認(rèn)真負(fù)責(zé)，確保處方藥品量、價格與電腦相符，否則，不符金額有責(zé)任人承擔(dān)。5、收費室工作人員，每月按醫(yī)保核算方法的要求，做好費用統(tǒng)計、帳目核算工作，做到數(shù)字準(zhǔn)、手續(xù)全后交市區(qū)縣醫(yī)保中心管理負(fù)責(zé)人。6、我院醫(yī)保工作人員每月將所有參保人員的藥品費、治療費等費用帳目進行認(rèn)真地審查核算，確保無誤。將審核后的統(tǒng)計表、帳目表等有關(guān)資料送交市區(qū)縣醫(yī)保中心。7、門診醫(yī)生對參保人員要建立門診病歷，認(rèn)真書寫病歷及處方，書寫字跡要工整。8、醫(yī)務(wù)人員按時上、下班，文明服務(wù)，禮貌待人。9、根據(jù)醫(yī)保管理有關(guān)規(guī)定，醫(yī)生開具處方、處方藥一-11分解收費等行為。十、嚴(yán)禁誤導(dǎo)消費、開大處方、重復(fù)檢查。十一、病區(qū)要認(rèn)真學(xué)習(xí)、貫徹各級醫(yī)保各項政策。主動、耐心地做好參保病人政策宣傳和解釋工作，取得病人的理解、支持。全心全意為參保病人服務(wù)。十二、入出院科室要認(rèn)真核對參保病人的《醫(yī)療證》、卡，防止冒名頂替，弄虛作假。十三、科主任必須掌握各項政策，熟悉本科室參保病人的基本情況，在參保病人住院3日內(nèi)應(yīng)審查診療方案，督查合理治療、合理檢查、合理用藥執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。十四、每個病區(qū)必須建立參保病人住院情況凳記本，由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師及時登記參保病人的費用與用藥情況，科主任每周審查一次，醫(yī)院醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組不定期進行監(jiān)管、抽查。十五、嚴(yán)格掌握參保病人的住院指征及出院標(biāo)準(zhǔn)，杜絕小病大養(yǎng)和掛床現(xiàn)象。十六、嚴(yán)格控制參保病人的醫(yī)療費用，不得濫用藥物，不得開人情處方、開“搭車”藥。十七、嚴(yán)格掌握大型設(shè)備檢查的指征，能夠用常規(guī)檢查明確的不得用特殊檢查，不得使用與診療無關(guān)的特殊檢查。因病情需要作自費或部分報銷的大型儀器設(shè)備檢查的，應(yīng)當(dāng)告知病人或其家屬，并經(jīng)其簽字同意。十八、對參保病人采取的治療措施應(yīng)當(dāng)在基本診療項目范圍內(nèi)選擇，因病情需要超出基本診療項目的自費診療項目或部分報銷的診療項目，應(yīng)當(dāng)告知醫(yī)保病人或其家屬，并經(jīng)-13出院帶藥需符合病情及相關(guān)規(guī)定。門診處方及住院病歷應(yīng)妥善保存?zhèn)洳椋础短幏焦芾磙k法》的要求保管，住院病歷永久保存。8、病人住院期間需轉(zhuǎn)上級醫(yī)院檢查、治療，應(yīng)告知病人事先辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)?？剖抑鞴茚t(yī)師先填寫轉(zhuǎn)院申請表，科主任、主管院長簽字，醫(yī)保辦審核蓋章，由病人到市區(qū)縣醫(yī)保中心辦理批準(zhǔn)手續(xù)。9、嚴(yán)格按照《XX省醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)》收費，不得擅自立項，抬價、巧立名目。10、特檢特治審核表、申請單及特材單據(jù)須留存?zhèn)洳?。醫(yī)保用藥管理制度1、嚴(yán)格按《XX省基本醫(yī)保藥品目錄》有關(guān)備藥率的要求，根據(jù)醫(yī)院實際情況配備好醫(yī)保目錄內(nèi)中、西藥品，滿足醫(yī)保病人就醫(yī)需要。2、及時向市區(qū)縣醫(yī)保中心提供醫(yī)院備藥清單，包括藥品商品名、通用名和劑型等詳細(xì)資料。3、嚴(yán)格按照急性病人不超過3日量，慢性病人不超過7日量，規(guī)定疾病不超過一個月量，并應(yīng)在處方上注明疾病名稱。患者出院帶藥，與病情相關(guān)藥品不超過半月量，輔助用藥限帶一般劑量的原則掌握處方量，并在醫(yī)保病歷中作好記載。治療項目不屬于出院帶藥范圍。4、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟悉《藥品目錄》的有關(guān)內(nèi)容，使用蛋白類制品應(yīng)達(dá)到規(guī)定生化指標(biāo)，并經(jīng)審批方可使用，有效期最長為5天。門診病人使用營養(yǎng)類藥品一律自費。5、使用中藥飲片應(yīng)嚴(yán)格按規(guī)定劑量控制，嚴(yán)禁開變相復(fù)方滋補類中藥飲片。-15時，按統(tǒng)一要求及時下載和修改程序，使其符合規(guī)定，為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務(wù)。2、要妥善維護市區(qū)縣醫(yī)保中心提供的終端軟件，不得出現(xiàn)人為原因?qū)е聰?shù)據(jù)篡改、丟失或設(shè)備損壞。醫(yī)保系統(tǒng)出現(xiàn)故障時應(yīng)及向市區(qū)縣醫(yī)保中心信息處報告，并限期排除，以保證系統(tǒng)的正常運行。3、每天檢查上傳下載的進程是否正常，及時排除系統(tǒng)故障。4、醫(yī)院上傳下載的時間間隔不能設(shè)置太長（一般為30分鐘），更不能關(guān)掉上傳下載進程，導(dǎo)致數(shù)據(jù)不能及時上傳下載，影響參保人員個人賬戶。嚴(yán)禁修改數(shù)據(jù)庫中的索引和觸發(fā)器。5、每月對賬產(chǎn)生不符時，數(shù)據(jù)修改要根據(jù)發(fā)票如實修改，數(shù)據(jù)修改要嚴(yán)謹(jǐn)，不得隨便修改明細(xì)和總賬數(shù)據(jù)。6、認(rèn)真執(zhí)行計算機信息系統(tǒng)管理的各項規(guī)章制度。7、所有計算機設(shè)備為公有財產(chǎn)，嚴(yán)禁搬出單位使用，嚴(yán)禁隨意調(diào)換配件。8、我院所有醫(yī)保工作人員必須掌握計算機操作知識，熟練應(yīng)用醫(yī)保信息系統(tǒng)軟件。9、嚴(yán)禁在上班時間上網(wǎng)聊天、玩游戲。10、醫(yī)保計算機實行責(zé)任管理，每臺計算機維護責(zé)任到人。門、急診管理制度1、參保病人來院就診應(yīng)持醫(yī)?？ê妥C，各窗口工作人員應(yīng)主動詢問是否為參保人員，校對醫(yī)保卡與證是否相符。2、就診醫(yī)生應(yīng)按照醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，對就診人員進行身-17特殊病種是指：市區(qū)縣醫(yī)保中心規(guī)定的一類疾病。符合特殊病種條件的參保人員，醫(yī)師給予出具基本醫(yī)保特殊病種注明，提供病歷及有關(guān)檢查、化驗報告等相關(guān)資料，報醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)核準(zhǔn)?；加刑厥獠》N疾病的參保人員，可持《專用病歷》就診，就診時應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)生在《專用病歷》中詳細(xì)記載診斷、用藥等情況。進入特殊病種程序的僅限于與該規(guī)定病種相關(guān)的檢查、治療用藥，如屬特殊病種以外的治療、用藥等，按普通醫(yī)保門診收費。衛(wèi)生材料審批管理制度1、醫(yī)用衛(wèi)生材料的臨床使用需經(jīng)相關(guān)職能部門審核、分管領(lǐng)導(dǎo)審批同意。2、審批流程：（1）由臨床醫(yī)生填寫“衛(wèi)生材料采購申請表”，表中材料名稱、規(guī)格、用途、需要數(shù)量等項目需填寫完整，科主任簽署意見。（2）財務(wù)科根據(jù)《XX省醫(yī)療服務(wù)價格標(biāo)準(zhǔn)》中的相關(guān)規(guī)定，由物價員審核并簽署意見。（3）醫(yī)保辦根據(jù)《XX省基本醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)項目目錄》中的相關(guān)規(guī)定，由醫(yī)保經(jīng)辦人員審核并簽署意見。（4）后勤科審核并簽署是否采購意見。（5）分管領(lǐng)導(dǎo)審批同意購置并簽署意見。3、未經(jīng)醫(yī)保審核、分管領(lǐng)導(dǎo)審批同意的衛(wèi)生材料在臨床使用后所產(chǎn)生的不能列入醫(yī)保支付等情況由申請科室負(fù)責(zé)?？浦魅螢榈谝回?zé)任人。轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診管理制度因病情需要轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院或非定點醫(yī)院診治的病人，請-19院帶藥不超過15天量；2、對控制使用的藥品，按《XX省基本醫(yī)保藥品目錄》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。3、根據(jù)病情需要使用醫(yī)保規(guī)定以外的藥品應(yīng)告知病人或家屬，經(jīng)病人或家屬同意并簽字后，按自費處理，未經(jīng)同意而超范圍費用由開單醫(yī)師負(fù)責(zé)。診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施管理制度參保人員就醫(yī)過程中檢查、治療、住院床位費等，均按照《XX省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理暫行辦法》和《關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付標(biāo)準(zhǔn)的暫行辦法》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，如需超范圍使用醫(yī)保不支付的項目，應(yīng)首先征得參保人員或家屬的同意未經(jīng)同意而超過支付范圍的由開單醫(yī)師負(fù)責(zé)。費用審核報銷制度一、參?；颊甙l(fā)生的醫(yī)療費用實行“一站式”的報銷手續(xù)，方便患者，不給患者造成報銷過程中的費用負(fù)擔(dān)。二、參?；颊哚t(yī)療費用報銷，根據(jù)《XX省醫(yī)保管理辦法》的相關(guān)規(guī)定直接傳入醫(yī)保系統(tǒng)確定報銷數(shù)額。三、參?；颊弑仨毎匆?guī)定要求報銷住院費用，該住院的住院報銷，不該住院要求住院的堅決不予報銷。四、凡參?；颊咴诒驹鹤≡?，須將所開藥品及所作檢查、治療項目全部記錄在病歷及住院醫(yī)囑上。五、凡參?；颊邞{醫(yī)療證、卡住院，出院時按規(guī)定結(jié)清個人應(yīng)負(fù)擔(dān)部分醫(yī)藥費，其余部分由醫(yī)院墊付。六、醫(yī)院于每月憑出院證、醫(yī)保系統(tǒng)數(shù)據(jù)打印當(dāng)月報表等向市區(qū)縣醫(yī)保中心申報墊付的住院醫(yī)藥費用。-21標(biāo)準(zhǔn)等最基本的相關(guān)政策，使就醫(yī)患者提前做到心中有數(shù)、及早辦理。補助審批制度一、我院住院醫(yī)療費用補助按“即付即補”的原則，患者住院過程中所使用的特殊檢查、特殊治療、特殊材料（國產(chǎn)或進口）單項費用在500元以下的，由醫(yī)院醫(yī)師填寫審批單，經(jīng)科主任簽字業(yè)務(wù)院長審批后直接審核兌付，配合市區(qū)縣醫(yī)保中心隨機抽查。血液制品，意外傷害、特殊材料（國產(chǎn)或進口）單項費用在500元以上的，須經(jīng)市區(qū)縣醫(yī)保中心審批后補助,末審批或?qū)徟煌庵Ц兜挠苫颊咦愿丁６?、在本院住院需要到上級醫(yī)院做檢查的，由主管醫(yī)師開據(jù)特殊檢查申請單經(jīng)科主任簽字院領(lǐng)導(dǎo)審批后，到住院部收費處登記蓋章經(jīng)市區(qū)縣醫(yī)保中心審批同意后，可到上級醫(yī)院檢查，所發(fā)生的費用經(jīng)本院所在科室護理人員將所有檢查項目錄入本院系統(tǒng)，到出院時直接參與醫(yī)保結(jié)算，同時必須持上級醫(yī)院門診發(fā)票、檢查報告單、檢查項目清單由收費處核對后按發(fā)票金額給予報銷。三、上級醫(yī)院檢查費用補助必須按程序逐項審批，各種票據(jù)、憑證必須真實、有效、齊全，審批必須執(zhí)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，補助僅限針對病情相關(guān)的檢查費用和檢查過程中所的檢查用藥。財務(wù)管理制度一、嚴(yán)格遵守國家的各項財經(jīng)政策和法律法規(guī)，嚴(yán)格按財經(jīng)制度辦事，嚴(yán)禁貪污、挪用公款。二、認(rèn)真貫徹執(zhí)行各級醫(yī)保工作財務(wù)政策，遵守各項規(guī)章制度。-23八、醫(yī)保基金不予補償?shù)姆秶?、未列入醫(yī)保的服務(wù)項目費用；未列入《醫(yī)保用藥目錄》的藥品費。二、在其他保險和其他賠付責(zé)任范圍支付的醫(yī)療費用。三、掛號費、門診病歷工本費；病人住院用的生活用品費、伙食費、營養(yǎng)費、護工費、住院陪護費（含陪護床位費）、非醫(yī)院規(guī)定的護理費、個人生活料理費；產(chǎn)婦衛(wèi)生費（衛(wèi)生紙、棉墊等）、新生嬰兒所用的一切費用（含保溫箱費）；醫(yī)療單據(jù)費（記帳單費、病歷費、病歷證明費）、保健檔案袋費；門診中藥煎藥費、藥引子費。四、就醫(yī)差旅費、救護車費、出診費、會診人員的差旅費、點名手術(shù)的額外費用。五、心理咨詢費、營養(yǎng)咨詢費、健康咨詢費、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價費（指醫(yī)院開設(shè)的特需服務(wù)及優(yōu)質(zhì)優(yōu)價病房）、特約上門服務(wù)費、代請專家診治費、氣功費、食療費、體療費、各種保健按摩費、人體信息診斷儀檢查費、性功能檢查、治療費、避孕藥品及用具費用。六、減肥、戒毒、性病治療等費用。七、整容（燒傷、創(chuàng)傷整容除外）、美容、矯形及生理缺陷的檢查、治療的醫(yī)療費用以及個人使用矯形、健美器具的費用，包括治療粉刺、雀斑、痤瘡疤痕、色素沉著、黑斑、口吃、打鼾、兔唇、鞍鼻、對眼、斜視矯治、單眼皮改雙眼皮、脫痣、穿耳、平疣、液臭、護膚、面膜、植發(fā)、染發(fā)、潔牙、牙列不齊矯治、義齒修復(fù)（包括樁冠、套冠、全口義齒）、種植牙、色斑牙治療、鑲牙、驗光配鏡、裝配假眼、假發(fā)、假肢、助聽器、助行器、各種治療鞋、各種家用治療-25衛(wèi)生、防暑降溫、預(yù)防保健的藥品費用。十、不符合轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院規(guī)定及未按規(guī)定辦理批準(zhǔn)手續(xù)的醫(yī)藥費用；擅自到非定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店就醫(yī)、購藥的醫(yī)藥費用。二十一、未經(jīng)物價、衛(wèi)生行政部門和勞動保障部門批準(zhǔn)的醫(yī)院自定項目、新開展的檢查、治療項目和非協(xié)定處方的自制藥品，以及擅自提高收費標(biāo)準(zhǔn)所發(fā)生的一切費用；國家定價的藥品，超出規(guī)定零售價格收取的費用。二十二、《醫(yī)保IC卡》遺失未掛失期間所發(fā)生的一切費用；無特殊原因跨年度一月內(nèi)未報銷的醫(yī)療費。二十三、各級醫(yī)保部門規(guī)定其他不屬于醫(yī)保支付范圍的費用。九、“特殊病種”范圍及報銷、結(jié)算1、特殊病種必須是經(jīng)醫(yī)保部門部門規(guī)定的病種。進入統(tǒng)籌基金報銷的特殊慢性疾病門診費，應(yīng)是本年度內(nèi)未住過院，而且其慢性病門診費超過規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的部分。2、未參加工傷保險的機關(guān)、事業(yè)單位，其職工發(fā)生工傷住院的，由單位憑接診醫(yī)院有關(guān)證明三日內(nèi)向市區(qū)縣醫(yī)保中心報告?zhèn)浒?，待醫(yī)療終結(jié)憑XXX市勞動鑒定委員會鑒定，屬工傷的醫(yī)療費用全額報銷，由市區(qū)縣醫(yī)保中心審核并報銷其個人按規(guī)定承擔(dān)的住院費用。未參加生育保險的機關(guān)、事業(yè)單位，其職工生育所發(fā)生的費用實行包干報銷，即剖宮產(chǎn)在1600元；順產(chǎn)1300元，超過包干標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費用由個人承擔(dān)，不足包干標(biāo)準(zhǔn)的按實際報銷。醫(yī)療費用由本人墊付，醫(yī)療終結(jié)后憑醫(yī)院治療證明及收費收據(jù)到市區(qū)縣醫(yī)保中心報銷-27或?qū)⒉豢梢杂涃~的醫(yī)保范圍內(nèi)項目記賬的；（5）使用醫(yī)保目錄范圍外項目之前，未向患者或家屬征詢意見并經(jīng)患者或其親屬同意確認(rèn)的；（6）電腦錄入的參保人基本信息、收費項目等與病歷記錄不相符的，或因醫(yī)院電腦系統(tǒng)不完善、操作不規(guī)范等引起的錄入數(shù)據(jù)與實際費用不相符的。5、各級各類醫(yī)保審核中剔除的違規(guī)費用，按實際扣款額度作以下責(zé)任處理：（1）、藥品費用扣到醫(yī)生個人；⑵、檢查、治療、護理、材料等扣到科室，沖減科室收入；⑶、處罰結(jié)果在院內(nèi)網(wǎng)的每月扣款明細(xì)表中公布。6、有下列違規(guī)行為之一者，除對直接責(zé)任人或科室處罰外，可視情節(jié)輕重給予當(dāng)事人行政處分、給予科室負(fù)責(zé)人經(jīng)濟處罰和行政處分：（1）給予持非本人醫(yī)?？ǖ娜藛T使用、享受醫(yī)保住院醫(yī)療待遇，造成社會保險基金損失（由市區(qū)縣醫(yī)保中心檢查發(fā)現(xiàn)的住院冒卡就醫(yī)除將記賬改為自費外，直接責(zé)任人或科室承擔(dān)市區(qū)縣醫(yī)保中心下達(dá)的全部經(jīng)濟處罰）；（2）做假病歷：在病歷上編造參保人的基本情況和診療情況，使病歷內(nèi)容與真實情況不相符；3）疾病診斷、治療轉(zhuǎn)歸等方面弄虛作假；4）利用電腦系統(tǒng)盜取醫(yī)保統(tǒng)籌基金或盜用社會保險信息，將醫(yī)療費用記入他人名下；十二、管理與監(jiān)督（一）管理1、與市區(qū)縣醫(yī)保中心簽訂目標(biāo)責(zé)任書，做到一級抓一-29內(nèi)協(xié)調(diào)和相關(guān)科室的全面工作（病房、藥房、計算機房、財務(wù)科等）。4、認(rèn)真貫徹執(zhí)上級主管部門下發(fā)的各項政策和管理規(guī)定。有計劃、有針對性的組織好各層次人員的培訓(xùn)工作。5、結(jié)合醫(yī)院總量控制，指導(dǎo)臨床科室做好醫(yī)保病人醫(yī)療費用的監(jiān)督審核管理。定期檢查相關(guān)政策的落實和執(zhí)行情況。6、負(fù)責(zé)審批有關(guān)轉(zhuǎn)診、特殊病、特殊檢查及特殊用藥等事宜，做好醫(yī)保政策的宣傳、咨詢、解釋工作。7、積極響應(yīng)醫(yī)院號召，參加醫(yī)院的各種醫(yī)保會議和活動。8、熱情服務(wù)，周到細(xì)致，耐心解答患者的問題，禮貌待人。9、熟悉本崗工作流程，對業(yè)務(wù)精益求精，增強為參?；颊叻?wù)能力。二、財務(wù)科工作職責(zé)（一）、認(rèn)真貫徹執(zhí)行各級醫(yī)保部門的財務(wù)政策，遵守各項規(guī)章制度。（二）、做好醫(yī)保統(tǒng)籌資金、支付、結(jié)算、分析和考核工作，按照會計制度規(guī)定科目，準(zhǔn)確及時記錄各種帳務(wù)，編制財務(wù)報表。（三）、按電腦自動生成的上月實際補助費用報表，扣除違規(guī)補助費用后，逐月向市區(qū)縣合管辦申報撥付補助基金。（四）、每月公示一次本單位住院補助兌付情況。全方位接受職能部門審計和群眾監(jiān)督-3132-第6篇：醫(yī)保工作專項整頓實施方案醫(yī)保工作專項整頓實施方案按照《河北省人力資源和社會保障廳印發(fā)〈關(guān)于對全省醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)進行專項整頓的實施意見〉的通知》中要求，在我院啟動醫(yī)保專項整頓工作。特制定如下實施方案：一、組織領(lǐng)導(dǎo)成立醫(yī)保專項整頓工作領(lǐng)導(dǎo)小組：組長：郭明副組長：陳立成員：王海琴張坡沈迎春王常紅楊曉紅王娜欣康小會雷明二、工作目的1.推進醫(yī)療保險政策法規(guī)的學(xué)習(xí)貫徹，促使我院的醫(yī)療保險執(zhí)業(yè)行為更加規(guī)范。2.加強相關(guān)科室管理，使職工自覺遵守醫(yī)療保險政策，自覺規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，指導(dǎo)參保者規(guī)范使用醫(yī)療保險卡。加強社會監(jiān)督，增強參保人員規(guī)范使用醫(yī)療保險卡的意識，提升醫(yī)保工作的社會影響力。三、整頓內(nèi)容1.是否存在冒名頂替、掛床住院等情況。2.是否存在盜用參保人員信息，虛開門診處方等診療費用或偽造住院病歷騙取基本醫(yī)療保障基金的行為。3.是否存在病人住院期間，擴大、偽造病人病情，串換診療項目及藥品，或以虛開診療項目、虛假延長診療時間以增加診療費用的行為。是否存在將醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜尼t(yī)藥項目變通記入醫(yī)?；鹬Ц兜男袨?。是否存在利用門診特殊疾病的患者超量購藥、搭車開藥、從中牟利的行為。是否存在非診療需要進行過度檢查治療或重復(fù)檢查治療的，或違反臨床用藥常規(guī)及聯(lián)合用藥規(guī)范，超劑量、超品種用藥的，使用非本病種治療藥物的，醫(yī)囑外濫用藥的行為。是否存在違反醫(yī)療服務(wù)價格政策，擅自提高收費標(biāo)準(zhǔn)、分解收費項目收費的行為。是否存在違反醫(yī)?；鸸芾硎褂靡?guī)定的其他行為。四、工作要求各科室要高度重視這次專項整治工作。通過這次整治達(dá)到規(guī)范管理、規(guī)范操作的目的，共同參與管理醫(yī)療保險基金，保護參保者的利益。第7篇：綿陽醫(yī)保實施細(xì)則關(guān)于印發(fā)《綿陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法實施細(xì)則》的通知綿人社發(fā)〔2011〕18號各縣市區(qū)人力資源和社會保障局，科學(xué)城勞動保障局，各園區(qū)勞動保障中心，市級各參保單位：現(xiàn)將《綿陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法實施細(xì)則》印發(fā)你們，請遵照執(zhí)行。二O一一年三月十四日綿陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法實施細(xì)則第一條為保證本市醫(yī)療保險制度的實施，根據(jù)《綿陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》（以下簡稱《醫(yī)療保險辦法》），制定本細(xì)則。第二條城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行屬地管理。中央、省駐綿陽城區(qū)和市直屬用人單位及其職工，在市級社會保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱市社保經(jīng)辦機構(gòu)）辦理參保手續(xù)；駐各縣（市、區(qū)）的用人單位及其職工，在本縣（市、區(qū)）社會保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦機構(gòu)（簡稱縣社保經(jīng)辦機構(gòu)）辦理參保手續(xù)。無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（簡稱個體參保人員），應(yīng)在其基本養(yǎng)老保險關(guān)系所在地或戶籍所在地社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保手續(xù)。第三條《醫(yī)療保險辦法》第五條規(guī)定范圍內(nèi)的用人單位和人員，應(yīng)當(dāng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，按以下規(guī)定辦理：（一）《醫(yī)療保險辦法》實施后新登記注冊的用人單位，應(yīng)當(dāng)自登記注冊之日起30日內(nèi)，到屬地社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保登記手續(xù)。（二）用人單位在屬地社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保手續(xù)時，機關(guān)、事業(yè)單位需提供機構(gòu)編制部門批文，企業(yè)需提供社會保險登記證，全部參保職工身份證復(fù)印件以及屬地社保經(jīng)辦機構(gòu)規(guī)定的其他有關(guān)證件和資料。（三）參保單位發(fā)生單位名稱、法定代表人或負(fù)責(zé)人、開戶銀行帳號等變更事項時，自變更之日起30日內(nèi)，持有關(guān)證件和資料到屬地社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險基礎(chǔ)信息變更手續(xù)。（四）參保單位發(fā)生破產(chǎn)、撤銷、解散、合并、轉(zhuǎn)讓或者其他情形依法終止時，自終止之日起30日內(nèi)，持有關(guān)證件和資料，到屬地社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險注銷登記手續(xù)。新參保的個體參保人員持個體工商戶營業(yè)執(zhí)照、身份證和戶口簿等資料到屬地社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保登記。第四條基本醫(yī)療保險費繳費基數(shù)以上上一年全市城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工年平均工資（以下簡稱上上年市平工資）為最低繳費基數(shù)。（一）單位繳費以用人單位全部在職職工繳費工資總和為繳費基數(shù)；在職職工個人按本人上年工資總額作為繳費基數(shù)，工資總額低于上上年市平工資的，按上上年市平工資作為繳費基數(shù)；超過上上年市平工資300%的部分不計入繳費基數(shù)，按上上年市平工資的300%作為繳費基數(shù)。（二）個體參保人員以上上年市平工資作為繳費基數(shù)。（三）職工個人工資總額的構(gòu)成以國家統(tǒng)計局規(guī)定為準(zhǔn)。第五條基本醫(yī)療保險繳費率為9%。其中：用人單位繳費率為7%，在職職工個人繳費率為2%；個體參保人員繳費率為9%。第六條用人單位每年應(yīng)及時向?qū)俚厣绫＝?jīng)辦機構(gòu)申報應(yīng)繳納的單位全部職工繳費工資。未及時按規(guī)定申報當(dāng)年繳費工資的，屬地社保經(jīng)辦機構(gòu)可按上上年市平工資作為在職職工的最低繳費基數(shù)。用人單位補辦申報手續(xù)并經(jīng)屬地社保經(jīng)辦機構(gòu)核定后，按核定后的工資總額作為繳費基數(shù)。個體參保人員在每年6月30日前向?qū)俚厣绫＝?jīng)辦機構(gòu)申報并足額繳納當(dāng)年的基本醫(yī)療保險費。第七條參保單位在職職工增加、減少或職工退休（職）人員發(fā)生的變化的自變更之日起30日內(nèi)，持有關(guān)申報表和資料到屬地社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更手續(xù)。原則上按月申報，從次月起相應(yīng)調(diào)整單位繳費工資總額。第八條社保經(jīng)辦機構(gòu)按照社會保險費征繳有關(guān)規(guī)定，對用人單位申報的參保人數(shù)、工資總額、基本養(yǎng)老金或退休費總額進行核定，按月編制基本醫(yī)療保險單位繳費計劃，參保單位于每月末前按照核定的繳費金額足額繳納，其中職工個人應(yīng)繳納的醫(yī)療保險費，由所在單位代扣代繳。第九條用人單位應(yīng)按時足額繳納基本醫(yī)療保險費，當(dāng)年應(yīng)繳清結(jié)算年度內(nèi)應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險費?？缒甓惹焚M，按照社會保險法律、法規(guī)的規(guī)定計征單位欠繳的基本醫(yī)療保險費本金、利息和滯納金。第十條參保單位和職工個人、個體參保人員未按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費的時間，不得計算為繳費年限。按規(guī)定補繳了基本醫(yī)療保險費后，方可計算繳費年限。第十一條參保人員達(dá)到法定退休年齡并辦理了基本養(yǎng)老金或退休費領(lǐng)取手續(xù)時，基本醫(yī)療保險實際繳費年限累計滿二十年的，從領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或退休費之月起，不再繳納基本醫(yī)療保險費。基本醫(yī)療保險實際繳費年限累計不滿二十年的，用人單位或個人應(yīng)以清償當(dāng)年醫(yī)療保險最低繳費基數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)，按7%的繳費比例一次性躉繳補足二十年的繳費年限。第十二條基本醫(yī)療保險實際繳費年限可以累加計算。《醫(yī)療保險辦法》實施范圍內(nèi)的實際繳費年限（含《醫(yī)療保險辦法》實施前參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的實際繳費年限）可以剔除中斷時間累加計算《醫(yī)療保險辦法》實施范圍外參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險年限可以與《醫(yī)療保險辦法》實施范圍內(nèi)的繳費年限接續(xù)累計計算，但在《醫(yī)療保險辦法》實施范圍內(nèi)的實際繳費年限必須滿十年。第十三條社保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)在每年1月10日前，按《醫(yī)療保險辦法》的規(guī)定為參保人員結(jié)轉(zhuǎn)上年度個人帳戶余額的本金和利息。第十四條用人單位按規(guī)定按時足額繳納了當(dāng)期基本醫(yī)療保險費后，屬地社保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)及時按《醫(yī)療保險辦法》規(guī)定劃入繳費同期個人帳戶資金，最小劃賬時間段為月。個體參保人員按時足額繳納了當(dāng)年度基本醫(yī)療保險費后，屬地社保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)及時一次性按《醫(yī)療保險辦法》規(guī)定的比例劃入全年個人賬戶資金。按規(guī)定不再繳納基本醫(yī)療保險費的退休（職）人員，由屬地社保經(jīng)辦機構(gòu)按核定的上年基本養(yǎng)老金或退休費作為基數(shù)以4%的比例按季劃入個人賬戶。基本養(yǎng)老金或退休費由退休審批部門計發(fā)的基本養(yǎng)老金或退休費，與按國家、省相關(guān)規(guī)定調(diào)整增加的基本養(yǎng)老金或退休費構(gòu)成。第十五條個人賬戶資金屬于參保人員個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)和繼承，參保人員死亡的，個人賬戶余額由法定繼承人或指定受益人依法繼承，一般情況下不得提取現(xiàn)金。第十六條參保人員因工作原因調(diào)離《醫(yī)療保險辦法》實施范圍或出國（境）定居的，其個人賬戶金余額可一次性支付給本人。辦理領(lǐng)取個人賬戶余額應(yīng)提供以下資料：（一）領(lǐng)款人身份證明材料；（二）領(lǐng)款人與參保人員的關(guān)系證明材料；（三）社保經(jīng)辦機構(gòu)規(guī)定的其他材料。第十七條按規(guī)定辦理了異地安置及長期在《醫(yī)療保險辦法》實施范圍外工作的參保人員，個人賬戶資金可由社保經(jīng)辦機構(gòu)撥給職工所在單位，再由單位發(fā)放給個人，或由社保經(jīng)辦機構(gòu)委托銀行隨基本養(yǎng)老金發(fā)放給個人。單位辦理撥付手續(xù)時須提供以下資料：（一）單位經(jīng)辦人身份證；（二）單位開具的非經(jīng)營性收據(jù)；（三）本人領(lǐng)取個人賬戶金余額的申請；（四）領(lǐng)取個人賬戶金余額的人員名單；（五）社保經(jīng)辦機構(gòu)規(guī)定的其他材料。第十八條基本醫(yī)療保險基金實行收支兩條線、財政專戶管理，專款專用。第十九條在市級統(tǒng)籌未實行統(tǒng)籌基金統(tǒng)收統(tǒng)支之前，建立市級風(fēng)險統(tǒng)籌調(diào)劑基金。2011年起，各縣（市、區(qū)）應(yīng)從籌集的基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金總額中提取5%的金額建立全市風(fēng)險統(tǒng)籌調(diào)劑基金。第二十條縣（市、區(qū)）的統(tǒng)籌基金當(dāng)期缺口的處理?？h（市、區(qū)）的統(tǒng)籌基金當(dāng)期產(chǎn)生支付缺口時，可向市社保經(jīng)辦機構(gòu)申請市級風(fēng)險統(tǒng)籌調(diào)劑金，經(jīng)市社保經(jīng)辦機構(gòu)初審，市人力資源和社會保障局和市財政局復(fù)核審定后，小于當(dāng)年上解的風(fēng)險調(diào)劑金，支付缺口由市級風(fēng)險調(diào)劑金全額解決；支付缺口超出當(dāng)年上解的風(fēng)險調(diào)劑金，超出部分市級風(fēng)險調(diào)劑基金承擔(dān)30%，縣（市、區(qū)）財政承擔(dān)70%。第二十一條基本醫(yī)療保險個人賬戶基金實行市級統(tǒng)一管理后，按以下規(guī)定實施操作。（一）基金上解縣社保經(jīng)辦機構(gòu)當(dāng)月征收的醫(yī)療保險基金全部存入同級醫(yī)療保險基金收入戶，其中個人賬戶基金于次月5日前按會計報表數(shù)全額劃轉(zhuǎn)市社保經(jīng)辦機構(gòu)醫(yī)療保險基金收入戶，統(tǒng)籌基金按原收支兩條線管理辦法劃轉(zhuǎn)同級財政醫(yī)療保險財政專戶。（二）基金支付1、縣社保經(jīng)辦機構(gòu)在次月5日前，將上月醫(yī)療保險個人賬戶基金支出額按會計報表數(shù)報市社保經(jīng)辦機構(gòu)審核、匯總。2、次月10日前，市財政局依據(jù)市社保經(jīng)辦機構(gòu)審核匯總的全市醫(yī)療保險個人賬戶支出額劃入市社保經(jīng)辦機構(gòu)醫(yī)療保險基金支出戶。3、次月25日前，市社保經(jīng)辦機構(gòu)將上月醫(yī)療保險個人賬戶基金支出劃入各縣社保經(jīng)辦機構(gòu)醫(yī)療保險基金支出戶。4、各縣（市、區(qū)）按醫(yī)療保險個人賬戶市級統(tǒng)一管理前一年醫(yī)療保險個人帳戶支出月平均數(shù)3倍的標(biāo)準(zhǔn)建立醫(yī)療保險個人賬戶基金支付周轉(zhuǎn)金，并由縣（市、區(qū)）財政專戶劃入縣社保經(jīng)辦機構(gòu)支出戶。醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付部分仍按原渠道每月由同級醫(yī)療保險基金財政專戶劃入縣社保經(jīng)辦機構(gòu)支出戶。（三）個人賬戶積累基金的管理市、縣社保經(jīng)辦機構(gòu)設(shè)立個人賬戶基金財政專戶。各縣（市、區(qū)）在個人賬戶基金市級統(tǒng)一管理前積累的個人賬戶基金，暫留存縣（市、區(qū)）管理，需要使用時，由縣社保經(jīng)辦機構(gòu)提出申請，經(jīng)市社保經(jīng)辦機構(gòu)審核后報經(jīng)市人力資源和社會保障局、市財政局批準(zhǔn)。留存的積累基金主要用于彌補醫(yī)療保險個人賬戶基金支付周轉(zhuǎn)金的不足。（四）基金核算實行醫(yī)療保險個人賬戶基金市級統(tǒng)一管理后，醫(yī)療保險基金仍實行分級核算。1、各縣（市、區(qū)）上解到市社保經(jīng)辦機構(gòu)醫(yī)療保險基金收入戶的個人賬戶基金，市社保經(jīng)辦機構(gòu)、縣社保經(jīng)辦機構(gòu)分別按“下級上解收入”和“上解上級支出”科目核算；市社保經(jīng)辦機構(gòu)下?lián)芸h社保經(jīng)辦機構(gòu)的醫(yī)療保險個人賬戶基金，市社保經(jīng)辦機構(gòu)、縣社保經(jīng)辦機構(gòu)分別按“下?lián)芟录壷С觥焙汀吧霞壪聯(lián)苁杖搿笨颇亢怂恪?、各縣社保經(jīng)辦機構(gòu)按省市人力資源和社會保障、財政部門以及市社保經(jīng)辦機構(gòu)的要求，編制醫(yī)療保險基金會計月報、季報、年報，按規(guī)定報送市社保經(jīng)辦機構(gòu)和同級財政部門。第二十二條參保人員患病應(yīng)按就近就醫(yī)原則，在《醫(yī)療保險辦法》實施范圍內(nèi)的定點醫(yī)療機構(gòu)和藥店就診購藥。參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)和藥店發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費用、門診費、藥品費實行單次住院結(jié)算和劃卡結(jié)算。《醫(yī)療保險辦法》實施范圍內(nèi)跨縣（市、區(qū)）住院費用暫按各縣（市、區(qū)）原結(jié)算辦法執(zhí)行。第二十三條在一個醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)，參保人員因住院發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費用累計不得超過統(tǒng)籌基金最高支付限額。第二十四條參保人員在《醫(yī)療保險辦法》實施范圍內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院，每次住院起付線標(biāo)準(zhǔn)為：三級醫(yī)院700元、二級醫(yī)院600元、一級醫(yī)院500元，退休人員依次降低100元；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（含無等級醫(yī)院）200元；轉(zhuǎn)診到《醫(yī)療保險辦法》實施范圍外就醫(yī)的起付標(biāo)準(zhǔn)1000元。第二十五條符合基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的住院醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金和參保人員共同承擔(dān)，統(tǒng)籌基金支付比例為：三級醫(yī)院88%（退休人員92%）、二級醫(yī)院92%、一級醫(yī)院（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）95%；轉(zhuǎn)診到《醫(yī)療保險辦法》實施范圍外就醫(yī)的個人先自付符合基本醫(yī)療報銷范圍總費用的10%，再按《醫(yī)療保險辦法》第四章相關(guān)規(guī)定報銷。第二十六條參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的一次性住院醫(yī)療費，統(tǒng)籌基金支付計算方法為：統(tǒng)籌基金支付金額=【一次性住院醫(yī)療費-（起付標(biāo)準(zhǔn)+個人首先負(fù)擔(dān)的特殊費用+不屬于報銷范圍的費用）】X所在醫(yī)院級別的報銷比例。第二十七條《醫(yī)療保險辦法》實施范圍內(nèi)上級定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)往下級定點醫(yī)療機構(gòu)治療的不再承擔(dān)當(dāng)次起付線；因病情需要由下級定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)入上級定點醫(yī)療機構(gòu)的只負(fù)擔(dān)轉(zhuǎn)入定點醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)次起付線標(biāo)準(zhǔn)的差額部分。由《醫(yī)療保險辦法》實施范圍內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)往《醫(yī)療保險辦法》實施范圍外社保定點醫(yī)療機構(gòu)的需按規(guī)定另計起付線。第二十八條參保人員住院醫(yī)療費用的報銷按照《四川省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》、《四川省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施管理暫行辦法》、《綿陽市醫(yī)療服務(wù)價格》及《醫(yī)療保險辦法》所規(guī)定的支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。第二十九條參保人員住院期間使用特殊醫(yī)用材料（含進口、合資、國產(chǎn)），進口材料個人先自付25%，合資材料個人先自付20%，國產(chǎn)材料個人先自付15%后，再按《醫(yī)療保險辦法》相關(guān)規(guī)定報銷。第三十條參保人員住院床位費報銷執(zhí)行《綿陽市醫(yī)療服務(wù)價格》C級病房標(biāo)準(zhǔn)，?？漆t(yī)院或?qū)？撇》靠稍诖嘶A(chǔ)上按規(guī)定上浮。參保人員實際住院床位費未達(dá)到報銷標(biāo)準(zhǔn)的，按實際發(fā)生費用報銷。第三十一條個體參保人員中的女性取得生育指標(biāo)后因生育所發(fā)生的住院醫(yī)療費用，符合基本醫(yī)療報銷范圍的統(tǒng)籌基金按規(guī)定給予支付。第三十二條單位未按期繳納基本醫(yī)療保險費欠費3個月以上的，欠費3個月后停止享受醫(yī)療保險待遇，醫(yī)療費實行全額墊支，當(dāng)年單位按規(guī)定繳清欠費后，按規(guī)定在統(tǒng)籌基金中報銷其醫(yī)療費?？缒甓妊a繳的，不享受欠費期間的住院醫(yī)療保險待遇，在此期間發(fā)生的醫(yī)療費由用人單位負(fù)責(zé)。第三十三條經(jīng)用人單位申請、社保經(jīng)辦機構(gòu)審核、當(dāng)?shù)卣鷾?zhǔn)后的特殊情況欠費，欠費期間停止享受醫(yī)療保險待遇，醫(yī)療費實行全額墊支。單位按規(guī)定足額補繳欠費期間的基本醫(yī)療保險費和利息后按規(guī)定在統(tǒng)籌基金中報銷其醫(yī)療費。第三十四條已參保的個體人員凡在當(dāng)年內(nèi)繳清醫(yī)療保險費的均視為連續(xù)參保。因病住院的，必須繳清當(dāng)年醫(yī)療保險費，方能享受住院醫(yī)療保險待遇。第三十五條參保人員可持醫(yī)保卡到《醫(yī)療保險辦法》實施范圍內(nèi)的定點醫(yī)療機構(gòu)就診、住院或定點零售藥店購藥。除急診搶救外，在非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付。第三十六條參保人員在《醫(yī)療保險辦法》實施范圍內(nèi)的定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療，必須辦理社保住院審批手續(xù)后，住院醫(yī)療費用才能按規(guī)定支付，未辦理社保住院審批手續(xù)發(fā)生的醫(yī)療費用基本醫(yī)療保險基金不予支付。第三十七條參保人員住院憑入院證、醫(yī)保卡、單位介紹信（個體參保人員憑身份證復(fù)印件）在定點醫(yī)療機構(gòu)辦理入院手續(xù)。第三十八條參保人員入院時應(yīng)按定點醫(yī)療機構(gòu)要求預(yù)交個人負(fù)擔(dān)部分的醫(yī)療費，出院時按照多退少補原則結(jié)清個人負(fù)擔(dān)部分的費用。第三十九條參保人員在《醫(yī)療保險辦法》實施范圍內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院時間達(dá)3個月以上、一個醫(yī)保結(jié)算年度結(jié)束時不能出院的，醫(yī)保結(jié)算年度結(jié)束時必須辦理出院結(jié)算，需繼續(xù)住院治療的，可重新辦理入院手續(xù)，并付一個起付線；住院時間3個月以內(nèi)、一個醫(yī)保結(jié)算年度結(jié)束至次年1月醫(yī)保結(jié)算時間不能出院的，必須在次年1月醫(yī)保結(jié)算時間辦理出院結(jié)算，需繼續(xù)住院治療的，可重新辦理入院手續(xù)，并付一個起付線。第四十條參保人員因門診搶救無效死亡發(fā)生的門診醫(yī)療費用按一次性住院醫(yī)療費用處理，符合基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的按規(guī)定由統(tǒng)籌基金支付。在搶救結(jié)束后3個月內(nèi)，特殊情況不超過12個月，持下列資料到屬地社保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定報銷：（一）財政或稅務(wù)制作或監(jiān)制的門診收費專用票據(jù)（原件）；（二）患者或家屬簽字認(rèn)可的費用清單（須加蓋定點醫(yī)療機構(gòu)公章）；（三）死亡證明；（四）門診病歷復(fù)印件（須加蓋定點醫(yī)療機構(gòu)公章）。第四十一條參保人員在住院期間因所在定點醫(yī)療機構(gòu)條件限制發(fā)生在其他定點醫(yī)療機構(gòu)的檢查和手術(shù)費可并入當(dāng)次住院費用，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。第四十二條參保人員因精神病（精神分裂癥），各種惡性腫瘤手術(shù)及放化療，腎功能衰竭透析治療及移植手術(shù)，肝、腎、骨髓移植術(shù)后的抗排斥治療，重型再生障礙性貧血，骨髓增生異常綜合癥及骨髓增生性疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡在定點醫(yī)療機構(gòu)住院，須由所在科室副主任以上醫(yī)師出具病情診斷證明，科主任簽字并經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)審核登記后再持病情摘要，病情診斷證明到屬地社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理審批手續(xù)，符合規(guī)定的一年只計算一次最高級別起付標(biāo)準(zhǔn)。第四十三條參保人員因病情需要，在《醫(yī)療保險辦法》實施范圍內(nèi)轉(zhuǎn)院治療的，須由科室副主任以上醫(yī)師和科主任會診診斷，定點醫(yī)療機構(gòu)審核登記后再持病情摘要、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請書到屬地社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院審批手續(xù)。第四十四條經(jīng)《醫(yī)療保險辦法》實施范圍內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)診斷不能確診的疑難病癥患者，因條件限制不能在《醫(yī)療保險辦法》實施范圍內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)進行檢查或治療的參保人員，可以申請辦理市外轉(zhuǎn)診。市外轉(zhuǎn)診需由副主任醫(yī)師以上和科主任會診后填寫轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請單，定點醫(yī)療機構(gòu)簽字后報屬地社保經(jīng)辦機構(gòu)審核備案。病情危急者可在轉(zhuǎn)院后3天內(nèi)補辦上述手續(xù)。辦理市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的應(yīng)是《醫(yī)療保險辦法》實施范圍內(nèi)二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)。市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療的醫(yī)療費先由參保人員墊付，治療結(jié)束后3個月內(nèi)，特殊情況不超過12個月，持下列資料到屬地社保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定報銷：（一）轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表；（二）出院證或死亡證明；（三）住院費用明細(xì)清單（須加蓋定點醫(yī)療機構(gòu)公章）；（四）病歷復(fù)印件（須加蓋定點醫(yī)療機構(gòu)公章）；（五）財政或稅務(wù)制作或監(jiān)制的住院收費專用票據(jù)（原件）。未經(jīng)屬地社保經(jīng)辦機構(gòu)同意自行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，統(tǒng)籌基金不予支付其醫(yī)療費用。第四十五條參保人員因急癥在《醫(yī)療保險辦法》實施范圍內(nèi)非定點醫(yī)療機構(gòu)和辦理了異地安置在安置地社保定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，應(yīng)于入院后3天內(nèi)向?qū)俚厣绫＝?jīng)辦機構(gòu)辦理備案手續(xù)，發(fā)生的費用由個人現(xiàn)金墊付。已辦理了異地安置的參保人員的住院起付線標(biāo)準(zhǔn)按統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)相應(yīng)級別醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。治療結(jié)束后3個月內(nèi)，特殊情況不超過12個月持下列資料到屬地社保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定報銷：（一）異地住院備案審批表；（二）出院證或死亡證明；（三）住院費用明細(xì)清單（須加蓋定點醫(yī)療機構(gòu)公章）；（四）病歷復(fù)印件（須加蓋定點醫(yī)療機構(gòu)公章）；（五）財政或稅務(wù)制作或監(jiān)制的住院收費專用票據(jù)（原件）。（六）所住醫(yī)院等級證明（不能提供醫(yī)院等級證明的按三級醫(yī)院對待）第四十六條參保人員因公出差、準(zhǔn)假外出在《醫(yī)療保險辦法》實施范圍外患急癥住院治療的，只能報銷其中一所醫(yī)院的醫(yī)療費，如出現(xiàn)多所醫(yī)院的醫(yī)療費單據(jù)，必須有下級醫(yī)院轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院的轉(zhuǎn)診證明?；颊唔氃谌朐汉?日內(nèi)向所在單位報告，并由其所在單位于入院后5日內(nèi)到屬地社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理異地住院備案手續(xù)。病情允許后應(yīng)及時回《醫(yī)療保險辦法》實施范圍內(nèi)的定點醫(yī)療機構(gòu)治療。治療結(jié)束后3個月內(nèi)，特殊情況不超過12個月持下列資料到屬地社保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定報銷：（一）異地住院備案審批表；（二）出院證或死亡證明；（三）住院費用明細(xì)清單（須加蓋定點醫(yī)療機構(gòu)公章）；（四）病歷復(fù)印件（須加蓋定點醫(yī)療機構(gòu)公章）；（五）財政或稅務(wù)制作或監(jiān)制的住院收費專用票據(jù)（原件）。（六）所住醫(yī)院等級證明（不能提供醫(yī)院等級證明的按三級醫(yī)院對待）第四十七條定點醫(yī)療機構(gòu)向社保經(jīng)辦機構(gòu)申請結(jié)算住院醫(yī)療費用時，需提供以下資料：（一）住院醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金支付匯總表；（二）住院醫(yī)療費用社保結(jié)算單；（三）住院醫(yī)療費用明細(xì)單；（四）財政、稅務(wù)部門制作或監(jiān)制的住院收費專用票據(jù)；（五）出院病情證明。第四十八條定點門診或定點零售藥店向社保經(jīng)辦機構(gòu)申請結(jié)算個人賬戶費用時，需提