兒科護(hù)理學(xué)講稿

兒科護(hù)理學(xué)課程講稿課次第1次授課方式（請打J）課時理論課J討論課口實驗課口習(xí)題課□其他口 安排 2課時授課題目（教學(xué)章、節(jié)或主題）：第一章緒論教學(xué)目的、要求（分掌握、理解、了解三個層次）：掌握：小兒年齡分期。理解：兒科護(hù)理學(xué)的特點及范圍。了解：兒科護(hù)士的素質(zhì)要求。教學(xué)重點及難點：重點：小兒年齡分期難點：小兒各年齡期的特點教學(xué)基本內(nèi)容第一章緒論概念：兒科護(hù)理學(xué)一研究小兒時期生長發(fā)育規(guī)律及其影響因素、衛(wèi)生保健和疾病預(yù)防及臨床護(hù)理的一門?？谱o(hù)理學(xué)。第一節(jié)兒科護(hù)理學(xué)概述一、兒科護(hù)理學(xué)的任務(wù)與范疇兒科護(hù)理學(xué)的范疇1、醫(yī)院2、社區(qū)兒科護(hù)理學(xué)的任務(wù)凡涉及兒童和青少年時期的健康與衛(wèi)生問題都屬于兒科學(xué)的范圍。第三節(jié)小兒年齡分期及各期特點（一）胎兒期從精子和卵子結(jié)合到胎兒娩出，正常約280天（40周）最初8周為胚胎期，是各系統(tǒng)組織器官分化、初具人形的關(guān)鍵時期。特點：營養(yǎng)完全依賴母體。保?。涸衅诒＝?、胎兒保健。（二）新生兒期從出生結(jié)扎臍帶到滿28天稱之。圍生期：胎齡滿28周至生后足7天（死亡率最高）（三）嬰兒期從出生到滿1周歲（乳兒期）特點：此期生長發(fā)育最快；營養(yǎng)需要量大，但消化吸收功能尚不完善，后半年來自母體的抗體漸消失。保?。禾岢溉槲桂B(yǎng)，預(yù)防感染，計劃免疫。方法及手段（四）幼兒期1歲后到滿3周歲特點：智能發(fā)育迅速，疾病：意外傷害，各種感染性疾病保健：宜早期教育、安全教育，培養(yǎng)良好的衛(wèi)生習(xí)慣，防止意外傷害和各種感染性疾病。（五）學(xué)齡前期3周歲后到6~7歲特點：體格發(fā)育減慢，智能發(fā)育增快，求和欲強(qiáng)，模仿性強(qiáng)，可塑性強(qiáng)。疾?。猴L(fēng)濕熱、急性腎炎。保?。簩W(xué)前教育，安全教育（六）學(xué)齡期特點：長身體、長知識的大好時機(jī)疾?。航暋x齒、蛔蟲病保?。杭訌?qiáng)教育，促進(jìn)其德智體美勞全面發(fā)展（七）青春期女孩從11~12歲至17~18歲，男孩：特點：是第二次生長高峰，生殖系統(tǒng)迅速發(fā)育。疾病：結(jié)核病、痤瘡保?。呵啻浩诒＝〉谌?jié)兒科護(hù)理的特點掌握小兒的特點，有針對性地實施護(hù)理根據(jù)不同年齡的特點，有重點地開展護(hù)理必須實施整體護(hù)理需多學(xué)科協(xié)作第四節(jié)兒科護(hù)士的角色與素質(zhì)要求（一）兒科護(hù)士的角色1、護(hù)理活動的直接執(zhí)行者2、護(hù)理計劃者3、健康教育者4、健康協(xié)調(diào)者5、健康咨詢者6、兒童權(quán)益的維護(hù)者7、護(hù)理研究者（二）兒科護(hù)士的素質(zhì)要求1、思想道德素質(zhì)2、科學(xué)文化素質(zhì)3、專業(yè)素質(zhì)素質(zhì)5、身體、心理素質(zhì)第五節(jié)兒科護(hù)理的發(fā)展與展望作業(yè)、討論題、思考題：1、兒科護(hù)理學(xué)的概念。2、小兒各年齡階段是如何劃分的？各年齡段有何特點？3、兒科護(hù)士應(yīng)具備哪些素質(zhì)要求？應(yīng)如何做一名合格的護(hù)理工作者。課后小結(jié)：兒科護(hù)理學(xué)課程講稿課次第2次授課方式（請打J）課時理論課J討論課口實驗課口習(xí)題課口其他口 安排 2課時授課題目（教學(xué)章、節(jié)或主題）：第二章小兒生長發(fā)育教學(xué)目的、要求（分掌握、理解、了解三個層次）：掌握：體格生長常用指標(biāo)。理解：生長發(fā)育規(guī)律，骨骼的發(fā)育。了解：影響發(fā)育的因素，及小兒發(fā)展中的特殊問題。教學(xué)重點及難點：重點：體格生長常用指標(biāo)。難點：為個例提供具體小兒體格生長發(fā)育的評估.教學(xué)基本內(nèi)容導(dǎo)入：復(fù)習(xí)舊課小兒年齡分期及各期的特點。第一節(jié)小兒生長發(fā)育一、生長發(fā)育的規(guī)律1、連續(xù)性和階段性2、順序性3、不平衡性4、個體差異方法及手段3二、影響生長發(fā)育的的因素遺傳、性別、孕母、營養(yǎng)、環(huán)境、疾病、藥物第二節(jié)生長發(fā)育及評估一、體格生長常用指標(biāo)及測量方法：1、體重是各器官、組織（骨骼、肌肉、脂肪）和體液的總重量，是代表體格發(fā)育尤其是營養(yǎng)狀況的重要指標(biāo)，也是計算用藥量、輸液量的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。生理性體重下降：新生兒出生后第1周由于乳量不足、水分喪失及胎糞排出等，體重可有暫時性的下降，大約減少原來體重的3%?9%（不超過10%）,常于生后7?10天恢復(fù)到正出生體重。體重公式：1?6個月體重（kg）=出生體重（kg）+月齡X0.7（kg）生后7?12個月體重（kg）=出生體重（kg）+6X0.7（kg）+（月齡-6）X0.4（kg）2?12歲體重（kg）二年齡X2（kg）+8（kg）2、身長（高）新生兒出生時平均體重50cm,1歲身高75cm,2歲身高85cm2歲?12歲身長（cm）=年齡X7+70（cm）上部量、下部量3、坐高頭頂?shù)阶墙Y(jié)節(jié)的距離，出生時為身高的66%4、頭圍：指自眉弓上方最突出處經(jīng)枕后結(jié)節(jié)繞頭一周的長度。出生時平均34cm,3個月40cm,1歲46cm頭圍的測量在2歲內(nèi)最有價值5、胸圍沿乳頭下緣水平繞胸一周的長度。出生時平均32cm,1~1.5歲時頭圍與胸圍大致相等。6、腹圍平臍水平繞腹部一周的長度7、上臂圍用于普查5歲以下小兒營養(yǎng)狀況：上臂圍>13.5為營養(yǎng)良好<12.5cm為營養(yǎng)不良12.5?13.5cm為營養(yǎng)中等。二、體格生長的評價（一）體格生長的統(tǒng)計學(xué)表示方法1、均值離差法2、百分位數(shù)法（二）體格發(fā)育評價的內(nèi)容1、發(fā)育水平2、生長速度3、勻稱程度三、骨骼和牙齒的發(fā)育1、骨骼發(fā)育（1）顱骨：通過頭圍、囪門、顱骨縫的閉合情況來衡量顱骨的發(fā)育。前囪的大小前囪是由額骨和頂骨所形成的菱形間隙，出生時約1.5?2.5cm（對邊中點連線），至1?1.5歲閉合。（2）脊柱：3個月抬頭（頸曲）6個月會坐（胸曲）1歲行走（腰曲）（3）骨化中心：數(shù)目共10個，9歲前數(shù)目=年齡+12、牙齒新生兒無牙，生后4?10個月（一般為6?8個月）開始萌出乳牙，2~2.5歲出齊20顆乳牙。2歲內(nèi)乳牙數(shù)目二月齡-4?6四、生殖發(fā)育系統(tǒng)（自學(xué)）第三節(jié)心理活動發(fā)育及評價一、神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育二、感、知覺的發(fā)育1、視覺（視感知）2、聽覺（聽感知）：3個月有定向反應(yīng)。3、味覺和嗅覺4、皮膚感覺5、知覺三、運動功能發(fā)育二抬四翻六會坐、七滾八爬周會走四、語言發(fā)育發(fā)音理解表達(dá)發(fā)展五、心理活動的發(fā)展作業(yè)、討論題、思考題：1、小兒生長發(fā)育應(yīng)遵循哪些規(guī)律？2、影響小兒生長發(fā)育的因素表現(xiàn)在哪些方面？3、能反映小兒體格生長的指標(biāo)有哪些？4、計算一個正常6歲兒童的體重和身高各是多少？課后小結(jié)：兒科護(hù)理學(xué)課程講稿課次第3次授課方式（請打J）理論課J討論課口實驗課口習(xí)題課口其他口課時安排2課時授課題目（教學(xué)章、節(jié)或主題）：第三章第五節(jié)計劃免疫第四章小兒喂養(yǎng)

教學(xué)目的、要求（分掌握、理解、了解三個層次）：掌握：嬰兒喂養(yǎng)的方法。理解：小兒營養(yǎng)和嬰兒喂養(yǎng)。了解：計劃免疫，小兒營養(yǎng)需要。教學(xué)重點及難點：重點：嬰兒喂養(yǎng)的方法。難點：嬰兒奶量計算。教學(xué)基本內(nèi)容導(dǎo)入：復(fù)習(xí)舊課小兒生長發(fā)育的重要指標(biāo)。第五節(jié)計劃免疫一、免疫方式及制劑（1）主動免疫：給易感者接種特異性抗原，以刺激機(jī)體產(chǎn)生特異性免疫抗體，從而產(chǎn)生主動免疫力?？贵w持續(xù)的時間較久，一般為1?5年。常用的制劑包括菌苗、疫苗和類毒素。（2）被動免疫：未接受主動免疫的易感者在接觸傳染病后，可給于相應(yīng)的抗體，使之立即獲得免疫力?？贵w留在機(jī)體中的時間短暫，一般約3周，故只能作為暫時預(yù)防和用于治療。主動免疫常用制劑：菌苗（死菌苗：霍亂、百日咳、傷寒菌菌苗；活菌苗：卡介苗等。）疫苗（滅活疫苗：乙腦疫苗狂犬病疫苗減毒活疫苗：脊灰、麻疹疫苗）類毒素：破傷風(fēng)、白喉二、免疫程序乙肝疫苗：0、1、6月齡卡介苗：出生時脊灰疫苗：2、3、4月齡，4歲百白破：3、4、5月齡，18-24月齡麻疹疫苗：8月齡三、預(yù)防接種的反應(yīng)及處理.一般反應(yīng)：局部反應(yīng)紅、腫、熱、痛，淋巴結(jié)腫大。2-3天不等。熱敷即可。.異常反應(yīng)：過敏性休克：0.5-2小時出現(xiàn)。過敏性皮疹。全身感染。第四章兒童營養(yǎng)第一節(jié)能量與營養(yǎng)素的需要一、能量的需要小兒能量的需要包括以下五個方面：.基礎(chǔ)代謝嬰幼兒基礎(chǔ)代謝能量占總能量的60%.食物的特殊動力作用占7%?8%.活動所需占有15%?20%.生長需要占總能量的25%?30%,為兒童所特有。方法及手段65.排泄損失不超過總能量的10%年齡越小需要量相對越多，嬰兒期需總能量460/燈48/日，每3歲減10kcal/kg（42/KJ/kg/日）。二、營養(yǎng)素的需要.蛋白質(zhì)人乳喂養(yǎng)兒需2g/kg.d牛乳喂養(yǎng)兒需3.5g/kg.d.脂肪嬰幼兒需脂肪量4?6g/kg.d6歲以上需6/kg.d.碳水化合物嬰兒碳水化合物提供能量占總能量的50%?60%.維生素與礦物質(zhì).水嬰兒需水量為150ml/kg.d.膳食纖維第二節(jié)兒童喂養(yǎng)與膳食安排一、母乳喂養(yǎng)（一）母乳成分.初乳2、過渡乳3、成熟乳、4晚乳（二）母乳喂養(yǎng)的優(yōu)點（1）母乳喂養(yǎng)的優(yōu)點：1）滿足嬰兒的營養(yǎng)需求營養(yǎng)豐富，易于消化吸收.①含乳蛋白多，酪蛋白少，在胃內(nèi)的乳凝塊較小，易于吸收。②脂肪以不飽和脂肪酸及解脂酶較多，有利于吸收。③乳糖多為乙型乳糖，促進(jìn)乳酸桿菌生長，可抑制大腸桿菌繁殖。④鈣磷比例合適，為2:1,易于吸收。⑤含鐵量與牛奶相似，但易于吸收。⑥含有多種消化酶，有助于消化。2）礦物質(zhì)含量低，不增加腎臟負(fù)擔(dān)。3）含較多優(yōu)質(zhì)蛋白與生長調(diào)節(jié)因子，有利于神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育。4）含有多種抗體，具有增進(jìn)免疫的作用。5）經(jīng)濟(jì)、衛(wèi)生、方便。6）可增進(jìn)母子情感，有利于母親身體恢復(fù)（三）母乳喂養(yǎng)的方法（四）母乳喂養(yǎng)的注意事項（五）斷乳一般為10?12個月，逐漸斷奶，奶量多者可延至1.5歲。二、部分母乳喂養(yǎng).補(bǔ)授法：補(bǔ)充母乳不足的方法。.代授法：用配方奶或其他乳品一次或數(shù)次替代母乳的方法。三、人工喂養(yǎng)（一）人工喂養(yǎng)常用的食品.鮮牛奶特點：價格相對便宜，蛋白質(zhì)含量較人乳高，以酪蛋白為主，在胃內(nèi)形成凝塊較大，不易消化；飽和脂肪酸含量較多，缺乏解脂酶，不利于消化；含糖量低，礦物質(zhì)含量較高，易加重腎臟負(fù)擔(dān)。鮮牛乳的配置：用前需經(jīng)稀釋、加糖、煮沸。③嬰兒奶量的計算：為重點。以每日所需總能量和總液量計算；嬰兒每日所需能量100?120kcal/kg,需水量150ml/kg,8%的糖牛奶（牛奶100ml,加糖8g）100ml供能量約100kcal。嬰兒期需牛奶110ml/kg/日，糖8.8g/kg/日，水40ml/kg/日.全脂奶粉3.蒸發(fā)乳4.酸牛乳5.配方奶粉6.甜煉乳（二）羊乳（三）其它代乳品四、添加輔食（一）添加輔食的目的1、補(bǔ)充乳類營養(yǎng)素的不足2、為斷乳作準(zhǔn)備3、培養(yǎng)嬰兒良好的飲食習(xí)慣（二）添加輔食的原則①從少到多，使嬰兒逐漸適應(yīng)②由稀到稠，先從湯類開始，逐漸增加到稀粥③從細(xì)到粗，先添加菜水，逐漸過渡到菜泥、碎菜④由一種到多種，一種適應(yīng)后在添加另一種新的輔食⑤患病期間不添加新的輔食作業(yè)、討論題、思考題:1歲以內(nèi)嬰兒需要接種哪些疫苗。6個月嬰兒每日需要8%的糖牛奶多少？課后小結(jié)：兒科護(hù)理學(xué)課程講稿課次第4次授課方式（請打J）課時理論課J討論課口實驗課口習(xí)題課□其他口 安排 2課時授課題目（教學(xué)章、節(jié)或主題）：第六章第五節(jié)新生兒窒息第六節(jié)HIE第七節(jié)新生兒顱內(nèi)出血 第十二節(jié)新生兒感染性疾病 第十三節(jié)新生兒寒冷損傷綜合征教學(xué)目的、要求（分掌握、理解、了解三個層次）：掌握：新生兒常見疾病的護(hù)理理解：新生兒常見疾病的病因、臨床表現(xiàn)、治療要點及護(hù)理診斷了解：兒童用藥特點及藥物計算方法，新生兒常見疾病的病理、輔助檢查及護(hù)理目標(biāo)教學(xué)重點及難點：重點：新生兒常見疾病的護(hù)理。難點：新生兒窒息及缺氧缺血性腦病的病理生理變化。教學(xué)基本內(nèi)容導(dǎo)入：復(fù)習(xí)舊課小兒喂養(yǎng)。第一節(jié)新生兒分類一、新生兒分類.根據(jù)胎齡：足月兒、早產(chǎn)兒、過期產(chǎn)兒.根據(jù)出生體重：正常出生體重兒、低出生體重兒、巨大兒.高危兒第五節(jié)新生兒窒息一、定義是胎兒因缺氧發(fā)生宮內(nèi)窘迫或娩出過程中引起的呼吸、循環(huán)障礙，以致出生后1分鐘內(nèi)無自主呼吸或未能建立規(guī)律性呼吸，而導(dǎo)致低氧血癥和混合性酸中毒。二、Apgar評分方法及手段9

目前臨床上多采用Apgar評分法來確定新生兒窒息程度，內(nèi)容包括呼吸（respiration）、心率（pulse）、對刺激的反應(yīng)（grimace）、肌張力（activity）和皮膚顏色（appearance）等五項，每項0?2分，總共10分；這樣，Apgar也與上述5個英文單詞的字頭對應(yīng)。評估標(biāo)準(zhǔn)：評分越高，表示窒息程度越輕；對0?3分為重度窒息（蒼白窒息），4?7分為輕度窒息（青紫窒息），評分8?10分者為無窒息。Apgar評分須在生后1min內(nèi)就評定，不正常者5min必須再評分，見表1,如仍低于6分，神經(jīng)系統(tǒng)損傷較大，預(yù)后較差。三、復(fù)蘇方案將出生新生兒置于預(yù)熱的自控式開放式搶救臺上，設(shè)置腹壁溫度為36.5℃。用溫?zé)崦砜深^部及全身，以減少散熱；擺好體位，肩部以布卷墊高2?3cm,使頸部輕微仰伸，然后進(jìn)行復(fù)蘇。（1）清理呼吸道（A）:如羊水清或稍渾濁，應(yīng)立即吸凈口和鼻腔的黏液，因鼻腔較敏感，受刺激后易觸發(fā)呼吸，故應(yīng)先吸口腔，后吸鼻腔，見圖1;如羊水混有較多胎糞，于肩娩出前即開始吸凈口腔和鼻腔，在肩娩出后，接生者雙手緊抱其胸部，復(fù)蘇者應(yīng)立即氣管插管，吸凈氣道內(nèi)的胎糞，然后再建立呼吸。（2）建立呼吸⑴）：包括觸覺刺激和正壓通氣。①觸覺刺激：清理呼吸道后拍打或彈足底1?2次，見圖2,或沿長軸快速摩擦腰背皮膚1?2次，圖3（切忌不要超過2次或粗暴拍打），如出現(xiàn)正常呼吸，心率＞100次/min,膚色紅潤可繼續(xù)觀察。②正壓通氣：觸覺刺激后無規(guī)律呼吸建立或心率V100次/min,應(yīng)用面罩正壓通氣，見圖4,通氣頻率40?60次/min,吸呼比1：2,壓力20?40cmH2O,即可見胸廓擴(kuò)張和聽診呼吸音正常為宜。面罩正壓通氣30s后，如無規(guī)律呼吸或心率V100次/min,需進(jìn)行氣管插管，進(jìn)行復(fù)蘇氣囊正壓通氣，其頻率、吸呼比及壓力同面罩正壓通氣。（3）恢復(fù)循環(huán)（。：即胸外心臟按壓。如氣管插管正壓通氣30s后，心率V60次/min或心率在60?80次/min不再增加，應(yīng)在繼續(xù)正壓通氣的條件下，同時進(jìn)行胸外心臟按壓。其機(jī)制為：胸骨受雙指法壓，直接使心室射血，停止按壓，靜脈血流入心臟，即心泵機(jī)制；胸骨受壓，胸膜腔內(nèi)壓增加，肺循環(huán)血經(jīng)左心流向體循環(huán)，停止按壓，胸膜腔內(nèi)壓減低，腔靜脈血經(jīng)右心流向肺循環(huán)，即胸泵機(jī)制。胸外心臟按壓主要為胸泵機(jī)制。方法是用雙拇指或中食指按壓胸骨體下1/3處，頻率為120次/min（每按壓3次，正壓通氣1次），按壓深度為1.5?2cm,按壓或抬起過程中，雙拇指或中示指指端不能離開胸骨按壓部位，也不宜用力過大以免損傷（圖105）。(4)藥物治療(D):目的是改善心臟功能、增加組織灌流和恢復(fù)酸堿平衡。第六節(jié)HIE一、臨床表現(xiàn)主要臨床表現(xiàn)為意識障礙、肌張力低下、中樞性呼吸衰竭。病情輕重不一，可分為輕、中、重三度，見表1。輕度24h內(nèi)癥狀明顯，以興奮癥狀為主，以后逐漸減輕，無意識障礙。中度有嗜睡及肌張力低下，約50%的患兒出現(xiàn)驚厥。重度患兒抑制癥狀為主，表現(xiàn)為昏迷、肌張力低下、呼吸暫停，生后12h以內(nèi)出現(xiàn)驚厥。重度患兒病死率高，存活者多留有嚴(yán)重的后遺癥。患兒有嚴(yán)重的宮內(nèi)窘迫或出生時嚴(yán)重窒息史，出生后12?24h內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，意識、肌張力改變、原始反射異常、驚厥和腦干受損等表現(xiàn)。.輕度主要表現(xiàn)為興奮，易激惹，肌張力正常，擁抱反射活躍，吸吮反射正常，呼吸平穩(wěn)，無驚厥。癥狀多在3天內(nèi)逐漸消失，預(yù)后良好。.中度表現(xiàn)為嗜睡或抑制，肌張力降低，吸吮反射和擁抱反射減弱，約半數(shù)病例出現(xiàn)驚厥。足月兒上肢肌張力降低比下肢嚴(yán)重，提示病變累及矢狀竇旁區(qū)。早產(chǎn)兒如表現(xiàn)為下肢肌張力降低比上肢重，則提示病變?yōu)槟X室周圍白質(zhì)軟化。如癥狀持續(xù)7?10天以上，可能有后遺癥。.重度患兒處于昏迷狀態(tài)，肌張力極度低下，松軟，擁抱反射、腱反射消失，瞳孔不等大，對光反應(yīng)差，前囪隆起，驚厥頻繁，呼吸不規(guī)則或暫停，甚至出現(xiàn)呼吸衰竭。重度患兒病死率高，存活者常留后遺癥。第十三節(jié)新生兒寒冷損傷綜合征、定義新生兒寒冷損傷綜合征：簡稱新生兒冷傷，主要由受寒等多種因素引起，其臨床特征是低體溫和多器官功能損傷，嚴(yán)重者出現(xiàn)皮膚和皮下脂肪變硬和水腫，此時又稱新生兒硬腫癥。二、復(fù)溫方法：循序漸進(jìn)的復(fù)溫最重要。(1)若肛溫＞30℃,TA-R20,提示體溫雖低，但棕色脂肪產(chǎn)熱較好，此時可通過減少散熱使體溫回升。將患兒置于已預(yù)熱至中性溫度的暖箱中，一般在6~12小時內(nèi)恢復(fù)正常體溫。(2)當(dāng)肛溫V30℃時，多數(shù)患兒TA-RV0,提示體溫很低，棕色脂肪被耗盡，雖少數(shù)患兒TA-R20,但體溫過低，靠棕色脂肪自身產(chǎn)熱難以恢復(fù)正常體溫，且易造成多器官損害。只要肛溫V30℃,一般均應(yīng)將患11

兒置于箱溫比肛溫高 1~2℃的暖箱中進(jìn)行外加熱。每小時提高箱溫1~1.5℃，箱溫不超過34℃，在12~24小時內(nèi)恢復(fù)正常體溫。作業(yè)、討論題、思考題:.新生兒如何分類？.新生兒窒息的復(fù)蘇急救及護(hù)理課后小結(jié)：兒科護(hù)理學(xué)課程講稿課次第5次授課方式（請打J）課時理論課J討論課口實驗課口習(xí)題課□其他口 安排 2課時授課題目（教學(xué)章、節(jié)或主題）：第六章第十節(jié)新生兒黃疸第十一節(jié)新生兒溶血病教學(xué)目的、要求（分掌握、理解、了解三個層次）：掌握：新生兒黃疸的護(hù)理措施。理解：新生兒黃疸的分類病理性黃疸的常見原因。了解：了解新生兒膽紅素代謝特點及分類。教學(xué)重點及難點：重點：新生兒黃疸的原因、表現(xiàn)及護(hù)理。難點：新生兒膽紅素代謝特點。教學(xué)基本內(nèi)容 方法及手段12導(dǎo)入：復(fù)習(xí)舊課。第十節(jié)新生兒黃疸一、新生兒膽紅素代謝特點二、新生兒黃疸分類生理性黃疸病理性黃疸出現(xiàn)時間2?3天出現(xiàn)24h內(nèi)出現(xiàn)黃疸程度輕重實驗室檢查足月兒：V12mg/dl>12?15mg/dl,或每日上升超過5mg/dl早產(chǎn)兒：V15mg/dl持續(xù)時間足月兒：不超過2周足月兒：＞2周早產(chǎn)兒：延到3?4周早產(chǎn)兒：＞4周其他一般情況好退而復(fù)現(xiàn)，血清結(jié)合膽紅素＞1.5mg/dl三、新生兒黃疸的常見原因.感染性：敗血癥、肝炎等。.非感染性：溶血癥、膽道阻塞等。四、診斷.病因治療.光照療法：藍(lán)光.藥物治療.換血療法五、預(yù)防六、護(hù)理.對癥護(hù)理預(yù)防膽紅素腦病的護(hù)理（1）藍(lán)光照射（2）遵醫(yī)囑用藥：輸清蛋白，口服酶誘導(dǎo)劑（3）換血療法.用藥護(hù)理.觀察病情.生活護(hù)理.健康指導(dǎo)第十一節(jié)新生兒溶血病一、定義新生兒溶血?。菏侵改笅胙筒缓希秆醒涂贵w通過胎盤進(jìn)入胎兒循環(huán)，發(fā)生同種免疫反應(yīng)導(dǎo)致胎兒、新生兒紅細(xì)胞破壞而引起的溶血。13二、臨床表現(xiàn).黃疸.貧血.肝脾腫大.膽紅素腦病三、實驗室檢查.溶血的改變RBC降低Hb降低血清未結(jié)合膽紅素增高.血型鑒定母子血型不合.致敏紅細(xì)胞和血清特異性抗體檢查四、治療.光照療法.藥物治療.換血療法作業(yè)、討論題、思考題:.如何區(qū)別新生兒黃疸？.新生兒黃疸患兒怎樣護(hù)理？課后小結(jié)：兒科護(hù)理學(xué)課程講稿課次第6次授課方式（請打J）理論課J討論課口實驗課口習(xí)題課口其他口課時安排2課時授課題目（教學(xué)章、節(jié)或主題）：第七章營養(yǎng)障礙疾病患兒的護(hù)理14

教學(xué)目的、要求（分掌握、理解、了解三個層次）:掌握：營養(yǎng)不良和佝僂病的臨床表現(xiàn)及護(hù)理.理解:熟悉營養(yǎng)不良、佝僂病的病因、臨床表現(xiàn)、治療原則及護(hù)理診斷。理解:了解：維生素口的來源和體內(nèi)轉(zhuǎn)化。教學(xué)重點及難點：重點：營養(yǎng)不良和佝僂病的臨床表現(xiàn)及護(hù)理。難點：維生素D的代謝特點、佝僂病的發(fā)病機(jī)制。教學(xué)基本內(nèi)容導(dǎo)入：復(fù)習(xí)舊課。第一節(jié)蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良一、病因：喂養(yǎng)不當(dāng)、疾病因素二、臨床表現(xiàn)對體重和身高的影響、皮下脂肪消失的順序、營養(yǎng)不良的分類和分度、并發(fā)癥。方法及手段皮下脂肪消失順序：腹部*軀干部+臀部,四肢*面部方法及手段并發(fā)癥：感染、貧血、低血糖等。三、治療原則：.飲食治療：輕度：熱卡從每日60?80kcal/kg開始，以后逐漸遞增。當(dāng)能量供給達(dá)每日140kcal/kg時，體重一般可獲滿意增長。待體重接近正常后，恢復(fù)供給小兒正常需要量。中、重度：熱卡從每日45?55kcal/kg開始，逐步少量增加；若消化吸收能力較好，可逐增到每日 120?170kcal/kg,并按實際體重計算所需熱能。待體重恢復(fù)，體重與身長比例接近正常后，恢復(fù)供給正常生理需要量。.藥物治療：可給予消化酶和B族維生素口服。也可用蛋白同化激素，如苯丙酸諾龍促進(jìn)機(jī)體蛋白質(zhì)的合成。食欲差者，可給予胰島素注射，增加饑餓感，給予鋅制劑，提高味覺敏感度、增加食欲。第二節(jié)維生素D缺乏性佝僂病概論：是嬰幼兒期常見病，因體內(nèi)維生素D缺乏，鈣磷代謝失常，導(dǎo)致以骨骼改變?yōu)樘卣鞯囊环N慢性營養(yǎng)不良性疾病。早產(chǎn)兒、雙胎兒尤易發(fā)15生，我國北方比南方更為多見。是我國兒童保健重點防治的四病之一。、疾病概況（一）VitD的代謝及發(fā)病機(jī)理1、丫比口的來源內(nèi)源性：人體皮膚中的7-脫氫膽固醇 kVitD3外源性：動物性食物如：動物肝臟、蛋黃、乳類（VitD3）植物性食物如：植物油、酵母 （VitD2）2、VitD的代謝VitD2、VitD3--k25-（OH）D3一-M,25-（OH）2D3（無生物活性） （生物活性弱） （生物活性最強(qiáng)）3、1,25-（OH）D3的生理作用①促進(jìn)小腸粘膜對鈣磷的吸收。②促進(jìn)舊骨溶解，釋放鈣磷，促進(jìn)滲小管對鈣麟得重吸收，提高血鈣血磷的濃度。③刺激成骨細(xì)胞，促進(jìn)鈣鹽沉著。4、發(fā)病機(jī)理（圖解）二、病因1、日光照射不足日光中的紫外線常被塵埃、煙霧、衣服或普通玻璃所遮擋。北方冬季較長，日照時間短2、VitD攝入不足 天然食物中VitD含量較少如母乳含VitD4-1OOIU/L;牛奶含VitD3~40IU/L;蛋黃含VitD250IU/100g;而VitD的生理需要量為：400~800IU/L3、生長發(fā)育迅速4、其它因素疾病、藥物三、臨床表現(xiàn)1、初期主要出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀：易激惹、煩躁、睡眠不安、易驚、夜啼、多汗、枕禿，骨骼的鈣改變不明顯。2、激期16（1）骨骼改變（重點），出現(xiàn)顱骨軟化，方顱，前囪增寬、閉合延遲，出牙延遲，手鐲、足鐲，肋骨串珠，雞胸或漏斗胸，肋膈溝，X型腿、O型腿，運動遲緩，神經(jīng)、精神發(fā)育落后，（2）血生化改變，血鈣正?；蛏缘?，血麟減低。鈣麟乘積〈30，堿性磷酸酶增高。（3）X線檢查：長骨骺短鈣化帶消失，呈杯□狀、毛刷狀改變。骨骺軟骨帶增寬，骨質(zhì)稀疏，骨皮質(zhì)變薄，骨干彎曲或青枝骨折。3、恢復(fù)期：臨床癥狀減輕或消失，血鈣、血磷濃度及堿性磷酸酶水平恢復(fù)正常，X線檢查骨骼異常明顯改善。4、后遺癥期：臨床癥狀消失，血生化及X線檢查正常僅遺留不同程度的骨骼畸形。四、治療VitD330萬IUi.m.;2?3個月后改為口服預(yù)防量，治療期注意補(bǔ)給原則1、 口服法：VitD2000?6000IU/d,1個月后改為預(yù)防量。第三節(jié)維生素口缺乏性手足抽搐癥一、病因和發(fā)病機(jī)制本病主要因血清離子鈣降低，使神經(jīng)肌肉興奮性增高而引起。血中正常鈣濃度主要靠維生素D、甲狀旁腺素及降鈣素三者進(jìn)行調(diào)節(jié)而保持相對穩(wěn)定。當(dāng)血總鈣濃度低于1.75?1.88mmol/l（7?7.5mg/dl）或血清鈣離子濃度降至1mmol/l（4mg/dl）以下時，即可出現(xiàn)下述癥狀。二、臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為手足抽搐、喉痙攣和驚厥，部分患兒有程度不等的佝僂病活動期的表現(xiàn)。早期可有煩燥、睡眠不安、易驚跳、多出汗等。不發(fā)作時，體檢可見神經(jīng)興奮性增高的體征。1）佛斯特征（Chvostek,ssign）：用指尖或小錘輕叩耳前面部，表現(xiàn)口角與眼瞼迅速抽搐為陽性，正常新生兒可出現(xiàn)假陽性。2）腓反射：用小錘叩擊膝部外側(cè)腓骨頭之上，足部向外側(cè)收縮為陽性。3）陶瑟征（Trousseau,s$?8門）：用血壓計袖帶包裹上臂，打氣使壓力保持在收縮壓與舒張壓之間，5分鐘之內(nèi)出現(xiàn)手搐搦為陽性反應(yīng)。三、治療要點控制驚厥、解除痙攣、補(bǔ)充鈣劑、補(bǔ)充維生素D17

兒科護(hù)理學(xué)課程講稿課次第7次授課方式（請打J）課時理論課J討論課口實驗課口習(xí)題課口其他口 安排 2課時授課題目（教學(xué)章、節(jié)或主題）：第八章消化系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理教學(xué)目的、要求（分掌握、理解、了解三個層次）：掌握：小兒□炎、嬰兒腹瀉的臨床表現(xiàn)及護(hù)理。理解：熟悉小兒口炎、嬰兒腹瀉的病因、臨床表現(xiàn)、治療原則、護(hù)理診斷。了解：小兒□炎、嬰兒腹瀉的發(fā)病機(jī)理。教學(xué)重點及難點：重點：小兒□炎、嬰兒腹瀉臨床表現(xiàn)及護(hù)理。難點：嬰兒腹瀉的發(fā)病機(jī)制。教學(xué)基本內(nèi)容導(dǎo)入：復(fù)習(xí)舊課。第一節(jié)小兒消化系統(tǒng)解剖生理特點一、 口腔足月新生兒出生時已具有較好的吸吮能力和吞咽功能，早產(chǎn)兒方法及手段18

則較差。新生兒口腔粘膜柔嫩，出生時唾液腺發(fā)育不夠完善，唾液分泌不足，可致口腔粘膜干燥而易受損。嬰兒唾液中的淀粉酶至 3?4個月才能達(dá)到成人水平的1/3,故3個月前不宜喂淀粉類食物；3?4個月嬰兒唾液分泌增加，5?6個月時明顯增多，因不能及時吞咽，故常有流涎現(xiàn)象，稱為生理性流涎。二、食管新生兒食管似漏斗狀，其下端賁門括約肌發(fā)育不成熟，控制能力差，常發(fā)生胃食管反流，一般8~10個月時癥狀消失。一 亶二、胃嬰兒胃呈水平位，因賁門括約肌發(fā)育不良而幽門括約肌發(fā)育良好，嬰兒吸奶時常同時吸入空氣，故易導(dǎo)致溢乳和嘔吐。四、腸道嬰兒腸道相對較長，腸粘膜血管豐富，以利于消化吸收營養(yǎng)物質(zhì)，但腸道毒素也較易被吸收而引起全身中毒癥狀。小兒由于腸系膜較長且柔軟，固定差，故易發(fā)生腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)。嬰幼兒腸壁屏障功能差，腸道內(nèi)微生物、過敏源和未完全分解產(chǎn)物易經(jīng)腸粘膜吸收引起全身性感染或變態(tài)反應(yīng)性疾病。五、肝臟小兒肝臟相對大，正常嬰幼兒肝下界位于右肋下 1?2cm,6?7歲后不可觸及。嬰兒肝血管豐富，肝細(xì)胞再生能力強(qiáng)，但小兒肝功能不成熟，解毒能力差，在感染、缺氧、中毒等情況下易發(fā)生肝臟腫大和變性。嬰兒期膽汁分泌較少，對脂肪的消化和吸收功能較差，故應(yīng)少攝入高脂肪食物。第二節(jié)口炎一、 鵝口瘡本病的特征是在口腔粘膜上出現(xiàn)白色或灰白色乳凝塊樣物。初起時呈點狀和小片狀，漸融合成片，不易拭去，重拭之可有溢血?；继幉煌?、不流涎，不影響吃奶，一般無全身癥狀。以頰粘膜多見，舌面、齒齦、上腭等處均可受累，重者整個口腔均被白色斑膜覆蓋。偶可累及食管、腸道、喉、氣管、肺等，可出現(xiàn)嘔吐、吞咽困難、聲音嘶啞或呼吸困難。二、皰疹性口炎起病時發(fā)熱，達(dá)38℃?40℃,齒齦紅腫，觸之易出血，繼而在口腔粘膜處出現(xiàn)單個或成簇的小皰疹，直徑2mm,繞以紅暈，迅速破潰后形成淺潰瘍，上面覆蓋黃白色纖維滲出物，多個小潰瘍可融合成不規(guī)則的大潰瘍。皰疹常見于齒齦、口唇、舌和頰粘膜，有時累及上腭及咽部。疼痛明顯，故患兒拒食、流涎、煩躁，頜下淋巴結(jié)腫大。病程約1?2w。三、潰瘍性口炎口腔各部位均可發(fā)生，常見于舌、唇內(nèi)、頰粘膜等處，可延至唇、咽喉部。初起充血水腫，以后發(fā)生糜爛或潰瘍，散在或融合成片，上有纖維素性炎性滲出物形成的假膜，呈灰白色或黃色，邊界清楚，易拭去而遺留溢血創(chuàng)面。不久又被假膜覆蓋，涂片染色可見大量細(xì)菌。局部疼痛、流涎、拒食、煩躁，常發(fā)熱，可達(dá) 39℃?40℃,局19

部淋巴結(jié)腫大。治療原則：控制感染，積極治療全身性疾??；做好口腔清潔和局部處理；注意水分和營養(yǎng)的補(bǔ)充。第三節(jié)小兒腹瀉一、病因.易感因素.感染因素（1）腸道內(nèi)感染人類輪狀病毒是嬰幼兒秋冬季腹瀉最常見的病原（2）腸道外感染.非感染因素（1）飲食因素（2）氣候因素（3）精神因素二、發(fā)病機(jī)制 見課件圖示三、分類根據(jù)病程分類急性小兒腹瀉（＜2周）遷延性小兒腹瀉（2周?2月）慢性小兒腹瀉（＞2月）根據(jù)病情分類輕型腹瀉 無明顯脫水及全身中毒癥狀重型腹瀉 有較明顯的脫水，電解質(zhì)紊亂，全身中毒癥四、臨床表現(xiàn).輕癥腹瀉 多為飲食因素或腸道外感染所致。主要是胃腸道癥狀。，.重癥腹瀉多為腸道內(nèi)感染所致，常急性起病，也可由輕癥逐漸加重轉(zhuǎn)變而來。.嚴(yán)重的胃腸道癥狀.全身中毒癥狀.水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂癥狀1）脫水由于吐瀉導(dǎo)致體液減少引起脫水。包括三種不同程度的脫水和三種不同性質(zhì)的脫水。脫水程度和性質(zhì)見教材123頁。2）代謝性酸中毒 由于腹瀉，大量堿性腸液丟失過多、酮血癥、乳酸血癥、尿少排酸少等引起酸中毒。主要表現(xiàn)呼吸加深加快3）低血鉀由于吐瀉，使鉀的丟失過多和鉀的人量減少引起。主要表現(xiàn)神經(jīng)肌肉的興奮性降低。4）低血鈣和低血鎂 一般多不嚴(yán)重。其主要表現(xiàn)神經(jīng)肌肉的興奮性增高。如低鈣驚厥等五、不同病因所致腸炎的臨床特點：1）輪狀病毒腸炎： 是秋、冬季流行的腸炎，起病急，常伴有發(fā)熱和上感癥狀，一般無明顯中毒癥狀。病初即可發(fā)生嘔吐，大便呈三多，無腥臭味，常出現(xiàn)脫水和酸中毒。本病有自限性。病程約3?8天。大便鏡檢偶有少量白細(xì)胞。2）大腸桿菌腸炎：多發(fā)生在5?8月氣溫較高季節(jié)。腹瀉頻繁，大便呈蛋花湯樣，腥臭伴有較多粘液。全身中毒癥狀較重，可發(fā)生20脫水、電解質(zhì)紊亂和酸中毒。大便鏡檢可有白細(xì)胞。3）真菌性腸炎：為白色念珠菌感染所致。主要癥狀為腹瀉，大便稀黃，泡沫較多帶粘液，有時可見豆腐渣樣細(xì)塊 （菌落），偶見便血。大便鏡檢可見真菌抱子和假菌絲，真菌培養(yǎng)陽性?；純撼０轾Z口瘡。遷延性腹瀉和慢性腹瀉生理性腹瀉：見于V6個月的嬰兒。外觀虛胖，常有濕疹。生后不久即瀉，除大便增多外，無其他癥狀，不影響生長發(fā)育。添加輔食后，大便逐漸轉(zhuǎn)為正常?？赡転槿樘遣荒褪艿囊环N特殊類型。六、治療原則 控制感染治療水電解質(zhì)紊亂 對癥治療作業(yè)、討論題、思考題:.輕型腹瀉與重型腹瀉的區(qū)別？.指出不同程度與不同性質(zhì)的脫水如何區(qū)別。.如何做好腹瀉患兒的護(hù)理？.應(yīng)怎樣護(hù)理靜脈補(bǔ)液的患兒？課后小結(jié)：21兒科護(hù)理學(xué)課程講稿課次第8次授課方式（請打J）. 課時 …一，理論課J討論課口實驗課口習(xí)題課口其他口 安排 2課時授課題目（教學(xué)章、節(jié)或主題）：第八章消化系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理教學(xué)目的、要求（分掌握、理解、了解三個層次）：掌握：小兒混合液及口服補(bǔ)液鹽溶液的配制及小兒腹瀉患兒靜脈輸液患兒的護(hù)理。理解：熟悉兒科常用溶液、液體療法的實施。了解：小兒體液平衡特點及水、電解質(zhì)平衡紊亂。教學(xué)重點及難點：重點：小兒靜脈輸液的溶液配制、液體療法的實施及靜脈輸液患兒的護(hù)理。難點：混合液的配制、液體療法的實施。教學(xué)基本內(nèi)容導(dǎo)入：復(fù)習(xí)舊課。第九節(jié)兒童體液平衡特點及液體療法一、小兒體液分布的特點間質(zhì)液的比例變化較大水的需要量相對較大，交換率高體液平衡調(diào)節(jié)功能不成熟二、液體療法時常用溶液及配制方法：（一）電解質(zhì)溶液1）0.9%氯化鈉溶液（生理鹽水）等滲液2）復(fù)方氯化鈉溶液（林格液）含0.86%氯化鈉、0.03%氯化鉀和0.03%氯化鈣，為等滲溶液3）堿性溶液①碳酸氫鈉溶液：可直接增加緩沖堿，糾正酸中毒的作用迅速。方法及手段22

1.4%碳酸氫鈉為等滲溶液②乳酸鈉溶液：需在有氧條件下，經(jīng)肝臟代謝產(chǎn)生 HCO—3而起作用。顯效較緩慢，因此在肝功能不全、缺氧、休克、新生兒期以及乳酸潴留性酸中毒時，不宜使用。 1.87%乳酸鈉為等滲溶液，4）氯化鉀溶液 用于糾正低鉀血癥（二）混合溶液1:1液：1/2張液，常用于輕、中度等滲性脫水。2：l溶液：為等滲液，常用于低滲性脫水或重度脫水。2：3：1溶液：為1/2張液。Na+與Cl—之比為3：2,用途同1：l液。4：3：2溶液：為2/3張液，常用于低滲性脫水。1：4溶液：為1/5張液，常用于高滲性脫水或生理需要量的補(bǔ)充。三、液體療法的要點（一）補(bǔ)液的原則與要求做好三定：定量、定性（先濃后淡）、定速（先快后慢）見尿補(bǔ)鉀（入院前6小時排尿或膀胱叩診濁音）補(bǔ)鉀濃度0.2?0.3%（不能超過0.3%）速度慢防驚補(bǔ)鈣（二）腹瀉患兒液體療法的護(hù)理.口服補(bǔ)液的護(hù)理1）向家長說明和示范口服液的配制方法。2）也可自制口服液，用米湯500ml加細(xì)鹽1.75g（啤酒瓶蓋的一半），預(yù)防脫水時按20ml/kg~40ml/kg,4小時服完，以后隨時口服，能喝多少給多少；或用白開水500ml加白糖10g（2小勺）再加細(xì)鹽1.75g配制，煮沸后服用，服法同上。3）向家長示范喂服方法。4）對于在家進(jìn)行口服補(bǔ)液的患兒，口服補(bǔ)液可直到腹瀉停止，此期間不應(yīng)禁食，如病情不見好轉(zhuǎn)或加重，應(yīng)及時到醫(yī)院就診。5）密切觀察病情，如患兒出現(xiàn)眼瞼浮腫應(yīng)停止服用ORS液，改用白開水或母乳，水腫消退后再按無脫水的方案服用。4小時后應(yīng)重新估計患兒.靜脈補(bǔ)液的護(hù)理1）按醫(yī)囑要求輸液24小時的液體總量應(yīng)本著''急需先補(bǔ)、先快后慢、見尿補(bǔ)鉀〃的原則分批輸入。如患兒煩躁不安，應(yīng)檢查原因，必要時可遵醫(yī)囑給予適量的鎮(zhèn)靜劑。2）嚴(yán)格掌握輸液速度明確每小時輸入量，注意防止輸液速度過速或過緩。注意輸液是否通暢，針頭有無滑脫，局部有無紅腫，有無輸液反應(yīng)。新生兒及伴心、肺疾病的患兒如有條件，最好用輸液泵，以便更精確地控制輸液速度。3）認(rèn)真觀察病情，細(xì)心做好護(hù)理。四、液體療法的實施1.累積損失量23定量：輕度30?50,中度50?100,重度100?150。1/2張液體，定性：低滲性缺水：2/3張液體，等滲性缺水:高滲性缺水：1/3?1/51/2張液體，定時：伴有周圍循環(huán)不良和休克的重度脫水患兒，應(yīng)快速輸入等滲含鈉液（2:1液），按20ml/kg,總量不超過300ml,于30?60min內(nèi)快速滴入。其余累積損失量常在 8?12h內(nèi)完成，約8?10ml/kg/h。循環(huán)改善出現(xiàn)排尿后及時補(bǔ)鉀。2.繼續(xù)損失量定量：丟多少，補(bǔ)多少，每日10?40ml/kg定性：1/3?1/2張定時：連同生理需要量在補(bǔ)完累積損失量后的 12?16小時內(nèi)輸入（每小時5ml/kg）。3.生理需要量定量：每日60?80ml/kg定性：1/4?1/5張定時：連同繼續(xù)損失量在補(bǔ)完累積損失量后的 12?16小時內(nèi)輸入（每小時5ml/kg）。五、病例：患兒，男，10個月病史：代述于3天前無明顯誘因下出現(xiàn)腹瀉，每日解大便約10?20次，量較多，每次約30?100ml不等，呈蛋花湯樣，大便無膿血。同時伴嘔吐，非噴射狀，吐出物為胃內(nèi)容物，每次量約 10?40ml不等，無膽汁及咖啡渣樣物。1天來出現(xiàn)尿少，低熱，煩躁不安，腹脹，食欲差，口渴明顯，進(jìn)食后即引起嘔吐，入院前 2小時曾排小便1次，量少。曾在私人診所治療2天，病情無明顯好轉(zhuǎn)。過去史、個人史、家族史：無特殊。體格檢查：T38.7℃,R50次/分，P140次/分，W8kg,煩躁不安，口唇呈櫻桃紅色，皮膚彈性減弱，前囪、眼窩明顯凹陷，口腔粘膜干燥。雙肺無異常。心率140次/分，心音低鈍。腹膨隆，無壓痛，腸鳴音28次/分，四肢稍涼，腱反射減弱。實驗室檢查：（1）大便常規(guī)：WBC（++）。（2）血生化：鈉136mmol/L,鉀3.0mmol/,CO2CP16mmol/L。問題:.判斷脫水程度及性質(zhì).判斷酸堿平衡紊亂的類型及程度.根據(jù)患兒目前身心狀況，列出其主要護(hù)理診斷.給該患兒制定護(hù)理計劃24作業(yè)、討論題、思考題：.口服補(bǔ)液鹽溶液如何配制？.說出幾種混合液的組成。3如何做好腹瀉患兒的護(hù)理？課后小結(jié)：兒科護(hù)理學(xué)課程講稿課次第9次授課方式(請打J)課時理論課J討論課口實驗課口習(xí)題課口其他口 安排 2課時授課題目(教學(xué)章、節(jié)或主題)：第九章呼吸系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理教學(xué)目的、要求(分掌握、理解、了解三個層次)：掌握：小兒呼吸系統(tǒng)疾病的臨床表現(xiàn)及護(hù)理。理解：小兒呼吸系統(tǒng)疾病的病因、治療原則、護(hù)理診斷。了解：小兒肺炎的病理生理。教學(xué)重點及難點：重點：小兒呼吸系統(tǒng)疾病的臨床表現(xiàn)及護(hù)理。難點：小兒肺炎的病理生理、肺炎合并急性心衰的表現(xiàn)、幾種不同病原體所致肺炎的特點。教學(xué)基本內(nèi)容導(dǎo)入：復(fù)習(xí)舊課。第一節(jié)兒童呼吸系統(tǒng)的解剖生理特點一、解剖特點(1)上呼吸道：鼻腔比成人短，無鼻毛，后鼻道狹窄，黏膜嬌嫩，血管豐富，易于感染。(2)下呼吸道：氣管、支氣管較狹小，軟骨柔嫩，缺乏彈力組織，支撐作用不力，黏膜血管豐富，纖毛運動差，清除力弱。(3)胸廓較短，前后徑相對較長，呈桶狀，心臟橫位，呼吸肌發(fā)育差，胸廓活動范圍小，肺不能充分?jǐn)U張、通氣換氣，易因缺氧、二氧化碳潴留而出現(xiàn)青紫。二、生理特點：方法及手段25

(1)呼吸頻率與節(jié)律(2)呼吸型：嬰幼兒一腹隔式呼吸，年長兒一胸腹式呼吸(3)呼吸功能的特點：肺活量小，潮氣量小，每分鐘通氣量與成人相近，氣體彌散量小，氣道阻力大。(4)血氣分析三、呼吸道免疫特點非特異性與特異性免疫功能均較差，咳嗽反射及氣道平滑肌收縮功能差，纖毛運動功能亦差，嬰幼兒SIgA、IgA、IgG和IgG亞類含量均低等。第二節(jié)急性上呼吸道感染一、病因病毒所致占90%以上：①主要病原為：合胞病毒；②亦可繼發(fā)細(xì)菌感染。二、臨床表現(xiàn)兩種特殊類型上感：.皰疹性咽峽炎：柯薩奇A組病毒所致，好發(fā)于夏秋季。表現(xiàn)為高熱、咽痛、流涎、厭食、嘔吐等，咽充血，咽腭弓、懸雍垂、軟腭等處有2?4mm大小之皰疹，周圍有紅暈，破潰后形成小潰瘍。病程1周左右。.咽結(jié)合膜熱：腺病毒引起，好發(fā)于春夏季節(jié)，呈散發(fā)或流行，以發(fā)熱、咽炎、結(jié)膜炎為特征。表現(xiàn)為：發(fā)熱、咽痛、眼部刺痛，有時伴有胃腸道癥狀。體征：咽部充血，一側(cè)或雙側(cè)眼濾泡性結(jié)膜炎，頸部及耳后淋巴結(jié)腫大。病程1-2周。三、治療原則.一般治療：休息、多飲水； 注意呼吸道隔離；預(yù)防并發(fā)癥.病因治療：常用抗病毒藥物.對癥治療第四節(jié)肺炎一、分類：.病理分類：分為大葉性肺炎、小葉性肺炎(支氣管肺炎)、間質(zhì)性肺炎。.病因分類：病毒性肺炎、細(xì)菌性肺炎、真菌性肺炎、支原體肺炎、衣原體肺炎、原蟲性肺炎及其他非感染性的因素引起的肺炎(吸入、過敏)。.病程分類：急性肺炎病程＜1個月；遷延性肺炎病程1?3個月；慢性肺炎病程〉3個月。.病情分類：①輕癥肺炎：呼吸系統(tǒng)癥狀為主，，無全身中毒癥狀。②重癥肺炎：除呼吸系統(tǒng)受累外，其他系統(tǒng)也受累，全身中毒癥狀明顯。二、病因：病毒、細(xì)菌、混合感染三、病理生理：小兒肺炎引起全身各系統(tǒng)病理生理變化的關(guān)鍵是缺氧和二氧化碳潴留。26

.循環(huán)系統(tǒng)：缺氧和二氧化碳潴留可使肺動脈高壓致右心負(fù)荷加重，加之病原體毒素作用于心肌，致中毒性心肌炎、心力衰竭。.神經(jīng)系統(tǒng)：缺氧和二氧化碳潴留導(dǎo)致腦毛細(xì)血管擴(kuò)張一毛細(xì)血管通透性增加T腦水腫。呼吸中樞受抑制T中樞性呼吸衰竭，病原體毒素致中毒性腦病。.消化系統(tǒng)：低氧血癥、病原體毒素又可致中毒性腸麻痹，胃腸道毛細(xì)血管通透性增加，致消化道出血。.酸堿平衡與電解質(zhì)紊亂：由于缺氧和二氧化碳潴留致呼吸性酸中毒、呼吸衰竭；低氧血癥、高熱、進(jìn)食少致代謝性酸中毒，常為混和性酸中毒。進(jìn)食少、利尿及激素治療又可致低血鉀，導(dǎo)致低鉀性堿中毒。四、臨床表現(xiàn)：(一)支氣管肺炎：多見于3歲以下輕癥：呼吸系統(tǒng)為主①發(fā)熱；②咳嗽；③氣促、紫紺，嚴(yán)重三凹征；④體檢：兩肺呼吸音粗，可聞及固定的散在的中、細(xì)濕啰音。重癥：初呼吸系統(tǒng)外，還累及循環(huán)、神經(jīng)和消化系統(tǒng)。(1)循環(huán)系統(tǒng)：出現(xiàn)心力衰竭、中毒性心肌炎、DIC等表現(xiàn)。(2)神經(jīng)系統(tǒng)：出現(xiàn)煩躁、嗜睡等中毒性腦病、腦水腫、中樞性呼吸衰竭的表現(xiàn)。(3)消化系統(tǒng)：出現(xiàn)嘔吐、腹瀉等中毒性腸麻痹、消化道出血的表現(xiàn)。(4)肺炎合并心力衰竭的評估依據(jù)：①呼吸增快〉60次/分；②心律突然＞160次/分；③極度煩躁，明顯紫紺，面色發(fā)灰；④心音低鈍，奔馬律；⑤肝臟迅速增大，〉肋下3.0cm;⑥尿少，伴顏面及下肢水腫。注意：具有前五項可診斷為心衰(5)并發(fā)癥：膿胸、膿氣胸、肺大泡、肺膿腫、化膿性心包炎等。(二)幾種常見的不同病原菌引起的肺炎特點：①呼吸道合胞病毒肺炎②腺病毒肺炎③葡萄球菌肺炎④支原體肺炎五、實驗室檢查：1、血常規(guī)細(xì)菌性肺炎WBC、N增高，并有核左移，胞漿中可見中毒顆粒；病毒性肺炎WBC正常或稍低，分類可見異型L.C.2、病原學(xué)檢查 細(xì)菌培養(yǎng)、病毒或支原體分離或鑒別、特異性抗原抗體檢測等3、X線檢查 典型肺炎可見點絮狀或小片狀陰影，以雙肺下野、內(nèi)中帶及心膈角為多六、治療原則27

課次第10次授課方式（請打J）課時理論課J討論課口實驗課口習(xí)題課口其他口 安排 2課時授課題目（教學(xué)章、節(jié)或主題）：第十章循環(huán)系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理教學(xué)目的、要求（分掌握、理解、了解三個層次）：掌握：小兒先心病的臨床表現(xiàn)及護(hù)理。理解：小兒呼吸系統(tǒng)疾病的分類、病因、治療原則、護(hù)理診斷。了解：小兒先心病的病理生理。教學(xué)重點及難點：重點：小兒先心病的臨床表現(xiàn)及護(hù)理難點：小兒先心病的病理生理教學(xué)基本內(nèi)容導(dǎo)入：復(fù)習(xí)舊課。第二節(jié)先天性心臟病一、室間隔缺損（VSD）：1.病理生理（血液動力學(xué)改變）：左、右心室間有一異常的信道，所引起的分流為左向右分流。方法及手段兒科護(hù)理學(xué)課程講稿28兒科護(hù)理學(xué)課程講稿

隨病情的發(fā)展，可產(chǎn)生肺動脈高壓，右向左分流，出現(xiàn)持續(xù)青紫一艾森曼格綜合征。2.臨床表現(xiàn)：①小型缺損（＜0.5cm）： 左向右分流量小，臨床無癥狀，②中型缺損（0.5?1.0cm）:影響生長發(fā)育-T消瘦，氣短-T肺部易感染。體檢：心界擴(kuò)大，胸骨左緣3?4肋間聞III~"級粗糙的SM雜音，伴震顫，P2T。③大型缺損（＞1.0cm）:伴有肺動脈高壓者-T右室壓力T-T右室肥大―-左向右分流J——出現(xiàn)青紫。體檢：心界擴(kuò)大，胸骨左緣3?4肋間聞I~"級粗糙的SM雜音J,P2TT3.輔助檢查：①胸部*線： 左房肥大--?晚期右室肥大，肺動脈段突出，肺血管增粗，為“肺門舞蹈”。②EKG:中、大型缺損，右室肥大，右室肥大③超聲心動圖：4.治療要點：缺損小不一定治療，定期隨訪。中型缺損臨床有癥狀宜于學(xué)齡前期行修補(bǔ)術(shù)。大型缺損根據(jù)病情決定何時行修補(bǔ)術(shù)。二、房間隔缺損（ASD）：.病理生理（血液動力學(xué)改變）：左向右分流—?右房、右室壓力負(fù)荷T—?右房、右室肥大—?肺循環(huán)量T,體循環(huán)量J——產(chǎn)生肺動脈高壓――右向左分流―-出現(xiàn)持續(xù)青紫.臨床表現(xiàn)：①小型缺損：臨床無癥狀.②大型缺損：消瘦、氣短、肺部易感染、青紫體檢：心前去隆起，心界擴(kuò)大，胸骨左緣第 2?3肋間聞及II?I級SM雜音，P2T。伴固定分裂。.輔助檢查①*線胸片：心臟增大，右室、右房肥大為主，肺動脈段突出，肺血管增粗，“肺門舞蹈”。②EKG:典型的改變?yōu)殡娸S右偏和不完全右束支傳導(dǎo)阻止。③超聲心動圖：.治療要點：缺損較大臨床有癥狀宜于學(xué)齡前期行修補(bǔ)術(shù)。也可行介入治療。三、動脈導(dǎo)管未閉（PDA）：1.病理生理（血液動力學(xué)改變）：主動脈壓力T—?主動脈向肺動脈分流—?肺循環(huán)量T—?左室、左房血量卞—?左室、左房肥大—?右室肥大—?肺動脈壓力＞主動脈-一右向左分流-T差異性青紫29

.臨床表現(xiàn)：取決于動脈導(dǎo)管的粗細(xì)，導(dǎo)管細(xì)，臨床無癥狀，僅體檢發(fā)現(xiàn)心臟雜音。導(dǎo)管粗，分流量大，生長發(fā)育落后，肺部易感染。體檢：①胸廓輕度畸形，胸骨左緣第2肋間聞及響亮粗糙的連續(xù)性機(jī)器樣雜音，占據(jù)整個收縮期和舒張期，向左上和腋下傳導(dǎo)， P2T。②因動脈舒張壓J-T脈壓差T(>5.3kpa)-T周圍血管征.輔助檢查：①*線胸片：導(dǎo)管細(xì)，分流量小，無異常發(fā)現(xiàn)。導(dǎo)管粗，分流量大，左室、左房肥大。左室、左房肥大。肺動脈高壓時，右室肥大，主動脈弓增大。②EKG:導(dǎo)管粗，分流量大，左室、左房肥大。肺動脈高壓時，右室肥大。③超聲心動圖：4.治療要點：手術(shù)結(jié)扎或切斷縫扎，宜于學(xué)齡前進(jìn)行。早產(chǎn)兒于生后1周服消炎痛。四、法洛四聯(lián)癥肺動脈狹窄、主動脈騎跨、室間隔缺損、右心室肥大組成。為右向左分流型先心病，最嚴(yán)重。臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)生后不久出現(xiàn)持續(xù)性青紫、蹲踞證等缺氧癥狀胸骨左緣第2、3、4肋間可聞及響亮的收縮期雜音， P2減弱。X線檢查：心臟呈“靴型心”，肺血流量減少影像。五、肺動脈瓣狹窄臨床表現(xiàn)活動后心慌、氣短，嚴(yán)重時發(fā)生右心衰竭。胸骨左緣第2肋間可聞及響亮的收縮期雜音， P2減弱。X線檢查：表現(xiàn)右心室、右心房肥大，肺血流量減少影像。護(hù)理診斷1、活動無耐力 與氧的供需失調(diào)有關(guān)2、營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量3、生長發(fā)育異常 與心臟結(jié)構(gòu)及功能異常有關(guān)4、有感染的危險 與肺充血有關(guān)5、潛在并發(fā)癥 心力衰竭、感染性心內(nèi)膜炎、腦血栓6、焦慮 與疾病的反復(fù)發(fā)作及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)7、知識缺乏 缺乏先心有關(guān)的知識五、護(hù)理措施1、合理的生活制度 注意休息、減少刺激、適當(dāng)活動2、合理喂養(yǎng)喂養(yǎng)困難者：少量多餐；心功能不全者：低鹽飲食； F4：多補(bǔ)充液體，預(yù)防血栓形成；監(jiān)測生長發(fā)育各項指標(biāo)3、觀察病情，預(yù)防感染及各種并發(fā)癥(1)監(jiān)測體溫，預(yù)防感染 避免交叉，小手術(shù)后適當(dāng)用抗生30素預(yù)防(2)監(jiān)測生命體征、心率、心律及心臟雜音的變化(3)觀察缺氧發(fā)作的情況如發(fā)生可胸膝位、吸氧、鎮(zhèn)靜、糾酸，按醫(yī)囑用新福林或心得安(可解除右室流出道痙攣)，重者可皮下注射嗎啡4、心理護(hù)理與健康教育關(guān)愛患兒，建立和諧的護(hù)患關(guān)系；向家長介紹本病知識、診療計劃；指導(dǎo)家長日常護(hù)理，使患兒順利生長到達(dá)手術(shù)年齡；定期復(fù)診，擇期手術(shù)。作業(yè)、討論題、思考題：.怎樣護(hù)理先心病患兒？.左向右分流型先心病有何共同特點？。.應(yīng)如何預(yù)防先心病的發(fā)生？課后小結(jié)：31 兒科護(hù)理學(xué)課程講稿課次第11次授課方式（請打J）課時理論課J討論課口實驗課口習(xí)題課口其他口 安排 2課時授課題目（教學(xué)章、節(jié)或主題）：第十一章泌尿系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理教學(xué)目的、要求（分掌握、理解、了解三個層次）：掌握：小兒急性腎炎、腎病綜合征的臨床表現(xiàn)及護(hù)理。理解：小兒急性腎炎、腎病綜合征的病因、治療原則、護(hù)理診斷了解：小兒急性腎炎、腎病綜合征的發(fā)病機(jī)制教學(xué)重點及難點：重點：小兒急性腎炎、腎病綜合征的臨床表現(xiàn)及護(hù)理難點：小兒急性腎炎、腎病綜合征的發(fā)病機(jī)制、病理生理教學(xué)基本內(nèi)容導(dǎo)入：復(fù)習(xí)舊課。第一節(jié)小兒泌尿系統(tǒng)解剖生理特點一、解剖特點（一）腎臟 相對較大、位置較低、分葉狀（二）輸尿管 長、彎曲，易發(fā)生尿潴留（三）膀胱 位置較高（四）尿道 易引起上行性感染二、生理特點（一）腎功能腎小球濾過率（GFR）低，濃縮功能差，1-1.5歲腎功能達(dá)成人水平。（二）排尿次數(shù)及尿量2、尿量（ml/d） 個體差異大，且受各種因素影響少尿： V1-3ml/kg.h無尿： V0.5ml/kg.h方法及手段32

（三）尿液特點1、尿色2、尿蛋白 定性（一），定量忘100mg/m23、尿細(xì)胞和管型 RBCV3個/HP,WBCV5個/HP4、12h尿細(xì)胞計數(shù)（Addiscount）RBCV50萬，WBCV100萬，管型V5000個第二節(jié)急性腎炎一、病因：A組0-溶血鏈球菌二、發(fā)病機(jī)理三、臨床表現(xiàn)秋冬季節(jié)，有上呼吸道感染史年齡5~10歲多見，男：女=2：1（一）典型表現(xiàn)：.水腫，少尿：最早出現(xiàn)的癥狀，約70%有，從眼瞼開始-T下肢-T全身，水腫為，非凹陷性，嚴(yán)重伴胸水，腹水。水腫同時尿量減少，水腫一般于病程2~3周內(nèi)消退。.高血壓：約30%~50%可用高血壓，細(xì)胞外液和血容量增多所致，多為中度增高，若BP>21.2/14.6Kpa以上，可發(fā)生高血壓腦病。多在廣2內(nèi)隨尿量增多而恢復(fù)正常。.血尿：約30%~70%患兒有肉眼血尿，顏色與尿的酸堿度有關(guān)，肉眼血尿多在1~2周內(nèi)消退。而鏡下血尿一般持續(xù)數(shù)月。（二）嚴(yán)重病例：多發(fā)生于起病廠2周內(nèi)。.循環(huán)充血：急性腎炎因水、鈉潴留使血容量增多而出現(xiàn)循環(huán)充血。心臟擴(kuò)大，心律增快，甚或出現(xiàn)奔馬律。肺血容量增多，呼吸增快，咳嗽，端坐呼吸，肺底可聞及細(xì)小濕啰音，嚴(yán)重者口吐粉紅色泡沫痰。肝充血，腫大，肝區(qū)疼痛，肝頸反流征陽性，外周靜脈壓增高，使頸靜脈充盈或怒張。注意：類似心率的表現(xiàn)，非心肌泵功能的衰竭，故稱嚴(yán)重循環(huán)充血。少數(shù)因心臟持續(xù)高負(fù)荷，或因心臟病變而發(fā)展為心力衰竭。.高血壓腦病：早期血壓聚升，超過腦血流代償機(jī)制，使腦組織血液灌注急劇增多而致腦水腫。臨床上出現(xiàn)劇烈頭痛，煩躁不安，一過性失明，驚厥和昏迷等癥狀，發(fā)生率2%。.急性腎功能不全：急性腎炎患兒在尿量減少同時可出現(xiàn)短暫氮質(zhì)血癥，嚴(yán)重病例可發(fā)生急性腎衰。表現(xiàn)為尿量減少，高鉀血癥，低鈉血癥等。電解質(zhì)紊亂，代謝性酸中毒和尿毒癥。治療及時，癥狀很快消失。1%死亡的主要原因。四、實驗室檢查：.尿常規(guī)：尿蛋白++++,尿沉渣紅細(xì)胞++++,白細(xì)胞+++,常見顆粒、透明、紅細(xì)胞管型，為診斷本病的重要依據(jù)。一般尿蛋白比鏡下血尿先消失。.血液：①血常規(guī)：有輕度貧血，RBC、HbJ,WBC、GRT提示感染灶未清除。33

②血沉(￡5區(qū))：增快，正?？缮蠈W(xué)，不可參加活動。③抗“0”抗體：ASOT,抗透明質(zhì)酸酶T,抗脫氧核糖核酸酶T,提示新近鏈球菌感染。④血清補(bǔ)體：起病2周內(nèi)，80?92%患兒血清補(bǔ)體C3J,4?8周恢復(fù)正常。3.腎功能：血8加、CrT,隨利尿消腫多數(shù)恢復(fù)。五、護(hù)理診斷1、體液過多 與腎小球濾過率下降，水鈉潴留有關(guān)2、活動無耐力 與水鈉潴留、血壓升高有關(guān)3、潛在并發(fā)癥 高血壓腦病、嚴(yán)重循環(huán)充血、急性腎功能衰竭4、知識缺乏 缺乏有關(guān)的護(hù)理知識六、護(hù)理措施1、休息休息的重要性：減輕心臟負(fù)擔(dān)，使心排血量卞，腎血卞 GFRT,減少水鈉潴留，靜脈壓J, Cap.J,使水腫減輕。絕對臥床休息，下床輕微活動，上學(xué)，恢復(fù)體力活動。2、飲食護(hù)理：限鹽(1?2g/d),限水(前一天出量+500ml)限蛋白(優(yōu)質(zhì)動物蛋白0.5g/kg.d)3、觀察病情(1)監(jiān)測體重，以評估水腫情況(2)觀察尿液情況，記錄出入量(3)并發(fā)癥的觀察 觀察血壓，注意有無高血壓腦??；觀察有無循環(huán)充血4、用藥護(hù)理(1)利尿劑DHCT、Lasix(2)降壓藥利血平、硝普鈉5、健康教育(1)向患兒及家長介紹本病病因、治療原則、預(yù)后情況、預(yù)防措施(關(guān)鍵是預(yù)防鏈球菌感染)(2)出院后仍要限制活動，并注意隨訪(一般為半年)第三節(jié) 腎病綜合征一、定義以大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥和不同程度水腫為特征。二、分類腎病根據(jù)病因可分為原發(fā)性、繼發(fā)性和先天性。三、致病因素不清，可能與感染、免疫功能紊亂及遺傳有關(guān)，感染往往為誘發(fā)因素。四、診斷.單純性腎病：3?7歲男孩居多，主要表現(xiàn)為水腫，常見部位以顏面、下肢、陰囊明顯，水腫嚴(yán)重者尿量減少，全身皮膚緊繃、發(fā)亮，不能睜眼，并出現(xiàn)大量胸水、腹水而致呼吸困難。.腎炎性腎?。喊l(fā)病年齡多為學(xué)齡期兒童。水腫一般不嚴(yán)重，除具備腎病四大特征外，尚有明顯血尿、高血壓、血清補(bǔ)體下降和不34

同程度的氮質(zhì)血癥。五、并發(fā)癥感染、電解質(zhì)紊亂血栓形成。六、治療與護(hù)理首選腎上腺皮質(zhì)激素(正確使用激素與免疫抑制劑)七、護(hù)理診斷.體液量過多.營養(yǎng)失調(diào).潛在并發(fā)癥(感染、電解質(zhì)紊亂、血栓形成、藥物治療的潛在副作用).焦慮八、護(hù)理措施.飲食護(hù)理.活動與休息.預(yù)防感染.加強(qiáng)皮膚護(hù)理.觀察藥物療效及副作用(1)向患兒及家長講解腎病的主要臨床表現(xiàn)、治療要點，說明腎病的預(yù)后，向家長說明激素治療的重要性，及激素治療引起的副作用均為暫時性，會隨著藥物減量和停藥而恢復(fù)正常狀態(tài)，以解除其后顧之憂。(2)出院后要定期復(fù)查，因腎病患兒 85%可用復(fù)發(fā)，時間多在緩解后的第一年內(nèi)，復(fù)發(fā)的主要誘因為感染、勞累等，應(yīng)盡量避免。病情緩解、停藥一年后方可進(jìn)行預(yù)防接種，以防腎病復(fù)發(fā)。(3)需出院服藥者，應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，不能隨意減量、停藥，以防突然停藥引起急性腎上腺皮質(zhì)功能不全。作業(yè)、討論題、思考題：1指出急性腎炎的主要臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥。.何謂腎病綜合征？單純性腎病于腎炎型腎病如何區(qū)分?.指出急性腎炎與腎病綜合征在護(hù)理上有何不同？課后小結(jié)：35

兒科護(hù)理學(xué)課程講稿課次第12次授課方式（請打J）課時理論課J討論課口實驗課口習(xí)題課口其他口 安排 2課時授課題目（教學(xué)章、節(jié)或主題）：第十二章血液系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理教學(xué)目的、要求（分掌握、理解、了解三個層次）：.了解小兒造血和血液特點，營養(yǎng)性缺鐵性貧血與巨幼紅細(xì)胞性貧血的發(fā)病機(jī)理。.理解貧血的分類及輔助檢查。.掌握貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)。.掌握營養(yǎng)性缺鐵性貧血與巨幼紅細(xì)胞性貧血的病因、臨床表現(xiàn)、護(hù)理診斷、護(hù)理措施。教學(xué)重點及難點：重點：缺鐵性貧血的病因、臨床表現(xiàn)、護(hù)理措施難點：營養(yǎng)性缺鐵性貧血的發(fā)病機(jī)理、輔助檢查教學(xué)基本內(nèi)容導(dǎo)入：復(fù)習(xí)舊課。導(dǎo)入復(fù)習(xí)第八章造血系統(tǒng)疾病及的護(hù)理第一節(jié):小兒造血與血液特點一、造血特點（5min）胚胎期造血生后造血：.骨髓造血年齡與造血的特點關(guān)系.骨髓外造血①特征;②條件、血液特點（10min）（一）RBCHBPC數(shù)改變生理性貧血特征（一）WBCDC數(shù)的改變與交叉第二節(jié):小兒貧血（15min）方法及手段36

、概述:定義.分度.分類.臨床表現(xiàn)：第一節(jié):小兒造血與血液特點一、造血特點(5min)胚胎期造血生后造血：.骨髓造血年齡與造血的特點關(guān)系.骨髓外造血①特征;②條件二、血液特點(10min)(一)RBCHBPC數(shù)改變生理性貧血特征(一)WBCDC數(shù)的改變與交叉第二節(jié):小兒貧血(15min)、概述:定義.分度.分類.臨床表現(xiàn)：.貧血的程度輕度貧血中度貧血重度貧血極重度貧血.貧血的分類按病因分類按形態(tài)分類.貧血臨床表現(xiàn)一般表現(xiàn)：皮膚粘膜蒼白髓外造血表現(xiàn)其他表現(xiàn)二、營養(yǎng)性缺鐵性貧血病因：鐵缺乏引起。主要與鐵的供給不足有關(guān)。發(fā)病機(jī)制：鐵劑缺乏主要影響血紅蛋白的合成。37

臨床表現(xiàn).一般表現(xiàn)：皮膚粘膜的蒼白。.髓外造血現(xiàn)象;：肝脾淋巴結(jié)腫大.非造血系統(tǒng)的表現(xiàn)實驗室檢查.血常規(guī)：血紅蛋白降低比紅細(xì)胞降低更為明顯。紅細(xì)胞體積變小。.鐵代謝檢查：血清鐵降低.骨髓檢查治療要點.病因治療.鐵劑治療：口服鐵劑至血紅蛋白正常后6?8周。.輸血治療常見護(hù)理診斷1營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量.活動無耐力護(hù)理措施.合理安排休息與活動.合理安排飲食：給予含鐵豐富的食物。.正確應(yīng)用鐵劑、觀察療效與副作用.健康教育二、營養(yǎng)性巨幼紅細(xì)胞性貧血.病因：維生素B12、葉酸缺乏引起.發(fā)病機(jī)制：主要影響紅細(xì)胞和的發(fā)育，使紅細(xì)胞數(shù)量減少，體積增大。3臨床表現(xiàn)：皮膚黏膜蒼黃伴巨幼紅細(xì)胞貧血的神經(jīng)精神癥狀4實驗室檢查：血象檢查：紅細(xì)胞減少比血紅蛋白減少更為明顯，紅細(xì)胞體積增大。血液生化檢查：血清中維生素B12、葉酸降低。骨髓檢查38

5.治療要點病因治療血清中維生素B12、葉酸治療。病例演示思考(5min)巨幼紅細(xì)胞性貧血與缺鐵性貧血比較：外周血象兩者雖然紅細(xì)胞和血紅蛋白均減少，但前者以紅細(xì)胞數(shù)減少為主，紅細(xì)胞體積大，白細(xì)胞和血小板也減少；而后者以血紅蛋白減少為主，紅細(xì)胞體積小，白細(xì)胞和血小板均正常。護(hù)理診斷.營養(yǎng)失調(diào)：彳氐于機(jī)體需要量.活動無耐力.生長發(fā)育遲緩護(hù)理措施.注意活動與休息.指導(dǎo)飲食.遵醫(yī)囑用維生素B12、葉酸并觀察療效.健康教育作業(yè)、討論題、思考題：.缺鐵性貧血的病因有哪些？.如何給缺鐵性貧血患兒補(bǔ)充鐵劑?課后小結(jié)：兒科護(hù)理學(xué)課程講稿39

課次第13次課次(請打J)理論課J討論課口實驗課口習(xí)題課口其他口授課方式課時授課方式2課時安排授課題目(教學(xué)章、節(jié)或主題)：第十三章神經(jīng)系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理教學(xué)目的、要求(分掌握、理解、了解三個層次)：.了解小兒神經(jīng)系統(tǒng)特點。.理解化膿性腦膜炎的病因、病理。.掌握化膿性腦膜炎的臨床特點、護(hù)理診斷、護(hù)理措施。.掌握典型化膿性腦膜炎腦脊液特點教學(xué)重點及難點：重點：化膿性腦膜炎的臨床特點、護(hù)理措施難點：化膿性腦膜炎的臨床特點教學(xué)基本內(nèi)容復(fù)習(xí)導(dǎo)入神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)內(nèi)容方法及手段第九章神經(jīng)系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理方法及手段第一節(jié)小兒神經(jīng)系統(tǒng)特點.腦 大腦皮質(zhì)發(fā)育較差,而皮質(zhì)下興奮性高.脊髓 發(fā)育較成熟,功能基本具備.腦脊液(CSF)量少，壓力低正常：外觀清亮透明；壓力0.69~1.96kPa；細(xì)胞<10義106/L；糖2.8~4.4mmol/L；Cl-118~128mmol/L；Pr<0.4g/L.反射檢查反射異常表現(xiàn)為：不對稱；該出現(xiàn)時未出現(xiàn)；應(yīng)消失時未消失；病理反射。(1)出生即存在，終生不消失(2)出生時存在，以后逐漸消失40

(3)出生時不存在，以后逐漸出現(xiàn)并終生存在(4)病理反射：2歲內(nèi)巴氏征可陽性(雙側(cè))(5)腦膜刺激征：克氏征布氏征頸強(qiáng)直小嬰兒因顱骨骨縫和前囟未閉合，可在一定程度上緩解顱內(nèi)壓土增高，而使腦膜刺激征不明顯。應(yīng)注意頭圍、頭顱形狀、前囟是否閉合及其張力等。第二節(jié)化膿性腦膜炎概述是嬰幼兒時期的常見疾病，臨床以發(fā)熱、頭痛、嘔吐、驚厥、腦膜刺激征及腦脊液改變?yōu)樘卣?。一、病因：病原菌的種類與發(fā)病的年齡有關(guān)。.新生兒及出生＜2個月的嬰兒以G-菌，B溶血性鏈球菌，G+金葡菌為主。.出生2個月至兒童期以流感嗜血桿菌，腦膜炎雙球菌，肺炎鏈球菌為主。.12歲以后上的患兒以肺炎鏈球菌，腦膜炎雙球菌為主。二發(fā)病機(jī)制：.90%以上的病例可在生后1個月?5歲之間發(fā)生。.傳播途徑：大多從呼吸道侵入經(jīng)血行播散通過血腦屏障而致腦膜。.冬春季節(jié)多見。三臨床表現(xiàn)：.起病急，全身癥狀重：發(fā)熱、頭痛、嘔吐、煩躁、驚厥、昏迷。.腦膜刺激征陽性：頸強(qiáng)直、克氏征及布氏征陽性。四實驗室檢查：.血象：RBCt,中性為主，占80~90%。.腦脊液檢查：最重要①壓力t外觀：混濁，WBCt至成千上萬41

③生化：糖匕蛋白t④涂片，培養(yǎng)：可查到細(xì)菌.不同病原菌的腦脊液特點：化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、病毒性腦膜炎.病原學(xué)檢查：涂片，ELISA,CIE及查乙腦抗體五治療原則（一）抗生素療法：靜脈用藥，早期，足量，以殺菌型為主，易透過血腦屏障?？股氐倪x擇：.病原不清時：抗球菌及桿菌藥兩種聯(lián)用.病人經(jīng)濟(jì)+當(dāng)?shù)貤l件+藥敏：選擇.療程：臨床癥狀、體征消失，體溫正常3?5天。根據(jù)病原菌通2~3周或3?4周。（二）對癥及支持治療：維持衡，高熱及并發(fā)癥處理一.護(hù)理評估二.健康問題.體溫過高與顱內(nèi)感染有關(guān).、營養(yǎng)失調(diào):彳低于機(jī)體需要量.有受傷的危險與抽搐、昏迷有關(guān).潛在并發(fā)癥顱壓增高癥；水電解質(zhì)紊亂；硬膜下積液.焦慮與病情重、預(yù)后不良有關(guān)三、護(hù)理措施.維持正常體溫，保持室內(nèi)安靜，空氣新鮮。.驚厥的護(hù)理患兒驚厥發(fā)作時應(yīng)頭側(cè)位，利于口腔分泌物流出?？蓪荷喟寤蜓缐|放于兩臼齒之間，以免咬傷舌頭。解開衣領(lǐng)扣、褲帶，嚴(yán)禁按壓患兒肢體，防止肌肉、韌帶損傷。無家屬陪伴的患兒應(yīng)放好床邊護(hù)欄，避免驚厥發(fā)作時墜床。在靜脈注射鎮(zhèn)靜藥時密切觀察呼吸情況，一旦抽搐控制，立即停止推注，以免抑制呼吸。.病情觀察42

兒科護(hù)理學(xué)課程講稿課次第14次授課方式（請打J）理論課J討論課□實驗課□習(xí)題課□其他□課時安排2課時43授課題目（教學(xué)章、節(jié)或主題）:第十五章免疫性疾病患兒的護(hù)理第四節(jié)風(fēng)濕熱、第七節(jié)第十五章免疫性疾病患兒的護(hù)理第四節(jié)風(fēng)濕熱、第七節(jié)皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合征教學(xué)目的、要求（分掌握、理解、了解三個層次）:.掌握風(fēng)濕熱、皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合征的臨床表現(xiàn)、護(hù)理診斷及護(hù)理措施。.理解風(fēng)濕熱、皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合征的病因及治療原則。.了解風(fēng)濕熱、皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合征的發(fā)病機(jī)制。教學(xué)重點及難點：重點：風(fēng)濕熱、皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合征的病因、臨床表現(xiàn)、護(hù)理。難點：風(fēng)濕熱發(fā)病機(jī)制。教學(xué)基本內(nèi)容導(dǎo)入復(fù)習(xí)相關(guān)內(nèi)容第一節(jié)風(fēng)濕熱一、病因及發(fā)病機(jī)制方法及手段病因尚不完全清楚，多認(rèn)為風(fēng)濕熱與A組乙型溶血性鏈球菌感染后引起的兩種免疫反應(yīng)（變態(tài)反應(yīng)、自身免疫）有關(guān)。病變累及全身結(jié)締組織，其基本病變?yōu)檠装Y和具有特征性的“風(fēng)濕小體”（Aschoff小體）。方法及手段二、臨床表現(xiàn)發(fā)熱、心臟炎、關(guān)節(jié)炎、環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)、舞蹈病等三、診斷要點見教材圖四、治療原則：抗風(fēng)濕藥物治療。心臟炎用激素，關(guān)節(jié)炎用水楊酸制劑。五、護(hù)理診斷.心排血量減少.疼痛.體溫過高六、護(hù)理.防止嚴(yán)重的心功能受損：休息、遵醫(yī)囑使用抗風(fēng)濕藥。.緩解關(guān)節(jié)疼痛.降低體溫44

.做好研護(hù)理.心理護(hù)理.健康教育：尤其是叮囑患兒應(yīng)長期每月肌注長效青霉素預(yù)防鏈球菌感染，從而預(yù)防風(fēng)濕熱的復(fù)發(fā)。第七節(jié)皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合癥病因不清，以發(fā)熱、皮疹、粘膜表現(xiàn)、手足皮膚硬性腫脹、淋巴結(jié)腫大、心血管系統(tǒng)等表現(xiàn)。除對癥、支持治療外，主要是對抗血管炎癥和血小板凝集。護(hù)理診斷：.體溫過高.皮膚完整性受損護(hù)理措施.降低體溫.做好皮膚、粘膜護(hù)理.病情監(jiān)測.健康教育囑家長定期帶患兒到醫(yī)院進(jìn)行復(fù)查作業(yè)、討論題、思考題：.風(fēng)濕熱的主要臨床表現(xiàn)有哪些？怎樣確立風(fēng)濕熱的護(hù)理診斷？主要的護(hù)理措施有哪些？.如何正確使用抗風(fēng)濕藥物？告訴家長怎樣預(yù)防風(fēng)濕熱？.皮膚黏膜、淋巴結(jié)綜合征的主要表現(xiàn)有哪些？對患兒家長進(jìn)行那些健康教育？課后小結(jié)：45兒科護(hù)理學(xué)課程講稿課次第15次授課方式（請打J）理論課J討論課□實驗課□習(xí)題課□其他□課時安排2課時授課題目（教學(xué)章、節(jié)或主題）：第十四章內(nèi)分泌疾病患兒的護(hù)理第十六章遺傳代謝性疾病46

教學(xué)目的、要求（分掌握、理解、了解三個層次）：.掌握21三體綜合征、苯丙酮尿癥、先天性甲狀腺功能減低癥的臨床表現(xiàn)及護(hù)理。.理解21三體綜合征、苯內(nèi)酮尿癥、先天性甲狀腺功能減低癥的病因及臨床表現(xiàn)。了解21三體綜合征、苯內(nèi)酮尿癥、先天性甲狀腺功能減低癥的發(fā)病機(jī)制、治療原則。教學(xué)重點及難點：重點：苯內(nèi)酮尿癥、先天性甲狀腺功能減低癥的臨床表現(xiàn)及護(hù)理。難點：苯內(nèi)酮尿癥、先天性甲狀腺功能減低癥的發(fā)病機(jī)制。教學(xué)基本內(nèi)容復(fù)習(xí)舊課導(dǎo)入新課一、生長激素缺乏癥.病因機(jī)制.表現(xiàn)生長障礙、骨成熟延遲、青春發(fā)育期推遲、智能發(fā)育正常.診斷要點：生長激素缺乏。.治療原則：激素替代治療二、先天性甲狀腺功能減低癥.病因機(jī)制：先天性甲狀腺發(fā)育缺陷.臨床表現(xiàn)新生兒癥狀、典型病例：先天癡呆面容、體格和智力發(fā)育落后，生理功能低下等。地方性甲低.診斷要點：臨床表現(xiàn)、甲狀腺素降低，促甲狀像素增高’，基礎(chǔ)代謝率降低，甲狀腺吸碘率減少，骨齡發(fā)育落后。.治療原則：終生服用甲狀腺素。三、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理.護(hù)理評估.健康問題方法及手段47生長激素缺乏癥（1）成長發(fā)展改變（2）自我形象紊亂先天性甲狀腺功能減低癥（1）成長發(fā)展改變（2）體溫過低（3）嬰兒喂養(yǎng)困難（4）便秘3.護(hù)理措施心理護(hù)理、用藥護(hù)理、癥狀護(hù)理、保暖、防感染、營養(yǎng)第二節(jié)21三體綜合征一、病因及發(fā)病機(jī)制病因不清，可能與下列因素有關(guān)：.遺傳因素父母染色體的異?？赡苓z傳給下一代。.外界因素母親在妊娠12周內(nèi)遇到下列因素可能發(fā)病。病機(jī)（1）病毒感染：風(fēng)疹病毒、流行性腮腺炎病毒、肝炎病毒等可導(dǎo)致胎兒染色體畸變。（2）放射線照射：孕母腹部和盆腔接觸放射線后其子代發(fā)生染色體畸變的危險性增加。（3）服用化學(xué)藥物、抗代謝藥物、毒物等都能導(dǎo)致染色體畸變。（4）營養(yǎng)缺乏：合成蛋白質(zhì)的物質(zhì)缺乏也能導(dǎo)致染色體畸變。.高齡生育孕母年齡愈大，子代發(fā)生染色體病的可能性愈大可能與母親卵子老化有關(guān)，特別是40歲以后生育者機(jī)率更大。述因素可導(dǎo)致體細(xì)胞內(nèi)第21對染色體發(fā)生畸變，即第21對染色體呈三體型，故稱21-三體綜合癥。根據(jù)染色體異常可分為標(biāo)準(zhǔn)型、易位型、嵌合型。標(biāo)準(zhǔn)型多見，約占全部患兒的85%?92.5%。48二、臨床表現(xiàn)（1）智力低下：為主要特征，（2）體格發(fā)育遲緩，身材矮小、骨齡落后，出牙遲、且錯位，頭發(fā)細(xì)而少，四肢短，手指粗短，韌帶松弛，關(guān)節(jié)過度彎曲，小指向內(nèi)彎曲。（3）特殊面容：患兒短頭型，眼距寬，鼻梁低平，眼裂小、眼外眥上斜，內(nèi)眥贅皮，耳廓小，張口伸舌，流涎不止。皮紋特征表現(xiàn)為通貫手，手掌三叉點（4）其他：1/3患兒伴有先天性心臟病等其他畸形，免疫力低，易患各種感染，白血病的發(fā)病率增高10?30倍，如存活到成人期，則常在30歲以后即出現(xiàn)三、實驗室檢查染色體檢查：可發(fā)現(xiàn)異常。四、治療尚無特殊有效治療方法。五、護(hù)理護(hù)理診斷、護(hù)理措施六、健康教育.向家長介紹遺傳病的有關(guān)知識，鼓勵家長進(jìn)行遺傳咨詢和定期隨訪。.35歲以上婦女妊娠后應(yīng)作羊水檢查，注意發(fā)現(xiàn)易位染色體攜帶者。.凡30歲以下的母親，子代有先天愚型者或姨表姐妹中有此患者，應(yīng)及時早期檢查子代染色體核型及新生兒篩查。.妊娠早期避免接受X線照射、勿濫用藥物、預(yù)防感染，加強(qiáng)孕期營養(yǎng)。第三節(jié)苯丙酮尿癥一、病因及發(fā)病機(jī)制本病分典型及非典型兩種。絕大多數(shù)為典型病例（約占99%）,典型患兒由于肝細(xì)胞缺乏苯丙氨酸-4-羥化酶（phenylalanine,hydroxylasePAH）二、臨床表現(xiàn)49患兒出生時正常，3?6月開始出現(xiàn)癥狀，逐漸加重，1歲時癥狀明顯。（1）神經(jīng)系統(tǒng):智能低下是本病最主要癥狀?？捎行袨楫惓：统榇さ?，少數(shù)呈肌張力增高和腱反射亢進(jìn)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腦性癱瘓，約80%患兒腦電圖異常。（2）皮膚毛發(fā)顏色改變：由于黑色素合成不足，約90%患兒毛發(fā)逐漸變?yōu)樽厣螯S色，皮膚白嫩，虹膜色素變淺。（3）其他：可有嘔吐、喂養(yǎng)困難、皮膚濕疹、汗液和尿液有鼠尿樣臭味三、治療本病為少數(shù)可治性的遺傳代謝病之一，應(yīng)力求早診斷、早治療。一經(jīng)確診，立即給予低苯丙氨酸飲食，以預(yù)防腦損害及智能低下的發(fā)生四、護(hù)理診斷.成長發(fā)展改變2.有皮膚完整性受損的危險3.知識缺乏（家長）五、護(hù)理措施.飲食護(hù)理苯丙酮尿癥患兒一經(jīng)確診立即供給低苯丙氨酸飲食。到青春期以后。.加強(qiáng)皮膚護(hù)理.心理護(hù)理六、健康教育（1）向家屬講解本病的有關(guān)知識，強(qiáng)調(diào)飲食治療成功與否直接影響到患兒智力和體格發(fā)育，協(xié)助他們制定飲食治療方案，督促定期復(fù)查。（2）提供遺傳咨詢。（3）對有本病家族史者，采用DNA分析或羊水檢測對胎