危重病患者的血流動力學(xué)監(jiān)測focus on PiCCO(杜斌)

危重病患者的血流動力學(xué)監(jiān)測focusonPiCCO(杜斌)血流動力學(xué)監(jiān)測增加患者病死率,,,,,,,,,,,,,,,...;():血流動力學(xué)監(jiān)測為何不能改善預(yù)后不恰當(dāng)?shù)倪m應(yīng)癥的副作用或并發(fā)癥獲得數(shù)據(jù)的方法不正確儀器定標(biāo)錯誤,或傳感器位置錯誤獲得的數(shù)據(jù)不能反映血流動力學(xué)狀態(tài)錯誤使用數(shù)據(jù)(對數(shù)據(jù)的解讀錯誤)作出治療決定前未考慮其他相關(guān)因素,尿量,血清白蛋白采用的治療措施無效或有害無需血流動力學(xué)監(jiān)測時未及時拔除的使用減少:,年年降低出院患者數(shù)使用數(shù)使用率()年齡–歲–歲>歲性別男性女性,,..;():()的使用減少:,年年降低醫(yī)院大醫(yī)院其他醫(yī)院地區(qū).中部,,..;():()臨床評價.血流動力學(xué)目的:評價肺動脈導(dǎo)管()得到的血流動力學(xué)指標(biāo)是否能夠改變患者的治療設(shè)計:前瞻性觀察患者:例留置的患者方法:插管前,請醫(yī)生對一些血流動力學(xué)指標(biāo)的范圍,診斷及治療方案進行預(yù)測插管后,復(fù)習(xí)患者病例,記錄插管時及置管小時內(nèi)的血流動力學(xué),,..;():臨床評價.血流動力學(xué),,..;():臨床評價.血流動力學(xué)結(jié) 果留置后計劃治療方案需要改變 應(yīng)用未預(yù)計到的治療方案 ,,..;():臨床評價.血流動力學(xué)結(jié) 論單純根據(jù)臨床表現(xiàn)難以準確預(yù)測血流動力學(xué)指標(biāo)監(jiān)測數(shù)據(jù)通常能夠改變治療方案,,..;():血流動力學(xué)數(shù)據(jù)的解釋臨床場景()心臟外科術(shù)后

全身性感染 心源性休克 其他情況 ,,,,,,,.:.;:血流動力學(xué)數(shù)據(jù)的解釋不同意見數(shù)目計算機輔助診治前住院醫(yī)生與計算機

*計算機輔助診治后住院醫(yī)生與計算機

住院醫(yī)生與主治醫(yī)生

主治醫(yī)生與計算機

*<,,,,,,,.:.;:血流動力學(xué)數(shù)據(jù)的解釋計算機輔助前計算機輔助后酸堿失衡機械通氣代謝充盈狀態(tài)泵功能循環(huán):住院醫(yī)生與計算機;:住院醫(yī)生與主治醫(yī)生;:主治醫(yī)生與計算機,,,,,,,.:.;:血流動力學(xué)參數(shù)改變治療決定,,.:;:患者的輸液治療輸液治療的決定因素臨床經(jīng)驗中心靜脈壓或肺動脈楔壓,,,.:.;:臨床判斷缺乏準確性:預(yù)計()測定(),,..;():

臨床判斷缺乏準確性:預(yù)計()測定(),,..;():臨床判斷缺乏準確性,,..;():參數(shù)判斷正確數(shù)目測定數(shù)目正確率()

Connors(NEJM‘83)ICUpts44%

42%Eisenberg(CCM‘84)ICUpts50%33%(‘)

臨床判斷缺乏準確性

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,.;::.;::,.;:臨床判斷缺乏準確性醫(yī)生常常相信自己的判斷,但自信與準確性之間并無相關(guān)性與經(jīng)驗較少的醫(yī)生相比,盡管有經(jīng)驗的醫(yī)生更為自信,但他們的判斷并不準確醫(yī)生不應(yīng)盲目根據(jù)自己對心臟功能的判斷,作為治療決策的依據(jù).:;:臨床判斷血流動力學(xué)的準確性

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<臨床重要的血流動力學(xué)參數(shù)所有醫(yī)生()心內(nèi)科醫(yī)生()()()()()()()()()()()()()(),,.:;:心臟手術(shù)后患者的血流動力學(xué)監(jiān)測問卷調(diào)查(個問題)血流動力學(xué)監(jiān)測容量替代正性肌力藥物升壓藥物輸血德國的個主任問卷回收率,,,,,?,.:.;():.心臟手術(shù)后患者的血流動力學(xué)監(jiān)測血流動力學(xué)監(jiān)測比例()基本監(jiān)測肺動脈導(dǎo)管()經(jīng)食道超聲(),,,,,?,.:.;():.英格蘭與威爾士的監(jiān)測技術(shù),..;():()英格蘭與威爾士的監(jiān)測技術(shù)監(jiān)測技術(shù)種首選經(jīng)食道多普勒監(jiān)測常規(guī)監(jiān)測,..;():()

測定中的技術(shù)問題,,..;():()

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()測定中的技術(shù)問題

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,,..;():醫(yī)生缺乏的相關(guān)知識目的:評價歐洲國家醫(yī)生對相關(guān)知識的了解程度設(shè)計:調(diào)查問卷背景:個歐洲大學(xué)及非大學(xué)醫(yī)院對象:從兩個歐洲危重病醫(yī)學(xué)會目錄中選取個.其中個的名醫(yī)生參加問卷調(diào)查干預(yù):在每個中,所有醫(yī)生均被要求同時完成一項調(diào)查問卷,包括個多選題,涉及床旁留置的所有方面,,.’:;:醫(yī)生缺乏的相關(guān)知識,,.’:;:相關(guān)知識調(diào)查問卷的內(nèi)容分類壓力或心輸出量測定的技術(shù)問題相關(guān)指標(biāo)的計算血流動力學(xué)指標(biāo)的解讀留置導(dǎo)管導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的識別,預(yù)防及治療應(yīng)用指導(dǎo)治療其他醫(yī)生缺乏的相關(guān)知識

,,.’:;:醫(yī)生缺乏的相關(guān)知識,,.’:;:醫(yī)生缺乏的相關(guān)知識,,.’:;:醫(yī)生缺乏的相關(guān)知識,,.’:;:

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的技術(shù)原理技術(shù)由下列兩種技術(shù)組成,用于更有效地進行血流動力和容量治療,使大多數(shù)病人不必使用肺動脈導(dǎo)管:a.經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)b.動脈脈搏輪廓分析技術(shù)心輸出量的測定:經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)中心靜脈內(nèi)注射指示劑后,動脈導(dǎo)管尖端的熱敏電阻測量溫度下降的變化曲線通過分析熱稀釋曲線,使用公式計算得出心輸出量()Tb注射t心輸出量的測定:經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)經(jīng)肺熱稀釋測量只需要在中心靜脈內(nèi)注射冷(<)或室溫(<)生理鹽水中心靜脈注射右心左心肺導(dǎo)管如插在股動脈內(nèi)熱稀釋法測定:.PCCO動脈熱稀釋測量位置靜脈注射RAEDVPBVEVLWLAEDVLVEDVEVLWRVEDV常規(guī)熱稀釋測量位置[s]010203040500,00,20,40,6[°C]-DT注射熱稀釋測量曲線Tb=血流溫度Ti=注射指示劑溫度Vi=注射指示劑容積∫?Tb.

dt=熱稀釋曲線下面積K=校正系數(shù)動脈脈搏輪廓分析動脈脈搏輪廓分析通過動脈壓力波型的形狀獲得連續(xù)的每搏參數(shù)通過經(jīng)肺熱稀釋法的初始校正后,該公式可以在每次心臟搏動時計算出每搏量()t[s]P[mmHg]連續(xù)心輸出量測定:壓力曲線下面積壓力曲線型狀PCCO=cal?HR?

SystoleP(t)SVR+C(p)?dPdt()dt動脈順應(yīng)性參數(shù)心率與病人有關(guān)的校正因子[][]

心輸出量的測定:.熱稀釋–

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的技術(shù)原理技術(shù)由下列兩種技術(shù)組成,用于更有效地進行血流動力和容量治療,使大多數(shù)病人不必使用肺動脈導(dǎo)管:a.經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)b.動脈脈搏輪廓分析技術(shù)容量參數(shù)全心舒張末期容積 胸腔內(nèi)血容積 血管外肺水 通過對熱稀釋曲線的分析,可以得到這些容量參數(shù)lnc(I)注射At再循環(huán)MTtte-1DStc(I)全心舒張末期容積()全心舒張末期容積()是心臟個腔室內(nèi)的血容量胸腔內(nèi)血容積()胸腔內(nèi)血容積()是心臟個腔室的容積肺血管內(nèi)的血液容量血管外肺水()血管外肺水()是肺內(nèi)含有的水量,可以在床旁定量判斷肺水腫的程度容量的測量原理()注射再循環(huán)的影響() :平均傳輸時間 ≈

:下降時間≈容量的測量原理

..最大腔的容積 ..指示劑由注射點到檢測點的平均傳輸時間由兩點間的總?cè)莘e決定下降時間由其中最大的腔室決定(比其它腔至少大成立!)注射檢測胸腔內(nèi)的容積組成肺內(nèi)熱容積,在一系列混合腔室中具有最大的熱容積(–容積)胸腔內(nèi)總熱容積,從注射點到測量的熱容積之和(–容積) 全心舒張末期容積–容量的測量原理胸腔總熱容積()

肺內(nèi)總熱容積()

全心舒張末期容積–RAEDVRVEDVLAEDVLVEDVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVPTV的測量原理,;:*–[]

()().準確性的臨床驗證,:,

.容量測量小結(jié)

–RAEDVRVEDVLAEDVLVEDVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVPTV前負荷指標(biāo)在反映心臟前負荷的敏感性和特異性方面,已經(jīng)證實和不但優(yōu)于及,也優(yōu)于和最主要的優(yōu)點是不受機械通氣的影響而產(chǎn)生錯誤,因此能夠在任何情況下提供前負荷情況的正確信息經(jīng)由和計算得到的全心射血分數(shù)(),在一定程度上反映了心肌收縮功能

容量負荷反應(yīng)組與無反應(yīng)組的擴容治療前的肺動脈楔壓()有反應(yīng)者無反應(yīng)者

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?<擴容治療前的右室舒張末容積指數(shù)擴容治療前的右室舒張末面積()有反應(yīng)者無反應(yīng)者

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?<不能預(yù)測擴容反應(yīng),;:能夠更好地反映前負荷,;:預(yù)測擴容反應(yīng):..,,,,,,,,..;:..,,,,,,,..;:前負荷指標(biāo)與的相關(guān)性所有患者單一患者相關(guān)系數(shù),

(最低值–最高值)

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–

–,;():心輸出量和全身循環(huán)阻力由于脈搏輪廓分析連續(xù)測量每搏量和動脈壓,可以如下計算得到心輸出量()和全身循環(huán)阻力():每搏量心率(平均動脈壓–中心靜脈壓)每搏量變異()對于沒有心律失常的機械通氣患者反映了心臟對因機械通氣導(dǎo)致的心臟前負荷周期性變化的敏感性可以用于預(yù)測擴容治療是否會使每搏量增加–(秒)對擴容反應(yīng)的預(yù)測性:.

–,;:

血管外肺水的測定:放射影像學(xué)()指示劑稀釋技術(shù)()顯像技術(shù)()重力測定技術(shù)()氧合與肺水腫靜水壓升高引起肺水腫

,,,,,,.:.;:血管外肺水與氧合,,,.:.;:()血管外肺水與病死率,:,,血管外肺水的測定當(dāng)增加>時,胸片才會發(fā)生改變,胸片對的改變并不敏感,確定患者是否符合影像學(xué)表現(xiàn)時,醫(yī)生之間存在非常明顯的差異,容量測量小結(jié)

––RAEDVRVEDVLAEDVLVEDVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVPTVEVLWEVLW:.重力法測定,:,,血管外肺水的臨床驗證,:,

.減少血管外肺水:臨床試驗,:,血管外肺水血管外肺水()通過經(jīng)肺熱稀釋法得到,已被染料稀釋法和重量法證實已證實血管外肺水()與的嚴重程度,病人機械通氣的天數(shù),住的時間及死亡率明確相關(guān),其評估肺水腫遠遠優(yōu)于胸部線肺血管通透性指數(shù)()一定程度上反映了肺水腫形成的原因

隱匿性肺水腫的檢測指標(biāo)增加臨床癥狀–胸片–氧合(機械通氣時)()–原發(fā)性與繼發(fā)性的鑒別患者人群()原發(fā)性():肺炎,誤吸繼發(fā)性():全身性感染評價指標(biāo)(),,,,,,.,()(:)原發(fā)性與繼發(fā)性的鑒別,,,,,,.,()(:)直接間接值

及:肺血管通透性與肺水腫組()

組()

非組()

非組()

,,,,,,,,,..;():(:)血管外肺水的測定胸片,氧合障礙及與之間的相關(guān)性很差床旁測定為危重病患者的診斷,隨訪及治療評估提供了新的方法技術(shù)問題熱稀釋法測定心輸出量目的:確定熱稀釋法一次測定心輸出量是否準確方法:回顧分析名神經(jīng)外科患者共次測定,次操作分析,,ü,..;():()熱稀釋法測定心輸出量差值中位數(shù)兩次測定可重復(fù)系數(shù)相當(dāng)于正常值百分比()()(),,ü,..;():()熱稀釋法測定心輸出量目的:確定熱稀釋法測定心輸出量時次測定與次測定的準確性方法:回顧分析年期間監(jiān)測的所有數(shù)據(jù)共名感染性休克患者共次心輸出量測定比較前次()與次測定心輸出量()的平均值,,,,.–;():熱稀釋法測定心輸出量,,,,.–;():()

熱稀釋法測定心輸出量結(jié) 論采用進行監(jiān)測時,次熱稀釋法顯然不足以可靠地測定心輸出量,,,,.–;():中心靜脈插管部位的影響,,,,,,..;:頸內(nèi)靜脈.股靜脈中心靜脈插管部位的影響人口統(tǒng)計學(xué)資料

范圍性別男,女年齡,歲

–身高,

–體重,

–體表面積,

–

–,,,,,,..;:中心靜脈插管部位的影響心肺指標(biāo)

范圍,

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–,,,,,,..;:中心靜脈插管部位的影響差異范圍.,

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,,,,,,,..;:中心靜脈插管部位的影響頸內(nèi)靜脈,股靜脈,

,,,,,,..;:中心靜脈插管部位的影響頸內(nèi)靜脈股靜脈差異()<()()<,.().;():()腎臟替代治療對測定的影響名危重病患者(男性名,女性名)血流動力學(xué)監(jiān)測股動脈插管(;)腎臟替代治療股靜脈血透插管(;)()上腔靜脈血透插管()測定部位:上腔靜脈插管(;,)測定時間:過程中,終止即刻,重新開始后即刻,,,..;():(:)腎臟替代治療對測定的影響

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,,,..;():(:)腎臟替代治療對測定的影響在腎臟替代治療過程中降低 (平均改變,<)降低 (平均改變,)不變 (平均改變,),,,..;():(:)腎臟替代治療對測定的影響,,,,.?.;():()無()(–)(–)(,)<()(–)