圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用及現(xiàn)存問題-課件

圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用

及現(xiàn)存問題

圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用

及現(xiàn)存問題

外科醫(yī)生的困惑★圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素是預(yù)防哪些感染？★什么情況下需要預(yù)防用抗生素？★怎樣選擇預(yù)防用抗生素？★什么時(shí)候開始用藥？★抗生素要用多長時(shí)間？外科醫(yī)生的困惑圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的目的★是預(yù)防手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)，指發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染★SSI的概念比切口感染寬，但比術(shù)后感染窄★SSI約占全部醫(yī)院感染的15%★約占外科病人醫(yī)院感染的35%

40%圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的目的★是預(yù)防手術(shù)部位感染（sur容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素（1）病人因素高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、免疫低下、其他部位有感染灶、已有細(xì)菌定植、低氧血癥容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素（1）病人因素術(shù)前處理術(shù)前住院時(shí)間過長、用剃刀剃毛、剃毛過早、手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐浴）、對有指征者未用抗生素預(yù)防容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素（2）術(shù)前處理容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素（2）手術(shù)情況手術(shù)時(shí)間長(>3h)、術(shù)中發(fā)生明顯污染、置入人工材料、組織創(chuàng)傷大、止血不徹底、局部積血積液、存在死腔和/或失活組織、留置引流、術(shù)中低血壓、大量輸血、刷手不徹底、消毒液使用不良、器械敷料滅菌不徹底容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素（3）手術(shù)情況容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素（3）什么情況下需要預(yù)防用抗生素？圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用及現(xiàn)存問題-課件

并非所有手術(shù)都需要抗生素預(yù)防。一般的清潔切口手術(shù)，如頭頸、軀干、四肢的體表手術(shù)，無人工植入物的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、甲狀腺腺瘤切除術(shù)、乳腺纖維腺瘤切除術(shù)等，大多無須使用抗生素并非所有手術(shù)都需要抗生素預(yù)防。一般的清潔切口手術(shù)，如

預(yù)防性應(yīng)用抗生素的適應(yīng)證★Ⅱ類清潔-污染切口及部分Ⅲ類污染切口手術(shù)（如進(jìn)入胃腸道、呼吸道、女性生殖道）★清潔手術(shù)，時(shí)間長、創(chuàng)傷大、一旦感染后果嚴(yán)重者（如開顱、心臟和大血管、門脈高壓癥手術(shù)）★使用人工材料或人工裝置的手術(shù)★病人有感染高危因素（糖尿病，營養(yǎng)不良、免疫低下，高齡）Ⅳ類切口及嚴(yán)重污染的Ⅲ類切口，應(yīng)治療性使用抗菌藥物，不屬于預(yù)防預(yù)防性應(yīng)用抗生素的適應(yīng)證怎樣選擇預(yù)防用抗生素？圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用及現(xiàn)存問題-課件★應(yīng)選擇相對廣譜、有效（殺菌劑）、安全、價(jià)廉的藥物★頭孢菌素列為首選★心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術(shù)—首選一代頭孢★進(jìn)入消化道、呼吸道、女性生殖道的手術(shù)—多用二代頭孢，少數(shù)用三代頭孢★氨基糖苷類有耳腎毒性，選擇時(shí)應(yīng)注意★一般不用喹諾酮類藥物（抗菌譜不夠平衡，在我國細(xì)菌耐藥率高）★應(yīng)選擇相對廣譜、有效（殺菌劑）、安全、價(jià)廉的藥物★病人對青霉素和頭孢菌素類抗生素過敏者，針對G+球菌可用克林霉素，針對G-桿菌可用氨曲南，大多二者聯(lián)合使用★有特殊適應(yīng)證時(shí)，可以選用萬古霉素，如證實(shí)有MRSA所致的SSI流行、風(fēng)濕性心臟病合并心內(nèi)膜炎需行開心手術(shù)等★器官移植病人，需使用覆蓋面更廣的抗生素，如添加β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的β-內(nèi)酰胺類(頭孢哌酮/舒普深、哌拉西林/三唑巴坦)、頭孢4代，甚至碳青霉烯類（厄他培南）★病人對青霉素和頭孢菌素類抗生素過敏者，針對G+球菌可用克林什么時(shí)候開始用藥？圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用及現(xiàn)存問題-課件預(yù)防用藥時(shí)機(jī)★趕在污染發(fā)生之前，“嚴(yán)陣以待”★過早給藥無益，屬無的放矢★頭孢菌素應(yīng)在手術(shù)開始前30min開始給藥(萬古霉素、克林霉素為2h)，保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達(dá)到有效濃度（>MIC90）★在手術(shù)室給藥而不是在病房應(yīng)召給藥★結(jié)直腸手術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道，應(yīng)在手術(shù)前1天給，不宜連用3天預(yù)防用藥時(shí)機(jī)應(yīng)用方法★應(yīng)靜脈給藥，30min滴完★肌注、口服存在吸收上的個(gè)體差異，不能保證血和組織的藥物濃度，不宜采用★要確保整個(gè)手術(shù)期間有足夠的抗生素濃度。常用-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術(shù)超過３h，應(yīng)給第２個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第３次;使用半衰期長的抗生素(如頭孢曲松)則無須補(bǔ)充給藥應(yīng)用方法手術(shù)時(shí)間長短與用藥對SSI的影響手術(shù)持續(xù)時(shí)間頭孢唑啉#頭孢唑啉頭孢替坦##1giv,單次1giv,2次1giv,單次<3hr0.85%0.85%1.7%>3hr6.1%*1.3%1.3%

*與其它兩組相比，p<0.05半衰期#1.5~1.9hr半衰期##3.5~4hrScher觀察801例清潔-污染手術(shù)，發(fā)現(xiàn)若手術(shù)時(shí)間長于3hr，追加1個(gè)劑量或用半衰期較長的抗生素可以明顯降低感染發(fā)生率（AmSurg,1997,63:59）手術(shù)時(shí)間長短與用藥對SSI的影響手術(shù)持續(xù)時(shí)間頭孢唑啉#頭孢唑抗生素要用多長時(shí)間？圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用及現(xiàn)存問題-課件★擇期手術(shù)后一般無須繼續(xù)使用抗生素，如使用也不應(yīng)超過24h★手術(shù)后連續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果★擇期手術(shù)后一般無須繼續(xù)使用抗生素，如使用也不應(yīng)超過24h18美國感染病協(xié)會(huì)2004年公布的預(yù)防手術(shù)感染指南[ClinInfectDis,2004,38(12):1706-1715]提出兩項(xiàng)重要建議：★抗生素必須在手術(shù)開始之前1小時(shí)內(nèi)給予★必須在手術(shù)結(jié)束24小時(shí)后停止抗生素的預(yù)防性使用美國感染病協(xié)會(huì)2004年公布的預(yù)防手術(shù)感染指南[Clin北京、南京、武漢、沈陽等13所醫(yī)院用抗生素（奈替米星）預(yù)防腹部手術(shù)后感染（前瞻、對照）用藥1天者，感染率為0.84%（3/358）用藥3天者，感染率為2.68%（10/373）[楊志英等，2000年]北京、南京、武漢、沈陽等13所醫(yī)院用抗生素（奈替米星）預(yù)防腹★若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次到24h,特殊情況到48h★器官移植病人，術(shù)后需用藥數(shù)天(3-5d)★嚴(yán)重污染或已有感染或臟器穿孔者（Ⅳ類切口），手術(shù)后應(yīng)繼續(xù)以治療為目的使用抗生素，不作為預(yù)防用藥★若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次細(xì)菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥48

72h數(shù)小時(shí)從數(shù)小時(shí)到十?dāng)?shù)小時(shí)用藥時(shí)機(jī)不同，用藥期限也應(yīng)有不同細(xì)菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數(shù)小短時(shí)間預(yù)防性應(yīng)用抗生素的優(yōu)點(diǎn)★減少毒副作用★不易誘導(dǎo)產(chǎn)生耐藥菌株★不易引起腸道菌群紊亂★減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)★可以選用單價(jià)較高但效果較好的抗生素★減少護(hù)理工作量短時(shí)間預(yù)防性應(yīng)用抗生素的優(yōu)點(diǎn)★減少毒副作用預(yù)防用藥易犯的錯(cuò)誤★時(shí)機(jī)不當(dāng)（手術(shù)結(jié)束后再用藥）★時(shí)間太長（擇期術(shù)后用藥多日）★選藥不當(dāng)（缺乏針對性）預(yù)防用藥易犯的錯(cuò)誤★時(shí)機(jī)不當(dāng)（手術(shù)結(jié)束后再用藥）抗菌藥物的局部預(yù)防應(yīng)用★局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預(yù)防效果，不予提倡★尤其不應(yīng)將日常全身性應(yīng)用的抗生素用于傷口局部（誘導(dǎo)高耐藥）★抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA-慶大霉素骨水泥或膠原膜）局部應(yīng)用可能有一定益處抗菌藥物的局部預(yù)防應(yīng)用★局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預(yù)防效★手術(shù)區(qū)剃毛造成表皮損傷和細(xì)菌定植，明顯增加切口感染發(fā)生率★毛發(fā)稀疏部位無須剃毛★用電推去毛比用剃刀剃毛好★毛發(fā)稠密部位必須剃毛者，應(yīng)在手術(shù)開始前在手術(shù)室即時(shí)剃毛★手術(shù)區(qū)剃毛造成表皮損傷和細(xì)菌定植，明顯增加切口感染發(fā)生率26引流問題★可放可不放的引流物盡量不放★能用密閉式引流的不用開放式引流★不起作用的引流盡早拔除★長時(shí)間放置引流物不是持續(xù)應(yīng)用預(yù)防性抗菌藥物的指征引流問題★可放可不放的引流物盡量不放2007年，衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所按照衛(wèi)生部下發(fā)的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的基本要求，對全國六個(gè)行政區(qū)118所三級綜合性醫(yī)院圍手術(shù)期預(yù)防用藥情況進(jìn)行調(diào)研，分析存在的問題2007年，衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所按照衛(wèi)生部下發(fā)的《抗菌藥物臨結(jié)果發(fā)現(xiàn)存在的主要問題有★適應(yīng)證掌握不嚴(yán)，預(yù)防藥物使用率過高★抗菌藥物選擇不合理★聯(lián)合用藥過多★用藥時(shí)機(jī)不恰當(dāng)★用藥時(shí)間過長★藥物用法用量不規(guī)范結(jié)果發(fā)現(xiàn)存在的主要問題有★適應(yīng)證掌握不嚴(yán)，預(yù)防藥物使用率過高問題一：預(yù)防性藥物使用率過高

3557例手術(shù)，3485例預(yù)防性使用了抗菌藥物，使用率為98.0%，其中★I類切口手術(shù)為96.9%★Ⅱ類切口手術(shù)為98.9%★Ⅲ類切口手術(shù)為99.6%均明顯偏高問題一：預(yù)防性藥物使用率過高3557例手術(shù)，3485問題二：抗菌藥物選擇不合理★抗菌藥物使用主要集中在頭孢3代、喹諾酮類、頭孢菌素-酶抑制劑、頭孢2代、硝基咪唑類等★選擇頭孢1代的病例只有15.9%問題二：抗菌藥物選擇不合理★抗菌藥物使用主要集中在頭孢3代、問題三：聯(lián)合用藥過多★

56.6%手術(shù)選擇了聯(lián)合用藥，主要是抗生素與甲硝唑聯(lián)用★其中許多是無指征聯(lián)合用藥★擇期手術(shù)預(yù)防用藥，大多無需聯(lián)合用藥★只有涉及口腔、下消化道、陰道的手術(shù)才需要使用抗厭氧菌的藥物如甲硝唑問題三：聯(lián)合用藥過多★56.6%手術(shù)選擇了聯(lián)合用藥，主要是問題四：用藥時(shí)機(jī)不恰當(dāng)★52.2%病例手術(shù)前不用藥，手術(shù)結(jié)束后才用藥★17.4%病例在手術(shù)開始2小時(shí)前開始用藥，平均每例手術(shù)前用藥1.7～2.4天★只有30.4%病例在手術(shù)前2小時(shí)以內(nèi)開始用藥問題四：用藥時(shí)機(jī)不恰當(dāng)★52.2%病例手術(shù)前不用藥，手術(shù)結(jié)束問題五：用藥時(shí)間過長3557例手術(shù)，預(yù)防用藥平均總天數(shù)：★?類切口手術(shù)為7.4天★Ⅱ類切口手術(shù)為7.6天★?類切口手術(shù)為10.5天★手術(shù)后平均用藥天數(shù)分別為5.7天、5.8天和8.1天問題五：用藥時(shí)間過長355