兒科培訓(xùn)課件：《新生兒低血壓和休克》

新生兒低血壓和休克正常血壓:新生兒仍然沒(méi)有公認(rèn)的正常值依賴于胎齡和生后日齡潛在的病理生理可影響血壓重要器官的灌注壓降低是新生兒最好的定義新生兒血壓測(cè)定

-心輸出量和血管阻力決定血壓-VLBW正常血壓很難確定BirthWeight(g)10thcentileformeanBP(mmHg)

500-75026

750-100028

1000-125029

1250-150030保持BP在胎齡值以上定義MeanBloodPressure(mmHg)0 12 24 36 48 60 72 Age(h)

27-32weeks33-36weeks37-43weeks23-26weeksNuntnarumitetal,ClinPerinatol;1999*

=90%ofneonateswillhaveameanBPvalueatorabovethelowerlimitoftheconfidenceintervalLowerLimitofthe80%ConfidenceIntervalofBPinNeonates(First3PostnatalDays)*胎齡和生后日齡與血壓的關(guān)系需要治療的低血壓隨胎齡降低而增加

低血壓發(fā)生的髙危因素

-早產(chǎn)-產(chǎn)前未用激素-大的PDA

-高的平均氣道壓低血容量感染不同原因?qū)е碌男菘说脱獕号c不良預(yù)后-腦室內(nèi)出血的危險(xiǎn)性增加-腦室周圍白質(zhì)軟化的危險(xiǎn)性增加-血壓和心輸出量之間沒(méi)有明顯的相關(guān)性-低血壓正常心輸出量-正常血壓低心輸出量心超對(duì)診斷低血壓的原因很有幫助

心臟原因

阻塞性病變

-左房流出道梗阻

-二尖瓣狹窄-supravalvularmitralring(二尖瓣瓣上狹窄）

-完全性肺靜脈異位引流

-左室流出道梗阻

-主動(dòng)脈狹窄-左心發(fā)育不良-主動(dòng)脈弓離斷-嚴(yán)重的主動(dòng)脈狹窄

非梗阻性疾病

-PDA心律失常-完全性傳導(dǎo)阻滯-室上速心肌異常-異常的冠狀動(dòng)脈(leftcoronaryartery)

-心內(nèi)膜彈力纖維增生-糖原累積病-心肌缺血-心肌炎-原發(fā)性心肌病心包疾病

-心包填塞-心包積氣-心包出血-心包積液-心包炎窒息導(dǎo)致的心功能不全非心臟原因

-低血容量

-血液丟失-液體漏出血管外

-貧血-敗血癥-嚴(yán)重的神經(jīng)功能不全(窒息)

-氣胸-間質(zhì)性肺氣腫-高平均氣道壓-先天性膈疝cont.-腎上腺皮質(zhì)功能不全-代謝性:低Ca,Na,Mg,glucose-酸中毒-紅細(xì)胞增多癥-代謝性疾病-創(chuàng)傷何時(shí)干預(yù)?

-存在低灌注的臨床體征

-蒼白-代謝性酸中毒-K+增加-尿量減少<0.5ml/kg/hr

-全身血流量減少的超聲證據(jù)

-平均動(dòng)脈壓持續(xù)低于胎齡值措施

補(bǔ)充容量

-10ml/kg生理鹽水-10ml/kg冰凍新鮮血漿

血管活性藥物-多巴酚丁胺5-20ug/kg/min

-多巴胺5-20ug/kg/min

-腎上腺素0.05-0.5ug/kg/min

氫化可的松

0.5-2.5mg/kgdose

新生兒休克定義

任何原因?qū)е碌恼婷?xì)血管網(wǎng)廣泛而深刻的灌注衰竭，組織中氧和營(yíng)養(yǎng)物的供應(yīng)降低到細(xì)胞可以耐受的臨界水平以下，并發(fā)生代謝產(chǎn)物積聚，生命重要臟器的低灌注，是一種以微循環(huán)障礙為特征的危重綜合癥新生兒休克的特點(diǎn)病因復(fù)雜臨床病狀不典型，早期癥狀不明顯等到血壓降低時(shí)病情常不可逆治療效果不理想，病死率高

低血容量休克循環(huán)血量不足2.心源性休克:心肌功能不全3.

體液重新分配休克:血管調(diào)節(jié)功能不全

新生兒休克的病因低血容量性休克新生兒休克最主要的原因全血，血漿，細(xì)胞外液的丟失均可導(dǎo)致

胎盤出血：胎盤破裂或前置胎盤胎－母輸血胎－胎輸血顱內(nèi)出血腹腔內(nèi)出血大量肺出血

DIC或其它嚴(yán)重的凝血異常性疾病血漿丟失：毛細(xì)血管漏出綜合癥細(xì)胞外液丟失：脫水，不適當(dāng)利尿心源性休克新生兒窒息

心肌收縮毛細(xì)血管功能三尖瓣返流心肌功能不全

感染代謝性異常心肌病（IDMs）流出道梗阻：

肺動(dòng)脈、主動(dòng)脈狹窄或閉索，主動(dòng)脈瓣膜下狹窄主動(dòng)脈縮窄或離斷，嚴(yán)重心律失常流入道梗阻：

完全性肺靜脈異位引流，三尖瓣閉鎖，三房心二尖瓣閉鎖，繼發(fā)性流入道梗阻：

空氣、靜脈栓塞，氣壓傷導(dǎo)致的胸腔內(nèi)壓增加再分配休克敗血癥細(xì)菌病毒再灌注腸扭轉(zhuǎn)嵌頓性疝填塞氣胸乳糜胸過(guò)渡通氣心包填塞

(Hydrops,centralline)休克的病理生理低血容量休克

代償期：中心靜脈壓和尿量降低，心率增加，血管阻力增加早產(chǎn)兒可以沒(méi)有心率增加而表現(xiàn)為低血壓和心率減慢分布異常性休克：

開始表現(xiàn)為心率增快的高動(dòng)力性狀態(tài)，尿量和血壓正常，水沖脈，動(dòng)靜脈氧分壓差減少心源性休克：

代償功能很小，血管阻力的增加可以維持重要臟器的功能，但是左心室后負(fù)荷和心臟作功顯著增加。腎動(dòng)脈血流降低導(dǎo)致鈉水潴留，左心室壓力增加，肺水腫。缺氧和酸中毒使心功能惡化心率增加、低血壓、少尿和酸中毒是心源性休克的主要癥狀。

新生兒休克分期完全代償期

HR;

尿量;血壓無(wú)變化;重要器官血流再分配（腦，心臟和腎上腺)

不完全代償期

HR;

尿量;

血壓;器官血流量降低組織低灌注，酸中毒

不可逆期

不可逆細(xì)胞損傷新生兒休克完全代償期，血壓不是判斷組織灌注不良的最好指標(biāo)不完全代償期，血壓是判斷組織灌注最好的方法重要器官的血流再分配是自主調(diào)節(jié)的結(jié)果，生后24小時(shí)以內(nèi)，ELBW血壓正常并不表明腦血流正常早期診斷早期治療是休克治療的關(guān)鍵評(píng)估一般表現(xiàn)呼吸循環(huán)代償性休克意識(shí)(清醒,激惹)呼吸(增快,深大)循環(huán)(HR,涼蒼白,外周脈搏減弱)失代償性休克意識(shí)(存在變化)呼吸

(增加或減少)循環(huán)(心率增快或減慢,花紋,青紫,外周脈搏消失)循環(huán)功能不全癥狀蒼白青紫花紋末梢冰涼毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)血壓意識(shí)尿量竇性心動(dòng)過(guò)速臨床表現(xiàn)早期表現(xiàn)：精神萎靡皮膚蒼白肢端發(fā)涼心率增快毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)

主要反應(yīng)氧的輸送不足和循環(huán)系統(tǒng)的代償反應(yīng)，不是單純的心輸出量不足，不能以血壓是否降低來(lái)衡量休克有無(wú)臨床表現(xiàn)（續(xù)）皮膚顏色蒼白或青灰，肢斷發(fā)涼，上肢達(dá)肘部，下肢達(dá)膝部再充盈時(shí)間延長(zhǎng)，足跟部>5s,前臂內(nèi)側(cè)>3s股動(dòng)脈博動(dòng)減弱或消失心音低鈍，心率>160或<100次/分呼吸增快>60次/分反應(yīng)低下，嗜睡，激惹，抑制，肌張力低下等血壓下降，脈壓差變小尿量減少新生兒休克評(píng)分評(píng)分皮膚顏色皮膚循環(huán)四肢溫度動(dòng)脈博動(dòng)血壓0正常正常正常正常>8kpa1蒼白較慢發(fā)涼較弱6-8Kpa2花紋甚慢發(fā)冷消失<6kpa皮膚循環(huán)：正常<3s,較慢為3-5s，甚慢>5s溫度：發(fā)涼為至肘膝關(guān)節(jié)以下；發(fā)冷為至肘膝關(guān)節(jié)以上輕度為5分，中度為6-8分；重度為9-10分需要考慮的問(wèn)題有無(wú)休克癥狀？測(cè)定血壓的方法：袖帶寬？有創(chuàng)監(jiān)測(cè)波形？尿量？有無(wú)窒息病史？分娩時(shí)母親有無(wú)出血？臍帶結(jié)扎時(shí)間？實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)＋分類：Hct？WBC？PLT？凝血全套：DIC？血糖、電解質(zhì)和鈣：有無(wú)代謝性疾病細(xì)菌培養(yǎng)動(dòng)脈血?dú)?？有無(wú)窒息，酸中毒，缺氧等Kleihauer-Betke試驗(yàn)：影像學(xué)檢查胸腹x線檢查：心臟？肺？氣漏？顱腦超聲：顱內(nèi)出血？心電圖：心律失常？超聲心動(dòng)圖：心肌功能？CHD？中心靜脈壓測(cè)定：正常值；4-6mmHg新生兒休克的治療病因治療擴(kuò)容糾酸血管活性藥物呼吸支持糾正其它影響心肌收縮功能的因素治療快速評(píng)估休克的原因

病史：窒息？失血（產(chǎn)前或產(chǎn)后）藥物產(chǎn)傷體檢

X線：氣漏？心影？縮?。喝萘繙p少，增大，CHD

中心靜脈壓：<4mmHg,低血容量；>6mmHg,CHD

不能確定病因的：經(jīng)驗(yàn)性治療：擴(kuò)容：10ml/kg,NS

有效，繼續(xù)擴(kuò)容無(wú)效：血管活性藥物必要時(shí)給予呼吸支持糾正代謝性酸中毒第一個(gè)小時(shí)的治療目標(biāo)(I)維持氧合和通氣功能，循環(huán)功能，心率正常治療目標(biāo):毛細(xì)血管充盈時(shí)間;肢體溫暖;尿量>1mL/kg/h;神經(jīng)狀態(tài)正常&血壓正常監(jiān)測(cè):SaO2;ECG;動(dòng)脈置管;連續(xù)溫度監(jiān)測(cè)(中心溫度和外周溫度);留置輸尿管;監(jiān)測(cè)血糖和血鈣第一個(gè)小時(shí)的治療目標(biāo)(II)氣道和呼吸:插管指征–

呼吸功;呼吸性酸中毒(pCO2>60mmHg,pH<7.25);低氧血癥(pO2/FiO2<200);

精神狀態(tài).循環(huán):兩條外周靜脈通路,必要時(shí)切開.如果給予血管收縮藥物

建立中心靜脈置管.液體:重復(fù)給予擴(kuò)容，20mL/kg.有時(shí)需要200mL/kg，密切注意肺部羅音，奔馬律，肝臟大小和

呼吸功.

血管活性藥物:多巴胺為首選.如果休克不能糾正:冷休克應(yīng)用腎上腺素

(&效應(yīng))和暖休克應(yīng)用去甲腎上腺素(-效應(yīng)).第一個(gè)小時(shí)的治療目標(biāo)(III)氫化考的松:*應(yīng)該懷疑腎上腺功能不全(爆發(fā)性紫殿;兒茶酚胺抵抗;中樞神經(jīng)異常).*腎上腺功能不全=總皮質(zhì)醇<18mg/dL.

劑量

1-2mg/kg穩(wěn)定期治療目標(biāo)目的:維持正常灌注;正常血壓;SaO2>90%;心臟指數(shù)

<6.0L/min/m2.血流動(dòng)力學(xué)支持：可能需要數(shù)天.影響因素如下:低心輸出量和高阻力可以給予硝普鈉或加用激素;也可以應(yīng)用米力農(nóng)高輸出量和低阻.

去甲腎上腺素或加用激素.

低輸出量和低阻腎上腺素或加用激素.難治性休克氣胸,心包填塞,甲狀腺功能低下,繼續(xù)失血或體液丟失.考慮ECMO

擴(kuò)容快速輸入階段

20ml/kg,生理鹽水、1:1等張液、血漿

1小時(shí)內(nèi)輸入繼續(xù)輸液階段

40-60ml/kg,4-6h,速度10ml/kg/h，1/2張液維持輸液階段

1/3—1/4張，6ml/kg/h通常休克糾正后4h應(yīng)排尿。如無(wú)尿或少尿可給予速尿1mg/kg最好根據(jù)CVP檢測(cè)調(diào)整輸液量。糾酸根據(jù)血?dú)釨E值進(jìn)行糾酸BEX體重X0.6

首劑給予半量無(wú)血?dú)夥治銮闆r下

5%SB2ml/kg是比較安全的維持pH值在7.25以上即可注意高鈉血癥和高滲透壓低血容量休克治療擴(kuò)容：晶體液或膠體液，保證足夠的組織灌注可由尿量，中樞神經(jīng)功能判斷。最好測(cè)定中心靜脈壓：4-6mmHg失血導(dǎo)致的低血容量先給予膠體液或晶體液隨后根據(jù)血球壓積決定成分輸血

低血容量休克Hct<40%,紅細(xì)胞懸液，5-10ml/kg,1h.

公式