人類輔助生殖技術(shù)統(tǒng)計(jì)報(bào)表

填報(bào)單位： 省（市、自治區(qū)） 市（區(qū)） 中心（科）填報(bào)人 填報(bào)時(shí)間 通訊地址 郵政編碼： 電話 E-mail 中心成立時(shí)間 年_月_日中心負(fù)責(zé)人 職稱 ；醫(yī)生 名；技師 名；其他人員 專用場(chǎng)地 平方米不育患者基本情況2008年1月1日一12月31日一一治療總例數(shù)〔例〕一一*治療周期總數(shù)〔周期〕一一平均年齡〔歲〕一一平均不育年限〔年〕一一原發(fā)例一一不育%一一繼發(fā)例一一不育%一一女方因素盆腔及輸卵管因素一一子宮內(nèi)膜異位癥一一例（％〕排卵障礙一一原因不明一一無精癥一一男方少弱精癥一一因素嚴(yán)重少弱精癥一一例（％）畸精癥一一原因不明一一雙方因素一一注：治療周期總數(shù)不包括復(fù)蘇周期

用藥及獲卵情況時(shí)間^類別2008年1月1日一12月31日—一平均使用Gn量〔支〕一一平均使用天數(shù)〔天〕一一平均獲卵數(shù)〔個(gè)〕一一平均移植胚胎數(shù)〔個(gè)〕一一治療結(jié)果類別2008年1月1日一12月31日—一取消周期總數(shù)〔從用Gn開始〕未取卵一一未移植一一移植周期數(shù)一一妊娠周期一一妊娠率一一胚胎著床率一一流產(chǎn)周期一一流產(chǎn)率一一多胎妊娠一一多胎妊娠率一一其中三胎以上周期數(shù)一一三胎以上妊娠率一一異位妊娠數(shù)一一異位妊娠率一一其中宮內(nèi)外妊娠數(shù)一一宮內(nèi)外妊娠率一一冷凍周期數(shù)一一冷凍周期占移植周期比例一一復(fù)蘇周期數(shù)一一復(fù)蘇移植周期數(shù) I一一復(fù)蘇妊娠數(shù)一一復(fù)蘇妊娠率一一注：妊娠周期包括宮內(nèi)外妊娠、見孕囊或刮宮見絨毛，妊娠率 =妊娠數(shù)/移植周期數(shù)胚胎著床率=著床胚胎總數(shù)/移植胚胎總數(shù)，流產(chǎn)率=流產(chǎn)數(shù)/妊娠數(shù)人類輔助生殖技術(shù)統(tǒng)計(jì)報(bào)表（3）妊娠隨訪類別2008年1月1日一12月31日—一隨訪率一一分娩率新鮮周期一一凍融胚胎移植一一活胎分娩數(shù)一一活胎分娩率一一死胎分娩數(shù)一一死胎分娩率一一活胎兒數(shù)男一一女一一活單胎分娩數(shù)一一活單胎分娩率一一活多胎分娩數(shù)一一活多胎分娩率一一胎兒畸形總數(shù)一一胎兒畸形率一一畸形的種類一一一一一一注：新鮮周期分娩率=新鮮胚胎移植分娩數(shù)〔妊娠28周以后，包括死產(chǎn)和死胎〕/新鮮胚胎移植周期數(shù)〔不包括復(fù)蘇的〕，凍融胚胎移植分娩率=新鮮胚胎移植分娩數(shù)〔妊娠28周以后,包括死產(chǎn)和死胎〕/凍融胚胎移植周期數(shù)，活胎分娩率=活胎的分娩數(shù)/總分娩數(shù)，死胎分娩

率=死胎的分娩數(shù)/總分娩數(shù)，活單胎分娩率=活單胎的分娩數(shù)/總分娩數(shù)，活多胎分娩率=活胎兒畸形率=胎兒畸多胎的分娩數(shù)/總分娩數(shù)，胎兒畸形總數(shù)包括流產(chǎn)的和分娩的畸形胎兒,形總數(shù)胎兒畸形率=胎兒畸人類輔助生殖技術(shù)統(tǒng)計(jì)報(bào)表（4）并發(fā)癥發(fā)生情況時(shí)間并發(fā)計(jì)數(shù)2008年1月1日T2月31日一一例%例%例%卵巢過度刺激綜合征（OHSS）中重度一一一一術(shù)后出血（＞300ml）一一一一術(shù)后盆腔感染一一一一其他一一一一總計(jì)一一一一以上各項(xiàng)分母均為取卵周期數(shù)各項(xiàng)人類輔助生殖技術(shù)胎兒分娩情況技術(shù) 性別, 2008年1月1日一12月31日男女畸胎男女畸胎一AI夫精一一一供精一一一一IVF一一一一ICSI一一一一PGD一一一一凍融胚胎移植一一一一供卵一一一一供胚一一一一

代孕一一一一其他一一一一總計(jì)一一一一人類輔助生殖技術(shù)統(tǒng)計(jì)報(bào)表（5）實(shí)驗(yàn)室部分類別2008年1月1日一12月31日—一IVF周期數(shù)一一ICSI周期數(shù)一一PESA/TESA周期數(shù)(ICSI)一一PGD周期數(shù)IVF一一ICSI一一IVM周期數(shù)（ICSI）一一贈(zèng)卵周期數(shù)IVF一一ICSI一一IVF受精率一一ICSI受精率一一卵裂率