二級中醫(yī)醫(yī)院評審細則解讀

二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關(guān)二級中醫(yī)醫(yī)院分等標準及評審核心指標（2012年版）（試評稿）二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準實施細則（2012年版）（試評稿）1整理ppt二級中醫(yī)醫(yī)院分等標準及評審核心指標

（2012年版）（試評稿）2整理ppt一、二級中醫(yī)醫(yī)院分等標準根據(jù)《中醫(yī)醫(yī)院評審暫行辦法》，二級中醫(yī)醫(yī)院評審結(jié)論分為：甲等、乙等和不合格?！抖壷嗅t(yī)醫(yī)院評審標準實施細則（2012年版）》共1000分，其中第一部分“中醫(yī)藥服務功能”650分，第二部分“綜合服務功能”部分350分。二級甲等中醫(yī)醫(yī)院、二級乙等中醫(yī)醫(yī)院和不合格中醫(yī)醫(yī)院劃分標準如下：3整理ppt（一）二級甲等中醫(yī)醫(yī)院應滿足以下條件：1．總分≥900分；2．第一部分每章的分值不低于該章總分的85%；3．第二部分得分≥300分；4．核心指標全部符合要求。（二）二級乙等中醫(yī)醫(yī)院應滿足以下條件：1．總分≥750分；2．第二部分得分≥245分；3．中醫(yī)藥服務功能部分核心指標符合要求數(shù)≥10；綜合服務功能部分核心指標符合要求數(shù)≥5。（三）有以下情形之一的，評審結(jié)論即定為不合格：1．總分＜750分；2．第二部分得分＜245分；3．中醫(yī)藥服務功能部分核心指標符合要求數(shù)＜10或綜合服務功能部分核心指標符合要求數(shù)＜5。4整理ppt二、《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準（2012年版）》核心指標（12項）《標準》及細則中將最基本、最重要，若未達到要求勢必影響特色優(yōu)勢、中醫(yī)臨床療效、醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的指標，列為“核心指標”，具備否決作用。核心指標及要求如下：5整理ppt（一）中醫(yī)藥服務功能部分核心指標核心指標一：科室綜合考核目標中有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的相關(guān)指標。（★1.3.2）核心指標二：將對口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的中醫(yī)藥工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，并有相關(guān)鼓勵措施。（★1.4.1）核心指標三：中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的比例≥60%；或中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的比例未達到60%，但符合以下要求：比例1-比例2≥5%；比例1計算方法：（中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師+當年新招聘未取得中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的中醫(yī)（含中西醫(yī)結(jié)合、民族醫(yī)）專業(yè)技術(shù)人員數(shù)）/（醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)+未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格專業(yè)技術(shù)人員數(shù)）*100%比例2計算方法：上年度中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)/醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)*100%（★2.1.1）6整理ppt核心指標四：醫(yī)院和臨床科室命名符合規(guī)定，不得有神經(jīng)科（中心）、神經(jīng)內(nèi)科（中心）、消化科（中心）、風濕免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名稱。外科二級分科應命名為外一、外二、外二……，不得出現(xiàn)其他命名。（★3.1.2）核心指標五：在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，科室制定至少3個以上常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實際和特色，診療方案基本要素齊全。所抽查的2個臨床科室的6個病種中,符合要求的中醫(yī)診療方案數(shù)≥4個。核心指標六：非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次數(shù)占門診總?cè)舜螖?shù)的比例≥10%。7整理ppt核心指標七：中藥處方（飲片、中成藥、院內(nèi)制劑）處方數(shù)占門診總處方數(shù)的平均比例≥60%。中藥飲片處方數(shù)占門診總處方數(shù)的比例≥30%；或比例≤10%，但較上年度增長超過7個百分點；或10%<比例≤20%，但較上年度增長超過了5個百分點；或20%<比例<30%，但較上年度增長了3個百分點。核心指標八：在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，科室制定本專科優(yōu)勢病種和常見病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實際，突出中醫(yī)藥診療方法的綜合運用，診療方案基本要素齊全。所抽查的1個重點專科3個病種中，符合要求的中醫(yī)診療方案數(shù)≥2個。8整理ppt核心指標九：重點專科診療方案在臨床中得到應用。所抽查的1個重點?？频?份運行病歷中，執(zhí)行中醫(yī)診療方案的病歷數(shù)≥2份。核心指標十：建立中藥飲片采購制度，采購程序符合相關(guān)規(guī)定，供應商資質(zhì)齊全并對其定期評估。核心指標十一：科室開展中醫(yī)護理技術(shù)項目數(shù)符合要求，所抽查的2個科室中，每個科室開展中醫(yī)護理技術(shù)項數(shù)≥2項。核心指標十二：門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊宣傳中醫(yī)藥知識，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合。中藥候藥區(qū)宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識。評審該項指標得分≥17分。9整理ppt（二）綜合服務功能部分核心指標（7項）核心指標一：醫(yī)院的功能、任務和定位明確，保持適度規(guī)模，醫(yī)院床位數(shù)、科室設(shè)置、每床建筑面積、人員配備和設(shè)備、設(shè)施符合二級中醫(yī)醫(yī)院基本標準。核心指標二：在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。核心指標三：建立手術(shù)安全核查、風險評估制度與工作流程。10整理ppt核心指標四：藥事管理組織下設(shè)抗菌藥物管理小組，人員結(jié)構(gòu)合理、職責明確。對醫(yī)務人員進行抗菌藥物合理應用培訓及考核。核心指標五：醫(yī)院有優(yōu)質(zhì)護理服務規(guī)劃、目標及實施方案，有推進開展優(yōu)質(zhì)護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制。核心指標六：由具備資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務。核心指標七：急救、生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備始終保持在待用狀態(tài)。11整理ppt二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準實施細則

（2012年版）（試評稿）

12整理ppt時間概念：前三年—2009-2010-2011近一年—目前至去年同期本年度--2012上年度--201113整理ppt一、原則上本細則所有指標均為必查指標，適用于所有二級公立中醫(yī)醫(yī)院，民營中醫(yī)醫(yī)院參照執(zhí)行。二、本細則中將最基本、最重要，若未達到要求勢必影響特色優(yōu)勢、中醫(yī)臨床療效、醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的指標，列為“核心指標”（以★標示），具備否決作用。三、經(jīng)省級中醫(yī)藥管理部門審核同意，其他醫(yī)療機構(gòu)能滿足相關(guān)服務需求，未開展手術(shù)服務的城市中心區(qū)的二級中醫(yī)醫(yī)院可不查綜合服務功能部分的“手術(shù)治療管理”和“麻醉治療管理”，其他二級中醫(yī)醫(yī)院為必查。得分按照1000分相應進行折算。四、對于醫(yī)院不存在相應情況的個別指標，指標得分在對應部分進行折算。如醫(yī)院無毒性中藥飲片和按麻醉藥品管理的中藥飲片，則指標5.3.4的“2分”扣除，第五章“中藥藥事管理”部分總分為78分，最后得分再按照80分進行折算。五、本細則各指標評分只在指標分數(shù)范圍內(nèi)扣分，扣完為止，不倒扣分?？傮w說明14整理ppt第一部分中醫(yī)藥服務功能（650分）一、發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施（45分）二、隊伍建設(shè)（100分）三、臨床科室建設(shè)（170分）四、重點專科建設(shè)(100分)五、中藥藥事管理(80分)六、中醫(yī)護理(60分)七、文化建設(shè)（55分）八、“治未病”服務（40分）15整理ppt第一部分中醫(yī)藥服務功能（650分）16整理ppt第一章發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施（45分）17整理ppt1.1依據(jù)功能與任務，確定醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，制定中長期發(fā)展規(guī)劃，體現(xiàn)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的醫(yī)院發(fā)展方向，有明確的發(fā)展目標，重在提高中醫(yī)臨床療效。（3分）查閱相關(guān)資料，并抽查2項具體措施的落實情況。醫(yī)院未確定發(fā)展戰(zhàn)略或未制定中長期發(fā)展規(guī)劃，或發(fā)展規(guī)劃未體現(xiàn)以中醫(yī)為主方向，不得分；不能提供原始資料，扣2分；發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施未落實，每項扣1分，部分落實，酌情扣分（最少每項扣0.5分）。18整理ppt1.2圍繞醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃制定醫(yī)院年度工作計劃，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施，并按年度定期評價。（12分）1.2.1醫(yī)院年度工作計劃能夠體現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和中長期發(fā)展規(guī)劃的指導思想，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。查閱評審前3年相關(guān)資料。醫(yī)院未制定年度工作計劃,或工作計劃中無具體措施，不得分；不能提供原始資料，扣1分。醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃醫(yī)院年度工作計劃發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施年度評價（落實情況與總結(jié)）19整理ppt1.2.2有發(fā)展中醫(yī)重點?？啤W科和加強中醫(yī)藥人才培養(yǎng)的具體措施和明確的資金投入。查閱評審前3年相關(guān)資料。無具體措施,每項扣1分;無資金投入,每項扣1分,措施未落實,每項扣1分,部分落實,酌情扣分(最少每項扣0.5分)。1.2.3醫(yī)院對影響中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮和提高中醫(yī)臨床療效的關(guān)鍵問題有系統(tǒng)的調(diào)研分析（至少每年一次），并制訂針對性措施。查閱評審前3年相關(guān)資料，并抽查2項具體措施的落實情況。未定期開展調(diào)研分析或無針對性措施，不得分；措施未落實，每項扣1.5分，部分落實，酌情扣分（最少每項扣0.5分）。20整理ppt1.2.4醫(yī)院對中醫(yī)藥特色指標（包括中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)比例、中藥人員占藥學人員比例、中藥處方占處方總數(shù)的比例，中藥飲片處方占處方總數(shù)的比例等）定期（至少每年一次）進行考核、分析。查閱評審前3年相關(guān)資料。未定期進行考核、分析，不得分；分析不具體，酌情扣分（最少扣1分）。21整理ppt1.3醫(yī)院管理體系中建立引導發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的考核和獎懲激勵制度，科室綜合考核目標中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效作為重要指標。（13分）1.3.1醫(yī)院制定發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的鼓勵和考核制度。查閱相關(guān)資料，并訪談有關(guān)人員。未制定發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的鼓勵和考核制度，不得分；制度不完善（如制度不系統(tǒng)，分散在各種相關(guān)制度中），扣1分；已制定，未實施，扣1分。22整理ppt★1.3.2科室綜合考核目標中有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的相關(guān)指標?？剖揖C合考核目標中無中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效指標，不得分；已建立，未實施，扣3分。1.3.3醫(yī)院實行績效工資管理,將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效情況的考核結(jié)果體現(xiàn)在科室分配方案中。未實行績效工資管理，或考核結(jié)果未體現(xiàn)在科室分配方案中，不得分。23整理ppt1.4積極開展中醫(yī)對口支援工作，并制定鼓勵措施。（17分）★1.4.1將對口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的中醫(yī)藥工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，并有相關(guān)鼓勵措施。查閱上年度相關(guān)資料。未納入院長目標責任制或未納入醫(yī)院年度工作計劃，不得分；無確定的對口支援單位，扣2分；無鼓勵措施，扣2分。24整理ppt1.4.2醫(yī)院有專門部門和專人負責對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)中醫(yī)藥業(yè)務指導。查閱相關(guān)資料，訪談基層指導科負責人。無專門部門或?qū)Ｈ素撠?，?分；相關(guān)人員不熟悉基層指導工作，扣1分。1.4.3開展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣、人員交流等中醫(yī)對口支援工作。查閱評審前3年相關(guān)資料，并訪談有關(guān)人員。未開展中醫(yī)對口支援工作，不得分；未開展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣工作，扣1.5分；未開展人員交流工作，扣1.5分，工作不到位，酌情扣分（最少每項扣1分）。25整理ppt1.4.4按照國家中醫(yī)藥管理局要求建立中醫(yī)藥視頻平臺，能參加中醫(yī)藥管理部門組織召開的視頻會議、開展交流、培訓與會診等工作。實地考查。未建立視頻平臺，不得分；未按要求參加視頻會議、交流、培訓與會診活動，扣5分。26整理ppt第二章隊伍建設(shè)（100分）27整理ppt2.1.嚴格執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于中醫(yī)醫(yī)院人員配備的相關(guān)要求。（50分）★2.1.1中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例≥60%。查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料。每低于標準1個百分點，扣0.5分。2.1.2中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例＜60%，臨床科室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。查閱評審前3年人事檔案及相關(guān)證明材料。中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例＜60%，但招聘非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師，不得分。28整理ppt2.1.3中藥專業(yè)技術(shù)人員占藥學專業(yè)技術(shù)人員的比例≥60%。查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料。每低于標準1個百分點，扣1分。2.1.4護理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識和技能崗位培訓（培訓時間≥100學時）的比例≥70%。每低于標準1個百分點，扣1分。2.1.5每個臨床科室中（口腔科、麻醉科除外），中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總?cè)藬?shù)比例≥60%，同時應符合科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求。每個臨床科室不符合要求，扣1分。29整理ppt2.1.6院級領(lǐng)導中中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例≥60%。每低于標準10個百分點，扣1分。2.1.7醫(yī)院院領(lǐng)導和醫(yī)務、護理、藥劑、教學、科研部門的主要負責人經(jīng)過省級以上中醫(yī)藥政策、中醫(yī)藥知識和管理知識的系統(tǒng)培訓。院長應經(jīng)過國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥政策和管理知識的系統(tǒng)培訓?？浦魅谓?jīng)過中醫(yī)藥政策和管理知識的系統(tǒng)培訓。查閱上年度人事檔案及相關(guān)證明材料。院長不符合要求，扣2分；其他每人不不符合要求，扣1分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。30整理ppt2.1.8醫(yī)院醫(yī)務、護理、科研、教育等主要職能部門負責人（包括正、副職負責人）中，中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例≥60%。查閱上年度人事檔案及相關(guān)證明材料。每低于標準5個百分點，扣1分。2.1.9臨床科室負責人具有中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或系統(tǒng)接受中醫(yī)藥專業(yè)培訓兩年以上的比例≥60%。每低于標準1個百分點，扣1分。31整理ppt2.1.10臨床科室負責人（口腔科、麻醉科除外）中應有具備中級中醫(yī)專業(yè)技術(shù)職務任職資格、從事相關(guān)專業(yè)工作6年以上的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師或經(jīng)過西學中培訓的臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。臨床科室科主任應符合科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求。臨床科室負責人中應有具備中級中醫(yī)專業(yè)技術(shù)職務任職資格、從事相關(guān)專業(yè)工作6年以上的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師或經(jīng)過西學中培訓的臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師，不符合要求，每個科室扣1分；科主任不符合要求，每個科室扣1分。32整理ppt2.2制定中醫(yī)藥人員隊伍建設(shè)規(guī)劃和計劃，并認真組織實施。（20分）2.2.1制定中醫(yī)藥人員隊伍建設(shè)規(guī)劃或在醫(yī)院中長期規(guī)劃中有相關(guān)內(nèi)容。查閱相關(guān)資料，并抽查1項措施的落實情況。無人員隊伍建設(shè)規(guī)劃或醫(yī)院中長期規(guī)劃中無相關(guān)內(nèi)容，不得分；措施未落實，扣3分，部分落實，酌情扣分（最少每項扣1分）。33整理ppt2.2.2醫(yī)院年度工作計劃中有優(yōu)化中醫(yī)藥人員結(jié)構(gòu)、加強中醫(yī)藥人才隊伍建設(shè)的具體措施，并落實。查閱上年度工作計劃，并抽查1項措施的落實情況。年度工作計劃中無相關(guān)措施，不得分；措施未落實，扣3分，部分落實，酌情扣分（最少每項扣1分）。34整理ppt2.2.3醫(yī)院有重點專科（學科）帶頭人及繼承人選拔與激勵機制，并組織實施。查閱相關(guān)資料，并訪談相關(guān)人員。無選拔與激勵機制，不得分；未組織實施，扣3分。2.2.4開展師承教育，制定師承教育計劃和具體措施。查閱評審前3年相關(guān)資料，并抽查1項具體措施的落實情況。未制定師承教育計劃和具體措施，不得分；措施未落實，扣3分，部分落實，酌情扣分（最少每項扣1分）。35整理ppt2.3認真開展醫(yī)師定期考核工作，積極開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓。（30分）2.3.1根據(jù)《中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院）中醫(yī)類別醫(yī)師定期考核內(nèi)容》要求,開展以中醫(yī)藥知識與技能為主的醫(yī)師定期考核工作。查閱相關(guān)資料。未定期考核，不得分；業(yè)務水平測評不以中醫(yī)內(nèi)容為主，扣4分。2.3.2開展中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。查閱評審前3年相關(guān)資料，并抽查2名醫(yī)師的培訓檔案。未開展培訓，不得分；未按計劃和要求培訓，每人扣2分。36整理ppt2.3.3開展中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員“三基”培訓。未開展培訓，不得分；未按計劃和要求培訓，每人扣2分。2.3.4中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員參加中醫(yī)藥繼續(xù)教育并獲得規(guī)定學分的比例達到100%。查閱上年度相關(guān)資料。每低于標準5個百分點，扣1分。37整理ppt2.3.5開展非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識與技能培訓并考核。查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場考核臨床科室非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師3人。未開展培訓，不得分；未考核，扣4分；現(xiàn)場考核不符合要求，每人扣2分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣1分）。2.3.6建立中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員技術(shù)檔案，考評記錄完整。抽查2名中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的個人技術(shù)考評檔案。未建立個人技術(shù)考評檔案或考評無中醫(yī)藥內(nèi)容，每人扣2分。38整理ppt第三章臨床科室建設(shè)（170分）

39整理ppt3.1按照國家中醫(yī)藥管理局有關(guān)規(guī)定，合理設(shè)置臨床科室，科室命名規(guī)范。（21分）3.１.1臨床科室≥5個(內(nèi)科、外科等)，醫(yī)技科室≥3個（藥劑科、檢驗科、放射科）。查閱相關(guān)資料，并實地考查。每少1個科室，不得分。40整理ppt★3.1.2醫(yī)院和臨床科室命名符合規(guī)定，不得有神經(jīng)科（中心）、神經(jīng)內(nèi)科（中心）、消化科（中心）、風濕免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名稱。外科二級分科應命名為外一、外二、外三……，不得出現(xiàn)其他命名。實地考查。醫(yī)院名稱不規(guī)范，不得分；科室名稱不規(guī)范，每1科室扣4分。3.1.3醫(yī)院不得張掛不符合規(guī)定的榮譽稱號。不符合要求，不得分。41整理ppt3.2.按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求加強科室建設(shè)與管理。（27分）3.2.1門診、病房、急診的設(shè)置、設(shè)施符合相關(guān)要求。實地考查。門診、病房、急診設(shè)置與設(shè)施不符合要求，每個區(qū)域扣2分，部分符合，酌情扣分（每個區(qū)域最少扣0.5分）。3.2.2人員結(jié)構(gòu)合理，科室主任、護士長、學術(shù)帶頭人或?qū)W科帶頭人、學術(shù)繼承人配備滿足科室建設(shè)與管理的需要。查閱本年度人事檔案。人員結(jié)構(gòu)不合理，扣2分；不符合要求，每人扣1分。42整理ppt3.2.3按照相關(guān)要求開展中醫(yī)特色服務項目。查閱相關(guān)資料，并實地考查。開展中醫(yī)特色服務項目的數(shù)量未達到要求，每少1項，扣0.5分。3.2.4上級醫(yī)師正確指導下級醫(yī)師進行中醫(yī)藥診治工作。抽查本年度5份歸檔病歷。查房記錄中無上級醫(yī)師辨證分析與治療法則、處方、用藥要點講解記錄，每份病歷扣1分。43整理ppt3.2.5及時開展病例討論，提高中醫(yī)診治急危重癥、疑難病的水平。抽查5份討論病例。未開展病例討論，不得分；病例討論中無中醫(yī)內(nèi)容，每例扣1分。3.2.6三級醫(yī)師的?？评^續(xù)教育達到相關(guān)要求。查閱相關(guān)資料，并現(xiàn)場訪談住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任以上醫(yī)師各1人。未按要求開展繼續(xù)教育,每人扣1分。44整理ppt3.3在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，制定并實施本科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案。定期對方案實施情況進行分析、總結(jié)及評估，優(yōu)化診療方案。對中醫(yī)優(yōu)勢病種的療效及中醫(yī)藥特色進行年度分析、總結(jié)和評估，并制定改進措施（21分）45整理ppt★3.3.1在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，科室制定至少3個以上常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實際和特色，診療方案基本要素齊全。查閱3個病種診療方案及其他相關(guān)資料。無中醫(yī)診療方案，不得分；每少1個病種診療方案，扣2分；診療方案基本要素（中西醫(yī)病名、診斷、治療、難點分析、療效評價等）不全，每少1個要素，每個病種，扣0.5分；未在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，制定本科室中醫(yī)診療方案，每個病種扣1分；未體現(xiàn)本科臨床實際和特色，每個病種扣0.5分。46整理ppt××××（醫(yī)院名稱）××（專科名稱）×××（病名）中醫(yī)診療方案（××年××月修訂）中醫(yī)病名：×××（TCD編碼：×××）西醫(yī)病名：×××××（ICD-10編碼：××××）一、診斷：（一）中醫(yī)診斷：參照………列出具體診斷依據(jù)。（二）西醫(yī)診斷：參照………列出具體診斷依據(jù)。（三）中醫(yī)證候分類：列出各證型及證候二、中醫(yī)綜合治療：（一）辨證論治列出各證候的證候名及治法、代表方、方藥、劑量、加減、用法等（二）中醫(yī)特色療法列出各類外治及適應癥、操作方法、療程、注意事項等如是本?？频奶厣椖吭谛┮獦嗣骶唧w的治療原理、基本操作規(guī)程、適應癥、禁忌證、療程、療效評價、如是國家或自治區(qū)推薦的新技術(shù)在此也要標明。（三）中成藥（四）……三、療效評價（一）評價標準（二）評價方法（三）療效總結(jié)分析四、中醫(yī)治療難點（一）中醫(yī)治療難點分析（二）擬解決的思路47整理ppt3.3.2醫(yī)師掌握本?？圃\療方案?，F(xiàn)場訪談3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負責人1名），每人訪談1個優(yōu)勢病種，共訪談3個病種。科室負責人未掌握本科優(yōu)勢病種診療方案，扣2分；其他醫(yī)師未掌握，每人扣1分，掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。3.3.3診療方案在臨床中得到應用。抽查3份運行或歸檔病歷（原則上每個病種1份）。未執(zhí)行本科診療方案，每份病歷，扣2分，部分執(zhí)行，酌情扣分（每份病歷最少扣0.5分）。48整理ppt3.3.4每年對診療方案實施情況及中醫(yī)優(yōu)勢病種的中醫(yī)療效進行分析、總結(jié)及評估，優(yōu)化診療方案。查閱評審前3年相關(guān)資料。未對中醫(yī)優(yōu)勢病種的療效與特色進行定期分析、總結(jié)和評估，每個病種扣1分，總結(jié)、分析、評估不到位，酌情扣分（每個病種最少扣0.5分）；未對診療方案進行優(yōu)化，每個病種扣1分，優(yōu)化不符合要求，酌情扣分（每個病種最少扣0.5分）。49整理ppt3.3.5手術(shù)科室制定至少1個常見病種圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案，手術(shù)病例能正確配合使用中醫(yī)藥治療。查閱相關(guān)資料，抽查5份手術(shù)病歷。未制定圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案，不得分；手術(shù)病例未正確配合使用中醫(yī)藥治療，每份病歷扣1分50整理ppt3.4實施國家中醫(yī)藥管理局制定的常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案。定期對臨床路徑實施情況進行統(tǒng)計分析，不斷完善和改進。（13分）51整理ppt3.4.1醫(yī)院至少3個以上科室實施常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑，并制定實施方案。查閱3個科室的相關(guān)資料（每個科室1個病種）。未制定中醫(yī)臨床路徑實施方案，每個科室扣2分。3.4.2醫(yī)師掌握本?？瞥Ｒ姴〖爸嗅t(yī)優(yōu)勢病種臨床路徑?，F(xiàn)場訪談2名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（抽查2個科室，每個科室1人）。未掌握本科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種臨床路徑，每人扣2.5分，掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣1分）。3.4.3臨床路徑和診療方案在臨床中得到應用。抽查2個科室，每個科室抽查2份運行或歸檔病歷。無臨床路徑表單，每份病歷扣1分；未執(zhí)行臨床路徑或診療方案，每份病歷扣1分。52整理ppt3.5嚴格執(zhí)行《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》，中藥處方格式及書寫符合相關(guān)規(guī)定。（25分）3.5.1入院記錄四診資料完整。抽查近1年10份歸檔病歷。四診資料不完整，每份病歷扣0.5分。3.5.2首次病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致性。理法方藥不一致，每份病歷扣0.5分。53整理ppt3.5.3病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致性。理法方藥不一致，每份病歷扣0.5分。3.5.4中醫(yī)方藥記錄格式及書寫符合《中藥處方格式及書寫規(guī)范》要求。中醫(yī)方藥記錄格式及書寫不符合要求，每份病歷扣0.5分。3.5.5中藥處方格式及書寫符合《中藥處方格式及書寫規(guī)范》要求。抽查近1年20張門診飲片處方。處方格式及書寫不符合要求，每張?zhí)幏娇?.3分。54整理ppt3.6嚴格執(zhí)行《中成藥臨床應用指導原則》。（12分）3.6.1辨證使用中成藥（含中藥注射劑）。抽查近1年10份歸檔病歷。使用中成藥無記錄、未辨證或辨證不正確，每份病歷扣0.5分。3.6.2門診用藥合理配伍，符合聯(lián)合用藥原則。抽查近1年20張中成藥處方。無病名診斷、證候診斷，用藥不合理（不合理配伍，不符合聯(lián)合用藥原則），每張?zhí)幏娇?.2分。3.6.3門診中成藥使用劑量、用法正確。劑量、用法錯誤，每張?zhí)幏娇?.2分。55整理ppt3.7中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論、基本知識與基本技能，對本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準確性不斷提高。（9分）

現(xiàn)場考核3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（科室負責人或?qū)W科帶頭人、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師各1名）?？剖邑撠熑嘶?qū)W科帶頭人未掌握診斷或鑒別診斷、中醫(yī)診療技術(shù)、方劑，每項扣3分；其他醫(yī)師未掌握，每人每項扣2分。56整理ppt3.8按有關(guān)要求，合理配置、應用中醫(yī)診療設(shè)備。（10分）查閱設(shè)備清單，并抽查3種設(shè)備使用情況（分屬于3個科室，每個科室抽1種）。中醫(yī)診療設(shè)備配置未達8類，每少一類，扣1分；未達20種，每少一種，扣1分；設(shè)備未使用，每種扣2分。57整理ppt3.9開展中醫(yī)診療技術(shù)項目和中醫(yī)綜合治療。（19分）3.9.1開展中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項目≥40種。查閱本年度中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項目清單。每少1項，扣1分。★3.9.2采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次占醫(yī)院門診總?cè)舜蔚谋壤?0%。查閱上年度醫(yī)院針灸科、推拿科、康復科等以非藥物中醫(yī)技術(shù)治療為主的科室的門診人次。每低于標準1個百分點，扣0.5分。58整理ppt3.9.3設(shè)立中醫(yī)綜合治療室的科室數(shù)不低于開設(shè)病房的臨床科室總數(shù)的50%，門診設(shè)立中醫(yī)綜合治療區(qū)。實地考查，并抽查2個病區(qū)。病區(qū)未設(shè)立中醫(yī)綜合治療室，扣2分；門診未設(shè)立中醫(yī)綜合治療區(qū)，扣2分。59整理ppt3.10研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑；門診中藥處方數(shù)、中藥飲片處方數(shù)占門診處方總數(shù)及中藥飲片處方數(shù)與門診人次的比例達到規(guī)定要求。（13分）3.10.1常年應用的醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑≥5種。查閱上年度醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑入出庫單和醫(yī)療機構(gòu)制劑注冊許可證。無醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑，不得分；制劑每少1種，扣1分；有制劑但未生產(chǎn)，每種扣0.5分（最多扣2分）。60整理ppt★3.10.2

門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例≥60%；中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例≥30%。查閱上年度的統(tǒng)計資料，并抽查核實。每低于標準1個百分點，每個指標扣1分。3.10.3中藥飲片處方數(shù)占門診人次的比例≥50%。每低于標準1個百分點，扣0.5分。61整理ppt第四章重點專科建設(shè)(100分)62整理ppt4.1地市以上中醫(yī)重點?？疲▽２。┻_到一定數(shù)量，?？拼参?、設(shè)備、人員、技術(shù)及業(yè)務達到規(guī)定要求。（33分）4.1.1地市以上中醫(yī)重點?？疲▽２。?個。查閱相關(guān)資料，實地考查。不達標，不得分。4.1.2?？拼参粩?shù)（不含加床）≥20張。專科床位數(shù)＜20張，每低10%，扣1分。4.1.3按照《中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標準》要求配備中醫(yī)診療設(shè)備，診療設(shè)備滿足臨床工作需要。未按照《中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標準》配備中醫(yī)診療設(shè)備，不得分；診療設(shè)備不能滿足臨床工作需要，扣3分。63整理ppt4.1.4中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師的比例≥70%；?？茖W術(shù)帶頭人在學術(shù)團體任職。查閱相關(guān)資料。中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師的比例，每低于標準5個百分點，扣1分；學術(shù)帶頭人不符合要求，扣1分。4.1.5專科診斷水平和中醫(yī)療效水平較高，中醫(yī)辨證論治準確率達到100%。查閱10份病房運行病歷或10份門診病歷。辨證論治不準確，每份扣2分。64整理ppt4.1.6中醫(yī)治療率≥60%，優(yōu)勢病種中醫(yī)治療率≥70%。查閱上年度統(tǒng)計資料。中醫(yī)治療率＜60%，扣2分；優(yōu)勢病種中醫(yī)治療率＜70%，每個病種扣1分。4.1.7?？品樟吭谙鄳墑e中醫(yī)同專業(yè)科室中領(lǐng)先，門診量、出院人數(shù)逐年增加。查閱評審前3年統(tǒng)計資料。門診量未逐年增加，扣2分；出院人數(shù)未逐年增加，扣2分。65整理ppt4.2制定并實施專科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢及提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。確定的優(yōu)勢病種應具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢。（17分）4.2.1按照要求制定?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃。查閱相關(guān)資料。未制定?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃，不得分，?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃內(nèi)容不完整，酌情扣分（最少扣0.5分）。66整理ppt4.2.2制定年度重點?？乒ぷ饔媱?，內(nèi)容應包括實施中醫(yī)診療方案、中醫(yī)藥人才培養(yǎng)等。查閱評審前3年相關(guān)資料。未制定年度工作計劃，每少一年扣1分，工作計劃內(nèi)容不完整或與發(fā)展規(guī)劃不相符，酌情扣分（最少扣0.5分）。4.2.3制定本?？瓢l(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施（可體現(xiàn)在年度工作計劃中）。查閱評審前3年相關(guān)資料，并抽查2項措施的落實情況。未制定具體措施，不得分；措施未落實，每項扣1分，部分落實，酌情扣分（最少扣0.5分）。67整理ppt4.2.4確定的優(yōu)勢病種應具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，中醫(yī)臨床療效突出，居本?？剖罩尾》N前列。查閱相關(guān)資料。未確定優(yōu)勢病種，不得分；確定的優(yōu)勢病種達不到收治病種前列，每個病種扣1分；確定的病種中醫(yī)藥特色優(yōu)勢不明顯，療效不突出，酌情扣分（每個病種最少扣0.5分，最多扣1分）。68整理ppt4.3．在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上制定并實施本專科優(yōu)勢病種和常見病種的中醫(yī)診療方案，定期對中醫(yī)治療方法的臨床療效進行評價。（28分）69整理ppt★4.3.1在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，科室制定本?？苾?yōu)勢病種和常見病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實際，突出中醫(yī)藥診療方法的綜合運用，診療方案基本要素齊全。查閱3個病種診療方案及其它相關(guān)資料。未制定中醫(yī)診療方案，不得分；低于3個病種診療方案，每少一個病種，扣3分；中醫(yī)診療方案未反映本?？铺厣總€病種扣2分，反映不充分，酌情扣分（每個病種最少扣0.5分）；診療方案基本要素（中西醫(yī)病名、診斷、中醫(yī)藥綜合治療方法、難點分析、療效評價等）不全，每少1個要素，每個病種扣0.5分。70整理ppt4.3.2醫(yī)師掌握本科診療方案?，F(xiàn)場訪談3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負責人1名），每人訪談1個優(yōu)勢病種，共訪談3個病種?？剖邑撠熑宋凑莆毡究苾?yōu)勢病種診療方案，扣3分；其他醫(yī)師未掌握，每人扣2分；掌握不全面，每人扣1分。★4.3.3診療方案在臨床中得到應用。抽查3份運行病歷（原則上每個病種1份）。未執(zhí)行診療方案，每份病歷扣2分，部分執(zhí)行，每份病歷扣1分。71整理ppt4.3.4定期（每年至少一次）對優(yōu)勢病種診療方案的實施情況和中醫(yī)臨床療效進行分析、總結(jié)和評價，中醫(yī)療效評價客觀、科學。查閱評審前3年相關(guān)資料。未對診療方案實施情況和中醫(yī)臨床療效進行評價，每個病種扣2分；未定期評價，每個病種扣1分；分析、總結(jié)、評價不到位，每個病種扣0.5分；中醫(yī)療效評價不客觀，每個病種扣0.5分。72整理ppt4.4開展本?？婆R床經(jīng)驗整理與應用，加強名老中醫(yī)學術(shù)經(jīng)驗繼承工作，培養(yǎng)?？茖W術(shù)繼承人。（12分）4.4.1有本專科學術(shù)經(jīng)驗繼承工作計劃和措施，有明確的名老中醫(yī)學術(shù)繼承人。查閱評審前3年相關(guān)資料，并現(xiàn)場考核學術(shù)繼承人。未開展名老中醫(yī)學術(shù)經(jīng)驗繼承工作，不得分；無工作計劃和措施，扣2分；學術(shù)繼承人不明確，扣2分。73整理ppt4.4.2?？茖W術(shù)繼承人掌握名老中醫(yī)學術(shù)經(jīng)驗。學術(shù)繼承人未掌握本?？泼现嗅t(yī)學術(shù)經(jīng)驗，扣2分，掌握不全面，扣1分；未能提供原始跟師記錄、論文等相關(guān)學術(shù)繼承工作材料，扣2分。4.4.3名老中醫(yī)的學術(shù)思想及實踐經(jīng)驗在?？婆R床中得到應用。查閱相關(guān)資料，檢查代表性2份病歷。不能提供應用本專業(yè)有代表性的名老中醫(yī)的學術(shù)思想及實踐經(jīng)驗應用證據(jù)者，扣2分；未在病歷中體現(xiàn)，每份扣1分。74整理ppt4.5開展?？圃\療技術(shù)及特色療法，研制和使用?？浦兴幹苿?。（10分）4.5.1至少有3項?？萍夹g(shù)及特色療法操作規(guī)范，并在臨床應用。查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場訪談與考核2名醫(yī)師。?？萍夹g(shù)及特色療法每少一項，扣2分；操作規(guī)范不具體，每項扣1分；未在臨床應用，每項扣1分。4.5.2醫(yī)師熟練掌握本?？萍夹g(shù)及特色療法?？己瞬缓细瘢咳丝?分。4.5.3制定?？浦兴幹苿┭芯坑媱澆嵤?。無計劃，不得分；未實施，扣1分。75整理ppt參考格式附件3

××××（醫(yī)院名稱）××（?？泼Q）××××療法一、療法的定義二、基本原理三、操作規(guī)程三、適應證四、禁忌證五、注意事項六、治療效果評價76整理ppt第五章中藥藥事管理(80分)

77整理ppt5.1醫(yī)院藥事管理組織定期對臨床使用中藥進行監(jiān)督、評價和指導，合理遴選醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)使用的中藥。（2分）查閱評審前3年相關(guān)資料。未對臨床使用中藥進行監(jiān)督、評價和指導，不得分；每年少于2次，扣1分。78整理ppt5.2中藥房設(shè)置達到《醫(yī)院中藥房基本標準》。（26分）5.2.1設(shè)有中藥飲片庫房、中藥飲片調(diào)劑室、中成藥庫房、中成藥調(diào)劑室、周轉(zhuǎn)庫、中藥煎藥室。實地考查。每少1個部門（組），扣0.5分。5.2.2中藥房應當遠離各種污染源，中藥飲片調(diào)劑室、中成藥調(diào)劑室、中藥煎藥室應配備有效的通風、除塵、防積水以及消防等設(shè)施。中藥房距各種污染源較近，扣1分；缺少有效的通風、除塵、防積水、消防設(shè)施，每少一種扣0.5分。79整理ppt5.2.3中藥飲片調(diào)劑室面積≥80平方米；中成藥調(diào)劑室面積≥40平方米。中成藥調(diào)劑室、中藥飲片調(diào)劑室面積應當與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務需求相適應。中藥飲片調(diào)劑室面積低于80平方米，扣2分；中成藥調(diào)劑室面積低于40平方米，扣2分；中成藥、中藥飲片調(diào)劑室面積與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務需求不相適應，每項扣1分。5.2.4中藥房的設(shè)備（器具）應當與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務需求相適應。設(shè)備（器具）與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務需求不相適應，酌情扣分。80整理ppt5.2.5中藥房人員配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務相適應。查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料，并實地考查。中藥房人員配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務不相適應，酌情扣分。5.2.6中藥房負責人中，應當有主管中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的人員。查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明資料。不符合要求，不得分。81整理ppt5.2.7中藥飲片質(zhì)量驗收負責人應為具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格和中藥飲片鑒別經(jīng)驗的人員或具有豐富中藥飲片鑒別經(jīng)驗的老藥工。中藥飲片調(diào)劑復核人員應具有主管中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格(小包裝飲片的復核人員應具有中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格)。煎藥室負責人應具有中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格，煎藥人員應為中藥學專業(yè)人員或經(jīng)培訓取得相應資格的人員。查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明資料。不符合要求，每人扣1分。5.2.8制定以中藥內(nèi)容為主的在職教育培訓制度和培訓計劃，并組織實施。查閱審查前2年相關(guān)資料。無培訓制度和培訓計劃，不得分；有培訓計劃，未實施，扣1分。82整理ppt5.3嚴格執(zhí)行《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》。（19分）★5.3.1建立中藥飲片采購制度，采購程序符合相關(guān)規(guī)定，供應商資質(zhì)齊全并對其定期評估。查閱相關(guān)資料（如中藥飲片采購制度、采購計劃、供應商資質(zhì)檔案、評估記錄等）。無中藥采購制度或供應商資質(zhì)不符合要求或有偽、劣藥品及明令禁止購銷的產(chǎn)品，不得分；采購制度不完善，扣1.5分；評估記錄不完整，扣1.5分。83整理ppt5.3.2中藥飲片驗收管理制度健全并落實到位，記錄完整。查閱中藥飲片驗收管理制度及上年度進貨質(zhì)量驗收記錄或入庫清單。無制度或無記錄，不得分；制度不完善，扣2分；記錄不完整，扣2分。84整理ppt5.3.3中藥飲片儲存管理規(guī)范，有保證質(zhì)量的管理制度和設(shè)施條件，做到定期養(yǎng)護。查閱相關(guān)資料，并實地考查。中藥飲片有變質(zhì)、霉變、生蟲、串藥等現(xiàn)象或無儲存管理規(guī)范、制度，不得分；設(shè)施條件不完善，扣1分；養(yǎng)護記錄不完整，扣1分。5.3.4毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片管理符合國家的相關(guān)法律法規(guī)。查閱相關(guān)資料，實地考查，并抽查10張毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片處方。未按規(guī)定實行雙人雙鎖管理，扣1分；賬物不符，扣1分；含毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片處方調(diào)劑不符合規(guī)定，每張扣0.2分。85整理ppt5.3.5建立中藥飲片處方調(diào)劑制度和操作規(guī)范，嚴格處方的審核和調(diào)劑復核，調(diào)劑復核率100%，每劑重量誤差應在±5%以內(nèi)。查閱相關(guān)資料，實地考查，并抽查1日中藥飲片處方和調(diào)劑后的中藥飲片處方20劑。無飲片調(diào)劑制度和操作規(guī)范，不得分；未按規(guī)定審核或無復核簽字，每張?zhí)幏娇?.5分（最多扣2分）；重量誤差不符合要求，每劑扣0.5分（最多扣2分）。86整理ppt5.4按要求積極使用小包裝中藥飲片。（3分）查閱相關(guān)資料，實地考查。小包裝中藥飲片少于300種，不得分；臨床未使用，扣2分。87整理ppt5.5嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》。（17分）5.5.1有與本單位實際情況相適應的煎藥室工作制度和相關(guān)設(shè)備的標準化操作程序，嚴格煎藥的質(zhì)量控制、監(jiān)測工作。無工作制度和相關(guān)設(shè)備的標準化操作程序或未開展質(zhì)量控制、監(jiān)測工作，不得分；質(zhì)量控制、監(jiān)測工作不到位，酌情扣分（最少扣1分，最多扣3分）。5.5.2煎藥室布局合理，配備完善的煎藥設(shè)備設(shè)施和輔助用具，流程合理。布局不合理，扣1分；流程不合理，扣0.5分；設(shè)施設(shè)備和輔助用具配備不完善，扣0.5分。88整理ppt5.5.3煎藥室應當定期消毒。煎藥設(shè)備設(shè)施、容器使用前應確保清潔，有清潔規(guī)程和每日清潔記錄。未定期消毒、無清潔規(guī)程或無每日清潔記錄，不得分；消毒記錄和每日清潔記錄不完整，每項扣1分。5.5.4煎藥室面積與本單位的業(yè)務規(guī)模（煎藥工作量）相適應。煎藥室面積與本單位的業(yè)務規(guī)模（煎藥工作量）不相適應，酌情扣分。89整理ppt5.5.5煎藥操作記錄完整，操作方法符合要求。待煎藥物先行浸泡時間不少于30分鐘，每劑藥一般煎煮2次，煎煮時間根據(jù)方劑的功能主治和藥物的功效確定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或醫(yī)囑操作。無操作記錄，不得分；記錄不完整，扣1分；煎藥操作方法不符合要求，每處扣1分。90整理ppt5.6嚴格執(zhí)行中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付有關(guān)規(guī)定。（3分）現(xiàn)場抽查10種中藥飲片的調(diào)劑給付（查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場訪談醫(yī)師和藥房人員）。中藥飲片調(diào)劑給付不符合規(guī)定，每種扣0.5分。91整理ppt5.7臨床藥師參與中藥藥物治療，促進安全與合理用藥。（10分）5.7.1醫(yī)院配備有負責臨床藥學工作的藥師，提供中藥咨詢服務，促進中藥合理使用。查閱相關(guān)資料，并實地考查。無負責臨床藥學工作的藥師，扣2分；無中藥咨詢窗口或工作臺，扣1分；無咨詢記錄，扣1分。5.7.2建立中藥安全性監(jiān)測管理制度和中藥不良反應事件報告制度，按規(guī)定報告中藥不良反應。查閱相關(guān)資料并抽查3份病歷。無制度或無中藥不良反應報告記錄，不得分；未按照規(guī)定上報不良反應，每例扣1分。92整理ppt5.7.3定期開展中藥處方評價工作，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥指導等行為。查看評審前3年相關(guān)資料。未開展評價工作，不得分；評價內(nèi)容不完善，扣2分；評價結(jié)果未公布，扣1分。5.7.4對患者開展中藥及中藥合理用藥知識宣傳與教育。查看評審前3年相關(guān)資料。未開展宣傳與教育，不得分。93整理ppt第六章中醫(yī)護理（60分）94整理ppt6.1參照《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護理工作指南（試行）》開展中醫(yī)護理工作。（22分）6.1.1制定落實《指南》的計劃與具體措施（可體現(xiàn)在醫(yī)院年度工作計劃中）。查閱相關(guān)資料并抽查1項措施的落實情況。無相關(guān)計劃和措施，不得分；措施未落實，每項扣1分。6.1.2明確護理管理部門的中醫(yī)護理管理職能和管理人員職責。查閱相關(guān)資料。護理管理部門的職能不明確，扣1分；主管院長、護理部主任、護士長的職責不明確，每人扣0.5分。95整理ppt6.1.3病房護理人員總數(shù)與病區(qū)實際開放床位數(shù)的比例達到0.4:1的要求。實地考查，并抽查近3個月護理人員排班表。病房護理人員總數(shù)與病區(qū)實際開放床位數(shù)的比例不符合要求，不得分。6.1.4制定護理人員中醫(yī)藥知識與技能的培訓計劃，體現(xiàn)不同層次人員的培訓內(nèi)容與學時要求，定期考核，措施到位。查閱培訓計劃及中級、初級護士技術(shù)檔案各2份。無計劃或計劃中未體現(xiàn)中醫(yī)藥內(nèi)容，不得分；計劃未落實或原始資料記錄不全面，每份技術(shù)檔案扣0.5分；培訓內(nèi)容與學時不符合要求，每份技術(shù)檔案扣0.5分。96整理ppt★6.1.5積極開展中醫(yī)護理技術(shù)操作，科室開展中醫(yī)護理技術(shù)項目不少于2項。抽查2個科室，查閱相關(guān)資料并實地考查。醫(yī)院未開展中醫(yī)護理技術(shù)操作，不得分；科室開展中醫(yī)護理技術(shù)項目少于2項，每科扣1分。97整理ppt6.1.6開展中醫(yī)特色護理質(zhì)量評價工作。查閱上年度相關(guān)資料。未開展中醫(yī)特色護理質(zhì)量評價工作，不得分；記錄不完整，扣1分。6.1.7建立護理與醫(yī)務、藥劑、后勤等相關(guān)部門支持開展中醫(yī)護理工作的協(xié)調(diào)機制，并定期（至少每年1次）召開會議。查閱相關(guān)資料。無會議記錄，不得分；協(xié)調(diào)機制落實不到位，扣1分。98整理ppt6.2執(zhí)行《中醫(yī)護理常規(guī)技術(shù)操作規(guī)程》，積極開展辨證施護。（17分）6.2.1制定中醫(yī)護理常規(guī)并組織實施?，F(xiàn)場抽查2個病區(qū)的相關(guān)資料。中醫(yī)護理常規(guī)少于2個，每個病區(qū)扣3分；未組織實施，每個病種扣1分。99整理ppt6.2.2積極開展專科中醫(yī)特色護理，包括為患者提供具有中醫(yī)藥特色的康復和健康指導。抽查1個病區(qū)，查閱相關(guān)資料并實地考查，每個病區(qū)訪談1名患者。未開展專科中醫(yī)特色護理，不得分；未提供具有中醫(yī)藥特色的康復和健康指導，扣3分。6.2.3在入院評估等資料中，體現(xiàn)辨證施護內(nèi)容。抽查2份相關(guān)記錄，并實地考查。未體現(xiàn)辨證施護內(nèi)容，每份記錄扣2分。100整理ppt6.3護士掌握本科常見病的中醫(yī)護理常規(guī)和中醫(yī)護理技術(shù)操作，能夠提供具有中醫(yī)藥特色的康復和健康指導。（2１分）6.3.1護士掌握本科常見病的中醫(yī)護理常規(guī)?，F(xiàn)場考核2名護士（含1名護士長）。護士長未掌握本科常見病的中醫(yī)護理常規(guī)，扣3.5分，護士未掌握，扣2.5分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分，最多扣2分）。101整理ppt6.3.2護士掌握中醫(yī)護理技術(shù)操作。按照護理操作百分制打分表進行打分，每項操作得分≥85但<90分，每人扣1分；≥80但<85分，每人扣3分；<80分，每人扣5分。6.3.3護士能提供具有中醫(yī)藥特色的康復和健康指導。現(xiàn)場考核2名護士。護士不能提供具有中醫(yī)藥特色的康復和健康指導，不得分；內(nèi)容不完整，酌情扣分（每人最少扣0.5分，最多扣2分。）102整理ppt第七章文化建設(shè)（55分）

103整理ppt7.1醫(yī)院重視中醫(yī)藥文化建設(shè)。（6分）7.1.1貫徹執(zhí)行《關(guān)于加強中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)的指導意見》及《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)指南》等相關(guān)文件要求。查閱相關(guān)資料。無相關(guān)會議記錄，不得分。7.1.2制定醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)方案并組織實施。查閱相關(guān)資料，并抽查2項措施的落實情況。未制定實施方案，不得分；措施未落實，每項扣1.5分。104整理ppt7.2醫(yī)院價值觀念體系體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。（10分）7.2.1醫(yī)院宗旨充分體現(xiàn)中醫(yī)藥文化的價值觀念。查閱相關(guān)資料，并實地考查。無醫(yī)院宗旨或未體現(xiàn)，不得分；正在征集或制定過程中，扣1.5分；體現(xiàn)不充分，扣1分。7.2.2醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略體現(xiàn)發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)、提供中醫(yī)藥服務的總體定位。無發(fā)展戰(zhàn)略或未體現(xiàn)，不得分；正在征集或制定過程中，扣1.5分；體現(xiàn)不充分,扣1分。7.2.3院訓體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院的宗旨。無院訓或未體現(xiàn)，不得分；正在征集或制定過程中，扣2分；體現(xiàn)不充分,扣1.5分。105整理ppt7.3建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務文化和管理文化。（16分）7.3.1醫(yī)師診療行為規(guī)范，體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維。現(xiàn)場考核3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。診療行為不規(guī)范，每人扣2分；診療行為未體現(xiàn)中醫(yī)藥理論和技術(shù)方法的運用，每人扣1.5分。7.3.2醫(yī)院員工言語儀表規(guī)范?，F(xiàn)場考核3名員工（窗口服務人員、醫(yī)技人員，門診服務臺人員各1名）。醫(yī)院員工言語儀表不規(guī)范，每人扣1分。106整理ppt7.3.3具有體現(xiàn)中醫(yī)藥文化的特定禮儀。查閱相關(guān)資料。無特定禮儀，不得分。7.3.4制定體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點的規(guī)章制度和《員工手冊》，并開展培訓。查閱相關(guān)資料。未制定相關(guān)規(guī)章制度和《員工手冊》，不得分；未體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點，扣3分；未開展培訓，扣2分。107整理ppt7.4參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設(shè)范例，開展中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象體系建設(shè)。（23分）7.4.1庭院建設(shè)體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。實地考查。庭院建設(shè)未體現(xiàn)中醫(yī)藥文化，不得分，體現(xiàn)不充分，扣2分?！?.4.2門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊宣傳中醫(yī)藥知識，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合，中藥候藥區(qū)宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識。門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊未宣傳中醫(yī)藥知識，每個區(qū)域扣5分；未使用中醫(yī)病名或中醫(yī)術(shù)語，每個區(qū)域扣3分；未與科室特色相結(jié)合，每科扣2分；中藥侯藥區(qū)未宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識，扣5分；宣傳不充分，扣3分。108整理ppt第八章“治未病”服務（40分）

109整理ppt8.1為發(fā)展“治未病”服務提供支撐。（6分）8.1.1醫(yī)院的中長期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃中有發(fā)展“治未病”服務的內(nèi)容，有明確的發(fā)展目標。查閱相關(guān)資料。醫(yī)院的中長期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃中無發(fā)展“治未病”服務的內(nèi)容，不得分；發(fā)展目標不明確，扣1.5分。8.1.2醫(yī)院制定發(fā)展“治未病”服務的工作計劃，明確具體措施，并組織實施。查閱相關(guān)資料，并抽查2項措施的落實情況。醫(yī)院未制定開展“治未病”服務的工作計劃，不得分；具體措施未落實，每項扣1分；部分落實，每項扣0.5分。110整理ppt8.2按照要求，合理設(shè)置和建設(shè)“治未病”服務平臺。（17分）8.2.1具有提供“治未病”服務的平臺，具備健康狀態(tài)辨識、風險評估、健康咨詢與指導、健康干預等功能。查閱相關(guān)資料，實地考查。無“治未病”服務提供平臺，功能不滿足，不得分。111整理ppt8.2.2人員配備滿足“治未病”服務功能的需要，專職醫(yī)護人員不少于4人，中醫(yī)類別人員≥70%，其中應當有一名高年資主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料。醫(yī)護人員配備不足4人，或中醫(yī)類別人員＜70%，或無高年資主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師，酌情扣分。112整理ppt8.2.3設(shè)備配置滿足“治未病”服務需要。查閱科室設(shè)備清單，并實地考查。設(shè)備配置不能滿足“治未病”服務需要，酌情扣分。8.2.4建立有關(guān)工作制度、服務規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)范。查閱相關(guān)資料。檢查無工作制度，扣1分；無服務規(guī)范，扣1分；無技術(shù)操作規(guī)范，扣2分；工作制度、服務規(guī)范不全，每項扣0.5分；技術(shù)操作規(guī)范不全，扣1分。113整理ppt8.3按照要求規(guī)范提供“治未病”服務。（10分）8.3.1提供規(guī)范化“治未病”服務，服務流程合理。查閱相關(guān)材料，并實地考查。未提供服務，不得分；流程不合理，扣1分；不能提供原始材料，扣1分。8.3.2建立健康管理數(shù)據(jù)庫。未建立數(shù)據(jù)庫，不得分；不能提供原始材料，扣2分。114整理ppt8.4積極應用“治未病”服務技術(shù)，技術(shù)應用符合相關(guān)規(guī)范。（7分）8.4.1積極應用“治未病”服務技術(shù)（如膏方、針刺、灸法、火罐、推拿、貼敷、足療、藥浴、熏蒸、藥膳、刮痧等）≥5項。查閱相關(guān)資料，并實地考查。未開展，不得分；＜5項，每少1項，扣1分。8.4.2技術(shù)應用符合相關(guān)規(guī)范。技術(shù)應用不規(guī)范，每項扣1分。115整理ppt8.3.3開展中醫(yī)體檢和評估。查閱相關(guān)材料，并實地考查。未開展中醫(yī)體檢和評估，不得分；中醫(yī)體檢和評估不到位，扣1分。8.3.4提供“治未病”干預服務（包括中醫(yī)健康教育和指導，中醫(yī)技術(shù)方法干預等）。未提供中醫(yī)干預服務，不得分；服務不到位，扣2分。116整理ppt第二部分綜合服務功能（350分）第一章基本要求和醫(yī)院服務（40分）一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務（7分）二、醫(yī)院服務（17分）三、應急管理（9分）四、臨床醫(yī)學教育及科研（7分）第二章患者安全（30分）第三章醫(yī)療質(zhì)量（170分）一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度（10分）二、醫(yī)療技術(shù)管理（15分）三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理（40分）（一）臨床檢驗質(zhì)量管理（20分）（二）醫(yī)學影像質(zhì)量管理（20分）四、其他科室質(zhì)量管理（85分）（一）手術(shù)治療管理（20分）（二）麻醉治療管理（15分）（三）感染性疾病管理(10分)（四）輸血管理（15分）（五）醫(yī)院感染管理(25分)五、病歷（案）質(zhì)量管理（20分）第四章藥事管理（35分）第五章護理質(zhì)量管理（35分）第六章醫(yī)院管理（40分）117整理ppt第一章基本要求和醫(yī)院服務（40分）一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務（7分）二、醫(yī)院服務（17分）三、應急管理（9分118整理ppt一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務（7分）1.1.1堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位。（4分）1.1.1.1醫(yī)院管理和服務堅持“以病人為中心”，服務宗旨、管理理念和管理措施體現(xiàn)醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位。查閱相關(guān)資料。未體現(xiàn)公益性，不得分。1.1.1.2參加并完成各級衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門指定的社會公益項目。未參加并完成各級衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門指定的各類扶貧、防病、促進基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項目或未開展、舉辦多種形式社會公益性活動（如義診、健康咨詢、募捐等）等，不得分。119整理ppt★1.1.2.醫(yī)院的功能、任務和定位明確，保持適度規(guī)模，醫(yī)院床位數(shù)、科室設(shè)置、每床建筑面積、人員配備和設(shè)備、設(shè)施符合二級中醫(yī)醫(yī)院基本標準。（3分）查閱相關(guān)資料。不符合要求，不得分。120整理ppt二、醫(yī)院服務（17分）1.2.1醫(yī)院有改善診療環(huán)境，提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間具體措施，支持醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。（9分）1.2.1.1改善診療環(huán)境，就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全，有患者飲水、休息、如廁和方便殘疾人的無障礙設(shè)施。急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標識。有保護患者的隱私設(shè)施和管理措施。查閱相關(guān)資料，并實地考查。診療環(huán)境不符合要求，每項扣0.3分；無保護患者隱私的管理措施，扣0.5分。121整理ppt1.2.1.2支持醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診，完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務管理工作制度和標準.查閱相關(guān)資料，并實地考查。無支持醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診的措施，扣1分；無患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務管理工作制度和標準，每項扣0.5分。1.2.1.3開展雙向轉(zhuǎn)診,有完善的工作制度和流程。未制定雙向轉(zhuǎn)診制度、工作流程，不得分；執(zhí)行不力，酌情扣分（最少扣0.5分）。122整理ppt1.2.1.4醫(yī)院掛號、繳費、取藥、候診秩序良好。實地考查。秩序混亂，每處扣0.5分。1.2.1.5評審前3年，醫(yī)院平均住院日呈下降趨勢。查閱相關(guān)資料。未呈下降趨勢，扣1分。123整理ppt1.2.2急診綠色通道管理規(guī)范，急危重癥患者得到及時救治。（3分）1.2.2.1加強急診工作，落實首診負責制，及時救治急危重癥患者。查閱相關(guān)資料，并實地考查。首診負責制未落實，或急危重癥患者未得到及時救治，不得分；1.2.2.2建立住院和手術(shù)的急危重癥的“綠色通道”，建立重點病種的急診服務流程與規(guī)范、急危重癥優(yōu)先診治的相關(guān)規(guī)定。未建立“綠色通道”，扣0.5分；未建立重點病種服務流程與規(guī)范，扣0.5分；無急危重癥優(yōu)先診治的相關(guān)規(guī)定，扣0.5分。124整理ppt1.2.2.3有保證相關(guān)人員及時參加急診搶救和會診的相關(guān)制度。其他科室接到急診科會診申請后，應當在規(guī)定時間內(nèi)進行急診會診。查閱相關(guān)資料，并實地考查。無相關(guān)制度，不得分；需急診會診患者在30分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、心內(nèi)科、腦病科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等二級科室或?qū)I(yè)組）?？茣\的比例未達到95%以上，扣0.5分。125整理ppt1.2.3維護患者合法權(quán)益，加強投訴管理。（3分）1.2.3.1公開醫(yī)療價格收費標準，公開基本醫(yī)療保障支付項目。查閱相關(guān)資料，并實地考查。未公開醫(yī)療價格收費標準，扣0.5分；未公開基本醫(yī)療保障支付項目，扣0.5分。126整理ppt1.2.3.2建立相關(guān)制度，保障患者或其近親屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等具有知情選擇的權(quán)利和參保患者對醫(yī)療保障制度支付項目的知情同意權(quán)利。尊重患者的民族習慣及宗教信仰。查閱相關(guān)資料。無制度，不得分；制度不完善，扣0.5分。1.2.3.3實行“首訴負責制”，設(shè)立或指定專門部門，公布投訴地點及方式，加強投訴管理，及時處理并答復投訴人。查閱相關(guān)資料，并實地考查。未實行“首訴負責制”，扣0.5分；無專門部門，扣0.5分；未公布投訴地點及方式，扣0.3分；無處理患者投訴記錄，扣0.3分。127整理ppt1.2.4為住院患者提供營養(yǎng)指導、配餐、煎藥等相關(guān)服務。（1.5分）實地考查。不能提供相關(guān)服務，每項扣0.5分。1.2.5執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構(gòu)標準（試行）》及《關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。（0.5分）查閱相關(guān)資料，并實地考查。無相關(guān)計劃和具體措施，或無禁止吸煙的醒目標識，不得分。128整理ppt三、應急管理（9分）1.3.1根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預防等任務，主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改進傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因?qū)е聜魅静〔ドⅰ＃?分）查閱相關(guān)資料。無專門部門負責傳染病管理工作，扣0.3分；未定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，扣0.5分；門診、住院診療信息登記不完整，扣0.2分；發(fā)生傳染病漏報，扣0.5分；發(fā)生管理原因?qū)е聜魅静〔ドⅲ?.5分。129整理ppt1.3.2遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案，認真執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于在衛(wèi)生應急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求，承擔突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。（2分）1.3.2.1醫(yī)院明確在應對突發(fā)事件中應發(fā)揮的功能和承擔的任務，能承擔突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和防控工作。查閱相關(guān)資料。應對突發(fā)事件中應發(fā)揮的功能和承擔的任務不明確，扣0.5分；參與突發(fā)事件醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作的資料不完整，扣0.5分。130整理ppt1.3.2.2有主管職能部門負責應急管理工作，醫(yī)院總值班有應急管理的明確職責和流程。有各部門、各科室負責人在應急工作中的具體職責與任務。相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。查閱相關(guān)資料，并訪談3名員工（含主管職能部門負責人、科室負責人和總值班各1人）。無主管職能部門負責應急管理工作，扣0.2分；醫(yī)院總值班無明確職責和流程，扣0.3分；無各部門、各科室負責人具體職責與任務，扣0.2分；不知曉相關(guān)職責，每人扣0.3分。131整理ppt1.3.3加強領(lǐng)導，成立醫(yī)院應急工作領(lǐng)導小組，建立應急隊伍，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應急管理的機制。（2分）1.3.3.1有醫(yī)院應急工作領(lǐng)導小組，負責醫(yī)院應急管理。院長是醫(yī)院應急管理的第一責任人。查閱相關(guān)資料。無應急工作領(lǐng)導小組，不得分；院長不是第一責任人，扣0.3分。1.3.3.2有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機制，有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。無協(xié)調(diào)機制、部門和人員，每項扣0.2分。1.3.3.3有應急隊伍，人員構(gòu)成合理，職責明確。建立以中醫(yī)藥專家為主的應急技術(shù)專家隊伍。無應急隊伍，或未建立以中醫(yī)藥專家為主的應急技術(shù)專家隊伍，不得分；人員構(gòu)成不合理，職責不明確，扣0.5分。132整理ppt1.3.4明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院的應急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。（1分）查閱相關(guān)資料。無應急指揮系統(tǒng)或無應急預案，不得分；應急響應機制不完備，扣0.5分；未制訂各種專項預案，扣0.5分；未明確應對不同突發(fā)公共事件的標準操作程序，扣0.5分。133整理ppt1.3.5開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應急能力。（2分）1.3.5.1醫(yī)院有安全知識及應急技能培訓及考核計劃，定期對各級各類人員進行培訓。相關(guān)人員掌握主要應急技能和防災技能。查閱相關(guān)資料，并訪談3名醫(yī)務人員。無培訓及考核計劃，或未開展培訓，不得分，不掌握主要應急技能和防災技能，每人扣0.3分。1.3.5.2醫(yī)院每年開展各類突發(fā)事件預案應急演練和突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)的綜合演練。未開展各類突發(fā)事件預案應急演練，不得分；未開展突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)的綜合演練，扣0.3分。134整理ppt第二章患者安全（30分）135整理ppt2.1確立查對制度，識別患者身份。（11分）2.1.1對就診患者施行唯一標識（醫(yī)?？ā⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。閱相關(guān)資料，隨機抽查評審前1年至少兩個科室歸檔病歷5份。未制定患者身份標識制度，不得分；病歷信息不準確，每份病歷扣0.6分。136整理ppt★2.1.2在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、病歷號、床號等核對患者身份（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。查閱相關(guān)資料，實地考察或模擬兩種以上診療行為（如醫(yī)囑開具與執(zhí)行、發(fā)藥、手術(shù)等）。無查對制度，或未使用兩項項目核對患者身份，不得分。137整理ppt2.1.3完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒科（室）之間流程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。查閱相關(guān)資料，并抽查兩組轉(zhuǎn)科交接登記制度落實情況。無轉(zhuǎn)科交接登記制度，無交接程序和身份識別措施，或無交接記錄，不得分；記錄不完整，每項扣1分。2.1.4使用“腕帶”作為識別患者身份標識。抽查2名患者（ICU、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室以及意識不清、語言交流障礙的患者等）。未使用“腕帶”，每人扣1分。138整理ppt2.2確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤。（6分）★2.2.1建立手術(shù)安全核查、風險評估制度與工作流程。查閱相關(guān)資料，抽查5份三步安全核查記錄，并現(xiàn)場考查。未制定手術(shù)安全、風險評估制度與工作流程，或未執(zhí)行手術(shù)安全核查，不得分；記錄不完整，每份扣1分。139整理ppt2.2.2建立手術(shù)部位識別標示制度與可執(zhí)行的工作流程，對涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時，對手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標記制度，制度中對標記方法、標記顏色、標記實施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。查閱相關(guān)資料，訪談2名不同科室的手術(shù)醫(yī)生。未制定相關(guān)制度與工作流程，或無規(guī)范、統(tǒng)一的標記或無規(guī)定，不得分；醫(yī)生不了解相關(guān)制度和流程，每人扣0.5分。140整理ppt2.3建立臨床“危急值”報告制度，妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。（8分）2.3.1根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程，相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程，醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認“危急值”。查閱相關(guān)資料，并訪談醫(yī)師、護士、醫(yī)技人員各1人。無制度與工作流程，或無醫(yī)院“危急值”項目表，不得分；不熟悉相關(guān)制度和工作流程，不知曉項目及內(nèi)容，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。141整理ppt2.3.2嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與工作流程，接獲“危急值”報告的醫(yī)護人員應記錄患者識別信息、“危急值”內(nèi)容和報告者的信息，復核確認無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄，醫(yī)師接獲“危急值”報告后應及時追蹤、處置并記錄。抽查5項“危急值”處理記錄，并現(xiàn)場追蹤考查。“危急值”處理記錄不符合要求，每項扣0.5分。2.3.3建立主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度和工作流程。查閱評審前3年相關(guān)資料，現(xiàn)場訪談2名醫(yī)師。無制度和工作流程，不得分；不熟悉相關(guān)制度和工作流程，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。142整理ppt2.4防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。

（5分）2.4.1制定患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案和工作流程。查閱相關(guān)資料。無報告制度、處理預案及工作流程，不得分。2.4.2制定壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場訪談2名護士。無風險評估與報告制度，不得分；不了解診療及護理規(guī)范，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。143整理ppt第三章醫(yī)療質(zhì)量（170分）144整理ppt一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度（10分）

3.1.1建立醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，科主任全面負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（3分）查閱評審前3年相關(guān)資料。未建立醫(yī)院質(zhì)量管理責任體系，不得分；院長非醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，扣1分；科室未成立以科主任為負責人的質(zhì)量管理小組，扣1分。145整理ppt3.1.2合理設(shè)置醫(yī)院質(zhì)量管理組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。（3分）查閱評審前3年相關(guān)資料。無醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會，不得分，各質(zhì)量管理相關(guān)小組（醫(yī)療質(zhì)量、藥事管理與藥物治療學、醫(yī)院感染、病案、輸血、護理質(zhì)量）每少1個，扣0.3分；質(zhì)量與安全管理相關(guān)組織未定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，每個扣0.3分。146整理ppt3.1.3醫(yī)療、護理等職能部門負責實施全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（4分）查閱評審前3年相關(guān)資料。無醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案，不得分；未建立考核標準、考核辦法、質(zhì)量指標等，每項扣1分；考核評價記錄不詳實，扣1分。147整理ppt二、醫(yī)療技術(shù)管理（15分）3.2.1依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務，有指定部門負責醫(yī)療技術(shù)管理工作，有完整的管理資料，有統(tǒng)一的審批、管理流程。（7分）查閱評審前3年相關(guān)資料，并實地考查。發(fā)現(xiàn)違法、違規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)，不得分；無指定部門，扣2分；管理資料不完整，扣1分；無統(tǒng)一流程，扣1分。148整理ppt3.2.2醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理辦法》規(guī)定，制定醫(yī)療技術(shù)管理制度，實行分級分類管理，監(jiān)督評價與檔案管理制度，臨床應用新技術(shù)按規(guī)定報批。（3分）查閱相關(guān)資料。無制度，不得分；發(fā)現(xiàn)應用未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)，一類技術(shù)未經(jīng)醫(yī)院審核、二類醫(yī)療技術(shù)未經(jīng)上級部門審核和衛(wèi)生部門批準不得分；未落實分級分類管理，扣2分；二、三類醫(yī)療技術(shù)未提交年度臨床應用情況報告，每項技術(shù)扣0.3分；未建立二、三類醫(yī)療技術(shù)管理檔案，每項技術(shù)扣0.3分。149整理ppt3.2.3制定醫(yī)療技術(shù)風險預警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性等情況進行管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并采取相應措施降低醫(yī)療技術(shù)風險。（5分）3.2.3.1有醫(yī)療技術(shù)風險預警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預案，在新技術(shù)準入風險管理中，有保障患者安全措施和風險處置預案。查閱相關(guān)資料。無預警機制和處置預案，不得分。3.2.3.2制定新技術(shù)、新項目準入管理制度，包括立項、論證、審批等管理程序，對新技術(shù)、新項目進行全程追蹤管理與隨訪評價。無制度，不得分；制度不完善，扣1分；新技術(shù)檔案資