CRRT患者的抗生素的使用(8-27)

一.概述血流動力學不穩(wěn)定臟器功能不全CRRT藥物體內(nèi)外去除率改變抗生素劑量過大—藥物毒性的增加缺乏—治療失敗和細菌耐藥的產(chǎn)生1.患者因素2.藥物因素3.機械因素二.影響因素〔1〕患者因素年齡體重疾病嚴重程度感染部位細菌MIC剩余腎功能肝功能肌酐去除率肌酐的生成量與體重或體外表積成正比,隨年年齡的增加而降低。女性肌肉組織較男性少,其肌酐生成量比男性低。因此考慮了年齡、體重或體外表積及性別因素的公式應較準確。肌酐去除率的計算標準法是：Ccr〔ml/min〕=〔U×V〕/〔Scr×1440〕，U是尿中肌酐濃度〔mg/dl〕,Scr是血清肌酐濃度〔mg/dl〕，V是24小時尿量〔ml〕。肌酐去除率估算公式：⑴Cockcroft公式〔體重公式〕：非肥胖患者：

Ccr=〔140-年齡〕×體重〔kg〕/72×Scr〔mg/dl〕或Ccr=〔140-年齡〕×體重〔kg〕/0.818×Scr〔umol/L〕

女性×0.85

此處體重為實際體重肥胖患者當患者的體重超過理想體重的20%或BMI＞30，使用下面公式〔瘦體重公式〕：Ccr〔男〕=［〔137-年齡〕×〔0.285×體重〔kg〕+12.1×身高2〔m〕〕］/51×Scr〔mg/dl〕Ccr〔女〕=［〔146-年齡〕×〔0.287×體重〔kg〕+9.74×身高2〔m〕〕］/60×Scr〔mg/dl〕注：血肌酐：1umol/L=88.4mg/dlDurate公式：不需要體重，更適合于危重病人

Ccr〔男〕=109.8/血肌酐－1.8Ccr〔女〕=77.65/血肌酐＋2.2

注：血肌酐單位：mg/dl

腎功能損傷的分級成人80～120ml／min

⑴肌酐去除率低于參考值的80％以下者，則表示腎小球濾過功能減退。⑵肌酐去除率50～90ml/min，為腎功能輕微損害。⑶肌酐去除率10～50ml/min,為中度損害。⑷肌酐去除率低于10ml/min以下，為重度損害。肝臟是AKI患者重要的補充排泄途徑。以美羅培南為例,當肌酐去除率<30mL

min-1時,肝臟去除增加20%,總?cè)コ?gt;50%。但當危重患者合并肝功能衰竭或肝硬化時,非腎臟排泄受到影響〔2〕抗生素因素CRRT主要影響通過腎小球濾過去除的藥物。藥物PK/PD特點常規(guī)建議劑量PK參數(shù)〔Vd，cl〕PB/血清白蛋白等藥動學/藥效學抗菌藥物根據(jù)PK/PD〔pharmacokinetics/pharmacodynamics,PK/PD〕不同特點分為兩類:一類是濃度依賴性抗生素,以氨基糖苷類和喹諾酮類為代表。另一類是時間依賴性,如青霉素類和頭孢菌素類。還有一些藥物如大環(huán)內(nèi)酯類、萬古霉素和碳青酶烯類,雖屬于時間依賴性抗生素,但它們有較長的抗菌藥物后效應。表觀分布容積Vd〔apparentvolumeofdistribution〕是指當藥物在體內(nèi)達動態(tài)平衡后，體內(nèi)藥量與血藥濃度之比值稱為表觀分布容積。Vd可用L/kg體重表示。Vd=給藥量*生物利用度/血漿藥物濃度例如，外來化合物在人體內(nèi)分布只限于血漿、細胞外液或全身的水分中，則相應的Vd分別約為0.04、0.17和0.58L/kg，如脂溶性外來化合物主要分布在富含脂肪的組織和器官中，則Vd可大于1000mL/kg。Vd是決定初始劑量的主要PK參數(shù)。Vd小,藥物排泄快,體內(nèi)存留時間短;Vd大,藥物排泄慢,存留時間長,不易被CRRT去除。Vd大的脂溶性藥物廣泛分布在組織內(nèi),即使CRRT對其去除率為100%,也只去除了體內(nèi)總藥量的很小一局部抗菌藥物分為水溶性或脂溶性兩類。水溶性抗菌藥物包括內(nèi)酰胺類、糖肽類、氨基糖苷類,主要分布在血漿和細胞外間隙,Vd小,通常通過腎臟途徑原形排泄。脂溶性抗菌藥物包括大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類、四環(huán)素類、利福平、利奈唑胺等,廣泛地分布在細胞內(nèi),Vd大,被去除前通過多種途徑代謝去除率clearance〔CL〕單位時間內(nèi)該物質(zhì)從尿液中排出的總量〔Ux×V，Ux是尿液中x物質(zhì)濃度，v是尿液體積〕與該物質(zhì)當時在血漿中濃度〔Px〕的商，用CL表示。又稱血漿去除率。藥物的去除率是指在單位時間內(nèi)機體能將多少容積體液中的藥物去除，其單位為L/h或按體重L/〔kg·h〕。進行CRRT患者CLtot包括CRRT的去除〔CLCRRT〕和非CRRT的去除〔CLnon-CRRT,剩余腎去除和肝臟途徑去除〕CLCRRT主要對水溶性藥物產(chǎn)生影響,對脂溶性藥物,因其可以通過非腎臟途徑代謝去除,影響相對較小。這一原則也有例外,如頭孢曲松,雖為水溶性,但主要通過膽系排泄,CRRT對其影響很小,再如左氧氟沙星和環(huán)丙沙星同為脂溶性,Vd>1.5Lkg-1,但其腎排泄率>70%,CRRT可到達正常腎臟的去除效率總的來說,Vd>1L

kg-1和PB>80%的藥物很少被CRRT去除藥物劑量計算的基本原則是:Vd決定初始或負荷劑量,總?cè)コ省睠Ltot〕決定給藥間隔。血漿蛋白結(jié)合率：藥物與血漿蛋白結(jié)合的程度，即血液中與蛋白結(jié)合的藥物占總藥量的百分數(shù)。藥物的蛋白結(jié)合率越高，越不易被CRRT去除。因為只有游離的藥物會被去除體外,所以PB高的藥物去除率低,低白蛋白血癥的患者將增加藥物的去除率。分子量常用的抗感染藥物中，分子量越小的藥物去除率越高。幾乎所有的抗菌藥物相對分子質(zhì)量都遠遠小于HF濾過膜的界值〔30000~50000〕〔3〕CRRTCRRT〔即continuousrenalreplacementtherapy〕連續(xù)腎臟替代療法。又名CBP〔continuebloodpurification〕；床旁血液濾過。定義是采用每天24小時或接近24小時的一種長時間，連續(xù)的體外血液凈化療法以替代受損的腎功能。連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過〔CVVH〕continuousvenous-venoushemodialysis連續(xù)靜脈-靜脈血液透析〔CVVHD〕continuousvenous-venoushemodialysis連續(xù)靜脈-靜脈血液透析濾過〔CVVHDF〕continuousvenous-venoushemodiafiltration模式〔CVVH,CVVHD,CVVHDF〕超濾液/透析液量膜的類型電荷外表積血流速度〔QD,SD〕CRRT的方式與劑量對CLCRRT

產(chǎn)生顯著影響?？傮w而言,藥物的濾過效率CVVHDF>CVVHD>CVVH。膜的類型濾器膜的通透性、孔徑大小、外表積、吸附力與抗感染藥物去除率呈正相關?？垢腥舅幬锼鶐щ姾蓭ж撾姾傻乃幬锶菀妆蝗コ?，而帶正電荷的藥物則較難去除。三.本卷須知1.與腎功能不全患者用藥不同,由于抗菌藥物會被CRRT所去除,所以會面臨增加藥物劑量的問題。2.是增加單次藥物劑量還是縮短用藥間隔,這與抗菌藥物的PK/PD特點密切相關。3.濃度依賴性藥物,Vd增加可能會使藥物的峰濃度低于預期,目標峰濃度、Vd和細菌的MIC是指導藥物劑量的主要因素,系統(tǒng)去除率和抗生素后效應用來指導用藥的間隔。4.時間依賴性藥物的劑量確定依賴于半衰期、系統(tǒng)去除率和細菌的MIC,通常縮短用藥間期、延長輸注時間甚至連續(xù)輸注會到達更理想的療效。5.與腎衰患者的抗菌藥物常被超量使用不同,CRRT加速藥物排泄,有時會使常規(guī)劑量不能到達有效濃度,特別是殘腎功能肌酐去除率>20m

min-1時,這時應根據(jù)藥物的PK/PD特點,考慮加大劑量或增加用藥次數(shù),特別在治療致命性感染時四.對照表五.幾點說明1.對于接受CRRT治療的危重患者,抗菌藥物的劑量選擇需要考慮諸多因素,但上面所得數(shù)據(jù)沒有一項為哪一項完善地考慮了可能涉及的所有因素。2.鑒于這些建議來源于有限的臨床資料,有些數(shù)據(jù)的獲得是通過臨床經(jīng)驗和所知的PK/PD的特點通過外推法獲得,因此還需要大量的臨床資料來驗證。3.同時這些數(shù)據(jù)均來自國外人群,我國的針對性研究還很少,我們在應用這些數(shù)據(jù)時應該考慮人種的差異。4.最后還需指出的是任何建議都不能取代合理充分的臨床判斷。六.

①張偉霞,重癥患者持續(xù)性腎臟替代治療中抗生素劑量的調(diào)整,中國血液凈化2012年3月第11卷第3期;②RobinL.Trotman,1JohnC.Williamson,1D.MatthewShoemaker,,AntibioticDosinginCriticallyIllAdultPatientsReceivingContinuousRenalReplacementTherapy,CLINICALPRACTICE?CID2005:41〔15October〕③吳華,透析患者抗生素應用的原則,中國血液凈化2006年11月第5卷第11期④姜賽平1，朱正怡2，肖永紅1，盧曉陽1*,連續(xù)腎臟替代治療患者抗菌藥物劑量調(diào)整臨床藥師干預效果的回憶性分析,中國藥學雜志2013年5月第48卷第10期⑤李燕明1,孫鐵英1,李天慧2,接受連續(xù)腎臟替代治療的危重患者中抗菌藥物的劑量選擇,中國新藥雜志2010年第19卷第23期⑥LucieSeyler,Remendedbeta-lactamregimensareinadequateinsepticpatientstreatedwithcontinuousrenalreplacementtherapy,CriticalCare2011