快速康復(fù)外科的概念及臨床意義

快速康復(fù)外科的概念及臨床意義江志偉，李寧，黎介壽1快速康復(fù)外科《fasttracksurgery）的概念近年來，在歐美特別是歐洲的一些國家極力推廣一種稱之為快速康復(fù)外科的理念，病人住院時(shí)間明顯縮短，顯著改善了病人術(shù)后康復(fù)速度，使得許多疾病的臨床治療模式發(fā)生了很大的變化。快速康復(fù)外科的概念是指在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用各種已證實(shí)有效的方法以減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥，加速病人術(shù)后的康復(fù)。它是一系列有效措施的組合而產(chǎn)生的的協(xié)同結(jié)果，許多措施已在臨床應(yīng)用，如圍手術(shù)期營養(yǎng)支持、重視供氧、不常規(guī)應(yīng)用鼻胃管減壓、早期進(jìn)食、應(yīng)用生長激素、微創(chuàng)手術(shù)等等?？焖倏祻?fù)外科早期的倡導(dǎo)者及實(shí)踐者是丹麥外科醫(yī)生Kehlet，他早在2001年就率先提出了此概念，并在許多種的手術(shù)病人中積極探索其臨床可行性及優(yōu)越性，取得了很大的成功?？焖倏祻?fù)外科一般包括以下幾個(gè)重要內(nèi)容：（1）術(shù)前病人教育。（2）更好的麻醉、止痛及外科技術(shù)以減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、疼痛及不適反應(yīng)。（3）強(qiáng)化術(shù)后康復(fù)治療，包括早期下床活動(dòng)及早期腸內(nèi)營養(yǎng)。良好而完善的組織實(shí)施是保證其成功的重要前提，快速康復(fù)外科必須是一個(gè)多學(xué)科協(xié)作的過程，不僅包括外科醫(yī)生、麻醉師、康復(fù)治療師、護(hù)士，也包括病人及家屬的積極參與。同樣，快速康復(fù)外科也依賴于下列一些重要圍手術(shù)期治療方法的綜合與良好整合。2快速康復(fù)外科的重要組成內(nèi)容2.1病人的教育為了發(fā)揮快速康復(fù)外科的優(yōu)勢，在實(shí)施之前應(yīng)向病人介紹圍手術(shù)期治療的相關(guān)知識(shí)。包括:（1）詳細(xì)地告知康復(fù)各階段可能的時(shí)間。（2）對(duì)促進(jìn)康復(fù)的各種建議。（3）鼓勵(lì)早期口服進(jìn)食及下床活動(dòng)的建議及措施。通過術(shù)前教育可以減少病人的焦慮及疼痛。因?yàn)樵诳焖倏祻?fù)外科中，一些圍手術(shù)期的處理措施可能與傳統(tǒng)的方法有很大的不同，如術(shù)前2h口服碳水化合物、不再常規(guī)行腸道準(zhǔn)備、出院時(shí)間可能提前等，因此，這些均須向病人及家屬介紹并取得配合。2.2優(yōu)化麻醉方法在全麻時(shí)使用起效快、作用時(shí)間短的麻醉劑如地氟烷、七氟醚，以及短效的阿片類藥如瑞芬太尼等，從而保證病人在麻醉后能快速清醒，有利于術(shù)后早期活動(dòng)。局麻技術(shù)如外周神經(jīng)阻滯、脊神經(jīng)阻滯或硬膜外止痛不僅可以止痛，而且還有其他的優(yōu)點(diǎn)，包括有利于保護(hù)肺功能，減少心血管負(fù)擔(dān)，減少術(shù)后腸麻痹，更有效地止痛等。神經(jīng)阻滯是術(shù)后最有效的止痛方法，同時(shí)它可以減少由于手術(shù)引起的神經(jīng)及內(nèi)分泌代謝應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)后持續(xù)使用24-72h的硬膜外止痛，可以有效地減少大手術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)。有薈萃分析研究表明，使用硬膜外麻醉與全麻相比，可以使下肢手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率下降30%。術(shù)中保持正常體溫是快速康復(fù)外科中需要考慮的另一個(gè)重要問題。低溫導(dǎo)致在復(fù)溫過程中產(chǎn)生應(yīng)激，有損害凝血機(jī)制以及白細(xì)胞功能、增加心血管負(fù)擔(dān)等不良作用。術(shù)中及術(shù)后早期的保溫，具有減少術(shù)中出血、術(shù)后感染、心臟并發(fā)癥，以及降低分解代謝的作用岡。手術(shù)日及術(shù)后的控制太多的液體輸人是快速康復(fù)外科中需要重視的又一個(gè)問題。傳統(tǒng)的方法中在手術(shù)當(dāng)天一般輸人3.5一5.OL液體，在隨后的3—4d輸人約2Ud，可能導(dǎo)致圍手術(shù)期體重增加3一6kg。最近，證據(jù)表明減少液體輸人量將有利于減少術(shù)后并發(fā)癥并且縮短術(shù)后住院時(shí)間。使用硬膜外麻醉時(shí)可能引起血管擴(kuò)張，導(dǎo)致血管內(nèi)容量相對(duì)缺乏及低血壓，合理的處理方法是使用血管收縮藥而不是大量輸液。2.3減少手術(shù)應(yīng)激手術(shù)后由于神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)及炎性應(yīng)激反應(yīng)被激活，將增加對(duì)器官功能的需求，可能導(dǎo)致術(shù)后器官功能的障礙。目前，最重要的減少術(shù)后應(yīng)激的技術(shù)包括局麻、微創(chuàng)手術(shù)及藥物治療（如皮質(zhì)激素、p受體阻滯劑或促合成藥物）。使用局麻進(jìn)行神經(jīng)阻滯可以減少神經(jīng)內(nèi)分泌代謝反應(yīng)及分解代謝的激活，減少對(duì)器官功能的損害，減少肌肉組織的丟失，然而局麻對(duì)炎性反應(yīng)的抑制作用不大。微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)可以減少疼痛及減輕炎性反應(yīng)，但對(duì)控制神經(jīng)內(nèi)分泌代謝反應(yīng)及分解代謝的優(yōu)勢較小。在小手術(shù)術(shù)前給予單一劑量的糖皮質(zhì)激素（常用地塞米松），可以減少惡心嘔吐和疼痛，也可以減輕炎性反應(yīng)，并且沒有副反應(yīng)，可以促進(jìn)病人從小手術(shù)中快速康復(fù)。然而，此方法對(duì)大手術(shù)的效果并不肯定。有研究顯示，圍手術(shù)期使用R受體阻滯藥，可以減少交感神經(jīng)興奮，減輕心血管負(fù)擔(dān)，從而減少心臟并發(fā)癥，在燒傷病人中還發(fā)現(xiàn)可以降低分解代謝。圍手術(shù)期使用R受體阻滯藥可能成為快速康復(fù)治療中的一個(gè)重要的組成部分，特別是在老年病人中。如果病人屬高齡或營養(yǎng)不良，應(yīng)通過營養(yǎng)支持、使用促合成藥（氧甲氫龍、胰島素、生長激素等）以增加瘦組織的合成。已有不少的研究觀察了危重高分解狀態(tài)病人使用促合成藥物的作用，如在燒傷兒童中使用生長激素，發(fā)現(xiàn)其具有可以間接發(fā)揮促進(jìn)氮平衡，直接促進(jìn)傷口愈合，以及減少住院日的作用。在危重病人中使用胰島素可以降低病死率。在2000年的一個(gè)研究中，在因骼關(guān)節(jié)骨折而進(jìn)行手術(shù)的老年病人中，使用小劑量生長激素［20mg/（kg?d）〕，與對(duì)照組相比術(shù)后恢復(fù)更快叫。然而在1999年的一個(gè)研究報(bào)道中，在ICU病人中使用生長激素增加了病死率，但2001年的一個(gè)薈萃分析沒有證實(shí)這一結(jié)果。因此，在這方面還需要更多的研究來證實(shí)及指導(dǎo)臨床應(yīng)用。術(shù)后胰島素抵抗是導(dǎo)致分解代謝增加的一個(gè)重要原因，有證據(jù)表明術(shù)前口服或靜脈使用碳水化合物可以降低術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生率。這一方法產(chǎn)生的臨床益處仍有待于進(jìn)一步地證實(shí)及闡明機(jī)制。由于這一方法簡便、符合生理、價(jià)格低廉，是一個(gè)很有潛力的措施。2.4控制惡心嘔吐及腸麻痹不論是小手術(shù)或大手術(shù)，在快速康復(fù)計(jì)劃中術(shù)后盡早地恢復(fù)正?？诜嬍呈且粋€(gè)重要的環(huán)節(jié)。為了達(dá)到這一目的，必須控制術(shù)后的惡心、嘔吐及腸麻痹。使用5—經(jīng)色胺受體拮抗劑、達(dá)呱咤醇、地塞米松等是有效的方法，而使用胃復(fù)安常無效。研究表明，多途徑地控制比單一使用止吐藥更有效。另外，在止痛方案中應(yīng)去除或減少阿片類藥物的使用，這有利于減少術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生。腸麻痹仍是導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)延遲的一個(gè)重要因素，并可以導(dǎo)致術(shù)后不適及腹脹、腹痛。在許多處理腸麻痹的方法中，持續(xù)硬膜外止痛是最有效的措施，它除了提供很好的止痛效果外，而且可以幫助控制腸麻痹。在2001年的一個(gè)研究中，腹部手術(shù)術(shù)后使用外周嗎啡受體拮抗劑可以減少惡心、嘔吐及腸麻痹［131。進(jìn)一步的研究也證實(shí)，使用作用于外周的阿片類受體拮抗劑是改善術(shù)后腸功能恢復(fù)的一個(gè)廣泛而有效的方法，此方法簡便有效且沒有嚴(yán)重的副反應(yīng)。2.5術(shù)后充分地止痛治療充分止痛是快速康復(fù)計(jì)劃中一個(gè)重要環(huán)節(jié)，也是有利于早期下床活動(dòng)及早期口服營養(yǎng)的必要前提，是減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)很有意義的方法。盡管術(shù)后止痛治療已有很大的發(fā)展，如持續(xù)硬膜外止痛、病人自控止痛、多模式止痛及使用NSAIB類藥等多種方法，但術(shù)后仍未能達(dá)到完全無痛，因此，術(shù)后止痛的研究仍是一個(gè)重要課題。2.6合理地使用鼻胃管、引流管及導(dǎo)尿管許多研究已證實(shí)，在腹部擇期手術(shù)時(shí)不需要常規(guī)使用鼻胃管減壓引流。隨機(jī)研究表明，在膽囊切除、關(guān)節(jié)置換、結(jié)腸切除、甲狀腺切除、子宮切除及胰腺切除中，常規(guī)使用引流管沒有好處，可能僅對(duì)乳腺切除術(shù)后控制積血有益處。乳腺切除術(shù)后放置的引流不應(yīng)影響病人的出院，可以在院外進(jìn)行觀察治療。一般情況下，結(jié)腸切除術(shù)后24h不建議再使用導(dǎo)尿管，除非是直腸低位前切除，一般須置放3一4d。盡管各類導(dǎo)管僅在長期使用時(shí)才會(huì)發(fā)生并發(fā)癥，但其明顯地影響病人術(shù)后的活動(dòng)，增加病人術(shù)后康復(fù)的心理障礙，因此，各類導(dǎo)管應(yīng)選擇性地使用，而不應(yīng)作為常規(guī)使用。2.7護(hù)理、營養(yǎng)及下床活動(dòng)護(hù)理在快速康復(fù)外科具有重要地位，包括早期康復(fù)手術(shù)的心理護(hù)理，重點(diǎn)在于鼓勵(lì)病人盡快地恢復(fù)正常飲食及下床活動(dòng)。有薈萃分析研究表明，早期恢復(fù)口服飲食可以減少腹部手術(shù)后的感染并發(fā)癥，縮短住院日，并不增加吻合口瘩的發(fā)生率。另外也有研究表明，早期進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，可以降低高分解代謝。通過有效地處理術(shù)后惡心、嘔吐及腸麻痹，可以幫助更容易地進(jìn)行早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持。術(shù)后病人不應(yīng)該長期地臥床休息，因?yàn)檫@將增加肌肉丟失、降低肌肉強(qiáng)度、損害肺功能及組織氧化能力、加重靜脈淤滯及血栓形成。應(yīng)想方設(shè)法增加病人術(shù)后的活動(dòng)，其中充分地止痛是早期下床活動(dòng)的重要前提保證。術(shù)后護(hù)理需要很好地計(jì)劃與組織，制訂護(hù)理計(jì)劃表，確定每天的康復(fù)治療目標(biāo)。2.8出院計(jì)劃及標(biāo)準(zhǔn)一般出院標(biāo)準(zhǔn)如下:口服止痛藥控制疼痛良好;進(jìn)食固體飲食，無需靜脈補(bǔ)液;可自由活動(dòng);病人愿意并希望回家?？焖倏祻?fù)計(jì)劃的一個(gè)重要結(jié)果是縮短住院時(shí)間，因此出院計(jì)劃及標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)在術(shù)前及住院時(shí)就告知病人。仔細(xì)與詳細(xì)地制訂出院計(jì)劃是減少再住院率，增加病人安全及滿意度的一個(gè)重要措施。由于病人術(shù)后有不同程度的不適，在出院后許多治療仍應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行并能得到支持服務(wù)，定期的隨訪計(jì)劃是必要的。3快速康復(fù)外科已取得的研究結(jié)果及進(jìn)一步研究的方向快速康復(fù)計(jì)劃已在外科許多疾病中成功應(yīng)用，其中結(jié)直腸切除手術(shù)的快速康復(fù)外科治療方案是其中較為成功的典范之一，另外成功應(yīng)用的有骨科、泌尿外科、婦科等手術(shù)中。大多研究結(jié)果肯定了快速康復(fù)外科的效果，如可以縮短住院日、減少并發(fā)癥、降低再住院率，而不影響安全性。與傳統(tǒng)方法相比，快速康復(fù)計(jì)劃對(duì)器官功能有保護(hù)及促進(jìn)作用，其優(yōu)點(diǎn)有早期下床活動(dòng)，可以更好地維護(hù)術(shù)后肌肉功能;術(shù)后早期地口服營養(yǎng)攝人，可以更好地保存瘦肉質(zhì)群，減少術(shù)后肺功能的損害，早期恢復(fù)胃腸蠕動(dòng)功能，增加活動(dòng)能力，增強(qiáng)心血管功能。快速康復(fù)計(jì)劃還增加了病人的滿意度，同時(shí)減少了治療費(fèi)用。還需要強(qiáng)調(diào)的一個(gè)概念是快速康復(fù)外科主要是