疼痛的門診治療

疼痛的門診治療

疼痛的神經(jīng)阻滯及注射療法

河北滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院疼痛科第一部分概述一、門診治療的種類：疼痛和非疼痛二、以神經(jīng)阻滯和關(guān)節(jié)腔注射為基礎(chǔ)三、治療風險評估：高齡病人多，合并癥多四、影像學支持五、門診治療的無菌原則六、生命體征監(jiān)測和急救藥品和設(shè)備的配備第二部分門診局部疼痛注射治療一、局部疼痛的概念和常見部位1.痛點是組織損傷的部位，伴有局部組織撕裂、出血和無菌性炎癥。(1)皮膚痛點(2)肌肉痛點(3)骨膜和軟骨膜痛點(4)腱鞘炎痛點(5)肌腱－骨附著點痛點2.扳機點肌肉、筋膜或結(jié)締組織內(nèi)最為敏感的病灶，可有硬節(jié)，往往是無菌性炎癥的聚集地。觸診該點可誘發(fā)牽涉痛或疼痛向周圍擴散。扳機點內(nèi)注射鹽水或局麻藥有效。三叉神經(jīng)痛面部扳機點可誘發(fā)其它分支的閃電樣疼痛，有半月神經(jīng)節(jié)或中樞內(nèi)信號的短路有關(guān)。3.各個部位常見痛點位置部位痛點區(qū)域頭面部顳部、前額、枕部、頂部顳頜關(guān)節(jié)三叉神經(jīng)痛的面部扳機點肩關(guān)節(jié)周圍喙突、岡上和岡下、肩胛內(nèi)緣、肩峰、肩鎖關(guān)節(jié)上肢肱骨外上髁、肱骨內(nèi)上髁、肱骨粗隆、尺骨鷹嘴、橈骨莖突指曲肌腱鞘胸背部胸鎖關(guān)節(jié)、胸肋關(guān)節(jié)、肋橫突關(guān)節(jié)、肋骨、肋軟骨、劍突肋間肌脊柱棘上韌帶、棘間韌帶、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)相關(guān)肌肉髖部股骨大轉(zhuǎn)子、髂嵴、梨狀肌、腹股溝、骶髂關(guān)節(jié)下肢膝關(guān)節(jié)周圍痛點腓骨小頭、脛骨前肌內(nèi)踝、外踝、足底、足跟、足跖二、常見局部?疼痛注射治療（一）足跟痛是指跟骨跖側(cè)長期慢性勞損引起的跟部疼痛，多見于40歲以上肥胖者。相關(guān)解剖足底腱膜和足長韌帶起自跟骨，許多足肌如踇展肌、小趾展肌、趾短展肌及足底方肌均自跟骨結(jié)節(jié)起始。上述諸肌、韌帶、腱膜的勞損、攣縮或炎癥均可刺激跟骨結(jié)節(jié)發(fā)生骨質(zhì)增生，形成骨刺。注射方法最常見原因是足底腱膜和足底長韌帶的勞損炎癥。因此其治療主要在2個組織層次上實施。（1）體位：患者取俯臥位，踝下墊枕。（2）穿刺點：跟骨結(jié)節(jié)前緣中份（足底腱膜的起點偏內(nèi)側(cè)，而足底長韌帶的起點偏外側(cè)）。（3）經(jīng)穿刺點用帶5號針頭的注射器快速經(jīng)皮直達跟骨結(jié)節(jié)前緣，稍退針，回抽無血，注入藥液3—5ml，再退針至皮下，稍向內(nèi)側(cè)進針至足底腱膜處，回抽無血，再注入藥液3—5ml。配方：0.5-1%利多卡因＋適量曲安奈德。每周1次，3—4次為一療程。（二）肩關(guān)節(jié)周圍痛點相關(guān)解剖肩關(guān)節(jié)周圍有很多的韌帶、肌肉和肌腱附著點，主要有：斜方肌、三角肌、大圓肌，岡上肌、岡下肌、小圓肌、肱二頭肌長頭和短頭，骨性壓痛點有喙突、肩峰、肱骨粗隆、肱骨大小結(jié)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)。注射方法體位：根據(jù)疼痛部位采取不同體位，如坐位或平臥位。注射：壓痛之肌肉內(nèi)、韌帶周圍、腱鞘內(nèi)，每點注藥2-3ml,配方為0.5-1%禾I」多卡因＋適量曲安奈德。穿刺謹防刺入胸膜頂或胸膜腔。（三） 膝關(guān)節(jié)周圍疼痛相關(guān)解剖膝關(guān)節(jié)周圍具有很多的韌帶、肌肉和肌腱附著點，主要有：側(cè)副韌帶、髕韌帶、腘肌、股二頭肌肌腱、腓腸肌肌腱、趾長伸肌、腓骨頭前韌帶、骨間膜等。注射方法（1） 體位：根據(jù)疼痛部位采取不同體位，如坐位、平臥位或俯臥位。（2） 注射：肌肉內(nèi)、韌帶周圍、腱鞘內(nèi)。配方：0.5-1%」多卡因＋適量曲安奈德。每周1次，3－4次為一療程。（四） 橈骨莖突腱鞘炎相關(guān)解剖橈骨莖突部的骨溝上有韌帶覆蓋，形成纖維性骨管，內(nèi)有拇長展肌腱和指短伸肌腱通過，肌腱出此管后折成一定角度分別止于拇指和第一掌骨，當拇指及腕活動時，折角增大。反復摩擦產(chǎn)生炎癥，肌腱充血水腫、纖維管壁增厚。注射方法腱鞘內(nèi)注射：1%利多卡因2ml+曲安奈德2mg。（五） 肱骨外上髁炎相關(guān)解剖前臂伸肌總腱和旋后肌肌腱附著于肱骨外上髁，反復伸腕和旋后前臂可造成肌腱的勞損、撕裂和疤痕形成。用力握物、擰毛巾、翻炒瓢時疼痛加重，伴有局部腫脹和壓痛。注射方法曲肘，在肱骨外上髁伸肌腱鞘內(nèi)和周圍注射0.5-1%利多卡因＋＋適量曲安奈德5ml,每周1次，3—4次為一療程。（六） 肱骨內(nèi)上髁炎相關(guān)解剖前臂曲肌總腱和旋前肌肌腱附著于肱骨內(nèi)上髁，反復用力曲腕和旋前前臂可造成肌腱的勞損、撕裂和疤痕形成。曲腕時疼痛加重，伴有局部腫脹和壓痛。注射方法伸肘外旋前臂，在肱骨內(nèi)上髁曲肌腱鞘內(nèi)和周圍注射0.5-1%利多卡因＋適量曲安奈德5ml,每周1次，3—4次為一療程。（七） 腕管綜合征相關(guān)解剖腕管是由腕骨和腕橫韌帶構(gòu)成的骨性纖維管，內(nèi)有正中神經(jīng)、八條屈指肌腱和拇長屈肌腱共10條結(jié)構(gòu)通過。拇長屈肌腱和指深屈肌腱彼此并列，正中神經(jīng)與指淺屈肌腱彼此并列。指淺屈肌腱進入腕管時，3、4指腱位于2、5指腱之前。由于腕橫韌帶滑膜炎癥、肌腱和腱鞘炎癥或腕骨關(guān)節(jié)炎等病變，使腕管內(nèi)壓力增高，引起正中神經(jīng)受壓、缺血而造成正中神經(jīng)功能障礙。注射方法以掌根部、橈側(cè)曲腕長肌內(nèi)側(cè)緣為穿刺點，針尖斜向遠側(cè)30°角進針，刺穿腕橫韌帶有突破感，注射0.5-1%利多卡因+適量曲安奈德5ml,每周1次，3—4次為一療程。（八） 肘管注射相關(guān)解剖弓狀韌帶起于肱骨內(nèi)側(cè)髁，止于尺側(cè)腕屈肌腱膜和尺骨鷹嘴尖，形成一個骨纖維管，內(nèi)有尺神經(jīng)通過。弓狀韌帶長為（13.3±3.6）mm,寬為（8.4±1.9）mm,當肘關(guān)節(jié)屈曲時弓狀韌帶呈緊張狀態(tài)而肘關(guān)節(jié)伸直時弓狀韌帶呈松弛狀態(tài)。肘管是肘部的一個骨纖維管道，管道中有尺神經(jīng)通過。任何原因造成肘管容積的減小，均可引起尺神經(jīng)在肘管內(nèi)受壓或牽伸，從而引起手部肌肉萎縮無力及手尺側(cè)麻木、疼痛，即肘管綜合癥。常見的病因為肘關(guān)節(jié)反復屈伸活動、肘外傷后畸形、先天性畸形、骨關(guān)節(jié)炎、結(jié)核、類風濕性關(guān)節(jié)炎等。注射方法仰臥，曲肘抬上臂，確定尺神經(jīng)溝。在尺神經(jīng)溝處穿刺，針尖斜向前臂刺入肘管，注射0.5%利多卡因5ml+曲安奈德5mg。（九） 踝管注射相關(guān)解剖屈肌支持帶又稱分裂韌帶，為深筋膜增厚所形成。它與內(nèi)踝、跟骨內(nèi)側(cè)面之間共同構(gòu)成踝管。支持帶向深部發(fā)出纖維隔，將踝管分隔成4個骨性纖維性管。其內(nèi)容納的結(jié)構(gòu)由前向后以次為：脛骨后肌腱、趾長屈肌腱、脛內(nèi)動、靜脈及脛神經(jīng)、踇長屈肌腱。足部活動量突然增加，或踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)反復扭傷，使踝管內(nèi)肌腱產(chǎn)生摩擦而形成腱鞘炎，腱鞘腫脹、肥厚，跖管內(nèi)容積增大，致踝管相對狹窄，由于管內(nèi)壓力增高，產(chǎn)生足底內(nèi)、外側(cè)神經(jīng)受壓癥狀。分裂韌帶退變增厚，踝管內(nèi)跟骨骨刺形成及骨折等，均可導致踝管狹窄，出現(xiàn)神經(jīng)、血管受壓癥狀與體征。本癥的初期癥狀是站立或行走過久時，內(nèi)踝后部疼痛不適，休息后即可緩解。隨著病情的加重，上述癥狀反復出現(xiàn)，發(fā)作時間逐漸延長，病人有跟骨內(nèi)側(cè)與足底麻木或蟻行感，嚴重者可出現(xiàn)足趾皮膚干燥、發(fā)亮，汗毛脫落與足部肌肉萎縮等。注射方法患者取仰臥位，大腿外旋，膝關(guān)節(jié)屈曲，膝外側(cè)墊枕。確定內(nèi)踝、脛骨下端、跟骨、跟腱體表標志。選用5號細針，于踝管后上方垂直進針，回抽無血，無異感，注入藥液5ml，然后將針尖移動到管外，做四周軟組織浸潤。進針深度約2—3cm，注入藥液3—5ml。第三部分門診關(guān)節(jié)腔注射治療（一）膝關(guān)節(jié)腔注射相關(guān)解剖膝關(guān)節(jié)由股骨遠端、脛骨近端和髕骨構(gòu)成。其中髕骨和股骨滑車組成髕股關(guān)節(jié)，股骨內(nèi)、外髁與脛骨內(nèi)、外髁分別組成內(nèi)、外側(cè)脛股關(guān)節(jié)。在關(guān)節(jié)分類上，膝關(guān)節(jié)是滑膜關(guān)節(jié)。半月板是關(guān)節(jié)內(nèi)唯一沒有滑膜覆蓋的組織，其冠狀斷面呈三角形。半月板各有內(nèi)、外側(cè)兩個。內(nèi)側(cè)半月板呈半月形，其前角小而薄，后角則厚而重。外側(cè)半月板為一2/3環(huán)行，其前后角相當。在膝關(guān)節(jié)中心，股骨內(nèi)外髁與脛骨之間的前、后交叉韌帶是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的最重要和最堅強的韌帶結(jié)構(gòu)。膝關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)、外側(cè)分別有內(nèi)側(cè)副韌帶和外側(cè)副韌帶。脂肪墊是一團局限于髕骨下方、髕韌帶后方、脛骨平臺前部之間的脂肪組織，起到營養(yǎng)髕韌帶和局部緩沖等多種作用。膝關(guān)節(jié)滑膜腔是人體內(nèi)最大的滑膜腔，當關(guān)節(jié)由于疾病病理改變時，常出現(xiàn)關(guān)節(jié)積液。注射方法坐位、屈膝45°－75°，確定髕骨下外、內(nèi)側(cè)緣凹陷處，消毒鋪巾，局麻下用穿刺針于凹陷處刺入2-3cm,抽吸無血，注氣無阻力，共注入0.26%利多卡因10ml+曲安奈德10mg。注意事項正確的體位；熟悉膝關(guān)節(jié)解剖關(guān)系；操作時嚴格遵守無菌原則；進入關(guān)節(jié)后，注射時應無阻力感或阻力很小時才注藥；注射后保持注射部位干燥48小時。適應癥退行性膝關(guān)節(jié)炎；膝關(guān)節(jié)滑膜疾??；髕尖脂肪墊損傷；髕骨軟化癥。（二） 踝關(guān)節(jié)腔注射相關(guān)解剖踝關(guān)節(jié)由脛骨下端、腓骨下端和距骨三部分組成，為滑膜關(guān)節(jié)。注射方法（1）前外側(cè)穿刺：患足取輕度下垂及內(nèi)收位，在外踝前方，趾伸肌腱與外踝間，斜向內(nèi)后方穿刺。（2） 前內(nèi)側(cè)穿刺；患足取輕度下垂及外翻位，于內(nèi)踝前方，高于內(nèi)踝尖端約1橫指處緊貼脛骨前肌腱內(nèi)側(cè)與內(nèi)踝之間，斜向外后方進針。（3） 后外側(cè)穿刺：踝關(guān)節(jié)輕度背屈，緊貼外踝后側(cè)，在高于外踝尖端2橫指處，斜向前內(nèi)方穿刺。注入0.26%利多卡因5m+曲安奈德5mg。適應癥退行性踝關(guān)節(jié)炎；踝關(guān)節(jié)滑囊炎；踝關(guān)節(jié)扭傷。（三） 肩峰下滑囊注射相關(guān)解剖肩峰下滑囊又稱三角肌下滑囊,是全身最大的滑囊之一,位于肩峰,喙肩韌帶和三角肌深面筋膜的下方,肩袖和肱骨大結(jié)節(jié)的上方。注射方法確定肩峰和肱骨大結(jié)節(jié)之間的凹陷，局麻下穿刺，進針方向斜上15-20°左右深度2-3cm,抽吸無血，注射阻力小，注射0.26%利多卡因10ml+曲安奈德10mg。適應癥肩峰下滑囊炎；肩關(guān)節(jié)周圍炎；肩峰撞擊綜合征；肩袖損傷。（四） 肩關(guān)節(jié)腔注射相關(guān)解剖由肱骨頭和肩胛骨的關(guān)節(jié)盂組成，周圍有肌肉與肌腱（肩袖）、關(guān)節(jié)囊等。其中穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)的主要是關(guān)節(jié)盂、肩袖和股二頭肌腱長頭腱，也是最容易損傷的結(jié)構(gòu)。肩袖由岡上肌，岡下肌，肩胛下肌和小圓肌這四塊肌肉的肌腱構(gòu)成，這些肌肉包繞肱骨頭，起著上提和旋轉(zhuǎn)肩關(guān)節(jié)的作用。注射方法由關(guān)節(jié)的前方、喙突的下外0.5cm（三角肌前緣處）垂直向后穿刺，注射0.26%利多卡因10ml+曲安奈德10mg。適應癥肩峰撞擊綜合癥；肩關(guān)節(jié)滑囊炎；退行性或風濕性肩關(guān)節(jié)炎；肩關(guān)節(jié)周圍炎；肩袖肌腱炎或損傷。（五） 胸鎖關(guān)節(jié)腔注射相關(guān)解剖由胸骨的鎖切跡與鎖骨的胸骨端構(gòu)成。其關(guān)節(jié)囊堅韌，并有韌帶加強，囊內(nèi)有關(guān)節(jié)盤，將關(guān)節(jié)分為內(nèi)下和外上兩個腔。此關(guān)節(jié)可使鎖骨外側(cè)端小幅度地向上、下、前、后運動以及旋轉(zhuǎn)和環(huán)轉(zhuǎn)運動。注射方法患者肩下墊枕，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)。左手中指和食指分別壓于胸鎖乳突肌鎖骨端外側(cè)和鎖骨胸骨頭下方，右手持注射器于兩指間連線中點，分別向外上和內(nèi)下穿刺入上下關(guān)節(jié)腔，各注入消炎鎮(zhèn)痛液2ml，并在關(guān)節(jié)周圍注入3ml。適應癥胸鎖關(guān)節(jié)損傷；胸鎖關(guān)節(jié)炎。（六） 肩鎖關(guān)節(jié)腔注射相關(guān)解剖由肩胛骨肩峰關(guān)節(jié)面與鎖骨肩峰端關(guān)節(jié)面構(gòu)成，屬平面關(guān)節(jié)，可做各方向的微動運動。關(guān)節(jié)囊較松弛，附著于關(guān)節(jié)面的周緣。由肩鎖韌帶和喙鎖韌帶加固。注射方法在肩峰和鎖骨肩峰端之間垂直進針，分別于關(guān)節(jié)囊內(nèi)外注入消炎鎮(zhèn)痛液3-5ml。適應癥肩鎖關(guān)節(jié)損傷；肩鎖關(guān)節(jié)炎。（七）胸肋關(guān)節(jié)腔注射相關(guān)解剖7對肋軟骨與胸骨構(gòu)成胸肋關(guān)節(jié)。由于肋軟骨有彈性，支持形變，從而保證胸闊容積的改變。注射方法確定病變之胸肋關(guān)節(jié)，左手中指和食指分別壓于肋軟骨內(nèi)側(cè)端兩旁，右手持注射器從兩指間垂直刺入，分別于關(guān)節(jié)囊內(nèi)外注入消炎鎮(zhèn)痛液3-5ml。適應癥胸肋關(guān)節(jié)損傷；胸肋關(guān)節(jié)炎；肋軟骨炎。（八） 髖關(guān)節(jié)腔注射相關(guān)解剖骨骼組成：髖臼、髖臼盂緣、股骨頭、股骨頸。周圍韌帶：髂股韌帶、恥股韌帶、坐股韌帶、輪匝帶、股骨頭韌帶。注射方法患者取仰臥位，患側(cè)下肢伸直和外旋位，于股動脈外側(cè)二橫指和腹股溝韌帶下二橫指為進針點。用長穿針垂直刺入，突破關(guān)節(jié)囊后進入關(guān)節(jié)腔，注射0.26％利多卡因10-20ml+曲安奈德10mg。適應癥退行性髖關(guān)節(jié)炎；風濕性髖關(guān)節(jié)炎；急性髖關(guān)節(jié)滑囊炎。（九） 骶髂關(guān)節(jié)腔注射相關(guān)解剖骶髂關(guān)節(jié)屬于滑膜關(guān)節(jié)，也是滑動關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)面覆以軟骨，有滑膜、關(guān)節(jié)間隙、滑液。該關(guān)節(jié)由骶骨和髂骨的耳狀面構(gòu)成，關(guān)節(jié)間隙非常窄。關(guān)節(jié)面表面有很多凸起與凹陷，使兩個關(guān)節(jié)面密切相嵌，加以強有力的韌帶，使關(guān)節(jié)有很大的穩(wěn)定性。周圍相關(guān)的韌帶，包括前面的骶髂前韌帶和后面的骶髂骨間韌帶、骶髂后韌帶、骶結(jié)節(jié)韌帶和骶棘韌帶等。注射方法患者取平臥位，髖下墊枕，確定髂后上嵴，局麻下在其下方用7號長穿針以一定角度向前、上、外穿刺，進入骶髂關(guān)節(jié)囊有突破感，注液無阻力，注射0.26％利多卡因20ml+曲安奈德10mg。注意事項骶髂關(guān)節(jié)的傾斜角變異很大，最好在影響引導下進行，若盲穿，則需要不斷調(diào)整進針方向，直到穿刺針進入關(guān)節(jié)囊，并注氣阻力消失，進針深度約5-6cm。適應癥各種原因?qū)е碌镊诀年P(guān)節(jié)炎。（十）顳頜關(guān)節(jié)腔注射相關(guān)解剖由顳骨的下頜關(guān)節(jié)窩、關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)、下頜骨髁突及兩者之間的關(guān)節(jié)盤、關(guān)節(jié)囊及韌帶組成。關(guān)節(jié)盤把關(guān)節(jié)囊分為上下兩個腔。周圍有顳下頜韌帶、蝶下頜韌帶和莖突下頜韌帶，懸吊下頜，限制下頜過度運動。注射方法令患者張閉口，捫清髁狀突的前后緣和關(guān)節(jié)面的最高點。用5號細針頭在髁狀突的前方刺入皮膚后，使針向上、向后、向中線刺入約0.5-1cm,進入上關(guān)節(jié)腔；在關(guān)節(jié)面最高點垂直刺入0.5-0.8cm，進入下關(guān)節(jié)腔，各注入1%的利多卡因1-2ml+曲安奈德1-2mg。適應癥顳頜關(guān)節(jié)炎；顳頜關(guān)節(jié)損傷；顳頜關(guān)節(jié)功能紊亂。（十一）肘關(guān)節(jié)腔注射相關(guān)解剖由肱尺、肱橈和橈尺近側(cè)三組關(guān)節(jié)包于一個關(guān)節(jié)囊內(nèi)構(gòu)成，為復關(guān)節(jié)。肱骨滑車與尺骨半月切跡構(gòu)成肱尺關(guān)節(jié)（滑車關(guān)節(jié)）；肱骨小頭與橈骨頭凹構(gòu)成肱橈關(guān)節(jié)；橈骨頭環(huán)狀關(guān)節(jié)面與尺骨的橈骨切跡構(gòu)成橈尺近側(cè)關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)囊附著于各關(guān)節(jié)面附近的骨面上，肱骨內(nèi)、外上髁均位于囊外。關(guān)節(jié)囊前后松弛薄弱，兩側(cè)緊張增厚形成側(cè)副韌帶。注射方法后方法：肘關(guān)節(jié)屈曲90度，從肘關(guān)節(jié)外側(cè)觸及肱骨外上髁和鷹嘴間的關(guān)節(jié)間隙在此進針；外側(cè)法：從肱骨外上髁后方觸及橈骨頭關(guān)節(jié)間隙在此進針。注入0.26%利多卡因5ml+曲安奈德5mg。適應癥各種原因所致肘關(guān)節(jié)炎；肘關(guān)節(jié)損傷。第四部分門診神經(jīng)阻滯治療（一）頸椎椎旁注射（側(cè)入路法）C2椎旁注射（側(cè)入路法）定位乳突下一橫指或下頜角平齊處，胸鎖乳突肌后緣為頸2橫突后結(jié)節(jié)。穿刺垂直進針觸及頸2橫突后結(jié)節(jié)。注藥回抽無血無腦脊液后，注入0.26%利多卡因5ml+曲安奈德5mg；拔針1cm,針尖向后滑過橫突后結(jié)節(jié)再刺入1.5cm，回抽無血無腦脊液后注入0.26%利多卡因5ml+曲安奈德5mg，以阻滯后支。適應癥：頸源性頭痛；頭部帶狀皰疹神經(jīng)痛。C5椎旁注射（側(cè)入路法）定位胸鎖乳突肌后緣與頸橫紋交界處為頸4,再往下1.5cm為頸5；或頸6上一節(jié)為頸5。在胸鎖乳突肌后緣觸及頸5橫突后結(jié)節(jié)。穿刺垂直進針觸及頸5橫突后結(jié)節(jié)。注藥回抽無血無腦脊液后，注入0.26%利多卡因5ml+曲安奈德5mg；拔針1cm,針尖向后滑過橫突后結(jié)節(jié)再刺入1.5cm，回抽無血無腦脊液后注入0.26%利多卡因5ml+曲安奈德5mg，以阻滯后支，或浸潤斜方肌間隙。適應癥：頸源性肩背及上肢痛；肩關(guān)節(jié)周圍炎；肩背或上肢帶狀皰疹神經(jīng)痛。頸椎椎旁注射（后入路法）棘突旁開3cm，8-10cm5號長穿針垂直刺入直至抵住椎板外側(cè)。將針退至皮下，針尖稍向外進針，進針深度超過垂直1cm。玻璃注射器注氣無阻力即到椎旁，注入0.26%利多卡因5-7ml+曲安奈德5mg。（二） 腰椎側(cè)間隙注射（小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣法）棘突旁開0.8-1.0cm,8-10cm5號長穿針垂直刺入，針尖稍向外側(cè)直至抵住關(guān)節(jié)突。退針少許，針尖稍向內(nèi)滑過小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣，進針過程中玻璃注射器始終保持正壓。玻璃注射器注氣阻力突然減小，則提示針尖進入硬膜外側(cè)間隙，注入0.26%利多卡因10ml+曲安奈德10mg。適應癥：腰肌疼痛；腰椎間盤突出癥；腰部及下肢帶狀皰疹神經(jīng)痛。（三） 腰椎旁注射方法一：側(cè)臥位，患側(cè)向上，確定要穿刺的腰椎棘突，旁開1.5—2.0cm，7號長穿針垂直刺入觸及椎板外側(cè)，然后退針至皮下，針稍向外斜重新刺入，深度增加1-1.5cm，穿透橫突間韌帶進入椎旁，注射器注氣阻力消失，注入0.25%利多卡因＋適量曲安奈德，共10-12ml。方法二：側(cè)臥位，患側(cè)向上，確定穿刺部位的腰椎棘突間隙連線下三分之一處，旁開2.5—3.0cm，7號長穿針垂直刺入觸及橫突，然后退針至皮下，針稍向頭側(cè)或尾側(cè)偏斜重新刺入，深度增加1-1.5cm，穿透橫突間韌帶進入椎旁，注射器注氣阻力消失，注入0.25%利多卡因+適量曲安奈德，共10-12ml。適應癥：腰肌疼痛；腰椎間盤突出癥；腰部及下肢帶狀皰疹神經(jīng)痛。（四） 胸椎側(cè)間隙注射棘突旁開0.5-0.8cm,8-10cm5號長穿針斜向頭側(cè)刺入，針尖稍向外側(cè)直至觸及關(guān)節(jié)突。退針少許，針尖稍向內(nèi)滑過小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣，進針過程中玻璃注射器始終保持正壓。玻璃注射器注氣阻力突然減小，則提示針尖進入硬膜外側(cè)間隙，注入0.26%利多卡因10ml+曲安奈德10mg。適應癥：胸部損傷疼痛；肋間神經(jīng)炎；肋軟骨炎；上腹痛；帶狀皰疹神經(jīng)痛。（五） 胸椎旁注射側(cè)臥位，患側(cè)朝上，在所需要阻滯的階段上一位胸椎棘突旁開2-3cm，消毒局麻，用7號長穿針垂直刺入，針尾連接裝有生理鹽水的玻璃注射器并加壓，直至針尖觸及椎板外側(cè)。然后退針至皮下，針尖方向沿椎板外緣刺入，此時左手緩慢進針，右手同時持續(xù)推注注射器芯，一旦刺透肋橫突韌帶則右手阻力消失，進入椎旁間隙，回吸無血、無氣、無腦脊液，即可注入0.26%利多卡因10ml+曲安奈德10mg。適應癥：胸部損傷疼痛；肋間神經(jīng)炎；肋軟骨炎；上腹痛；帶狀皰疹神經(jīng)痛；心絞痛；交感神經(jīng)痛。（六） 骶管注射俯臥位，髖下墊枕，確定骶裂孔，消毒鋪巾，在其下方1cm處局麻，用帶有空氣玻璃注射器的12號粗針頭，與皮膚成15°－25°或更小的角度刺入骶裂孔。當針尖刺破骶尾韌帶時注射器阻力消失，回吸無血無腦脊液，注氣皮下無氣腫，注入0.26%利多卡因20ml+曲安奈德10mg。適應癥：會陰痛；痛經(jīng)；低位腰椎間盤突出癥（40ml）。枕大神經(jīng)阻滯坐位，頭前曲（前額抵于枕上），確定乳突與寰樞關(guān)節(jié)連線或頸2棘突與乳突后緣連線中點為穿刺點；或在乳突和枕骨粗隆連線上，均分三等份的兩點，內(nèi)側(cè)點為枕大神經(jīng)穿刺點，外側(cè)為枕小神經(jīng)穿刺點。在枕大神經(jīng)穿刺點用5號針頭垂直進針直達枕骨，充分回吸無血后注射0.6-1%利多卡因5-6ml+曲安奈德5mg。適應癥：枕大神經(jīng)痛；頸源性頭痛；帶狀皰疹神經(jīng)痛。（七） 肋間神經(jīng)阻滯側(cè)臥位，患側(cè)朝上，上臂抬高至頭，使肩胛骨高舉。確定需要阻滯的肋間，消毒鋪巾，術(shù)者用左手食指和中指固定進針點，右手用5號針頭于中、食指間沿肋骨下緣向頭側(cè)約20°角方向先刺及肋骨，標記深度。再將軟組織和針尖向肋緣下推。并保持針尖與肋骨接觸。當針尖滑到肋骨下緣后再進針2-3mm將針尖刺入肋骨下溝，可出現(xiàn)向腹側(cè)放射性異感。仔細回吸無血、無氣后注射1-2%利多卡因5ml+曲安奈德5mg。在骶棘肌外側(cè)緣距正中線8cm左右（肋角）穿刺，可以阻滯整支肋間神經(jīng)；在腋前線進針，只能阻滯肋間神經(jīng)末端1/3；在腋后線進針，可以阻滯包括外側(cè)皮支在內(nèi)的肋間神經(jīng)部分。適應癥：胸部損傷疼痛；肋間神經(jīng)炎；肋軟骨炎；上腹痛；帶狀皰疹神經(jīng)痛。（八）肩胛上神經(jīng)阻滯患者取坐位，背朝術(shù)者，雙肩自然下垂。確定肩胛岡，自脊柱緣至肩峰作一直線，在中點作一標記。再標出肩胛下角，并與肩胛岡中點連線。在兩連線交點的外上角作分角線，延長至肩胛岡前緣，即為肩胛上神經(jīng)穿刺點。消毒，局麻后用7號長穿針垂直稍向后進針至岡上窩。將標記推至距離皮膚1cm處，退至皮下。再將針尖稍向前傾斜進針，深至肩胛骨上切跡，尋找到異感后，回吸無血，緩慢注射1%利多卡因10ml+曲安奈德10mg。適應癥：肩關(guān)節(jié)周圍炎；肩關(guān)節(jié)滑囊炎；肱二頭肌肌腱炎。（九）眶上神經(jīng)阻滯平臥，取頭正中位，在患側(cè)眶上緣內(nèi)1/3處或在眉中點可觸及眶上孔或切跡，消毒鋪巾，左手食指保護好眼球，右手用5號針垂直刺入切跡，尋找到異感后注射1%利多卡因0.5-1ml+1mg曲安奈德。適應癥：三叉神經(jīng)第一支痛；帶狀皰疹神經(jīng)痛。（十）滑車上神經(jīng)阻滯平臥，取頭正中位，消毒后用5號短針距鼻正中線外側(cè)1.5-2cm處刺入鼻根背部與眉弓交匯點，注入1%利多卡因2ml+2mg曲安奈德。適應癥：滑車上神經(jīng)痛；帶狀皰疹神經(jīng)痛。（十一）眶下神經(jīng)阻滯平臥，取頭正中位，在眶下緣1cm距鼻中線3cm處可觸及眶下孔。左手中指按壓于眶下緣保護眼球，食指壓于眶下孔下，右手持注射器在眶下孔下方向外上方刺入0.5-1cm出現(xiàn)落空感進入眶下孔，此時可有放射至上唇的異感，注射注射1%利多卡因1-2ml+1mg曲安奈德。適應癥：三叉神經(jīng)第二支痛；眶下神經(jīng)痛；帶狀皰疹神經(jīng)痛。（十二）上頜神經(jīng)阻滯平臥，頭偏向健側(cè)，確定顴弓中點和下頜切跡中點?；颊呶埧?，在兩中點連線前內(nèi)1/3為穿刺點。消毒鋪巾，局麻后用7號長穿針垂直進針3.5-5cm可觸及翼突外板，將標記置于距離皮膚1.5cm處。再將穿刺針退至皮下，調(diào)整穿刺針角度對準瞳孔方向進針，針尖滑過翼突外板前緣，針深達所定標記處，可出現(xiàn)顴弓以下口角以上部位異感?；匚鼰o血，注射1%利多卡因2ml，病人出現(xiàn)疼痛區(qū)麻木且無其它不適后，再注射1%利多卡因5ml+曲安奈德5mg，拔針后按壓穿刺點數(shù)分鐘。適應癥：三叉神經(jīng)第二支痛；帶狀皰疹神經(jīng)痛。（十三）下頜神經(jīng)阻滯平臥，取頭正中位，于顴弓至下頜切跡中點下1/3處為穿刺點?；颊呶埧?，消毒鋪巾，局麻后用7號長穿針垂直進針3.5-5cm可觸及翼突外板，做距離皮膚1.25cm深度標記后，退針至皮下，再向外耳道方向或外后方重新進針達標記處，使針尖滑過翼突外板，可出現(xiàn)下頜或舌部電擊樣異感?；匚鼰o血，注射1%利多卡因2ml，病人出現(xiàn)疼痛區(qū)麻木且無其它不適后，再注射1%利多卡因5ml+曲安奈德5mg，拔針后按壓穿刺點數(shù)分鐘。適應癥：三叉神經(jīng)第三支痛；帶狀皰疹神經(jīng)痛。（十四）耳顳神經(jīng)阻