麻醉科常用操作規(guī)范

麻醉科常用操作規(guī)范第一節(jié)氣管插管操作技術規(guī)范【物品準備】喉鏡、氣管導管、負壓吸引裝置、膠布、牙墊，人工鼻、10ml注射器、送管鉗、導管芯。1、氣管導管型號選擇計算公式：ID=年齡/4+4.0對于嬰幼兒也可參照下表預估：表4-1嬰幼兒氣管導管型號的選擇年齡型號和套囊0-3個月3.0-3.53-10個月3.5-4.010-12個月4.0-4.52~3歲4.5-5.0每一次氣管插管物品準備過程中，除準備預估型號導管外，還需同時準備相鄰型號導管各一根。2.、氣管導管深度的確認計算公式：公式1：經口插管的深度(cm)=12+(歲÷2)公式2：經鼻插管的深度(cm)=15+(歲÷2)第一種方法：直式喉鏡下將導管插入聲門后，再繼續(xù)將導管插入聲帶后2-3cm，記下導管的深度。有些導管遠端留有黑線作標記，將導管的黑線置于聲帶水平。第二種方法：對于大多數氣道解剖正常的小兒，如果所用導管的型號恰當，導管放置的深度(厘米)應為導管內徑數值的3倍。1、氣管導管位置的確定胸廓起伏活動，雙側均勻一致；雙側呼吸音對稱(雙側腋窩和雙肺尖)，左腋下可聞及呼吸音；無胃脹氣，上腹部無氣流聲；以及出現特征性呼氣末二氧化碳波形；呼氣時導管近端可以觀察到水霧。注意：很小的嬰兒的呼吸音可傳導至胸壁和上腹部，故聽診判斷導管位置并不十分可靠。2、頸部活動對導管位置的影響頸部屈曲可導致氣管導管向氣管隆突方向移動；頸部伸展可導致氣管導管向聲門移動；頸部旋轉可使導管向聲門移動，但移動的幅度小于頸部伸展。3、插管時頭位：病人取仰臥，肩下可墊薄枕，頭后仰，嘴可自動微微張開。4、喉鏡和插管操作法①麻醉者站在病人的頭端，升高手術床以使病人的頭位相當于麻醉者的劍突水平。②喉鏡顯露聲門與插入氣管導管：必須掌握循序漸進、逐步深入的原則，以看清楚下列三個解剖標志為準則：第一標志為懸雍垂；第二標志為會厭的游離邊緣；第三標志為雙側勺狀軟骨突的間隙。看到第三標志后，上提喉鏡，即可看到聲門裂隙；若一時仍看不到第三標志或聲門，可請助手在甲狀軟骨部位向下作適當按壓，往往有助于看到第三標志及聲門。③彎形喉鏡片的著力點：應正確掌握著力點在喉鏡片的頂端，并用上提喉鏡的力量來達到顯露聲門的目的。切忌以上門齒作為喉鏡片的著力點，用撬的力量去顯露聲門，否則極易造成門齒損傷脫落。④直型喉鏡片的著力點：看到會厭邊緣后應繼續(xù)稍推進喉鏡，使其頂端越過會厭的喉側面，然后上提喉鏡，以挑起會厭的方式顯露聲門。⑤右手以握毛筆式手勢持氣管導管，斜口端對準聲門裂，將導管輕柔地插過聲門進入氣管。此時應強調在直視下緩緩推入導管；如果有導管芯，在導管斜口進入聲門1cm時，要及時抽出。導管插入氣管后，必要時立即塞入牙墊，然后退出喉鏡，必要時套充氣囊，證實導管確在氣管內后，固定氣管導管(與牙墊)。第二節(jié)靜脈復合部位麻醉術中管理技術規(guī)范由于小兒配合性差，幾乎所有的部位麻醉均需在靜脈復合麻醉(監(jiān)測、鎮(zhèn)靜麻醉)下施行。1.方案：推薦常規(guī)用藥方案為：咪達唑侖0.05~0.1mg/kg(以總量不超過2mg為宜)、長托寧0.01~0.02mg/kg、舒芬太尼0.1~0.2μg/kg(或芬太尼1~2μg/kg)、丙泊酚2~3mg/kg依次靜脈緩慢推注。2.患兒入睡后擺放體位，注意保持呼吸道通暢，給予面罩吸入氧氣。3.術中持續(xù)給予丙泊酚3~6mg/kg.h靜脈泵注維持鎮(zhèn)靜。4.鎮(zhèn)痛不全時可予以追加舒芬太尼0.1~0.2μg/kg(或芬太尼1~2μg/kg)，同時密切注意是否發(fā)生呼吸抑制。5.無論麻醉、手術時間長短，實施此類麻醉訪視時，應妥善準備好所有全身麻醉物品，包括麻醉機、藥品、喉鏡、各種型號氣管導管、吸引器等。6.若部位麻醉失敗，不應盲目追加鎮(zhèn)痛藥或其他全身麻醉劑，應果斷做出決定，改行氣管插管全身麻醉，以策安全。7.手術結束后，送復蘇室，至患兒完全恢復意識狀態(tài)，達到相應標準后再回病房。第三節(jié)椎管內麻醉操作技術規(guī)范由于兒科病人合作程度差，一般情況下，小兒的椎管內麻醉應在完善的靜脈復合麻醉(監(jiān)測下鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛)下施行，操作過程中，需有護士或麻醉助手協(xié)助患兒保持適當體位，需妥善連接監(jiān)護儀器，密切注意生命體征變化，隨時注意上呼吸道暢通情況，時刻警惕胃內容物返流、誤吸發(fā)生?！居材ね庾铚?.1適應證：中下腹部、下肢、肛門會陰部位手術，上腹部手術推薦采用氣管插管全身麻醉，必要時可性硬膜外阻滯聯(lián)合全身麻醉。1.2禁忌證：1.2.1絕對禁忌證：患兒及家屬強烈拒絕、穿刺部位皮膚感染、嚴重脊柱解剖異?；蛲鈧?、中樞神經系統(tǒng)感染性疾病、明顯凝血功能異常、低血容量未糾正。1.2.2相對禁忌證：急腹癥腹脹明顯者、飽胃患兒、接受抗凝治療者、其他體位擺放苦難者。1.3實施過程1.3.1靜脈復合麻醉誘導：推薦咪達唑侖0.05~0.1mg/kg(以總量不超過2mg為宜)、長托寧0.1~0.2mg/kg、舒芬太尼0.1~0.2μg/kg(或芬太尼1~2μg/kg)、丙泊酚2~3mg/kg依次靜脈緩慢推注?；純喝胨髷[放體位，注意保持呼吸道通暢，給予面罩吸入氧氣。1.3.2打開無菌穿刺包，戴手套，用5%含碘消毒劑消毒皮膚3次，鋪無菌巾。1.3.3用0.5~1%濃度的利多卡因溶液對皮膚至黃韌帶全層局部麻醉。1.3.4行硬膜外穿刺，至針尖進入椎間隙，拔出針芯，接玻璃注射器進行壓力試驗。1.3.5針尖進入硬膜外隙，阻力消失，回吸無血液、腦脊液后置入硬膜外導管，置入深度以2~3cm為宜。行負壓試驗。1.3.6妥善固定硬膜外導管，患兒取平臥位，依次給予試驗劑量和首劑局部麻醉藥。1.3.7術中嚴密監(jiān)護患兒生命體征變化，根據手術進行狀態(tài)按時追加跟蹤劑量。手術結束后拔出硬膜外導管，仔細觀察局部有無出血，導管尖端是否完整。【骶管阻滯】2.1適應證：下肢、肛門、會陰手術，部分3歲以內患兒的下腹部手術。2.2禁忌證：上腹部手術，穿刺部位有感染、腫瘤，脊柱裂或脊膜膨出，嚴重脊柱畸形以及其他體位放置困難者。2.3實施過程2.3.1參照硬膜外阻滯過程實施鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，根據具體情況，也可采用面罩吸入七氟烷鎮(zhèn)靜后實施。2.3.2在麻醉助手或護士協(xié)助下將患兒置于左側臥位，曲膝曲背，頭略后仰，面罩吸入氧氣。2.3.3打開專用穿刺包，戴無菌手套，消毒、鋪無菌巾。2.3.4根據患兒年齡、體重及發(fā)育情況配制局部麻醉藥。2.3.5以左手拇指仔細探查、感覺患兒骶裂空位置，右手持配好局部麻醉藥的注射器，在兩骶岬夾角頂端位置垂直刺入，進入骶管腔后可有明顯落空感，回吸無血液、腦脊液后將局麻藥緩慢注入。對于年齡較大的患兒，有時可能需將穿刺針尖略偏向頭側方向，方能成功。2.3.6患兒取平臥位，仔細觀察生命體征狀態(tài)，確定無異常后方可安置手術體位。第四節(jié)臂叢神經組織操作技術規(guī)范小兒臂叢神經阻滯一般需在靜脈復合麻醉(監(jiān)測下鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛)下施行。1.準備臂叢神經阻滯所需物品：神經刺激儀、穿刺針、專用穿刺包、藥品等。2.參照硬膜外阻滯方法行靜脈復合麻醉誘導，注意給藥速率，觀察有無呼吸抑制出現。妥善連接監(jiān)護設備，監(jiān)護生命體征。3.對穿刺點進行體表定位，以手術側鎖骨上1cm、前中斜角肌間隙為穿刺點，必要時，可采用神經刺激儀經皮刺激電極，以5mA電流試探，能引起臂叢神經支配區(qū)肌肉明顯收縮為穿刺點。4.打開無菌穿刺包，戴無菌手套，消毒鋪巾，配制局部麻醉藥液。助手協(xié)助連接刺激電極和導線，將刺激電流置于1mA強度。5.穿刺者以左手食指或中指定位穿刺點，右手呈握筆狀執(zhí)穿刺針垂直皮膚刺入，出現同側臂叢神經支配區(qū)肌肉收縮跳動為針尖接近臂叢神經的標志。助手逐漸調低刺激電流至0.4mA，仍有明顯肌肉收縮表明針尖位置良好，尤其以手指呈屈曲狀、跳動性收縮為最佳?；匚鼰o血液、氣體、腦脊液等，緩慢注入局部麻醉藥，注藥過程中應反復回吸。6.若逐漸調低刺激電流過程中，肌肉收縮反應消失，表明穿刺針尖位置不佳，應在局部適當進行調整；若刺激電流低于0.2mA，仍可觀察到顯著肌肉收縮，表明針尖可能直入神經干，此時應將穿刺針略微退回少許。7.若反復試探均未獲得明顯肌肉收縮反應，可嘗試將穿刺針尖略偏向足側試探，但切忌控制深度，以免刺破胸膜頂。8.臂叢神經組織全程中應嚴密監(jiān)測生命體征，時刻警惕并發(fā)癥發(fā)生。第五節(jié)中心靜脈穿刺操作技術規(guī)范【適應證】術中需行中心靜脈壓監(jiān)測；預計術中出血量大需快速輸血補液者；術后需繼續(xù)行胃腸道外營養(yǎng)支持者；無法通過外周靜脈建立通道者；術后需長期給予刺激性化學藥物者；其他通過會診確定的特殊需求者。【禁忌證】局部皮膚感染；穿刺點局部嚴重解剖或血管畸形；患兒及家長堅決拒絕者；1頸內靜脈穿刺置管：推薦采用右側頸內靜脈穿刺。1.1手術患兒中心靜脈穿刺應在全身麻醉誘導完成后進行，非手術患兒應給予靜脈復合麻醉誘導，妥善連接監(jiān)護儀監(jiān)測生命體征。1.2患兒平臥，肩下墊高，頭偏向左側，充分顯露右側頸部。調整手術臺呈15o頭低角高位。1.3確定體表穿刺點。前路穿刺點位于胸鎖乳突肌中段前緣，相當于環(huán)狀軟骨水平；中路穿刺點位于胸鎖乳突肌兩頭之間。先通過手指觸診明確動脈波動位置，靜脈位于動脈外側0.5~1cm。1.4打開無菌包，戴無菌手套，消毒鋪巾。注射器內抽2ml肝素生理鹽水(每毫升生理鹽水含肝素2~4單位)，妥善連接穿刺針。1.5左手食、中兩指確定頸內動脈搏動位置，右手持注射器穿刺，針尖朝向同側乳頭方向，與頸部皮膚呈15~30o夾角進針，邊進針邊回吸，見暗紅色靜脈血回流，表明針尖已成功進入頸內靜脈。注意穿刺針切勿進入過深，以免傷及肺尖或進入胸腔。注意判斷動靜脈，插管過程中需注意回血的顏色及觀察穿刺針頭后針柄的乳頭處是否有血液搏動。如不能判定是否誤入動脈，可將穿刺抽取的血液查血氣分析。此外，可與壓力換能器或自由流動的靜脈輸液袋相連后可通過壓力來判定。誤穿動脈則退針壓迫5 ~15分鐘。1.6將導引鋼絲從穿刺針內部置入，至尖端進入上腔靜脈。鋼絲置入過程中，助手應協(xié)助觀察心電圖，如出現心電圖改變，表明鋼絲置入過深，已進入心臟，應緩慢退出少許。1.7拔出穿刺針，將皮膚擴張器沿導引鋼絲置入，順穿刺方向擴張皮膚及皮下組織，拔出皮膚擴張器。1.8將中心靜脈導管沿導引鋼絲置入，拔出導引鋼絲，沖洗導管，妥善縫合、固定。1.9頸內靜脈置管深度參考：身高不足100cm者，置管深度(cm)=身高分米數-1；身高超過100cm者，置管深度(cm)=身高分米數-2。此外，也可按照以下表格確定置入深度(實際操作過程中，還應結合患兒提醒、身高、頸部長度等因素綜合考慮，必要時通過X光透視或超聲影像協(xié)助確定導管正確位置)：表4-2頸內靜脈置管深度參考表體重(kg)置管深度(cm)體重(kg)置管深度(cm)2~2.9430~39.9113~4.9540~49.9125~6.9650~59.9137~9.9760~69.91410~12.9870~79.91513~19.9980~1001620~29.9102股靜脈穿刺置管：股靜脈穿刺置管適用于頸內靜脈穿刺失敗、頸內靜脈穿刺禁忌以及其他不適合以頸內靜脈作為首選穿刺點的情況：如頭、面、頸部手術等。操作步驟如下(以右側為例)：2.1患兒實行靜脈復合麻醉誘導，妥善連接監(jiān)護儀，穿刺全程密切監(jiān)護生命體征。2.2病人仰臥位，右側臀部略墊高，右側髂關節(jié)外旋外展45°，膝稍曲，充分顯露右側腹股溝區(qū)。2.3穿刺點體表定位：在腹股溝韌帶中點下方1~2cm處，仔細觸診，尋找股動脈最強點，其內側0.5cm處為穿刺進針點。2.4打開無菌包，戴無菌手套、消毒、鋪巾。玻璃空針內抽吸肝素鹽水2ml，連接穿刺針。2.5左手食、中指定位，右手執(zhí)穿刺針刺入，與皮膚呈30o～45°角，沿肚臍方向進針，邊進針邊回抽。2.6見暗紅色靜脈血涌出，表明針尖進入股靜脈。反復回吸注入通暢后，左手固定穿刺針，右手持導絲推送架置入導絲。2.7固定導絲，退出穿刺針，沿導絲置入血管鞘，擴張穿刺通道后退出。2.8沿導絲置入中心靜脈導管，退出導絲。2.9用低濃度肝素液沖洗導管(先回抽血液，排盡空氣)，連接輸液系統(tǒng)或肝素冒，妥善縫合固定導管。2.10若局部有微小滲血，可給予壓迫止血24小時(建議選用日用袋裝食鹽500g)2.11術后囑嚴密觀測穿刺點漏液、滲血情況，隨訪腎臟功能，必要時性超聲影像檢查，確定導管是否堵塞深靜脈開口。第六節(jié)輸血技術規(guī)范術中輸血需嚴格掌握適應證，合理遵循“循證原則”，積極實施成分輸血，缺什么、輸什么，適當欠量輸血。1.濃縮紅細胞用于需要提高血液攜氣能力，血容量基本正常或低血容量已被糾正的患者。低血容量患者可配晶體液或膠體液應用。血紅蛋白濃度＞100ｇ/L，一般不考慮輸血；血紅蛋白濃度＜70ｇ/L，應考慮輸；血紅蛋白濃度在70~100ｇ/L之間，應根據繼續(xù)失血的情況、手術進行的程度、患兒基本身體狀況、心肺代償功能以及循環(huán)動力學狀態(tài)，綜合考慮是否給予血液或血液制品。2.血小板2.1適應證：①各種不同原因引起的血小板計數低于2.0×109/L，伴有嚴重出血者；②血小板計數不低，但功能異常所至嚴重出血者；③大量輸血所致的血小板稀釋性減少(血小板計數低于5.0×109/L伴有嚴重出血者)。要求ABO血型相合，一次足量輸注。2.2輸注血小板的種類2.2.1濃縮血小板采集：我國目前規(guī)定手工法由200ml全血制備的濃縮血小板為1個單位，不含保存液的容量為25~30ml，需要加入保存液者容量為50~70ml，所含血小板數應≥2.4×1010，紅細胞混入量≤1.0×109。機采的血小板1個單位(袋)為1個治療量，所含血小板數≥2.5×1011個，相當于10個單位手工采血小板。機采的血小板純度高，外觀半透明，橙黃色，混入的白細胞和紅細胞極少。保存：在22±2℃振蕩條件下可保存24小時，4℃保存有害。特制的血小板保存袋在22±2℃振蕩條件下可保存5天。劑量及用法：劑量視病情而定，用輸血器輸注。一般每平方米體表面積輸入血小板數1.0×1011個可使輸注后1小時的外周血小板數增高約1.0×109/L。兒童每10kg體重要輸手工法制備的血小板2個單位；【注意事項】①輸注前要輕搖血袋，混勻；②因故未及時輸用要在室溫下放置，不能放冰箱；③以患者可以耐受的最快速度輸入，以便迅速達到止血；④要求ABO同型輸注；⑤Rh陰性患者要輸注Rh陰性血小板；⑥如患者有脾腫大、感染、彌散性血管內凝血檢驗地帶網等非免疫因素存在，輸注劑量要適當加大。2.2.2特制血小板：移除大部分血漿的血小板：該制品適用于不能耐受過多液體的兒童及心功能不全患者，也用于對血漿過敏者。2.2.3洗滌血小板：適用于對血漿蛋白高度過敏者。2.2.4少白細胞血小板：主要用于有HLA抗體者。2.2.5輻照血小板：是用于有嚴重免疫損害的患者，以預防TA-GBHD。2.2.6冰凍血小板：主要用于自體血小板的凍存，屬自體輸血范疇。3.新鮮冰凍血漿(FFP)

3.1用于凝血因子缺乏的患者。3.2PT或APTT>正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血。3.3患者急性大出血輸入大量庫存全血或濃縮紅細胞后(出血量或輸血量相當于患者自身血容量)。3.4病史或臨床過程表現有先天性或獲得性凝血功能障礙。3.5緊急對抗華法令的抗凝血作用(FFP:5-8ml/kｇ)。4.全血4.1用于急性大量血液丟失可能出現低血容量休克的患者，或患者存在持續(xù)活動性出血，估計失血量超過自身血容量的30%。回輸自體全血不受本指征限制，根據患者血容量決定。5.血液及血液制品使用注意事項：5.1紅細胞的主要功能是攜帶氧到機體的組織細胞。貧血及血容量不足都會影響機體氧輸送，但這兩者的生理影響是不一

樣的。失血達總血容量30%才會有明顯的低血容量表現，年輕體健的患者補充足夠液體(晶體液或膠體液)就可以完全糾正其失血造成的血容量不足。全血或血漿不宜用作擴容劑。血容量補足之后，輸血目的是提高血液的攜氧能力，首選紅細胞制品。晶體液或并用膠體液擴容，結合紅細胞輸注，也適用于大量輸血。5.2無器官器質性病變的患者，只要血容量正常，紅細胞壓積達0.20(血紅蛋白>60ｇ/Ｌ)的貧血不會影響組織氧合。急性貧血患者，動脈血氧含量的降低可以被心輸出量的增加及氧離曲線右移而代償。當然，心肺功能不全和代謝率增高的患者應保持血紅蛋白濃度>100ｇ/Ｌ以保證足夠的氧輸送。5.3手術患者在血小板>50×109

/L時，一般不會發(fā)生出血增多。血小板功能低下(如繼發(fā)于術前阿斯匹林治療)對出血的影響比血小板計數更重要。手術類型和范圍、出血速率、控制出血的能力、出血所到后果的大小以及影響血小板功能的相關因素(如體外循環(huán)、腎衰、嚴重肝病用藥)等，都是決定是否輸出血小板的指征。分娩婦女血小板可能會低于50×109

/L(妊娠性血小板減少)而不一定輸血小板。因輸血小板后的峰值決定其效果，緩慢輸入的效果較差，所以輸血小板時應快速輸注，并一次性足量使用。5.4只要纖維蛋白原濃度大于0.8/l即使凝血因子只有正常的30%，凝血功能仍可維持正常。即患者血液置換量達全身血液總量，實際上還會有三分之一自體成分(凝血因子)保留在體內，仍然有足夠的凝血功能。應當注意，休克沒有得到及時糾正，可導致消耗性凝血障礙。FFP的使用，必須達到10-15ml/kg，才能有效。禁止用FFP作為擴容劑，禁止用FFP促進傷口愈合。第七節(jié)術中控制性低血壓操作技術規(guī)范術中控制性低血壓，是指在全身麻醉手術期間，在保證重要臟器氧供情況下，人為地將平均動脈壓降低到一定水平，使手術野出血量隨血壓的降低而相應減少，避免輸血或使輸血需要量降低，并使術野情晰，有利于手術操作，提高手術精確性，縮短手術時間。1.術中控制性低血壓主要應用于①血供豐富區(qū)域的手術，如頭頸部、盆腔手術；②血管手術，如主動脈瘤、動脈導管未閉、顱內血管畸形；③創(chuàng)面較大且出血可能難以控制的手術，如癌癥根治、髖臼成型術、脊柱側彎矯正、巨大腦膜瘤、顱頜面整形；④區(qū)域狹小的精細手術，如中耳成形、腭咽成形。2.術中控制性低血壓技術的實施具有較大的難度，麻醉醫(yī)師對該技術不熟悉時應視為絕對禁忌。對有明顯機體、器官、組織氧運輸降低的患者，或重要器官嚴重功能不全的患者，應仔細布量術中控制性低血壓的利弊后再酌情使用。3.實施術中控制性低血壓應盡可能采用擴張血管的方法，避免抑制心肌功能、降低心輸出量。4.術中控制性低血壓時，必須進行實時監(jiān)測，內容包括：動脈血壓、心電圖、呼氣末CO2、脈搏、血氧飽和度、尿量。對出血量較多的患者還應測定中心靜脈壓、血電解質、紅細胞壓積等。5.術中控制性低血壓水平的“安全限”在患者之間有較大的個體差異，應根據患者的術前基礎血壓、重要器官功能狀況、手術創(chuàng)面出血溶血狀況來確定該患者最適低血壓水平及降壓時間。注：組織灌流量主要隨血壓和血管內徑的變化而變化，血壓降低，灌流量也降低。如果組織血管內徑增加，盡管灌注壓下降。組織準流量可以不變甚至增加。理論上，只要保證毛細血管前血壓大于臨界閉合壓，就可保證組織的血流灌注。器官對血流的自有調節(jié)能力在一定血壓范圍內發(fā)揮作用，不同的器官發(fā)揮自身調節(jié)血流作用的血壓范圍亦不同。手術創(chuàng)面的血流灌注降低、出血量減少時，重要器官血管仍具有較強的自主調節(jié)能力，維持足夠的組織血供。另一方面，器官血壓的自身調節(jié)低限并不是該器官缺血閾，器官組織喪失自身調節(jié)血流能力的最低壓高于該組織缺血的臨界血壓。所以，如果術中控制性低血壓應用正確，則可以安全有效地發(fā)揮他減少出血、改善手術視野的優(yōu)點。第八節(jié)危重病人搶救及基礎生命支持技術操作規(guī)范【原則】1.1搶救時要鎮(zhèn)靜有序，認真負責，做到“三及時”(及時搶救、及時診斷、及時治療)。1.2在搶救的同時，要及時向上級醫(yī)師或領導匯報病情，以便統(tǒng)一協(xié)調、組織搶救力量，并向病人及家屬說明病情，取得病人及家屬的配合。1.3各類搶救藥品、器材、氧氣等配備齊全，定位放置，運轉正常。1.4及時和有關醫(yī)院或其他科室聯(lián)系，以配合診斷、治療和搶救?！净旧С种改稀?.1呼吸心跳驟停的診斷：心跳驟停的心電圖表現有三種類型：心室顫動，最多見；心臟停搏；心電-機械分離。快速診斷標準如下：2.2.1意識消失2.2.2大動脈搏動消失2.2.3呼吸停止。2.2.4瞳孔散大，對光反射消失；2.4.5皮膚、粘膜蒼白，手術視野血色變暗變紫2.2心跳驟停后果：心臟停止活動3秒患者出現頭暈；心臟停止活動10~20秒出現暈厥；心臟停止活動40秒出現驚厥；心臟停止活動30~45秒出現瞳孔散大；心臟停止活動60秒出現呼吸停止，大小便失禁；心臟停止活動4~6分鐘，腦細胞出現不可逆性損害；心臟停止活動10分鐘，腦細胞死亡。2.3基本生命支持C：建立人工循環(huán)：胸外心臟按壓；可用雙手或單手法，雙臂伸直，腰部用力，以手掌根部置于胸骨中下1/3交界處，帶有沖擊力的向下按壓。對于嬰兒可采用環(huán)抱法(兩手掌托起肩背部，兩手拇指指腹并攏按壓胸骨中下1/3交界處)，或用指壓法(以食、中兩指或中、示兩指按壓胸骨中下1/3交界處)。按壓的深度：嬰兒大約4cm(至少1/3胸廓前后徑)，較大兒童大約5cm(至少1/3胸廓前后徑)，成人至少5cm。按壓頻率：無論成人、兒童，每分鐘至少有效按壓100次以上，單人復蘇時，按壓與通氣比例為30:2；雙人復蘇時，按壓與通氣比例為15:2。在無條件時，也可僅行胸外心臟按壓，不行人工通氣。胸外心臟按壓開始后，至少實施5個循環(huán)才才可暫停檢查恢復情況，檢查中斷時間不應長于10秒。體外除顫后應立即實施5個循環(huán)后再檢查心臟恢復情況，若心臟未復跳，中斷時間不應長于10秒。胸外按壓有效的指征：能觸摸到頸動脈及其他大動脈搏動；可測到血壓；皮膚、口唇顏色轉為紅潤；自主呼吸恢復；瞳孔逐漸縮小；眼瞼反射恢復；下頜、四肢肌張力恢復。A：開放氣道清除呼吸道異物或分泌物；處理舌后墜；維持呼吸道通暢。若中斷胸外心臟按壓檢查氣道情況，中斷時間不應大于10秒。B：建立人工通氣：口對口人工呼吸；口對鼻出氣；簡易人工呼吸器(由呼吸囊、單向活瓣、面罩組成)。全麻狀態(tài)下，這一步已省略。為免影響胸外心臟按壓效果，可適當減慢機械通氣頻率和氣道壓力，推薦機械通氣頻率8~10次/min。第九節(jié)麻醉復蘇室日常工作技術規(guī)范1、按時到崗，著裝整齊。2、調整各種設備設施處于“待用”狀態(tài)：開啟監(jiān)護儀和呼吸機電源，檢查設備運轉是否正常，設置聲光報警；連接供氧、中心吸引設備；配制常用急救藥物并做好標簽(丙泊酚、阿托品、腎上腺素)；檢查、準備緊急氣管插管設備及用具；3、了解當日手術量及種類，預計患兒流量及高峰時段，做出相應預案。4、患兒進入復蘇室：安排床位-面罩給氧-連接監(jiān)護儀測定SPO2、ECG、NBP-與麻醉醫(yī)師床旁交班-填寫監(jiān)護記錄、登記資料。患兒達到解除復蘇標準后，完善相應病案記錄，整理患兒隨身物品，與護送工人一道將患兒送回病房，與病房接班護士床旁交接。整理復蘇單元，更換耗材，使復蘇床單元重新處于“備用”狀態(tài)。5、PACU患兒監(jiān)護觀察指標和項目：①患兒生命體征：HR、PR、RR、ECG、BP、SpO2、意識、瞳孔、體溫(必要時)②呼吸系統(tǒng)：呼吸的頻率、節(jié)律，有無呼吸困難及三凹征，分泌物情況，口唇皮膚顏色是否紅潤，是否存在上呼吸道梗阻或喉痙攣及其危險因素。③循環(huán)系統(tǒng)：心電圖頻率、節(jié)律、波形是否正常，心臟聽診，末梢循環(huán)狀況，尿量是否正常等。④傷口情況：敷料固定情況、滲液滲血情況、疼痛情況。⑤患兒蘇醒后有無惡性、嘔吐、劇烈疼痛、視覺異常、情緒煩躁等表現，有無腹部壓通、反跳痛、腹脹、肌緊張等。⑥各種留置管道情況：輸液通道：通暢、固定，液體速度、量和類；胃管：通暢、固定、深度，引流液的量色性狀等；尿管：通暢、固定、尿量/色/性，有無漏尿、尿脹/痛；T管：通暢、固定、量/色/性；腹腔引流管：通暢、固定、量/色/性；胸腔引流管：密閉、通暢、固定、量/色/性；腦室/創(chuàng)腔引流管：引流瓶位置、通暢、固定、量/色/性。⑦患兒體位：麻醉未醒患兒平臥，頭偏向一側，患兒肩部適當墊高，保持呼吸道通暢。患兒完全蘇醒后一般取平臥位，合作欠佳患兒也適當取自動體位，但要嚴防墜床與碰傷。⑧患兒安全護理：煩躁、帶氣管插管導管患兒必須保護性約束。2、監(jiān)護記錄：①客觀、真實、準確記錄，用詞準確，字跡清晰，無涂改。②生命體征記錄頻率：病情平穩(wěn)患兒間隔5分鐘記錄，搶救患兒隨時記錄。3、工作結束，整理麻醉復蘇室物品，關閉所有電源、氣源、水源。第十節(jié)應急搶救操作技術規(guī)范圖4-4應急搶救工作流程第十一節(jié)困難氣道處理操作技術規(guī)范【定義和分類】(一)困難氣道的定義1、困難氣道，是經過正規(guī)訓練的麻醉醫(yī)師在行面罩通氣和(或)氣道插管時遇到了困難。2、困難氣管插管，即經過正規(guī)訓練的麻醉醫(yī)師使用常規(guī)喉鏡正確地進行氣管插管時，操作在4次以上或需時10min以上者仍不能完成為插管困難。3、面罩通氣困難，即一個麻醉醫(yī)師在無他人幫助的情況下不能維持正常的氧和(或)合適的通氣。(二)根據氣道困難發(fā)生的類型分為：通氣困難和插管困難1、急癥氣道：一般指通氣困難同時插管也很困難的十分危急的病人，需要采取特別緊急的措施打開氣道，并建立通氣，通氣困難往往發(fā)在誘導后。2、非急癥氣道：病人能維持自主呼吸或在面罩輔助下能維持正常的通氣和氧和，但插管困難，此種困難氣道的處理比較從容，允許選擇其他的插管方法完成氣管內插管。根據術前估計分為：①已經確定或者預料的困難氣道。②未能預料的困難氣道：術前估計未能發(fā)現氣道問題和未作術前檢查而常歸誘導，誘導后發(fā)生了困難氣道，這是產生急癥氣道的常見原因。【評估】1、術前訪視：術前訪視需重點了解患者既往有無困難氣管插管等情況。如患者曾有過困難氣管插管病史，應特別注意以下四個重要問題：①氣管插管的困難程度及所采用的解決辦法。②直接喉鏡操作期間患者的體位。③氣管插管所用的器械。④操作者對患者既往所采用的氣管插管方法是否熟悉。2、體格檢查：良好訓練的麻醉醫(yī)師多半能一眼發(fā)現潛在的困難氣管插管。短粗、肌肉發(fā)達和組織臃腫的頸部?？蓪е轮苯雍礴R操作和聲門顯露困難。病態(tài)肥胖，因鼻道和聲門周圍區(qū)域有過多的組織可累及呼吸道，可阻擋在清醒和麻醉狀態(tài)下行直接喉鏡操作時的視野及接近聲門口的徑路。下頜短小、門齒前突，頸部腫物，疤痕攣縮，氣管移位等。下頜骨在顳下頜關節(jié)處的活動度；頭部在寰枕關節(jié)處的活動度；頸部的長度、周徑和肌肉發(fā)達的程度；腭的大小和形狀；下頜骨與面部大小的比例；上頜牙與下頜牙的咬合情況等，并目測其至頦凸和下頜角的大致距離。體檢指標包括：3、開口度：張口度小于3cm示氣管插管操作困難；小于1.5cm則無法用直接喉鏡進行氣管插管。4、牙列：上切牙突出在直接喉鏡顯露和氣管插管操作期間可影響插管操作。5、下頜骨活動度6、舌咽部結構：即馬蘭帕蒂分級(Mallampati)。7、寰枕關節(jié)伸展度：患者枕寰關節(jié)的仰伸度分級:Ⅰ級：伸展度無降低；Ⅱ級：降低1/3；Ⅲ級：降低2/3；Ⅳ級：伸展度完全消失。8、下頜間隙：測量甲-頦間距和/或下頜骨水平支的長度，正常成年人喉前下頜骨內面和舌骨之間的空間平均至少應能達到兩指以上。9、影像學檢查。10、喉鏡檢查喉鏡下所見到的喉部視野：Ⅰ級：能看到聲帶；Ⅱ級：僅能看到部分聲帶；Ⅲ級：僅能看到會厭；Ⅳ級：看不到會厭。局麻下喉鏡暴露【處理】圖4-5已預料的困難氣道流程圖圖4-6未預料的困難氣道流程圖第十二節(jié)日常麻醉工作技術規(guī)范【術前訪視】嚴格執(zhí)行術前訪視制度【麻醉前準備】住院醫(yī)師必須按時到達手術室進行麻醉前準備工作。麻醉科醫(yī)師在任何地點實施任何麻醉(包括局麻鎮(zhèn)靜監(jiān)測)，應在每次麻醉前按下列順序依次完成麻醉前準備工作：1住院醫(yī)師入室后首先核對病人基本情況，包括：病室、床號、姓名、性別、年齡、手術名稱、病房主管醫(yī)師，必須確定病人身份無誤。對緊張不能自控的病人可于監(jiān)護設施與病人連接好后，經靜脈滴注少量鎮(zhèn)靜藥。檢查病人有無將假牙、助聽器、人造眼球、隱性鏡片、首飾、手表等物品帶入手術室，明確有無缺牙或松動牙，并做好記錄。2連通各監(jiān)護設備、麻醉機電源。3依次接好并監(jiān)測脈搏血氧飽和度、心電圖、無創(chuàng)血壓，必須調出心率或脈搏的聲音。記錄病人入室后首次心率、血壓、未吸氧時血氧飽和度及呼吸頻率。4設置報警值。5最后一次核實病人，包括：=1\*GB3①手術當日的體溫脈搏；=2\*GB3②術前用藥的執(zhí)行情況及效果；=3\*GB3③最后一次進食進飲的時間、內容和數量；=4\*GB3④已靜脈輸入的液體種類和數量；=5\*GB3⑤最近一次實驗室檢查結果；=6\*GB3⑥手術及麻醉同意書的簽署意見。此外，還應根據病情及手術需要，開放合適的靜脈通路。無特別原因的病人應將靜脈通道建立在上肢。6檢查麻醉車內的藥品及物資，插管喉鏡是否電源充足。如果藥品消耗后未補足，應查對處方，并予以記錄。7檢查麻醉機：檢查麻醉機的氣源、電源，呼吸回路有無漏氣、鈉石灰是否失效。設置呼吸機通氣模式、呼吸頻率、壓力限制，設置潮氣量、分鐘通氣量及其報警界限。準備好呼吸急救管理器械(簡易呼吸囊等)和檢查急救藥品是否齊備，以備緊急時使用。實施所有的麻醉和鎮(zhèn)靜前必須準備麻醉機?！韭樽頇C檢查程序】麻醉機的準備一定要從上到下，從左到右逐項檢查。以Ohmeda7900麻醉呼吸機為例：◆設定潮氣量(如10-15ml/kg)，如使用限壓通氣，壓力限制一般先設定為15-20cmH2O,一般不應超過40cmH2O。設定呼吸頻率(12~40次/分)?！粼O定吸：呼比(1：1.5~2.5)?！暨x定通氣模式(容量控制或壓力控制)?！魴z查吸入麻醉藥揮發(fā)罐是否有藥。根據病人具體情況設定潮氣量、每分通氣量、氣道壓報警上下限(一般為預定目標值的±30%，如設計潮氣量為500ml，呼吸頻率為10次時，潮氣量報警下限定為350ml，上限為650ml，呼吸分鐘通氣量報警下限3.5L,上限為6.5L)?！舸蜷_麻醉機電源，應有低氧壓報警。打開中心氧氣，低氧壓報警消失。◆檢查O2流量表。旋鈕開至最大時，O2流量應能大于10L/min，旋鈕關至最小時O2流量應>150L/min。確認O2笑氣的聯(lián)動裝置工作正常?！魴z查快沖氧是否工作。檢查快充氧后氧壓表應回升至0.4或更高?！魴z查鈉石灰罐。如發(fā)現鈉石灰失效(變?yōu)樽仙蛱m色)應及時更換；作神經外科麻醉的住院醫(yī)師更應特別注意鈉石灰的使用情況?！暨B接螺紋管和呼吸囊?！羰侄侣菁y管出口，將O2流量關至最小用快充O2將呼吸道壓力沖至40cmH2O，此時應有連續(xù)高壓報警，同時在15秒內壓力應仍高于30cmH2O。◆放開螺紋管出口，開動呼吸機，風箱上下空打，麻醉機應有脫機報警?！羰侄侣菁y管出口，用快充氧將呼吸囊充氣，檢查手控通氣是否有效。◆選擇與病人面部相匹配的面罩，并檢查面罩氣墊是否充氣?！魧ζ渌魏涡吞柕穆樽頇C，檢查都應遵循從上到下，從左到右的原則全面檢查。1、全身麻醉前，應接好和打開吸引器。并準備：①檢查氣管插管用的物品(喉鏡、氣管導管、牙墊、胃管、吸痰管、絲帶膠布)是否齊全、合適，確認氣管插管套囊不漏氣。如擬行鼻插管應準備好石蠟油、棉簽、特殊固定膠布和插管鉗和熱水。傳染病人應確認已做好相應消毒隔離處理措施。②全身麻醉應準備好鼻溫和/或肛溫探頭。③檢查麻醉藥物、急救藥品和注射器是否齊全，抽吸擬用的麻醉藥物和搶救藥(阿托品、麻黃素或腎上腺素)。④必要時準備一次性動、靜脈穿刺用品。⑤再次記錄病人各生命體征。2、硬膜外或神經阻滯麻醉的病人，應在首次血壓、脈搏心電圖監(jiān)測后再準備進行硬膜外穿刺，危重病人應在建立靜脈通路后才能翻動體位。操作時如果因導線干擾病人擺體位，至少必須監(jiān)測脈搏氧飽和度。(一)麻醉管理在認真地探視了病人并做好了麻醉前的準備工作后，才能開始麻醉。臨床麻醉的核心是保證接受手術或檢查病人的安全和無痛苦，病人的安全是麻醉科醫(yī)師首要考慮的問題，麻醉事故通常與低血容量、缺氧、低血壓、通氣不足、氣道梗阻、用藥過量、誤吸、準備不足、觀察不細或各種危象處理不當所致，防止事故發(fā)生的重點在于防止儀器失靈和操作者的失誤。所有的麻醉過程均應遵循下列管理原則：1、首先要強調的是在任何時間、任何地點、由任何人實施任何一種麻醉，都必須先準備好建立人工氣道、給氧、吸引、搶救藥品和設備、生命體征監(jiān)測。2、原則上必須完成上述所有準備工作并建立靜脈通路后方能開始麻醉操作和給藥。3、麻醉藥物的抽吸、使用只能由麻醉科醫(yī)師或麻醉護士進行，其他任何人無權進行。藥物準備完成后必須在注射器或液瓶上準確標明藥物的名稱和濃度(如mg/ml)。使用藥物必須進行“三查七對一注意”(操作前、操作中、操作后，核對床號、姓名、藥名、藥物濃度、藥物劑量、用法、時間，注意在用藥過程中觀察藥效和副作用)，嚴防錯誤。對使用任何藥物都必須對其作用十分清楚，嚴禁糊涂給藥。4、靜脈通路建立之前可以進行一些麻醉操作，但不能使用任何麻醉藥物和行氣管插管。麻醉藥物都必須在靜脈通路建立后才能使用(小兒基礎麻醉肌肉、直腸、口服給藥除外)。5、整個圍麻醉期至少有一名合格的麻醉科醫(yī)師始終在場，嚴禁出現手術間內沒有一名麻醉科醫(yī)師的情況。6、嚴禁麻醉科醫(yī)師替代手術室護士和外科醫(yī)師去做由他人全權負責的有關病人重大安全的事情，如：清點紗布等。7、需要輸血時由麻醉科醫(yī)師開取血處方，應準確寫明病人姓名、性別、年齡、病室、床號、住院號(以病歷中原始頁黑體打印號為準)、血型(以病歷中化驗單為準)、血量。輸血前應和巡回護士仔細檢查病人姓名、住院號、血型、血量、采血日期和交叉配血結果并在合血單上簽字。8、圍麻醉期嚴密監(jiān)測，對任何報警訊號要反應及時，檢查報警原因并解決之，不能消除報警聲。9、嚴禁在病人手術結束、離開手術間以前收拾麻醉用品(如吸引器、螺紋管、面罩等)和搶救藥品。第十三節(jié)體外循環(huán)室工作規(guī)范【體外循環(huán)室人員】體外循環(huán)室實行麻醉科科主任領導下的各級醫(yī)師、護士負責制。從事體外循環(huán)工作的人員需經專業(yè)體外循環(huán)培訓合格后，方可參加體外循環(huán)工作?！拘g前訪視的常規(guī)工作】各級醫(yī)師都應常規(guī)訪視第二天手術的患者，仔細閱讀病史，體格檢查，根據病情制定相應的體外循環(huán)計劃。【手術間體外循環(huán)前的準備工作】每次體外循環(huán)前醫(yī)師應按下列順序依次完成體外循環(huán)準備工作。申領當日手術所需的體外循環(huán)器材。檢查體外循環(huán)器材合格后，方可連接安裝體外循環(huán)系統(tǒng)。調試檢測體外循環(huán)儀器設備。加入預充液，并充分排除體外循環(huán)回路中的氣體。設置各儀器報警界限。體外循環(huán)前記錄患者首次心率、血壓、中心靜脈壓。連接水源、電源、氣源在正確的位置?！倔w外循環(huán)管理的常規(guī)工作】在認真探視了患者并做好體外循環(huán)前準備工作后，方能開始下面的工作。開始體外循環(huán)記錄，每10-15分鐘一次，必要時隨時記錄。肝素化后5~10分鐘，抽ACT血樣，肝素化后ACT值一定要大于480秒方可開始體外循環(huán)。體外循環(huán)醫(yī)師用藥時應在取藥前、抽藥時和扔棄藥瓶前三次認真核對藥物，以免發(fā)生差錯。嚴禁體外循環(huán)醫(yī)師替代護士和外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師去做由他人全權負責的有關患者重大安全的事情，如清點紗布等。體外循環(huán)開始后，首先觀察靜脈引流是否通暢，氧合器功能是否良好，確認無誤，與外科醫(yī)師溝通后開始降溫。排除心臟停搏液灌注系統(tǒng)的氣體，阻斷升主動脈后灌注心臟停搏液，直至心臟電機械活動靜止，阻斷升主動脈后一般30~40分鐘灌注一次心肌保護液(一般每次10~20ml/kg)。抽血查血氣，依據血氣結果調整血流通氣在合適范圍。體外循環(huán)期間經常測量動、靜脈壓力及溫度，并與麻醉醫(yī)師保持聯(lián)系。心臟復跳后仔細監(jiān)測心電圖、及早發(fā)現和識別心律失常，并與麻醉師協(xié)調處理。觀察心臟收縮力及血壓、心律、心率，必要時使用血管活性藥物。停機前應把體溫、血氣、電解質、尿量、血球壓積、膠體滲透壓等指標調整在合適范圍。停止體外循環(huán)后，抽取轉后血氣。當患者出現魚精蛋白過敏反應時，體外循環(huán)補充容量需謹慎;必要時再次肝素化后轉機輔助。術中須取血時由本院醫(yī)師填寫取血申請單簽字后生效。對各種報警要反應及時，檢查報警原因并盡快解決，不能僅單純消除報警聲。輸血前應仔細檢查核對病人姓名、住院號、血型、血量、采血日期和交叉配血結果等?！倔w外循環(huán)記錄單書寫與常規(guī)】“體外循環(huán)記錄單”是手術患者病歷的重要組成部分之一，是患者體外循環(huán)過程中情況的全面實時記錄，也是以后病例回顧、科研統(tǒng)計乃至醫(yī)療糾紛調查的重要材料。應認真、全面、準確、如實地加以填寫，不得涂改和偽造。開始體外循環(huán)前應記錄患者的心率、心律、收縮壓和舒張壓，中心靜脈壓。體外循環(huán)開始、開始降溫、主動脈阻斷、腔靜脈阻斷、開始復溫、主動脈開放、腔靜脈開放以及體外循環(huán)結束等應記錄流量、通氣量、氧濃度、血壓、中心靜脈壓和溫度等指標的變化。記錄間隔以不超過20分鐘為宜。記錄術中液體入量和尿量?！绑w外循環(huán)記錄單”應填寫至體外循環(huán)停止?！倔w外循環(huán)物品管理】庫房工作由專人負責管理。庫房內的物品要將有菌物、無菌物分別存放；做好物品的分類；按消毒時間先后存放；消耗品要有出入記錄，及時補充?！倔w外循環(huán)各類人員崗位職責】1.1主機人員1.1.1主機負責該手術體外循環(huán)工作。手術前一日閱讀病例，了解病情或參加病例討論，制定體外循環(huán)計劃。1.1.2根據病情體重選擇氧合器，所需管道和插管。制定預充方案。1.1.3負責與巡回核對體外循環(huán)中所用的一切血液制品。1.1.4與副機共同查對各種管道連接位置是否正確及各接頭