癌痛的微創(chuàng)介入治療

癌痛的微創(chuàng)介入治療神經(jīng)介入其他疔法 — 帕0方針圖新型癌性疼痛治療理念示意圖理想的癌痛控制目標(biāo)為：夜間睡眠良好、消除安靜時(shí)疼痛和消除身體活動(dòng)時(shí)疼痛，其終極目標(biāo)為提高患者的生活/生存質(zhì)量。過去的癌性疼痛診療觀念認(rèn)為，神經(jīng)介入治療是在其他所有抗痛療法均不能有效鎮(zhèn)痛時(shí)才考慮。但在這種狀態(tài)下，疼痛的惡性循環(huán)已形成，多演變?yōu)轭B固性疼痛，神經(jīng)介入治療也難以完全奏效。由于神經(jīng)介入治療具有鎮(zhèn)痛效果確切，不直接影響患者全身狀態(tài)、意識水平和精神活動(dòng)等優(yōu)點(diǎn)，故在癌痛治療早期就應(yīng)適時(shí)、適宜地介入，而絕不應(yīng)將其視為各種療法無效時(shí)的最后抗痛手段。新型癌性疼痛治療理念認(rèn)為，神經(jīng)介入治療與WHO三階梯療法及其他抗痛治療聯(lián)合，能有效提咼整體抗痛水平，對改善癌癥患者生活質(zhì)量有很大的意義（圖）。擴(kuò)大后的WHO三階梯鎮(zhèn)痛方案也強(qiáng)調(diào)了多學(xué)科治療、綜合控制癌痛的原則。筆者提取大會(huì)報(bào)告精華，結(jié)合中國國情，將相關(guān)內(nèi)容撰寫成文，以饗讀者。神經(jīng)介入的基本原則事先應(yīng)向患者詳細(xì)說明神經(jīng)介入治療技術(shù)的鎮(zhèn)痛原理及優(yōu)缺點(diǎn)。認(rèn)真研討神經(jīng)介入治療的操作技術(shù)、適應(yīng)證及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。事前應(yīng)明確引起疼痛的原因。影像學(xué)引導(dǎo)對神經(jīng)破壞性治療有重要意義，特別是在行交感神經(jīng)阻滯或其他特殊操作時(shí)。盡可能在疼痛早期進(jìn)行介入治療，而不應(yīng)等到鎮(zhèn)痛藥物、放化療和外科治療等不能控制時(shí)才進(jìn)行。不應(yīng)單純依靠神經(jīng)介入治療控制疼痛，要注重內(nèi)、外科及心理治療的聯(lián)合應(yīng)用。對于傳入神經(jīng)阻滯性疼痛，體神經(jīng)介入治療一般無效或微效。對于腹腔神經(jīng)叢、下腹下神經(jīng)叢、奇神經(jīng)節(jié)等交感神經(jīng)來源的疼痛，應(yīng)盡早使用物理或化學(xué)的神經(jīng)介入治療技術(shù)行神經(jīng)毀損；對于早期交感神經(jīng)性疼痛，可用局麻藥反復(fù)阻滯。神經(jīng)介入的適應(yīng)證與禁忌證適應(yīng)證以下疼痛可首選神經(jīng)介入治療：①局限于數(shù)個(gè)脊髓節(jié)段的體神經(jīng)痛；②交感神經(jīng)介導(dǎo)的胸、腹、盆腔痛；③與交感神經(jīng)相關(guān)的四肢痛。毀損疼痛責(zé)任神經(jīng)可部分或完全中止其相應(yīng)神經(jīng)支配范圍內(nèi)的疼痛。對于癌腫侵犯體神經(jīng)引起的軀干四肢痛，神經(jīng)根物理或化學(xué)毀損術(shù)效果較好。對于非常局限的軀干及頭頸部體神經(jīng)性疼痛，末梢神經(jīng)破壞術(shù)常有效。對于交感神經(jīng)相關(guān)的四肢疼痛，行交感神經(jīng)阻滯多可滿意鎮(zhèn)痛。另外，對于散在性癌痛，可酌情考慮進(jìn)行鞘內(nèi)微量嗎啡泵置入術(shù)，也可酌情選用經(jīng)蝶竇腦下垂體阻滯術(shù)。對于第4頸椎水平以下半側(cè)軀體痛、且生存期在1年以內(nèi)的患者，可考慮行經(jīng)皮脊髓丘腦束切斷術(shù)（射頻熱凝）。禁忌證①患者及家屬不同意；②有出血傾向者，特別注意放、化療中的患者；③不能保持特定體位者；④一般狀況極差者。常用的神經(jīng)介入方法脊神經(jīng)介入治療脊神經(jīng)介入治療是神經(jīng)介入中較簡單的方法，對老年人群及一般情況差的患者均可使用，但應(yīng)注意，該技術(shù)可能導(dǎo)致機(jī)體功能（特別是運(yùn)動(dòng)功能）障礙，應(yīng)事先反復(fù)向患者及家屬交代。該技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是不需要特別繁雜的醫(yī)療設(shè)備，在基層即可開展；若鎮(zhèn)痛不徹底，可反復(fù)進(jìn)行。其針對的疼痛僅限于體神經(jīng)，對內(nèi)臟痛、放散痛和傳入神經(jīng)阻滯性疼痛效果不理想。疼痛部位在2處以上時(shí)，應(yīng)首先治療疼痛劇烈的部位；對于雙側(cè)性疼痛，應(yīng)先治療疼痛較重的一側(cè)，1~2日后再治療對側(cè)。當(dāng)去除主要疼痛后，原有次要疼痛就會(huì)顯露出來，變成新的主要疼痛，仍可繼續(xù)行神經(jīng)介入治療，介入方法可選擇物理或化學(xué)方法。該技術(shù)強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格的無菌操作，盡量不在術(shù)前用藥。常用方法有蛛網(wǎng)膜下腔脊神經(jīng)后根阻滯（破壞）術(shù)、硬膜外神經(jīng)阻滯（破壞）術(shù)、神經(jīng)根介入技術(shù)及末梢神經(jīng)介入技術(shù)。顱神經(jīng)介入治療技術(shù)顱神經(jīng)介入治療效果常較脊神經(jīng)差，原因有：①其神經(jīng)分布復(fù)雜，1~2根神經(jīng)阻滯效果不完全；②腫瘤的增大、浸潤，給原本就地域狹小的頭面部神經(jīng)阻滯操作帶來更大困難；③由于顱神經(jīng)分布及功能的特殊性，常會(huì)限制毀損性治療。常用方法有三叉神經(jīng)阻滯、舌咽神經(jīng)阻滯、迷走神經(jīng)阻滯和喉上神經(jīng)阻滯等，物理或化學(xué)方法均可。交感神經(jīng)介入治療技術(shù)①對于乳腺癌根治術(shù)后彌漫性手術(shù)瘢痕部、同側(cè)上肢、腋窩和肩等部位的灼性神經(jīng)痛，上胸部腫瘤侵及臂叢神經(jīng)或大血管引起的上肢腫脹、青紫和灼痛等，頸交感神經(jīng)介入治療有效；②對于肺癌及惡性腫瘤轉(zhuǎn)移所致胸痛、上肢痛和上腹部痛，可選用胸交感神經(jīng)節(jié)介入治療；③對于胰腺、肝膽和胃等上腹部器官腫瘤引起的疼痛或上腹部轉(zhuǎn)移癌痛，腹腔神經(jīng)叢介入治療?？赏耆刂疲袝r(shí)需配合進(jìn)行脊神經(jīng)阻滯才能取得最佳療效；若腫瘤同時(shí)侵犯腹壁及后腹膜，常表現(xiàn)為上腹部及腰背部帶狀深部痛，單用腹腔神經(jīng)叢介入治療的效果多不理想，若聯(lián)合進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯則能完善鎮(zhèn)痛效果；④對于下腹及盆腔內(nèi)臟器官腫瘤來源的疼痛，可行下腹下神經(jīng)叢介入；⑤對于骨盆及盆腔內(nèi)臟器官腫瘤引起的下肢淋巴回流障礙性水腫及灼性神經(jīng)痛，行腰交感神經(jīng)節(jié)介入治療多可緩解；⑥對于直腸癌術(shù)后原位肛門痛或肛門區(qū)轉(zhuǎn)移癌痛，可行奇神經(jīng)節(jié)介入治療。常用藥物有無水乙醇、酚甘油和局部麻醉藥物等。常用的物理方法有射頻熱凝技術(shù)等。電刺激治療目前主要用于疼痛治療的是脊髓電刺激、深部腦刺激和運(yùn)動(dòng)皮層刺激。脊髓刺激一般對腫瘤引起的局限性疼痛有效，尤其是對腫瘤引起的神經(jīng)病理性疼痛效果最佳。深部腦刺激和運(yùn)動(dòng)皮層刺激等刺激方式是將電極通過立體定向方法置入導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)和腦室周圍灰質(zhì)區(qū)或運(yùn)動(dòng)皮層進(jìn)行刺激，以治療其他方法不能減輕的頑固性疼痛。中樞靶控鎮(zhèn)痛系統(tǒng)置入術(shù)中樞靶控鎮(zhèn)痛系統(tǒng)置入術(shù)的操作是，將1根特殊導(dǎo)管放置于蛛網(wǎng)膜下腔，然后將可編程鎮(zhèn)痛泵置入患者皮膚下，用皮下隧道方式將導(dǎo)管與泵相連接，泵內(nèi)的儲(chǔ)藥器可儲(chǔ)存嗎啡或其他藥物、藥液，泵的輸注系統(tǒng)可將藥液經(jīng)導(dǎo)管持續(xù)、緩慢、勻速輸入蛛網(wǎng)膜下腔的腦脊液中，達(dá)到控制疼痛的目的。由于嗎啡直接作用于脊髓和大腦的內(nèi)啡肽受體，泵內(nèi)放入微量嗎啡即可達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果，其用量相當(dāng)于口服用量的1/300，減少了由于嗎啡全身用藥帶來的副作用?？蓪?dǎo)管放入腦室內(nèi)，避免由于脊椎骨破壞引起的腦脊液回流不通暢。其他經(jīng)皮椎體成形術(shù)對于絕大多數(shù)患者，經(jīng)皮穿刺向椎體內(nèi)注入生物材料（多為聚甲基丙烯酸甲酯）能立即止痛，對于伴有骨質(zhì)破壞或壓縮性骨折的椎體，還可增加其強(qiáng)度與穩(wěn)固性，有效預(yù)防椎體進(jìn)一步塌陷與脊椎變形?；颊咛弁淳徑夂突顒?dòng)能力的提高多出現(xiàn)在接受治療后的24小時(shí)內(nèi)，據(jù)報(bào)道，大于70%的椎體惡性腫瘤患者可獲得疼痛減輕。該技術(shù)主要適用于骨惡性腫瘤引起的疼痛性椎體骨折。神經(jīng)外科手術(shù)治療神經(jīng)外科手術(shù)治療主要包括周圍神經(jīng)切斷術(shù)、背根神經(jīng)節(jié)切除術(shù)、背根入髓區(qū)毀損術(shù)、脊髓前外側(cè)柱切斷術(shù)、脊髓正中切開術(shù)、丘腦內(nèi)側(cè)毀損術(shù)、扣帶回毀損術(shù)、中腦毀損術(shù)及垂體摘除術(shù)等，其中多數(shù)術(shù)式因副作用過大，目前很少使用。目前，背根入髓區(qū)毀損術(shù)使用