表皮樣囊腫術(shù)后顱內(nèi)出血特點(diǎn)及其相關(guān)因素分析

表皮樣囊腫術(shù)后顱內(nèi)出血特點(diǎn)及其相關(guān)因素分析

顱內(nèi)腫瘤是一種罕見的良性顱內(nèi)腫瘤，占顱內(nèi)原腫瘤的0.5%1.8%。治療以手術(shù)切除為主,但術(shù)后顱內(nèi)出血發(fā)生率較高,且后果嚴(yán)重。我們對(duì)2002年3月至2008年7月收治并行手術(shù)治療的428例顱內(nèi)表皮樣囊腫患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,探討其術(shù)后顱內(nèi)出血的特點(diǎn)及其相關(guān)因素,報(bào)告如下。對(duì)象和方法一、術(shù)后出血及診斷本組428例,男195例,女233例;年齡2~69歲,平均36.56歲。腫瘤直徑0.5~8.5cm,平均3.86cm。出血時(shí)間手術(shù)當(dāng)天~術(shù)后23d,平均為術(shù)后7d;術(shù)后出血者總計(jì)43例,術(shù)后5d及5d以后出血者30例(其中術(shù)后6~8d出血者19例)。出血類型:術(shù)腔出血24例(圖1),蛛網(wǎng)膜下腔出血9例,硬膜外出血6例,腦室出血3例,硬膜下出血1例。為便于統(tǒng)計(jì),根據(jù)腫瘤起源分為以下7種類型:橋小腦角型150例,巖斜區(qū)型88例,鞍旁型55例,跨中后顱窩型52例,腦室型41例,腦實(shí)質(zhì)型30例,顱骨型12例。腫瘤切除程度:全切除,腫瘤內(nèi)容物及包膜完全切除;近全切除,腫瘤內(nèi)容物切除,包膜殘留或部分殘留。由于無菌性腦膜炎的定義及診斷尚不明確,而且所查病例大多未行腦脊液培養(yǎng),不易將無菌性腦膜炎與感染性腦膜炎區(qū)分開來,故將兩者統(tǒng)稱為術(shù)后腦膜炎。術(shù)后腦膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)臨床表現(xiàn),有發(fā)熱、頭痛、腦膜刺激征、意識(shí)狀態(tài)改變等;(2)腦脊液檢查白細(xì)胞數(shù)>100個(gè)/mm。二、出血組與未出血組間的相關(guān)性應(yīng)用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件,首先進(jìn)行單因素分析,對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),對(duì)計(jì)數(shù)資料進(jìn)行掊2檢驗(yàn),分析出血組與未出血組間各個(gè)因素是否存在顯著性差異。然后再進(jìn)行Logistic多元逐步回歸,從中篩選出相關(guān)性較大的因素。結(jié)果一、術(shù)后68d出血者本組術(shù)后出血率為10.05%(43/428),其中術(shù)后5d及5d以后出現(xiàn)顱內(nèi)出血者占總出血者的69.77%(30/43),術(shù)后6~8d出血者占總出血者的44.19%(19/43)。總出血率與北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科所有開顱手術(shù)術(shù)后血腫發(fā)生率(0.84%)相比有顯著性差異(P<0.01)。本組病例不同部位腫瘤術(shù)后出血率如下:跨中后顱窩型(23.1%)>腦室型(17.1%)>鞍旁型(14.5%)>腦實(shí)質(zhì)型(10.0%)>巖斜區(qū)型(6.8%)>橋小腦角型(4.7%)>顱骨型(0.0%)。二、兩組腫瘤直徑比較平均年齡出血組(38.35±12.36)歲,未出血組(36.36±12.31)歲,兩組比較無顯著性差異(P=0.316);腫瘤直徑出血組平均(4.19±1.13)cm,未出血組平均(3.83±1.32)cm,兩組比較無顯著性差異(P=0.141)。出血組與未出血組間腫瘤部位(P=0.002)、腦挫傷(P=0.008)、術(shù)后腦膜炎(P=0.018)3個(gè)因素間有顯著性差異,其余因素(患者性別、腫瘤包膜、質(zhì)地、粘連程度、切除程度、術(shù)中是否應(yīng)用激素沖洗等)無顯著性差異。三、術(shù)后出血原因?qū)δ[瘤部位、腦挫傷、術(shù)后腦膜炎進(jìn)行Logistic多元逐步回歸分析,結(jié)果顯示腦挫傷(P=0.004,OR=7.07)及術(shù)后腦膜炎(P=0.016,OR=2.27)與術(shù)后出血的關(guān)系更密切。術(shù)后出血率的變化表皮樣囊腫由胚胎神經(jīng)管發(fā)育過程中殘留的外胚層組織發(fā)展而成,可見于顱內(nèi)任何部位,多在顱內(nèi)中線部位呈伸展性向腦池內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔蔓延,也可見于硬膜外、硬膜下、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)和腦室內(nèi),其中以橋小腦角最多見。腫瘤生長緩慢,在蛛網(wǎng)膜下腔或腦池內(nèi)匍匐性生長,常包裹顱底眾多血管及神經(jīng)?？砂l(fā)生于任何年齡,以中年人多見,其高峰年齡在40歲左右。上述特點(diǎn)與本組結(jié)果一致。表皮樣囊腫的治療主要是手術(shù)切除,腫瘤血供稀少,松軟的豆渣樣內(nèi)容物易于手術(shù)切除。但由于腫瘤一般范圍較大,囊內(nèi)容物具有腐蝕刺激作用,因此術(shù)后可能出現(xiàn)多種并發(fā)癥,其中術(shù)后顱內(nèi)出血較常見且后果嚴(yán)重,但目前國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道較少。我們通過對(duì)428例患者臨床資料的統(tǒng)計(jì)分析,對(duì)表皮樣囊腫術(shù)后顱內(nèi)出血的特點(diǎn)總結(jié)如下:(1)術(shù)后出血率高,本組出血率為10.05%(43/428),而北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科所有的開顱手術(shù)術(shù)后血腫發(fā)生率為0.84%(63/7524),經(jīng)掊2檢驗(yàn)有顯著性差異(P<0.01),即表皮樣囊腫術(shù)后出血率明顯高于其他開顱手術(shù)術(shù)后出血率;(2)遲發(fā)型出血率高:術(shù)后5d及5d以后出血者占總出血者的69.77%,且多數(shù)發(fā)生在術(shù)后1周左右,而其他開顱手術(shù)術(shù)后血腫大多見于術(shù)后3d以內(nèi)。綜合腫瘤的病理特點(diǎn)并結(jié)合文獻(xiàn)分析,考慮導(dǎo)致術(shù)后顱內(nèi)出血上述特點(diǎn)的原因可能有:(1)表皮樣囊腫內(nèi)容物含脂肪酸及膽固醇,有腐蝕刺激作用。若內(nèi)容物術(shù)中溢出或術(shù)后部分殘留,易腐蝕血管壁,血管損傷嚴(yán)重者可自發(fā)破裂出血。馬振宇等對(duì)表皮樣囊腫發(fā)生術(shù)后出血者,采用電鏡對(duì)瘤周小動(dòng)脈進(jìn)行檢查,發(fā)現(xiàn)內(nèi)皮、內(nèi)膜及中膜平滑肌細(xì)胞大片壞死。但腐蝕過程需要一定的時(shí)間,這也是出血大多為遲發(fā)型的原因。(2)由于腫瘤的生長特點(diǎn),致使腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)粘連緊密甚至包裹血管和神經(jīng)。手術(shù)難度較大,易造成血管損傷及腦挫傷而導(dǎo)致術(shù)后出血。(3)由于腫瘤生長緩慢、臨床表現(xiàn)隱匿,確診時(shí)腫瘤往往范圍大、位置深,術(shù)中易出現(xiàn)止血不徹底等情況。但術(shù)中止血不徹底導(dǎo)致的術(shù)后出血多發(fā)生在術(shù)后3d以內(nèi),所以術(shù)中仔細(xì)止血對(duì)預(yù)防術(shù)后早期出血有重要意義。但上述原因多為主觀推斷,尚未有學(xué)者進(jìn)行系統(tǒng)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,因此我們對(duì)其術(shù)后顱內(nèi)出血可能的相關(guān)因素進(jìn)行了系統(tǒng)分析。結(jié)果顯示,腫瘤部位、腦挫傷、術(shù)后腦膜炎3個(gè)因素在出血組與未出血組間有顯著性差異,并且后兩者與術(shù)后出血關(guān)系更密切。本組病例不同部位腫瘤術(shù)后出血率如下:跨中后顱窩型(23.1%)>腦室型(17.1%)>鞍旁型(14.5%)>腦實(shí)質(zhì)型(10.0%)>巖斜區(qū)型(6.8%)>橋小腦角型(4.7%)>顱骨型(0.0%)。由于腫瘤位置多樣,這樣的分型不可避免有一些主觀因素的影響,但總體趨勢(shì)比較明顯,即腫瘤范圍大、周圍血管豐富、位置深者,術(shù)后出血的可能性就相對(duì)較大。Logistic回歸分析顯示,腦挫傷、術(shù)后腦膜炎兩者的OR值>1,說明當(dāng)存在腦挫傷或術(shù)后腦膜炎時(shí),術(shù)后出血的可能性更大。腦挫傷導(dǎo)致術(shù)后易出血的原因較好地解釋了術(shù)后腦膜炎(包括無菌性腦膜炎與感染性腦膜炎)是表皮樣囊腫最常見的并發(fā)癥。另一方面,單因素分析結(jié)果顯示患者年齡、性別、腫瘤大小、包膜、質(zhì)地、