氣管插管術(shù)(急救中心)

氣管插管術(shù)（急救中心）氣管插管術(shù)就是將合適的導(dǎo)管插入氣管內(nèi)迅速解除氣道不通，保證氧的供應(yīng)的一項(xiàng)急救技術(shù)。它是建立人工通氣道的可靠徑路之一，其特點(diǎn)是：①任何體位下均能保持呼吸道通暢；②便于呼吸管理或進(jìn)行輔助或控制呼吸；③減少無(wú)效腔和降低呼吸道阻力，從而增加有效氣體交換量；④便于清除氣管、支氣管分泌物或膿血；⑤防止嘔吐或返流致誤吸窒息的危險(xiǎn)；⑥便于氣管內(nèi)用藥(吸入或滴入)，以進(jìn)行呼吸道內(nèi)的局部治療。氣管插管是危重癥患者搶救過(guò)程中的重要一環(huán)。ICU中許多危重癥患者需要?dú)夤懿骞芙⑷斯獾溃瑢?shí)施人工通氣。在ICU中也有部分危重癥患者并無(wú)機(jī)械通氣的必要，但由于肺部感染排痰困難或由于某些原因?qū)е峦獠粫?如腦血管意外引起的舌根后墜)，也經(jīng)常需要?dú)夤懿骞芙⑷斯獾溃员３謿獾劳〞?，解決通氣和排痰問(wèn)題。因此，氣管插管技術(shù)是危重癥醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)師必須掌握的基本醫(yī)療技術(shù)之一，每一位ICU醫(yī)師都必須熟練掌握氣管插管的適應(yīng)證、插管的方法和技巧、插管過(guò)程中和置管后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等。1氣管導(dǎo)管氣管導(dǎo)管可經(jīng)口、鼻插，或經(jīng)氣管切開(kāi)后置人氣管內(nèi)，給危重癥患者建立人工氣道，主要用于連接呼吸機(jī)實(shí)施機(jī)械通氣治療，保持氣道通暢，同時(shí)方便清除呼吸道分泌物。1.1氣管導(dǎo)管的構(gòu)造：氣管導(dǎo)管有一套嚴(yán)格的設(shè)計(jì)生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)，包括生產(chǎn)材料、導(dǎo)管內(nèi)徑、長(zhǎng)度、充氣系統(tǒng)、套囊、彎曲度半徑、標(biāo)記、Murphy孔、包裝和標(biāo)簽等。氣管導(dǎo)管的生產(chǎn)材料有橡膠、塑料、聚硅酮等。目前一次性導(dǎo)管常用聚氯乙烯(PVC)作材料。用聚硅酮制造的氣管導(dǎo)管具有組織相容性好、可反復(fù)消毒使用等優(yōu)點(diǎn)，缺點(diǎn)是價(jià)格較貴。以橡膠為生產(chǎn)材料的導(dǎo)管，因其比較僵硬、組織相容性差，臨床上現(xiàn)在已極少應(yīng)用。氣管導(dǎo)管上如有F-29或Z-79．I等標(biāo)記，說(shuō)明材料已經(jīng)過(guò)無(wú)毒試驗(yàn)。氣管導(dǎo)管前端開(kāi)口呈斜面，角度為38±8。，一般開(kāi)口面向左側(cè)。如斜面對(duì)側(cè)管壁有開(kāi)口者稱為Murphy孔，該類型導(dǎo)管則稱為Murphy導(dǎo)管，無(wú)Murphy孔者稱為Magill型氣管導(dǎo)管，Magill型氣管導(dǎo)管因套囊更靠近導(dǎo)管前端，可減少氣管壁損傷和導(dǎo)管誤入支氣管的機(jī)會(huì)。1.2氣管導(dǎo)管的編號(hào)：有三種編號(hào)方法。1.2.11.2.2法制分類法：導(dǎo)管外徑(mm)×1.2.3導(dǎo)管壁厚度亦是一個(gè)重要參數(shù)，尤其對(duì)兒童，內(nèi)徑≤6.Omm必須以mm標(biāo)記其外徑，成人導(dǎo)管壁厚度多數(shù)為lmm。1.3氣管導(dǎo)管的接頭：有三種標(biāo)準(zhǔn)。①直接頭；②直角彎接頭；③銳角彎接頭。另外還有可曲性接頭，均按一定國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)生產(chǎn)。一般導(dǎo)管細(xì)端接頭(插入氣管導(dǎo)管的連接端)外徑為15mm，臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)仔細(xì)檢查導(dǎo)管接頭與通氣管道接合是否密封。1.4氣管導(dǎo)管套囊系統(tǒng)：包括套囊(又稱氣囊)和充氣系統(tǒng)。1.4.11.4.2高容量低壓氣囊：此類型套囊的氣管導(dǎo)管，因其氣囊的壓力不高、氣囊的并發(fā)癥相對(duì)較少，不容易導(dǎo)致氣管壁出血壞死，故適宜用于長(zhǎng)期留置氣管導(dǎo)管的患者，是目前臨床上應(yīng)用最廣泛的氣管導(dǎo)管1.4.31.5氣管導(dǎo)管的選擇:氣管導(dǎo)管的選擇必須參考患者身高、性別、插管途徑、鼻腔大小、留置導(dǎo)管時(shí)間長(zhǎng)短等因素。一般2～12歲兒童選擇內(nèi)徑編號(hào)(mm)=4.5+(歲數(shù)／4)的導(dǎo)管，成人女性7.5-8.5mm，男性8.0-9.0mm。導(dǎo)管的阻力與其內(nèi)徑和長(zhǎng)度密切相關(guān)，建立人工氣道后氣道阻力將增加16倍以上，因此應(yīng)盡可能選擇大口徑的導(dǎo)管來(lái)減少阻力。一般成年人經(jīng)鼻插管選用內(nèi)徑7.5mm的氣管導(dǎo)管為宜，經(jīng)口插管可選內(nèi)徑較大的氣管導(dǎo)管。氣管導(dǎo)管長(zhǎng)度按生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)必須有最小長(zhǎng)度，多數(shù)導(dǎo)管長(zhǎng)度在28-32cm，隨內(nèi)徑增加其長(zhǎng)度逐漸延長(zhǎng)，應(yīng)用時(shí)如有特別需要，可根據(jù)情況切短使用。大多數(shù)導(dǎo)管套囊上端附近有黑色線條或黑色環(huán)形標(biāo)志，用來(lái)確定導(dǎo)管進(jìn)入聲門的最大長(zhǎng)度，聲門最好處于兩條環(huán)形黑線之間。需要長(zhǎng)期留置氣管導(dǎo)管者適宜選擇高容量低壓氣囊導(dǎo)管。注意套囊有不同的大小型號(hào)可供選擇，太小或過(guò)大均易出現(xiàn)并發(fā)癥，可采用套囊(功能殘氣位)周長(zhǎng)約等于氣管直徑的方法預(yù)備導(dǎo)管。臨床上氣管插管一般選擇單腔氣管導(dǎo)管，在特殊情況下也會(huì)用到雙腔支氣管導(dǎo)管。例如在胸外科手術(shù)和ICU中有多種情況必須使用雙腔支氣管導(dǎo)管，如單側(cè)肺手術(shù)、單肺支氣管肺泡灌洗、支氣管胸膜瘺、ARDS的雙肺差異性通氣等。雙腔支氣管導(dǎo)管由兩個(gè)獨(dú)立管腔連接在一起，氣管腔開(kāi)口位于隆突之上，支氣管導(dǎo)管延伸至相應(yīng)的主支氣管內(nèi)。因雙側(cè)主支氣管長(zhǎng)短和與氣管延長(zhǎng)線夾角不同，雙腔支氣管導(dǎo)管有左側(cè)和右側(cè)之分。每條雙腔支氣管導(dǎo)管有兩個(gè)以上的套囊，氣管套囊位于氣管開(kāi)口之上，支氣管套囊位于支氣管導(dǎo)管前端上方。個(gè)別右側(cè)雙腔支氣管導(dǎo)管有2個(gè)套囊或設(shè)計(jì)成不同形狀的套囊，其原因在于右主支氣管短而右上葉支氣管開(kāi)口處結(jié)構(gòu)復(fù)雜，套囊難以固定，容易導(dǎo)致肺不張等并發(fā)癥。使用雙腔支氣管導(dǎo)管時(shí)應(yīng)加強(qiáng)氣道管理，因雙腔支氣管導(dǎo)管管腔細(xì)長(zhǎng)，氣道分泌物易在遠(yuǎn)端形成痰痂，一般吸痰管難以到達(dá)遠(yuǎn)端，必須使用專用吸痰管或兒童纖維支氣管鏡，才能順利通過(guò)雙腔支氣管導(dǎo)管管腔清除氣道分泌物，因此，雙腔支氣管導(dǎo)管應(yīng)根據(jù)病情盡可能早拔出或及時(shí)更換為普通導(dǎo)管。2氣管插管前的準(zhǔn)備工作2.1氣管插管的指征及插管途徑的選擇凡必須建立人工氣道接受機(jī)械通氣治療、排除氣管插管禁忌證者，都有氣管插管的指征。在實(shí)施氣管插管之前，應(yīng)該根據(jù)危重癥患者的情況，首先確定插管途徑是經(jīng)口氣管插管還是經(jīng)鼻氣管插管。一般來(lái)說(shuō)，如果患者是清醒的，或者估計(jì)上機(jī)后很快清醒(如COPD呼吸衰竭的患者)者、或估計(jì)氣管導(dǎo)管需停留較長(zhǎng)時(shí)間者，如果有條件最好經(jīng)鼻氣管插管為佳。臨床檢查如發(fā)現(xiàn)患者上切齒突出、頸短而粗、下頜退縮(即小頜關(guān)節(jié)綜合癥)、最大張口時(shí)上下切齒距離小于3cm等情況，均易造成喉鏡置入及氣管插管困難。此外，顳頜關(guān)節(jié)或頸椎固定使聲門顯露困難，經(jīng)口插管亦不易成功。故患者如有上述情況，應(yīng)該考慮采用經(jīng)纖維支氣管鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管，此插管途徑不但成功率高，固定容易，也可同時(shí)清除氣道內(nèi)分泌物，減少并發(fā)癥。此外，經(jīng)鼻留置氣管導(dǎo)管患者感覺(jué)較為舒適，依從性較高，口腔護(hù)理容易。因此在ICU中，如病情條件許可，經(jīng)纖維支氣管鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管應(yīng)該是所有插管途徑中最理想的途徑。經(jīng)鼻氣管插管的主要缺陷包括操作者必須熟練掌握纖維支氣管鏡的相關(guān)技術(shù)，技術(shù)要求較高，需要有纖維支氣管鏡等專門設(shè)備，可選擇的氣管導(dǎo)管口徑相對(duì)較小，如濕化不佳容易造成堵管，部分患者可發(fā)生鼻腔黏膜損傷，偶有鼻竇炎的發(fā)生等。經(jīng)口氣管插管較易操作，無(wú)需復(fù)雜設(shè)備，省時(shí)快捷，特別適用于急救。與經(jīng)鼻氣管插管相比較，經(jīng)口氣管插管可選擇較大口徑的導(dǎo)管，方便排痰而且不容易造成堵管。但經(jīng)口插管不易被清醒的患者接受，躁動(dòng)者甚至可以咬閉導(dǎo)管導(dǎo)致窒息，不容易固定，此外經(jīng)口插管可增加口腔護(hù)理的難度，容易造成口腔潰瘍。亦可采用其他插管方式，如經(jīng)鼻盲插管等，但僅在特殊情況下應(yīng)用，不推薦常規(guī)應(yīng)用。2.2準(zhǔn)備工作進(jìn)行氣管插管前最好先了解患者凝血功能狀況和藥物過(guò)敏史，除緊急插管外，氣管插管前必須確認(rèn)患者靜脈通路暢通無(wú)阻以應(yīng)急救之需，并向患者或家屬詳細(xì)解釋交代插管的必要性、并發(fā)癥等相關(guān)事項(xiàng)。氣管插管前應(yīng)作如下準(zhǔn)備：2.2.12.2.22.2.32.2.42.2.52.2.62.2.73適應(yīng)癥和禁忌癥適應(yīng)癥:主要用于：①呼吸心跳驟停；②呼吸衰竭、呼吸肌麻痹和呼吸抑制者；③各種原因?qū)е碌暮粑拦Ｗ璋Y及全身麻醉。禁忌癥：eq\o\ac(○,1)喉水腫、氣道急性炎癥及咽喉部膿腫；eq\o\ac(○,2)喉頭粘膜下血腫；eq\o\ac(○,3)頸椎骨折；eq\o\ac(○,4)主動(dòng)脈瘤壓迫或侵犯氣管壁者，嚴(yán)重出血素質(zhì)者應(yīng)禁用或慎用。4操作要點(diǎn)氣管插管術(shù)按照插管途徑分為：經(jīng)口腔和經(jīng)鼻腔插管。根據(jù)插管時(shí)是否用喉鏡顯露聲門：分為明視插管和盲探插管。臨床急救中最常用的是經(jīng)口腔明視插管術(shù)。經(jīng)口插管與經(jīng)鼻插管優(yōu)缺點(diǎn)比較經(jīng)口插管經(jīng)鼻插管優(yōu)點(diǎn)1．易于插入，適于急救1.易于耐受，留置時(shí)間較長(zhǎng)2．管腔大，易于吸痰2．易于固定3．便于口腔護(hù)理，可經(jīng)口腔進(jìn)食缺點(diǎn)1．容易易位、脫出1.管腔小，吸痰不方便2．不易長(zhǎng)期使用2.不適于急救3．不便于口腔護(hù)理3.易發(fā)生出血、鼻骨折4．可引起牙齒、口腔出血4.有鼻竇炎、中耳炎等并發(fā)癥5插管方式5.1經(jīng)口氣管插管方法5.1.1患者體位：平臥位在頭枕部放一枕頭，使頭抬高約10cm5.1.25.2纖維支氣管鏡引導(dǎo)氣管插管5.2.15.2.25.2.35.2.45.2.55.3經(jīng)鼻氣管插管方法5.3.15.3.2充分潤(rùn)滑鼻孔及氣管導(dǎo)管，根據(jù)氣管導(dǎo)管斜面向左的特點(diǎn)，多選擇右鼻孔，氣管導(dǎo)管人鼻孔后斜面朝向鼻中隔，與面部垂直沿硬腭平行方向推進(jìn)導(dǎo)管，可減少鼻甲損傷；到達(dá)鼻咽部時(shí)如頂在鼻咽后壁，可輕微回撤導(dǎo)管，后仰頸部后再推進(jìn)導(dǎo)管，此時(shí)可采用聽(tīng)聲音方法直接將導(dǎo)管送入氣管，亦可在導(dǎo)管送入口腔后，喉鏡直視下用右手或?qū)Ч茔Q將導(dǎo)管送入氣管。5.3.2.1患者仰臥，頭后仰，頸上抬，使口、咽部和氣管成一直線。6.3.2.2不論操作者是右利或左利手，都應(yīng)用右手拇指推開(kāi)患者下唇和下額，食指抵住上門齒，必要時(shí)使用開(kāi)口器。左手持喉鏡沿右側(cè)口角進(jìn)入口腔，壓住舌背，將舌體推向左側(cè)，鏡片得以移至口腔中部，顯露懸雍垂。再循咽部自然弧度慢推鏡片使其頂端抵達(dá)舌根，即可見(jiàn)到會(huì)厭。進(jìn)鏡時(shí)注意以左手腕為支撐點(diǎn)，千萬(wàn)不能以上門齒作支撐點(diǎn)。5.3.2.3彎型鏡片前端應(yīng)放在舌根部與會(huì)厭之間，向上提起鏡片即顯露聲門，而不需直接挑起會(huì)厭；直型鏡片的前端應(yīng)放在會(huì)厭喉面后壁，需挑起會(huì)厭才能顯露聲門。5.3.2.4右手持氣管導(dǎo)管沿喉鏡片壓舌板凹槽送入，至聲門時(shí)輕旋導(dǎo)管進(jìn)入氣管內(nèi)，此時(shí)應(yīng)同時(shí)取出管芯，氣管導(dǎo)管插入總長(zhǎng)度為成人22-24cm(兒童12-24cm5.3.2.5觀察導(dǎo)管有否氣體隨呼吸進(jìn)出，或用簡(jiǎn)易人工呼吸器壓入氣體觀察胸廓有無(wú)起伏，或聽(tīng)診兩側(cè)有無(wú)對(duì)稱的呼吸音，以確定導(dǎo)管已在氣管內(nèi)。5.3.2.6應(yīng)用膠布把氣管插管與牙墊固定在一起，并牢固固定于口部四周及雙頰，向?qū)Ч芮岸说臍饽覂?nèi)充空氣4-6ml。6注意事項(xiàng)6.1術(shù)前充分準(zhǔn)備，包括病人、器械等。6.2麻醉為順利地進(jìn)行氣管插管術(shù)，常需麻醉(吸入、靜脈或表面麻醉)，使嚼肌松弛，咽喉反射遲鈍或消失，否則，插管困難，或因受機(jī)械刺激發(fā)生喉痙攣，甚或呼吸、心跳驟停。但用于急診時(shí)，應(yīng)視病人病情而定。①凡嚼肌松弛、咽喉反射遲鈍或消失的患者如深昏迷、心肺復(fù)蘇時(shí)，均可經(jīng)口直接氣管內(nèi)插管。②嚼肌松弛適當(dāng)，但喉鏡下見(jiàn)咽喉反射較活躍者，可直接對(duì)咽喉、聲帶和氣管粘膜噴霧表面麻醉后行氣管插管。③意識(shí)障礙而躁動(dòng)不安不合作，但又能較安全接受麻醉藥的病人，可直接靜脈推注安定10—20mg。④氣管插管有困難(如體胖、頸短、喉結(jié)過(guò)高、氣管移位等)，插管時(shí)可能發(fā)生返流誤吸窒息(如胃脹滿、嘔吐頻繁、消化道梗阻、上消化道大出血等)，口咽喉部損傷并出血，氣管不全梗阻(如痰多、咯血、咽后壁膿腫等)，或嚴(yán)重呼吸，循環(huán)功能抑制的病人，應(yīng)在經(jīng)環(huán)甲膜穿刺向氣管注射表面麻醉藥和經(jīng)口施行咽喉噴霧表面麻醉后插管。6.3纖維光導(dǎo)支氣管(喉)鏡引導(dǎo)插管法尤其適用于插管困難病例施行清醒插管。本法勿需將病人的頭頸擺成特殊位置，又避免插管的麻醉或用藥可能發(fā)生的意外，故更能安全地用于呼吸困難處于強(qiáng)迫體位或呼吸循環(huán)處于嚴(yán)重抑制狀態(tài)病人的氣管插管。已經(jīng)口腔內(nèi)插管者，先將氣管導(dǎo)管套在纖維光導(dǎo)支氣管(喉)鏡鏡桿上，然后鏡桿沿舌背正中線插入咽喉腔，窺見(jiàn)聲門裂后，將鏡桿前端插至氣管中段，然后再引導(dǎo)氣管導(dǎo)管進(jìn)入氣管，退出鏡桿，固定牙墊和氣管導(dǎo)管。6.4操作技術(shù)要求熟練，動(dòng)作輕巧，切忌粗暴，減少由操作不當(dāng)引起的并發(fā)癥。6.5選擇合適導(dǎo)管導(dǎo)管過(guò)細(xì)，增加呼吸阻力；過(guò)粗，套囊充氣力過(guò)大，易致氣管粘膜缺血性壞死，形成潰瘍疤痕及狹窄。一般經(jīng)口腔插管，男性可選用F36-40號(hào)，女性可用F32-38號(hào)氣管導(dǎo)管，1歲以上小兒，按導(dǎo)管口徑(F)=年齡(歲)+18選用。同時(shí)掌握氣管內(nèi)插管的深度，因插入過(guò)淺容易使導(dǎo)管脫出，過(guò)深則可使導(dǎo)管進(jìn)入一側(cè)總支氣管，造成對(duì)側(cè)肺不能通氣。6.6保證氣道濕化氣管插管封閉上呼吸道而使自身的濕化作用幾乎消失，人工通氣又會(huì)使氣道水分散失，導(dǎo)致氣道干燥，痰液干結(jié)，形成痰栓阻塞氣道而造成患者窒息。故除應(yīng)有足夠的液體量維持體液平衡外，機(jī)械通氣可通過(guò)濕化器或直接滴人氣道(每15分鐘1-2ml)的方法，每天供給生理鹽水200-400ml，可視氣道的濕度增減水量。6.7吸痰是氣管插管后保持呼吸道通暢的主要措施。要求是：①有效；②盡可能避免加重感染；③盡可能避免氣管粘膜損傷。每次吸痰前把手洗凈并消毒，無(wú)菌后再用?？?、鼻、咽腔吸痰管要與氣管內(nèi)者分開(kāi)，不能混用。為避免吸痰時(shí)引起或加重缺氧，應(yīng)注意：①每次吸痰前后，應(yīng)輸給100％濃度氧氣2分鐘；②視病人自主呼吸強(qiáng)弱，一次吸痰時(shí)間不應(yīng)超過(guò)1.5分鐘；③除有特殊需要，吸痰管不要太粗，負(fù)壓不要太大。6.8氣管導(dǎo)管套囊的管理注入導(dǎo)管套囊內(nèi)的氣量以輔助或控制呼吸時(shí)不漏氣和囊內(nèi)壓不超過(guò)2.7-4.0kPa(20-30mmHg)為宜，一般約注氣5ml左右。漏氣或充氣不夠可致通氣不足。套囊過(guò)度充氣，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，氣管粘膜會(huì)出現(xiàn)缺血壞死，因此，要每4-6小時(shí)放氣一次，5-10分鐘后再注入。放氣前應(yīng)吸凈堆積于套囊上方氣管