執(zhí)業(yè)醫(yī)師外科復(fù)習(xí)指導(dǎo)

第七單元外科病人的營養(yǎng)代謝第一節(jié)外科病人的營養(yǎng)要求外科病人對營養(yǎng)物質(zhì)的需求，與身體狀況、病情及手術(shù)類型等有關(guān)。當(dāng)外源性營養(yǎng)物質(zhì)不能滿足需要時(shí)，人體將動(dòng)用自身組織作為營養(yǎng)來源，消耗體內(nèi)脂肪和蛋白質(zhì)，呈氮負(fù)平衡。外科營養(yǎng)就是通過對病人的營養(yǎng)支持來調(diào)理代謝，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，增強(qiáng)自身調(diào)節(jié)代償能力，提高對手術(shù)和感染的耐受力及康復(fù)能力。人體的三大供能物質(zhì)為葡萄糖、蛋白質(zhì)和脂肪，他們所能提供的熱能是：葡萄糖和蛋白質(zhì)l6.736kJ/g(4kcal/g)，脂肪37.654kJ/g(9kcal/g)。一、人體基本的能量儲(chǔ)備與需要正常成人一般每日約需能量7535kJ(1800kcal)，每公斤體重需104.6kJ(25kcal)。人體內(nèi)可供作能量貯備的物質(zhì)包括糖原、蛋白質(zhì)及脂肪。糖原的含量有限，僅能提供3795.6kJ(900kcal)能量，占每日正常需求量的一半。蛋白質(zhì)是以多種器官、組織組成成分的形式存在的，并沒有單獨(dú)作為能量的蛋白質(zhì)。肝糖原耗盡后有蛋白質(zhì)供能。脂肪是體內(nèi)最大的能源倉庫，貯存量約15kg。例題：男性，74歲，體重60Kg，全胃切除術(shù)后5天，大量腸液自腹腔引流管引出，左上腹疼痛，查體，左上腹輕壓痛，無肌緊張首選的治療措施是(答案：A)急癥手術(shù)腸外營養(yǎng)要素飲食普通飲食輸血該病人熱量每天基本要求量是(答案：C)800kcal1200kcal1500kcal2000kcal2500kcal協(xié)和習(xí)題.正常人每日需能量為A5000kJB6325kJC7535kJD8000kJE9735Kj答案；C每日人體所需要的能量，由食物供給。禁食24小時(shí)后，肝糖原即被耗盡，于是體內(nèi)葡萄糖的來源轉(zhuǎn)由體內(nèi)蛋白質(zhì)的糖異生所供給，每日約耗損75g蛋白質(zhì)。在禁食早期，如果每日從靜脈給予葡萄糖能夠明顯地減少蛋白質(zhì)的糖異生，節(jié)省蛋白質(zhì)。此外，補(bǔ)給葡萄糖還能防止脂肪分解產(chǎn)生的酮癥。人體每日的基礎(chǔ)能耗（BEE）計(jì)算公式（1） 男性BEE（kcal）=66.5+13.7xW+5.0xH—6.8xA（2） 女性BEE（kcal）=655.1+9.56xW+1.85xH—4.68xAW為體重（kg）,H為身高（cm），A為年齡（歲），BEE以kcal為計(jì)算單位，1kcal=4.184kJ還可用代謝儀測出病人實(shí)際的靜息消耗值（REE），REE值比公式測出的BEE值低10%左右。【ZL】.不是病人營養(yǎng)狀況依據(jù)的指標(biāo)為（2000）血清轉(zhuǎn)鐵蛋白血紅蛋白血漿白蛋白血小板計(jì)數(shù)周圍血液淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)答案：D（2000、解析：營養(yǎng)狀態(tài)的評定：1、人體測量：體重、上臂周徑；2、三甲基組氨酸測定;3、內(nèi)臟蛋白測定，血清蛋白（白蛋白）轉(zhuǎn)鐵蛋白，前白蛋白；4、淋巴細(xì)胞技術(shù):周圍血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)可反映機(jī)體免疫狀態(tài)；5、氮平衡試驗(yàn)。血小板計(jì)數(shù)不是病人營養(yǎng)狀態(tài)評定的依據(jù)。二、創(chuàng)傷與感染的代謝變化與營養(yǎng)需求機(jī)體對創(chuàng)傷、手術(shù)或感染的代謝反應(yīng)表現(xiàn)為高代謝和分解代謝，其程度與創(chuàng)傷和感染的嚴(yán)重程度成正比。對糖的利用率下降，容易發(fā)生高血糖、尿糖。蛋白質(zhì)分解加速，尿氮排出增加，出現(xiàn)負(fù)氮平衡。糖異生活躍，脂肪分解加快，體重減輕。［真題］.機(jī)體對創(chuàng)傷或感染代謝反應(yīng)不同于禁食代謝反應(yīng)的主要特點(diǎn)是機(jī)體能量消耗減少處理葡萄糖的能力降低體內(nèi)蛋白質(zhì)分解減慢尿氮減少脂肪動(dòng)用減慢答案：B［真題］.機(jī)體處于應(yīng)激如創(chuàng)傷、手術(shù)、感染等情況下，能量代謝的變化中，錯(cuò)誤的是機(jī)體出現(xiàn)高代謝和分解代謝脂肪動(dòng)員加速蛋白質(zhì)分解加速處理葡萄糖能力增強(qiáng)機(jī)體處于負(fù)氮平衡答案：D第二節(jié)外科病人的營養(yǎng)補(bǔ)充一般不需要，僅適用于嚴(yán)重營養(yǎng)不良或重癥創(chuàng)傷、感染和術(shù)后并發(fā)癥。途徑胃腸內(nèi)：口服、鼻飼胃腸外：靜脈一、腸外營養(yǎng)適應(yīng)證(嚴(yán)重外科疾病或消化道疾病)不能正常進(jìn)食，如高位腸痿、食管和胃腸道先天性畸形、小腸過短及癌腫病人手術(shù)前后、放療期間胃腸道反應(yīng)過重。嚴(yán)重?zé)齻蛧?yán)重感染。胃腸道需要休息或消化不良，如潰瘍性結(jié)腸炎、局限性腸炎、長期腹瀉等。特殊病情，如壞死性胰腺炎、急性腎衰、肝衰等。［真題］.下列各項(xiàng)關(guān)于全胃腸外營養(yǎng)的指征中，不包括(2002)E短腸綜合征大面積燒傷急性壞死性胰腺炎潰瘍性結(jié)腸炎急性期肢體外傷性失血答案：E(2002)【ZL】.下列關(guān)于胃腸外補(bǔ)充營養(yǎng)的適應(yīng)證中不包括(2002)D高位小腸痿惡性腫瘤化療期嘔吐大面積燒傷貧血壞死性胰腺炎腸外營養(yǎng)的方法1.2周以內(nèi)，經(jīng)周圍靜脈補(bǔ)給：3%?5%氨基酸和10%葡萄糖或氨基酸、10%葡萄糖和10%?20%脂肪乳劑。長期的腸外營養(yǎng)及高滲性營養(yǎng)液(20%?35%葡萄糖)應(yīng)采用中心靜脈插管，24小時(shí)連續(xù)滴注。導(dǎo)管置入途徑：頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈。［真題］.長期腸外營養(yǎng)支持者，應(yīng)選擇的穿刺血管是A頸內(nèi)靜脈大隱靜脈頸外靜脈足背靜脈頭靜脈答案：A［真題］.長期全胃腸外營養(yǎng)治療一般采用的置管途徑是D股靜脈大隱靜脈貴要靜脈鎖骨下靜脈小隱靜脈答案：D【ZL】.常用的靜脈營養(yǎng)液不包括 (2006)A低分子右旋糖酐脂肪乳劑C.復(fù)方氨基酸溶液無機(jī)鹽溶液維生素溶液協(xié)和習(xí)題.長期采用全胃腸外營養(yǎng)，理想靜脈為A頸內(nèi)或鎖骨下靜脈B頸外靜脈C頭靜脈D大隱靜脈E上肢靜脈答案；A(1)每日營養(yǎng)液要求供氮0.14?0.16g/kg體重?zé)崃?6?134kJ/kg(24?32kcal/kg)氮(g)和熱量之比為1：628?837kJ(1：150?200kcal)適量電解質(zhì)、維生素和微量元素鉀氮比為5mmol：1g磷量為每4184kJ(1000kcal)供磷5?8mmol［真題］.全胃腸外營養(yǎng)治療時(shí)，補(bǔ)充氮(g)和熱量(kcal)的比例一般為TOC\o"1-5"\h\z1：101：501：1001：1501：300答案：D［真題］.應(yīng)用全胃腸外營養(yǎng)時(shí)，氮和熱量之比應(yīng)為1：(50?80)kcal1：(100?120)kcal1：(150?200)kcal1：(210?240)kcal1：250kcal以上答案：C(2)營養(yǎng)液輸入氨基酸和葡萄糖應(yīng)同時(shí)滴注，保證氨基酸不致作為熱量被浪費(fèi)。使用葡萄糖和脂肪乳劑兩種能源可避免單用葡萄糖對肝臟的損害(脂肪肝)及預(yù)防發(fā)生必需脂肪酸的缺乏。注意補(bǔ)充胰島素以防應(yīng)用高濃度的葡萄糖后發(fā)生高血糖。氨基酸注射液內(nèi)應(yīng)含全部必需氨基酸和一定數(shù)量的非必需氨基酸，必須氨基酸和非必需氨基酸的比例一般應(yīng)為1:2。并發(fā)癥及防治技術(shù)性并發(fā)癥：氣胸、血胸、水胸、臂叢神經(jīng)損傷、出血、空氣栓塞、導(dǎo)管扭曲或折斷等。以空氣栓塞最嚴(yán)重，可導(dǎo)致死亡。預(yù)防：熟悉解剖、正確穿刺代謝性并發(fā)癥補(bǔ)充不足包括電解質(zhì)紊亂、微量元素缺乏和必需脂肪酸缺乏等。預(yù)防:注意各種營養(yǎng)物質(zhì)的均衡性補(bǔ)充。糖代謝異常包括胰島素用量不當(dāng)引起的高血糖和低血糖和葡萄糖用量過多引起的肝損害(脂肪肝)。預(yù)防：注意胰島素用量及速度。腸外營養(yǎng)本身的并發(fā)癥如膽汁淤滯、膽泥及膽石形成、肝酶譜升高和腸屏障功能減退及繼發(fā)性腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素移位和腸源性感染。預(yù)防：適當(dāng)補(bǔ)充谷氨酰胺類腸粘膜保護(hù)劑和及早改用腸內(nèi)營養(yǎng)。(9~11題共用題干) (2001)女，50歲，因患短腸綜合征，予全胃腸外營養(yǎng)(TPN)治療。應(yīng)用一周時(shí)病人出現(xiàn)昏迷，但尿內(nèi)無酮體。病人既往曾有空腹血糖高(11mmol/L)。［真題］9.此病人的診斷是高滲性非酮性昏迷肝性昏迷導(dǎo)管感染敗血癥糖尿病昏迷代謝性酸中毒答案：A解析：據(jù)患者既往曾有空腹血糖高(11mmol/L)，因此考慮為糖尿病，應(yīng)用TPN治療可引起高血糖，而病人尿內(nèi)無酮體，進(jìn)一步考慮為高滲性非酮性昏迷。［真題］10.此病的發(fā)病機(jī)制是由于內(nèi)源性胰島素分泌不足等滲性脫水輸液導(dǎo)管細(xì)菌滋生肝功能損害腎功能損害答案：A［真題］11.此病的預(yù)防主要是開始一周內(nèi)注意葡萄糖輸注的濃度、速度和與胰島素的比例加強(qiáng)保肝加強(qiáng)導(dǎo)管護(hù)理、無菌操作糾正水和電解質(zhì)紊亂，預(yù)防酸中毒發(fā)生保護(hù)腎功能答案：A(2001)［真題］.男性，52歲，車禍致骨盆骨折，脾破裂，脾切除術(shù)后胃癱，給予靜脈輸入25%葡萄糖400ml和其他液體，術(shù)后10天患者出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，并進(jìn)行性加重，化驗(yàn)血糖20.3mmol/L。出現(xiàn)黃疸的最可能的原因是復(fù)合傷導(dǎo)致肝功能失代償糖代謝紊亂導(dǎo)致肝功能損害電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致肝功能損害藥物中毒導(dǎo)致肝功能損害輸血所致血管內(nèi)溶血答案:B試題點(diǎn)評：本題題干未說明有輸血史所以不考慮E，也未說明應(yīng)用其他損害肝功能藥物，因此不考慮D，如果為復(fù)合傷導(dǎo)致肝功能失代償不應(yīng)為10天以后出現(xiàn)，因此不選A，題干雖提示有胃癱，但未說明有電解質(zhì)紊亂，因此不選C，唯一提供的線索是應(yīng)用高糖后血糖升高，因此選B。感染性并發(fā)癥：導(dǎo)管性膿毒癥原因：插管時(shí)無菌操作不嚴(yán)、插管后局部傷口處理欠妥和營養(yǎng)液在配置過程中受到污染所致。臨床表現(xiàn)：突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱，重者可發(fā)生感染性休克。預(yù)防：導(dǎo)管置入和營養(yǎng)液配置執(zhí)行嚴(yán)格的無菌操作，加強(qiáng)導(dǎo)管的護(hù)理。懷疑有此并發(fā)癥后，立即更換輸液器和營養(yǎng)液，并分別抽血和取營養(yǎng)液作細(xì)菌培養(yǎng)。數(shù)小時(shí)后仍有發(fā)熱，應(yīng)拔去導(dǎo)管，改用經(jīng)周圍靜脈輸注和經(jīng)胃腸道補(bǔ)給。（13?15題共用題干）男性，25歲。因高位小腸痿1天入院，入院后經(jīng)頸內(nèi)靜脈插管滴入腸外營養(yǎng)液，兩周后突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，無咳嗽、咳痰，腹部無壓痛和反跳痛。［真題］13.最有可能的診斷是高滲性非酮癥昏迷肺部感染氣胸導(dǎo)管性膿毒癥咽喉部感染答案:D試題點(diǎn)評：根據(jù)患者突然寒戰(zhàn)高熱首先考慮為感染，患者無咳嗽咳痰等呼吸道癥狀，同時(shí)有中心靜脈管應(yīng)用兩周病史，因此考慮D。［真題］14.觀察8小時(shí)如果仍然有高熱，應(yīng)采取的措施是腸外營養(yǎng)液中增加胰島素霧化吸入胸腔穿刺抽氣拔除中心靜脈導(dǎo)管咽拭子細(xì)菌培養(yǎng)答案:D［真題］15.如果24小時(shí)后發(fā)熱仍不退，應(yīng)采取用抗生素胸腔穿刺抽氣停止腸外營養(yǎng)氣管切開增加胰島素用量答案:A二、腸內(nèi)營養(yǎng)（一） 適應(yīng)證胃腸功能正常，但營養(yǎng)物攝入不足或不能攝入者（昏迷、燒傷、大手術(shù)后危重病人）。胃腸道部分功能不良者，如消化道痿、短腸綜合征（大量小腸切除術(shù)后）等。胃腸功能基本正常但合并其他臟器功能不良者如糖尿病或肝、腎衰竭者。需進(jìn)行營養(yǎng)支持時(shí)，凡胃腸道功能正?；虼嬖诓糠止δ苷撸瑧?yīng)當(dāng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)或與腸外營養(yǎng)配合，部分應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)。（二） 方法除少數(shù)整蛋白類制劑可口服外，大多數(shù)需經(jīng)鼻胃管、鼻十二指腸管和鼻空腸管或空腸造痿管輸入。―2.輸注宜應(yīng)用輸液泵控制，勻速、緩慢以免發(fā)生腹脹、腹瀉等合并癥。所用