CRRT時藥代動力學

CRRT的藥代動力學

及藥物調(diào)整panyLogo目錄CRRT患者藥代動力學改變1CRRT藥物清除的影響因素2CRRT時藥物清除的調(diào)整3panyLogo目錄CRRT患者藥代動力學改變1CRRT藥物清除的影響因素2CRRT時藥物清除的調(diào)整3panyLogo

CRRT概念

持續(xù)性腎臟替代治療〔continuousrenalreplacementtherapy，CRRT〕是采用每天連續(xù)24小時或接近24小時的一種長時間的連續(xù)的體外血液凈化治療方法以替代受損的腎功能.

panyLogo危重病患者的臨床特點病情重而復雜，變化迅速常伴血流動力學的改變常伴多臟器功能不全〔腎、肝、心、肺等〕常伴內(nèi)環(huán)境嚴重紊亂panyLogo藥代動力學定義是研究藥物在體內(nèi)的吸收、分布、代謝與排泄過程的學科。是機體對藥物的處理過程panyLogoCRRT患者藥代動力學改變用藥種類多，相互作用復雜疾病影響藥物代謝動力學CRRT影響藥物代謝動力學panyLogoCRRT影響藥物代謝動力學

直接影響：對流彌散吸附治療劑量間接影響panyLogo研究現(xiàn)狀研究不多病例數(shù)少CRRT標準不一患者病理生理狀態(tài)不同panyLogo正常人藥代動力學存在個體差異CRRT患者藥代動力學的個體差異更大準確預測危重患者的藥代動力學存在很大困難panyLogo目錄CRRT患者藥代動力學改變1CRRT藥物清除的影響因素2CRRT時藥物清除的調(diào)整3panyLogoCRRT藥物去除的影響因素

藥物性質(zhì)血液凈化方式及透析器患者自身情況panyLogo一藥物性質(zhì)去除率表觀分布容積半衰期蛋白結(jié)合率藥物電荷分子量藥物篩選系數(shù)panyLogo去除率去除率〔clearance,CL〕

機體在單位時間內(nèi)去除藥物的血漿容量，也就是單位時間內(nèi)有多少毫升血漿中所含藥物被機體去除。panyLogo藥物的去除途徑體內(nèi)去除：腎、肝、膽道等體外去除：濾過、透析、灌流、置換等panyLogoCRRT患者藥物去除率改變腎臟功能改變肝臟血流下降肝酶活性改變CRRT去除CRRT影響藥物代謝因素表觀分布容積〔apparentvolumeofdistribution,Vd〕當血漿和組織內(nèi)藥物分布到達平衡后，體內(nèi)藥物按此時的血藥濃度在體內(nèi)分布時所需的體液容積Vd＝體內(nèi)藥物總量血漿藥物濃度panyLogo表觀分布容積意義負荷劑量＝Vd×血漿藥物濃度估計藥物分布范圍Vd高代表藥物組織結(jié)合率高，去除率就低。藥物Vd≤1L/kg易去除，≥2L/kg難以去除。panyLogo半衰期半衰期〔halflife,t1/2〕血漿藥物濃度下降一半所需要的時間可以預計連續(xù)給藥后到達穩(wěn)態(tài)血藥濃度的時間和停藥后藥物從體內(nèi)去除所需要的時間半衰期取決于藥物去除率和分布容積

t1/2=0.693×Vd/CLpanyLogo蛋白結(jié)合率蛋白結(jié)合率〔proteinbinding,PB〕游離型藥物結(jié)合型藥物游離型藥物具有生物活性結(jié)合型藥物不能跨膜轉(zhuǎn)運panyLogo危重患者蛋白結(jié)合率改變酸中毒、發(fā)熱游離脂肪酸增多低蛋白血癥α1-酸性糖蛋白增多尿毒癥毒素、高膽紅素血癥其他藥物影響panyLogo篩選系數(shù)篩選系數(shù)〔sievingcoefficients,S〕S＝濾出液藥物濃度血漿藥物濃度S≈1－PBpanyLogo藥物電荷濾過膜常吸附陰離子，帶負電荷，帶正電荷的藥物濾過減少，而帶負電荷的藥物濾過率增加。慶大霉素PB低，Vd小，分子量不大，但由于其攜帶多價陽離子，CRRT后仍有局部藥物滯留體內(nèi)。

panyLogo分子量小分子易以彌散方式通過透析膜孔，藥物去除與分子大小成反比中、大分子常以對流通過，除非其分子量超過膜孔大小，否則去除與超濾率相關(guān)多數(shù)藥物的分子量小于500Da，很少大于1500Da高通量膜及延長透析時間可改善較大分子去除panyLogo二凈化方式及透析器血液凈化原理對流彌散吸附彌散對流吸附500500050000panyLogo透析器的性質(zhì)包括膜的孔徑、超濾系數(shù)、外表積是影響藥物去除的幾個主要因素之一。超濾系數(shù)高及孔徑大的膜可通過對流方式去除更多分子量較大的藥物。不同的濾器其吸附的能力不同吸附有一個飽和過程，它對藥物去除的多少取決于更換濾器的頻率。通常濾器使用18－24小時就沒什么吸附作用了。panyLogo三患者自身的影響多種因素可改變血漿蛋白結(jié)合率不同的疾病也會改變藥物的Vd、篩選系數(shù)、超濾率等panyLogo目錄CRRT患者藥代動力學改變1CRRT藥物清除的影響因素23CRRT時藥物去除的調(diào)整panyLogoCRRT藥物劑量調(diào)整原則根據(jù)藥效動力學調(diào)整根據(jù)血藥濃度調(diào)整利用現(xiàn)有研究資料調(diào)整根據(jù)CRRT藥物去除量調(diào)整panyLogo根據(jù)藥效動力學調(diào)整

血管活性藥物鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松藥物胰島素、抗凝藥物……panyLogo根據(jù)血藥濃度調(diào)整

對治療指數(shù)低的藥物，如強心苷、抗心律失常藥、抗驚厥藥、茶堿等藥物尤為必要給予藥物劑量＝

〔理想血藥濃度－實際血藥濃度〕×表觀容積分布×體重

panyLogo根據(jù)CRRT藥物去除量調(diào)整

參考現(xiàn)有文獻研究有限絕大多數(shù)為小樣本資料CRRT參數(shù)未作很好界定在具體應用時必須考慮患者的病理生理及CRRT的差異panyLogoCRRT藥物劑量調(diào)整原則負荷量取決于Vd，無需調(diào)整腎功能不全時，以腎臟去除為主的藥物在給予維持量時，應根據(jù)腎臟對藥物去除的減少進行調(diào)整。腎臟對藥物的去除能否被體外去除代償，取決于藥物體外去除率。體外去除率可以通過相關(guān)公式計算，也可查閱有關(guān)文獻藥物劑量調(diào)整可以通過改變給藥劑量或給藥間隔panyLogoTrotmanRLetal,ClinInfectDis2005Oct;41〔8〕:1159-66.萬古霉素中等大小分子量腎功能不全時半衰期明顯延長常規(guī)間歇透析不被去除CVVH、CVVHD、CVVHDF都可以去除panyLogo萬古霉素IntensiveCareMed〔1999〕25:1100±1104負荷劑量：15±20mg/kg維持劑量：250-500mgq12hpanyLogo萬古霉素負荷劑量：15mg/kg維持劑量：0.25-0.5q12h高通量時：0.5q6h建議監(jiān)測血藥濃度ClinPharmacokinet2007;46〔12〕:997-1038CAVH去除替考拉寧低CAVH時替考拉寧用量同腎損害時用量panyLogo替考拉寧無尿CRRT患者的CLCRRT與健康志愿者的CL相當或略高負荷量：6mg/kg3-4劑維持量：3-6mg/kgｑ24ｈ對低蛋白，高通量，剩余腎功能者，需加大劑量有必要監(jiān)測血藥濃度ClinPharmacokinet2007;46〔12〕:997-1038panyLogo利奈唑胺分子量331D蛋白結(jié)合率31%Vd40-50L65%在肝臟代謝30%在尿中以原形排泄panyLogo利奈唑胺利奈唑胺及其二種代謝產(chǎn)物都可通過透析去除利奈唑胺給藥后3小時開始透析，在大約3小時的透析期內(nèi)約30％的劑量可去除利奈唑胺應在血透結(jié)束后給藥。panyLogo利奈唑胺CRRT推薦劑量：600mgq12h高通量，后稀釋時，可增加到600mgq8hpanyLogoTrotmanRLetal,ClinInfectDis2005Oct;41〔8〕:1159-66.伊米配能/西司他丁70%伊米配能以原形從尿中排泄腎功能不全時，西司他丁蓄積比伊米配能明顯肝功能不全時，西司他丁易蓄積panyLogoTrotmanRLetal,ClinInfectDis2005Oct;41〔8〕:1159-66.伊米配能/西司他丁CRRT時，為使伊米配能血藥濃度達2mg/L，建議500mgq12h或500mgq8h如MIC≥4mg/L，給予500mgq6hpanyLogo美羅培南推薦劑量CRRT時美羅培南起始劑量：0.5q6h-q8h對剩余腎功能的患者：1gq4-6h必要時進行血藥濃度監(jiān)測ClinPharmacokinet2007;46〔12〕:997-1038panyLogoβ內(nèi)酰胺酶抑制劑復合物哌拉西林-他唑巴坦氨芐西林-舒巴坦panyLogoTrotmanRLetal,ClinInfectDis2005Oct;41〔8〕:1159-66.哌拉西林/他唑巴坦CRRT時，哌拉西林被去除，他唑巴坦較易蓄積。他唑巴坦蓄積造成的副作用尚不明確CRRT時，哌拉西林-他唑巴坦2g/0.25gq6hCVVHDorCVVHDF患者銅綠假單胞菌感染，可加量至3g/0.375gq6hpanyLogo氨芐西林-舒巴坦CVVH3gq12hCVVHDorCVVHDF3gq8hpanyLogo頭孢菌素頭孢他定頭孢曲松panyLogoTrotmanRLetal,ClinInfectDis2005Oct;41〔8〕:1159-66.頭孢菌素除了頭孢曲松，頭孢唑啉、頭孢噻肟、頭孢他定、頭孢吡肟主要經(jīng)腎臟排泄，腎功能不全易蓄積CVVHDorCVVHDF時，上述頭孢菌素去除與Ccr30-50ml/min一致，而CVVH時去除較少panyLogo頭孢他啶10%的蛋白結(jié)合率，低Vd，腎臟排泄CLCRRT與流量明顯相關(guān)推薦劑量;0.25-0.75q12hpanyLogoTrotmanRLetal,ClinInfectDis2005Oct;41〔8〕:1159-66.頭孢曲松蛋白結(jié)合率高，局部通過肝臟代謝，膽道排泄CRRT時，頭孢曲松去除與腎功能正常者一樣，不需調(diào)整劑量2gq12-24對有剩余腎功能，低白蛋白血癥，高通量時應適度加大劑量panyLogoTrotmanRLetal,ClinInfectDis2005Oct;41〔8〕:1159-66.氨曲南CVVH 1-2gq12hCVVHDorCVVHDF2gq12hpanyLogo氟喹諾酮類環(huán)丙沙星左氧氟沙星莫西沙星panyLogo環(huán)丙沙星多途徑去除，腎臟去除占50-60%，肝臟代謝占20%CRRT去除，CVVHDF>CVVHCVVH:400mgq24hCVVHDF:400mgq12h〔肝功能正常時〕ClinPharmacokinet2007;46〔12〕:997-1038panyLogo左氧氟沙星大局部以原型經(jīng)尿排泄，腎功能不全需調(diào)整劑量間隙血透不影響去除，血透后不需追加劑量CRRT顯著去除，CVVHDF>CVVH負荷劑量：500mg維持劑量：250mgq24hOR500mgq48h高通量或剩余腎功能：500mgq24hClinPharmacokinet2007;46〔12〕:997-1038panyLogo莫西沙星

CRRT時不需調(diào)整劑量：400mgq24hpanyLogoTrotmanRLetal,ClinInfectDis2005Oct;41〔8〕:1159-66.氨基糖苷類親水性，低Vd，幾乎全部腎臟去除危重癥患者分布容積增加CRRT時去除大致相當于Ccr10-40ml/min建議監(jiān)測血藥濃度panyLogoTrotmanRLetal,ClinInfectDis2005Oct;41〔8〕:1159-66.丁胺卡那G+

菌：NotapplicableG-

菌：負荷量10mg/kg

維持量7.5mg/kg

q24-48hpanyLogo抗真菌類三唑類霉素B棘白菌素類panyLogoTrotmanRLetal,ClinInfectDis2005Oct;41〔8〕:1159-66.氟康唑80%經(jīng)腎排泄，腎功能不全需減量CVVHD和CVVHDF時氟康唑去除較快〔≥腎功能正常者〕CVVH 400mgq24hCVVHDorCVVHDF400~800mgq24hpan