急性胰腺炎診斷與鑒別診斷

診斷與鑒別診斷內(nèi)科書：【診斷和鑒別診斷】根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查，?？勺鞒鲈\斷。輕癥的患者有劇烈而持續(xù)的上腹部疼痛，惡心、嘔吐、輕度發(fā)熱、上腹部壓痛，但無腹肌緊張，同時有血清淀粉酶和（或）尿淀粉酶顯著升高，排除其他急腹癥者，即可以診斷。重癥除具備輕癥急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且具有局部并發(fā)癥（胰腺壞死、假性囊腫、膿腫）和（或）器官衰竭。由于重癥胰腺炎病程發(fā)展險惡且復(fù)雜，國內(nèi)外提出多種評分系統(tǒng)用于病情嚴(yán)重性及預(yù)后的預(yù)測，其中關(guān)鍵是在發(fā)病48或72小時內(nèi)密切監(jiān)測病情和實(shí)驗(yàn)室檢查的變化，綜合評判。區(qū)別輕癥與重癥胰腺炎十分重要，因兩者的臨床預(yù)后截然不同。有以下表現(xiàn)應(yīng)當(dāng)按重癥胰腺炎處置：①臨床癥狀：煩躁不安、四肢厥冷、皮膚呈斑點(diǎn)狀等休克癥狀；②體征：腹肌強(qiáng)直、腹膜刺激征，Grey-Turner征或Cullen征；③實(shí)驗(yàn)室檢查：血鈣顯著下降2mmol/L以下，血糖＞11.2mmol/L（無糖尿病史），血尿淀粉酶突然下降；④腹腔診斷性穿刺有高淀粉酶活性的腹水。急性胰腺炎應(yīng)與下列疾病鑒別：（一） 消化性潰瘍急性穿孔有較典型的潰瘍病史，腹痛突然加劇，腹肌緊張，肝濁音界消失，X線透視見膈下有游離氣體等可資鑒別。血尿淀粉酶正?；蜉p度升高。但需注意膽道疾病與胰腺炎呈因果關(guān)系而并存。（二） 膽石癥和急性膽囊炎常有膽絞痛史，疼痛位于右上腹，常放射到右肩部，Murphy征陽性，血及尿淀粉酶輕度升高。B超及X線膽道造影可明確診斷。（三） 急性腸梗阻腹痛為陣發(fā)性，腹脹，嘔吐，腸鳴音亢進(jìn)，有氣過水聲，無排氣，可見腸型。腹音X線可見液氣平面。特別是高位絞窄性腸梗阻，可有劇烈腹痛、嘔吐與休克現(xiàn)象，但其腹痛為陣發(fā)性絞痛，早期可伴有高亢的腸鳴音，或大便不通、無虛恭。X線顯示典型機(jī)械性腸梗阻，且血清淀粉酶正?；蜉p度升高。（四） 心肌梗死有冠心病史，突然發(fā)病，有時疼痛限于上腹部。心電圖顯示心肌梗死圖像，血清心肌酶升高。血、尿淀粉酶正常。（五） 急性胃腸炎發(fā)病前常有不潔飲食史，主要癥狀為腹痛、嘔吐及腹瀉等，可伴有腸鳴音亢進(jìn)，血、尿淀粉酶正常等。（六） 其他需注意與腸系膜血管栓塞，脾破裂、異位妊娠破裂及糖尿病等相鑒別。《中國急性胰腺炎診治指南草案》（中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺疾病學(xué)組，2006）【診斷】臨床上AP診斷應(yīng)包括病因診斷、分級診斷、并發(fā)癥診斷AP:臨床上表現(xiàn)為急性、持續(xù)性腹痛（偶無腹痛），血清淀粉酶活性增高N正常值上限3倍，影像學(xué)提示胰腺有或無形態(tài)改變，排除其他疾病者?？捎谢驘o其他器官功能障礙。少數(shù)病例血清淀粉酶活性正?；蜉p度增高。輕癥AP(MAP):具備AP的臨床表現(xiàn)和生化改變，而無器官功能障礙或局部并發(fā)癥，對液體補(bǔ)充治療反應(yīng)良好。Ranson評分＜3,或APACHE-H評分＜8,或CT分級為A、B、C。重癥AP(SAP):具備AP的臨床表現(xiàn)和生化改變，且具下列之一者:局部并發(fā)癥(胰腺壞死，假性囊腫,胰腺膿腫);器官衰竭;Ranson評分N3;APACHE-II評分N8;CT分級為D、E。血淀粉酶正常/降低的急性胰腺炎：原因可能①血淀粉酶可能人院時已下降。②慢性胰腺炎，胰腺實(shí)質(zhì)壞死，不再產(chǎn)生足量淀粉酶。⑧嚴(yán)重的高脂血癥，高血脂癥會抑制淀粉酶活性，導(dǎo)致血淀粉酶不升高。④出血、壞死型者由于胰腺腺泡破壞過多，致血淀粉酶不增高，甚至明顯降低。升高：原因：血淀粉酶=胰腺+唾液腺。總量增多or排出減少急性胰腺炎的評分標(biāo)準(zhǔn)Ranson標(biāo)準(zhǔn)，Glasgow標(biāo)準(zhǔn)，APACHEH標(biāo)準(zhǔn)和BalthazarCT嚴(yán)重指數(shù)(CTseverityindex，CTSI)血淀粉酶是急性指標(biāo)，是診斷指標(biāo)，發(fā)病后4~6小時即可升高，持續(xù)約一周左右.尿淀粉酶是慢性指標(biāo)，是療效觀察指標(biāo).可持續(xù)一月左右腹痛與體位：痛時輾轉(zhuǎn)不安，喜按，如膽道蛔蟲癥。痛時體位固定，不敢活動，拒按，如急性腹膜炎。左側(cè)臥位可使胃粘膜脫垂病人的疼痛減輕。膝胸或俯臥位時可使十二指腸淤積癥的疼痛及嘔吐癥狀緩解。反流性食管炎病人在軀體前屈時劍突下的燒灼痛明顯而直立位時可減輕。仰臥位腹痛明顯，而前傾位或俯臥位時減輕，提示胰體癌。上體前屈時腹痛明顯、直立位時減輕，提示反流性食管炎。食管反流前屈痛，身體直立能減輕。胰癌仰臥痛明顯，前傾俯臥能減輕。左臥垂輕胸俯臥，十二指腸壅積癥。反流性食管炎病人在軀體