冠心病中醫(yī)證候要素及證候病機(jī)演變規(guī)律臨床專家問卷調(diào)查問卷的研制

冠心病中醫(yī)證候要素及證候病機(jī)演變規(guī)律臨床專家問卷調(diào)查問卷的研制

在中醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)下，結(jié)合冠狀動(dòng)脈硬化的特點(diǎn)，本文從現(xiàn)代心理學(xué)理論出發(fā)，介紹了冠狀動(dòng)脈硬化的政治決策方法。本研究中介紹了中醫(yī)證候因素、證候特點(diǎn)及證候病機(jī)發(fā)育規(guī)律的臨床專家的問卷。運(yùn)用德爾菲法重新修訂問卷結(jié)構(gòu)和內(nèi)容,建立三維結(jié)構(gòu)化關(guān)聯(lián)數(shù)據(jù)庫(kù)(以下簡(jiǎn)稱專家調(diào)查問卷數(shù)據(jù)庫(kù))。通過對(duì)東北、西北、華北、東南、西南、華南地區(qū)1218份專家調(diào)查問卷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理,對(duì)發(fā)病早期、發(fā)作期、緩解期、恢復(fù)期各個(gè)階段不同的癥狀群和舌脈進(jìn)行辨證分析,確定了證候類別和冠心病證候要素寒、痰、氣、瘀、虛等。“血瘀”作為冠心病的證候要素之一,在冠心病的防治中已引起普遍重視。冠心病病程中所出現(xiàn)的微循環(huán)障礙等皆屬“血瘀”的表現(xiàn),如有學(xué)者認(rèn)為:“冠心病血瘀證的病機(jī)本質(zhì)在于血液循環(huán)障礙,主要表現(xiàn)在微循環(huán)改變”。有學(xué)者論述:“血瘀證被認(rèn)為是冠心病實(shí)證中最常見的證候要素”,因此“活血化瘀成為治療的關(guān)鍵?！?氣止則血滯,則可致瘀明·虞摶《醫(yī)學(xué)正傳》即指出胸痹(冠心病)與“污血沖心”(即瘀血)有關(guān),概病以心陽(yáng)不足為本,寒、痰、氣、瘀等為標(biāo),而諸邪皆可致瘀,并可互相影響,相互兼夾致病。如心陽(yáng)不足,無力推動(dòng)血行則可致瘀;陽(yáng)虛失其氣化,而“氣止則血滯”(《壽世保元》),故氣滯可致瘀;陽(yáng)虛氣化無權(quán),痰濁內(nèi)盛,阻遏氣血運(yùn)行也可致瘀,《血證論》言:“痰亦可化為瘀”;陽(yáng)虛感寒,寒凝氣滯,血脈不通,亦可致瘀,如王清任云:“血受寒則凝結(jié)成塊?！狈粗?此瘀血又可加重標(biāo)實(shí),斫傷陽(yáng)氣,則虛者更虛,因虛致實(shí),正如有學(xué)者論述:“血瘀是冠心病發(fā)病的最重要危險(xiǎn)證候要素。”目前研究認(rèn)為,冠心病具有以下特點(diǎn):血脂升高、血液黏度升高引起血栓形成是其重要病程之一;微循環(huán)障礙是其基本病變之一,主要表現(xiàn)在微血管形態(tài)學(xué)改變和血管內(nèi)血流狀態(tài)或微循環(huán)動(dòng)態(tài)的嚴(yán)重障礙;血瘀證與冠脈病變嚴(yán)重程度明顯相關(guān)性,這與中醫(yī)學(xué)的“不通則痛”相吻合……可見血瘀是冠心病病機(jī)關(guān)鍵,活血化瘀法是治療冠心病的通則。以上表現(xiàn)均符合中醫(yī)“血瘀”之機(jī)。2冠心病的臨床病理瘀血形成之后,停積不散,不僅失去血液的濡養(yǎng)作用,而且導(dǎo)致新病變發(fā)生。主要表現(xiàn)為以下幾方面:2.1易于阻滯氣機(jī)由于“氣為血帥,血為氣母”,導(dǎo)致血瘀氣滯、氣滯血瘀的惡性循環(huán),出現(xiàn)青紫、腫脹、疼痛等癥。2.2影響血脈運(yùn)行瘀血阻滯,氣血運(yùn)行不利,形體官竅因脈絡(luò)瘀阻,可見口唇、爪甲青紫,皮膚、舌有瘀斑、紫暗,脈澀等。2.3影響新血生成由“瘀血不去,新血不生”之機(jī),常可現(xiàn)肌膚甲錯(cuò)、毛發(fā)不榮等臨床特征。2.4病位固定,病癥繁多瘀血停滯,難于消散,故有局部刺痛、固定不移之癥;阻滯日久,可化熱、破血,加重寒、痰、氣、瘀、虛等,形成諸多變證。有學(xué)者論述:“冠心病最常見的證型—心血瘀阻證”,“血瘀證積分……為重”;亦有學(xué)者認(rèn)為:“冠心病人常表現(xiàn)有心痛、舌質(zhì)紫暗、瘀斑瘀點(diǎn)等傳統(tǒng)血瘀證候”。據(jù)臨床觀察所見,在冠心病最初階段的胸背悶痛后,舌質(zhì)多見瘀斑或紫暗,并伴有明顯的胸悶喘憋、面唇爪甲青紫等瘀血表現(xiàn);在緩解期、恢復(fù)期,除見有心悸、胸悶、氣短、乏力等癥外,舌象多為暗紫、舌下靜脈曲張等虛證挾瘀的表現(xiàn),反映了瘀血阻絡(luò)是本病常見的致病因素和主要的證候特征之一,同時(shí)也是影響本病愈后轉(zhuǎn)歸的一個(gè)重要的病理環(huán)節(jié)。3冠心病專家調(diào)查問卷的統(tǒng)計(jì)分析“血瘀”作為冠心病的證候要素之一,與冠心病發(fā)病密切相關(guān)。我們運(yùn)用多種統(tǒng)計(jì)學(xué)方法,對(duì)冠心病專家調(diào)查問卷數(shù)據(jù)庫(kù)的各個(gè)證候要素進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析,現(xiàn)將“血瘀”的決策樹建模、神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)訓(xùn)練、頻數(shù)分布分析結(jié)果分述如下。3.1基于層次分解的決策樹分類是數(shù)據(jù)挖掘領(lǐng)域的一種非常重要的方法,分類與聚類的不同在于分類是對(duì)已知現(xiàn)存的類別建立類別的描述規(guī)則,并對(duì)新的觀察值判別歸類。而聚類是無監(jiān)督的學(xué)習(xí),對(duì)給定的一組觀察值建立類別。數(shù)據(jù)挖掘中最為典型的分類方法是決策樹技術(shù)。決策樹可以很方便地轉(zhuǎn)化為分類規(guī)則,是一種非常直觀的分類模式表示形式。決策樹是一種類似二叉樹或多叉樹的樹結(jié)構(gòu)。樹中的每個(gè)非葉節(jié)點(diǎn)(包括根節(jié)點(diǎn))對(duì)應(yīng)于訓(xùn)練樣本集中一個(gè)非類別屬性的測(cè)試,非葉節(jié)點(diǎn)的每個(gè)分支對(duì)應(yīng)屬性的一個(gè)測(cè)試結(jié)果,每個(gè)葉節(jié)點(diǎn)代表一個(gè)類或類分布。從根節(jié)點(diǎn)到葉子節(jié)點(diǎn)的一條路徑形成一條分類規(guī)則。決策樹從節(jié)點(diǎn)來尋找分枝定類的思想就是逐步找到更具有確定類別意義的,更“純”的節(jié)點(diǎn)。一般情況下,單一決策樹能很好地解決分類問題,但當(dāng)類的個(gè)數(shù)增多時(shí),所產(chǎn)生的單一決策樹就容易變得復(fù)雜同時(shí)概括能力降低。而我們分析的證候要素就恰恰存在多分類問題。由于在處理多類問題時(shí),層次分解的決策樹比傳統(tǒng)的單一決策樹有更多的優(yōu)勢(shì)。所以根據(jù)證候要素之間的層次對(duì)應(yīng)關(guān)系,我們采用基于層次分解的方法,通過產(chǎn)生多棵決策樹來處理多類問題。冠心病發(fā)病早期血瘀具體的決策樹(圖1)。表1顯示,變量“瘀斑舌”、“胸刺痛”、“背刺痛”、“紫(或暗)舌”、“口干但欲漱水不欲咽”、“澀脈”相對(duì)于其他變量來說,對(duì)于判斷病人是否屬于“血瘀”起到了較大的作用。具體來講,對(duì)于冠心病病人是否“血瘀”的判斷規(guī)則可以總結(jié)如下。3.1.1形:4.IF36.您認(rèn)為患冠心病以后舌象如何?(3)舌形1)發(fā)病早期:瘀斑EQUALS1THENNODE:3N:1171:100.0%0:0.0%解釋:若出現(xiàn)“瘀斑舌”,則可以判斷有“血瘀”。3.1.2患冠心病后舌象如何判斷?IF3.您認(rèn)為患冠心病以后胸痛的特點(diǎn)是?(1)發(fā)病早期:刺痛EQUALS1AND36.您認(rèn)為患冠心病以后舌象如何?(3)舌形1)發(fā)病早期:瘀斑EQUALS0THENNODE:4N:631:100.0%0:0.0%解釋:若出現(xiàn)“胸刺痛”,但是沒出現(xiàn)“瘀斑舌”,則可以判斷有“血瘀”。3.1.3患冠心病之后疼痛的特點(diǎn)IF14.(2)若有背痛,其疼痛特點(diǎn)是什么1)發(fā)病早期:刺痛EQUALS1AND3.您認(rèn)為患冠心病以后胸痛的特點(diǎn)是?(1)發(fā)病早期:刺痛EQUALS0AND36.您認(rèn)為患冠心病以后舌象如何?(3)舌形1)發(fā)病早期:瘀斑EQUALS0THENNODE:6N:351:100.0%0:0.0%解釋:若“胸刺痛”、“瘀斑舌”均沒出現(xiàn),但是出現(xiàn)“背刺痛”,則可以判斷有“血瘀”。3.1.4臨床表現(xiàn)的疼痛特點(diǎn)IF36.您認(rèn)為患冠心病以后舌象如何?(2)舌色1)發(fā)病早期:紫(或暗)EQUALS1AND14.(2)若有背痛,其疼痛特點(diǎn)是什么1)發(fā)病早期:刺痛EQUALS0AND3.您認(rèn)為患冠心病以后胸痛的特點(diǎn)是?(1)發(fā)病早期:刺痛EQUALS0AND36.您認(rèn)為患冠心病以后舌象如何?(3)舌形1)發(fā)病早期:瘀斑EQUALS0THENNODE:8N:311:100.0%0:0.0%解釋:若“背刺痛”、“胸刺痛”、“瘀斑舌”均沒出現(xiàn),但是出現(xiàn)“紫(或暗)舌”,則可以判斷有“血瘀”。3.1.5積極因果關(guān)系診斷背痛IF11.(2)若有口干咽干,其特點(diǎn)是什么1)發(fā)病早期:口干但欲漱水不欲咽EQUALS1AND36.您認(rèn)為患冠心病以后舌象如何?(2)舌色1)發(fā)病早期:紫(或暗)EQUALS0AND14.(2)若有背痛,其疼痛特點(diǎn)是什么1)發(fā)病早期:刺痛EQUALS0AND3.您認(rèn)為患冠心病以后胸痛的特點(diǎn)是?(1)發(fā)病早期:刺痛EQUALS0AND36.您認(rèn)為患冠心病以后舌象如何?(3)舌形1)發(fā)病早期:瘀斑EQUALS0THENNODE:10N:201:100.0%0:0.0%解釋:若“紫(或暗)舌”、“背刺痛”、“胸刺痛”、“瘀斑舌”均沒出現(xiàn),但是出現(xiàn)“口干但欲漱水不欲咽”,則可以判斷有“血瘀”。3.1.6臨床表現(xiàn):《患者患冠心病之后舌象以及背痛、背痛、結(jié)果在不同時(shí)間點(diǎn)時(shí)點(diǎn)出“澀脈”的原因見表1.IF37.您認(rèn)為患冠心病以后脈象變化如何?(1)發(fā)病早期:澀EQUALS1AND11.(2)若有口干咽干,其特點(diǎn)是什么1)發(fā)病早期:口干但欲漱水不欲咽EQUALS0AND36.您認(rèn)為患冠心病以后舌象如何?(2)舌色1)發(fā)病早期:紫(或暗)EQUALS0AND14.(2)若有背痛,其疼痛特點(diǎn)是什么1)發(fā)病早期:刺痛EQUALS0AND3.您認(rèn)為患冠心病以后胸痛的特點(diǎn)是?(1)發(fā)病早期:刺痛EQUALS0AND36.您認(rèn)為患冠心病以后舌象如何?(3)舌形1)發(fā)病早期:瘀斑EQUALS0THENNODE:12N:111:100.0%0:0.0%解釋:若“口干但欲漱水不欲咽”、“紫(或暗)舌”、“背刺痛”、“胸刺痛”、“瘀斑舌”均沒出現(xiàn),但是出現(xiàn)“澀脈”,則可以判斷有“血瘀”。3.1.7臨床表現(xiàn):患冠心病之后舌象如何?IF37.您認(rèn)為患冠心病以后脈象變化如何?(1)發(fā)病早期:澀EQUALS0AND11.(2)若有口干咽干,其特點(diǎn)是什么1)發(fā)病早期:口干但欲漱水不欲咽EQUALS0AND36.您認(rèn)為患冠心病以后舌象如何?(2)舌色1)發(fā)病早期:紫(或暗)EQUALS0AND14.(2)若有背痛,其疼痛特點(diǎn)是什么1)發(fā)病早期:刺痛EQUALS0AND3.您認(rèn)為患冠心病以后胸痛的特點(diǎn)是?(1)發(fā)病早期:刺痛EQUALS0AND36.您認(rèn)為患冠心病以后舌象如何?(3)舌形1)發(fā)病早期:瘀斑EQUALS0THENNODE:13N:2101:2.4%0:97.6%解釋:若“澀脈”、“口干但欲漱水不欲咽”、“紫(或暗)舌”、“背刺痛”、“胸刺痛”、“瘀斑舌”均沒出現(xiàn),則可以判斷極大可能沒有“血瘀”。3.2神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的概念神經(jīng)網(wǎng)絡(luò),或稱人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò),指模仿人腦而建立的、具有和人腦相似功能的統(tǒng)計(jì)模型。神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)可以對(duì)大量數(shù)據(jù)進(jìn)行快速建模。網(wǎng)絡(luò)不需要人為選擇具體的模型,在學(xué)習(xí)和訓(xùn)練的基礎(chǔ)上,通過本身的學(xué)習(xí)功能,對(duì)樣本進(jìn)行學(xué)習(xí),選擇合適的結(jié)構(gòu),并得到理想的結(jié)果,從而解決特定領(lǐng)域中的問題。神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)一般采用簡(jiǎn)單的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu),包括三層,即輸入層,隱藏層(中間層),輸出層。因?yàn)閺睦碚撋弦呀?jīng)證明:只要訓(xùn)練數(shù)據(jù)對(duì)精度高,具有一個(gè)隱藏層的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)能以任意精度表示任何函數(shù)。所以對(duì)于中醫(yī)證候要素的分析也將采用具有一個(gè)隱藏層的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò),輸入層為各癥狀變量,輸出層為證候要素。神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)對(duì)血瘀證候要素的預(yù)測(cè)效果比較一致,無論是訓(xùn)練集還是驗(yàn)證集、評(píng)估集的誤判率均在42%以下,正確率均達(dá)到了58%以上。3.3決策樹結(jié)果頻數(shù)分析頻數(shù)作為統(tǒng)計(jì)學(xué)中一個(gè)重要的基本概念,在流行病學(xué)調(diào)查中有著廣泛的應(yīng)用。頻數(shù)定義為一個(gè)變量在各個(gè)變量值上取值的個(gè)案數(shù)?？梢?通過頻數(shù)分析可以使人們十分清楚地了解變量取值的分布情況。在專家調(diào)查問卷數(shù)據(jù)庫(kù)中,所做頻數(shù)分析就是統(tǒng)計(jì)全體被調(diào)查者同時(shí)選中某一癥狀的次數(shù)。由決策樹結(jié)果可知,血瘀的重要變量“瘀斑舌”、“胸刺痛”、“背刺痛”、“紫(或暗)舌”、“口干但欲漱水不欲咽”、“澀脈”相對(duì)于其他變量來說,對(duì)于判斷病人是否有“瘀”起到了較大的作用?，F(xiàn)將部分變量在不同階段的頻數(shù)分布,示圖如下。3.3.1冠狀動(dòng)脈疾病的舌頭(1)紫或暗舌結(jié)果:發(fā)病早期和恢復(fù)期均偶有紫(或暗);發(fā)作期以紫(或暗)為主;緩解期紫(或暗)明顯。分析:紫(或暗)舌多為氣血不暢,血脈瘀滯所致。冠心病本虛標(biāo)實(shí),血瘀、正(陽(yáng))虛之機(jī)皆存,故紫(或暗)舌可見于各個(gè)階段;發(fā)病早期屬正勝邪弱,故偶有紫(或暗)舌;發(fā)作期正虛邪盛,瘀血益甚,故以紫(或暗)舌為主;緩解期正勝邪退而略輕,故紫(或暗)舌明顯;經(jīng)正氣抗邪和及時(shí)治療,病至恢復(fù)期,諸癥皆減輕,故偶有紫(或暗)舌,提示病愈。(2)從邪—舌形:結(jié)果:發(fā)病早期偶有瘀斑;發(fā)作期和緩解期均以瘀斑為主;恢復(fù)期偶有瘀斑。分析:瘀斑為瘀血蓄積所致。“舌為心之苗”(《景岳全書》),舌形反映了病情的變化和正邪盛衰,四個(gè)階段皆有瘀斑,說明冠心病標(biāo)實(shí)之血瘀貫穿全病程;發(fā)病早期已有瘀血停于脈中,故偶有瘀斑舌;發(fā)作期正虛邪甚,而“氣虛不足以推血,則血必有瘀”(《讀醫(yī)隨筆·承制生化論》),諸邪皆可“久則血分漸瘀”(《臨證指南醫(yī)案》),故血瘀益重,以瘀斑舌為主;緩解期雖正勝邪退,而瘀血猶存,故明顯;恢復(fù)期經(jīng)正氣抗邪和及時(shí)治療,故偶有。3.3.2發(fā)病期中臨床治療結(jié)果:發(fā)病早期、緩解期均偶有刺痛;發(fā)作期刺痛明顯。分析:冠心病(胸痹)因多屬病久復(fù)發(fā),邪氣久伏,瘀血難盡,故發(fā)病早期、緩解期皆偶有刺痛;發(fā)作期正(陽(yáng))氣虛羸,內(nèi)邪叢生,收引血脈,致心脈拘縮攣急甚而延經(jīng)下傳,故刺痛明顯;恢復(fù)期正氣來復(fù),瘀血得除。3.3.3發(fā)作期穿刺明顯結(jié)果:發(fā)病早期、緩解期和恢復(fù)期均偶有刺痛;發(fā)作期刺痛明顯。分析:發(fā)病早期、緩解期和恢復(fù)期皆有血瘀之患,故偶有刺痛;發(fā)作期內(nèi)有虛慮,外存邪患,瘀血亦甚,故刺痛