少陽膽證治探析

少陽膽證治探析

在《傷寒論》中，“少陽病脈證結(jié)合治療”有10條原文，主要介紹了少陽病的脈象、治療規(guī)則和治療恢復(fù)，而對癥狀的描述非常短暫。然而，第26條寫道“少陽病是由忽視太陽病轉(zhuǎn)移而來的”。由于其簡略,后世的爭論較多,從少陽病的主證、主方、經(jīng)證、腑證等等,都有不同的看法,對其病證的分類則更雜談多出,使后學(xué)者無所適從。由于《傷寒論》是后人編纂流傳的,因此狃于篇幅,執(zhí)于既定,會對深刻領(lǐng)會其內(nèi)容,運(yùn)用其理法造成障礙,因此,結(jié)合自身學(xué)習(xí)心得和臨床所見,對少陽病的主要內(nèi)容,聊作闡釋。1邵陽的生理和病理1.1膽經(jīng)樞轉(zhuǎn)和疏泄《素問·靈蘭秘典論篇》稱:“膽者,中正之官,決斷出焉?！比松碇懜还谝浴爸姓佟敝?其重要性顯而易見。中正即居中得正,無過與不及,不偏不倚,如《易·傳》“乾”文所言“人哉乾乎,剛健中正,純粹精也?！蹦憺榧啄?胃為戊土,“土得木則達(dá)”,胃的受納、腐熟,均須膽的樞轉(zhuǎn)和疏泄。如果膽經(jīng)樞持功能失常,可直接影響脾胃的運(yùn)化腐熟功能,同時(shí),膽的謀慮決斷對脾胃功能亦有重要影響,膽氣郁則飲食也會受到影響。故“凡土臟,取決于膽也?！蹦憺楦沃?肝膽相依,肝藏血液,藏中有泄;膽泄精汁,泄中有藏,藏泄相用。膽為陽木而降,肝為陰木主升,陰升而陽降,有升有降,陰陽相應(yīng),肝膽相互協(xié)調(diào)而主乎疏泄,為升降之樞,功能上通下達(dá),內(nèi)入外出,旁調(diào)中州。肝的疏泄,包括了升、降兩個(gè)方面,疏即疏通、暢達(dá)、流通、下達(dá),泄即宣泄、升發(fā)、通泄。膽腑中無形膽氣和有形膽汁的降泄是維持肝臟正常生理活動(dòng)的決定性條件,因此肝膽的生理和病理則是常?；ハ啻龠M(jìn)和互相影響。肝膽對氣機(jī)的調(diào)暢、血?dú)膺\(yùn)行、水液代謝的調(diào)節(jié)、情志暢達(dá)、脾胃升降及飲食物的消化吸收、男子排精、女子周期性月經(jīng)及排卵等諸環(huán)節(jié),即人體的一切生命活動(dòng)、身心健康,起著一定的調(diào)控作用。1.2焦的功能與作用三焦的概念,認(rèn)為其有形者,多宗《靈樞·本臟》之言:“腎應(yīng)骨,密理厚皮者,三焦膀胱厚;粗理薄皮者,三焦膀胱薄。疏腠理者,三焦膀胱緩;皮急而無毫毛者,三焦膀胱急。毫毛美而粗者,三焦膀胱直,稀毫毛者,三焦膀胱結(jié)也。”三焦既可辨其厚薄、緩急、直結(jié),則必有實(shí)物可知。認(rèn)為其無形者,多宗《難經(jīng)·三十八難》:“三焦也,有元?dú)庵畡e焉,主持諸氣者,有名而無形。”指出三焦乃一可言其功能而無實(shí)質(zhì)性結(jié)構(gòu)的“臟器。”三焦作為人體的重要臟器之一,現(xiàn)代多認(rèn)為由胸膜、腹膜及其衍生物漿膜、韌帶、網(wǎng)膜、系膜等組織所構(gòu)成,是命門元?dú)馔ㄐ屑八哼\(yùn)行的道路,更是人體氣化的重要場所。三焦作為五臟六腑聯(lián)系的紐帶,對各臟器功能的調(diào)和,也起著至關(guān)重要的作用。正如《中藏經(jīng)》所說:“三焦者……總領(lǐng)五臟六腑、榮衛(wèi)、經(jīng)絡(luò)、內(nèi)外左右上下之氣也。三焦通,則內(nèi)外左右上下皆通也。其于周身灌體,和內(nèi)調(diào)外,榮左養(yǎng)右,導(dǎo)上宣下,莫大過于此也。”對于三焦的功能進(jìn)行了全面的總結(jié)。1.3膽與三焦—足少陽膽和手少陽三焦的關(guān)系足少陽膽雖屬六腑,又屬奇恒之腑,其功能與其它腑不同,非傳化物而是貯精汁,具有主決斷,助肝疏泄的功能;而三焦是人體氣—水—火—痰—濕—熱的通路。膽與三焦同屬少陽,而三焦的功能取決于膽,膽居中焦,肝膽主疏泄為升降之樞,故能“將兩臟”。膽的氣機(jī)調(diào)暢,又賴三焦的氣化和通調(diào)功能;三焦主持諸氣,代謝水液,又需要膽經(jīng)之氣的樞轉(zhuǎn),故足少陽膽與手少陽三焦共同完成機(jī)體水液代謝和氣機(jī)調(diào)節(jié)。1.4少陽病的表現(xiàn)膽和三焦為少陽之腑,以膽為主,少陽之氣是膽和三焦氣化的綜合體現(xiàn)。所以少陽氣機(jī)有疏泄胃腸、樞轉(zhuǎn)氣液、決瀆水道的功能。少陽病是手少陽、足少陽經(jīng)脈以及三焦和膽氣化為病的綜合體現(xiàn)。少陽病,當(dāng)以手經(jīng)主令,足經(jīng)化氣,足從手化,而以三焦為少陽主要病位。少陽為游部,其氣游行三焦,循兩脅,輸腠理,是先天真元之氣,因少陽之氣游行于三焦,故少陽之為病,就必然會影響到三焦。又因三日少陽受之,少陽主膽,其脈循脅絡(luò)于耳,故胸脅痛而耳聾。由此看來,少陽病在臟腑來說,主要是膽與三焦的病變。2少陽工廠的問題2.1少陽樞機(jī)的生理特性三陽經(jīng)中,太陽為開,陽明為闔,少陽位于半表半里之間,具有宣通、升發(fā)、疏調(diào)的作用,故稱之為“樞”。少陽為樞的說法,對于急性病或慢性病急性發(fā)作,特別是感染性疾病,可理解為疾病轉(zhuǎn)變發(fā)展過程中的一個(gè)轉(zhuǎn)折點(diǎn)。少陽樞機(jī),實(shí)是從少陽臟腑經(jīng)絡(luò)與臨床實(shí)踐的角度,對少陽生理特性的概括,其義不僅限于經(jīng)絡(luò)。少陽病多為樞機(jī)不利,升發(fā)條達(dá)不及而為病,例如正邪分爭于半表半里,風(fēng)熱壅盛,故有往來寒熱、胸脅苦滿、心煩喜嘔的癥狀,少陽病,既可外兼太陽,也可內(nèi)兼陽明,因而在三陽中有著重要的樞轉(zhuǎn)作用。2.2膽石三焦的功能特性膽精司降,膽氣主升,膽中相火宜通達(dá)調(diào)暢,正合“樞”之木性;膽振啟陽氣,協(xié)調(diào)情志與應(yīng)變力對臟腑的決斷作用,正合“樞機(jī)”之內(nèi)涵,此即膽在少陽樞機(jī)中的功能特性。三焦氣化在溝通臟腑功能、維持氣機(jī)升降出入與水道通暢等方面的關(guān)鍵性作用,同樣具有樞機(jī)的意義。膽與三焦,同為少陽,經(jīng)氣相通,啟樞運(yùn)陽,決斷應(yīng)變,絡(luò)通臟腑,樞路一體,二者共同參與陽氣的旋運(yùn)機(jī)制,并統(tǒng)領(lǐng)水火,而共為少陽樞機(jī)。少陽樞機(jī)上述功能,對于維持人體內(nèi)陰陽水火,臟腑功能的相濟(jì)為用,臟腑反應(yīng)的精確合度、內(nèi)外出入、升降交通,均有其獨(dú)特的作用,是人體協(xié)調(diào)統(tǒng)一的關(guān)鍵因素之一。2.3對少陽病的病理認(rèn)識少陽病各種病理變化的本質(zhì),皆不離“郁”字,這一共性說明,少陽病是一個(gè)有內(nèi)在聯(lián)系的病變整體,少陽樞機(jī)失運(yùn)為其病變核心。在這之中,膽與三焦病理上可互相影響,樞機(jī)失運(yùn)的不同病理演變又可同時(shí)存在,故少陽病氣滯、水結(jié)、火郁,寒熱虛實(shí),均可交錯(cuò)相兼。從少陽樞機(jī)失運(yùn),正邪分爭,氣水火交郁,寒熱虛實(shí),偏頗不定等病理演變,見證多,涉及廣的病理特點(diǎn),以及治少陽對表里上下氣機(jī)之溝通,可體會《傷寒論》中,雖無樞機(jī)之名,實(shí)寓樞機(jī)之義。在外感病的特定規(guī)律中,少陽樞機(jī)功能的體現(xiàn),主要通過少陽之氣啟運(yùn)陽氣,聯(lián)絡(luò)臟腑,影響機(jī)體陽氣的抗邪能力,某些臟腑的功能狀態(tài)和內(nèi)外升降之氣的暢達(dá),因此,基于少陽的生理、病理,調(diào)理少陽樞機(jī)作為治療之關(guān)鍵則不言而喻。3焦的病因病機(jī)少陽病是氣機(jī)升降道路的不暢,通應(yīng)內(nèi)外,應(yīng)腠理而主一身之半表半里者,為少陽三焦之氣。三焦為氣、水的通行之道,邪入少陽,氣機(jī)不利,升降道路壅塞,必然表現(xiàn)出陰出陽入與陰升陽降的失常。癥狀表現(xiàn)在周身表里上下,既有膽病,又有三焦病;既有氣機(jī)的郁滯,又有水道的不暢。少陽病的分類大致可分為氣郁證、水郁證、氣水同郁證。3.1少陽郁證小柴胡湯證、大柴胡湯證少陽氣郁證,因其氣機(jī)郁滯的程度不同,其臨床表現(xiàn)大不相同。3.1.1小柴胡湯證的病機(jī)表現(xiàn)為熱其成因是人體氣血虛弱,正氣不能衛(wèi)外,外邪乘虛侵入,與正氣相搏,結(jié)于脅下而成。病機(jī)為少陽樞機(jī)不利,氣機(jī)郁而不暢。邪在半表半里,樞機(jī)不利,故表現(xiàn)為往來寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔。往來寒熱是少陽病典型的寒熱癥狀,具體表現(xiàn)為發(fā)熱與惡寒間歇出現(xiàn),一往一來,交替發(fā)作,一日數(shù)次,無一定時(shí)間規(guī)律,是正邪相爭于少陽半表半里,正勝則熱,邪勝則寒所致;胸脅為少陽經(jīng)脈循行部位,邪陷少陽,樞機(jī)不利,氣機(jī)郁滯,故胸脅苦滿;膽火不舒,乘脾犯胃,使脾胃氣機(jī)不暢,胃氣上逆,故嘿嘿不欲飲食。嘿嘿指氣逆而言;氣機(jī)郁而不暢,膽火內(nèi)擾,膽胃氣逆,故心煩喜嘔。從其癥狀的機(jī)理分析,小柴胡湯證的病機(jī)以樞機(jī)郁而不利為主,各種癥狀均是在氣機(jī)失常的病理基礎(chǔ)上產(chǎn)生的。所以小柴胡湯證的辨證要點(diǎn)在于其病機(jī)是否屬少陽氣機(jī)郁而不舒。3.1.2臨證的臨證指征太陽表邪傳入少陽,表證已罷,此時(shí)治療應(yīng)當(dāng)以和解少陽為主,但醫(yī)者反復(fù)使用攻下之法,不僅氣機(jī)不能通暢,反而由于正氣的損傷,邪氣郁阻更重,在原有氣郁的基礎(chǔ)上,由少陽氣郁證發(fā)展成為少陽氣滯證。主癥為嘔不止、心下急、郁郁微煩,甚至心中痞硬、嘔吐下利。邪犯少陽,樞機(jī)不利,氣機(jī)郁滯,里氣不通,故表現(xiàn)為心下急甚至心下痞硬。少陽氣滯,腑氣不通,膽氣橫逆犯胃,故嘔不止,甚至嘔吐下利。里熱郁蒸,故郁郁微煩。以上諸癥為少陽氣郁證加重的表現(xiàn)。由胸脅苦滿到心下痞硬,是少陽經(jīng)氣郁阻更重,乃至不通所致。由心煩到心下急,是少陽邪熱更盛,心神被擾加重所致。由喜嘔到嘔不止,是氣機(jī)由郁到滯,胃氣頻繁上逆而成。由于氣機(jī)的阻滯,導(dǎo)致升降的失常,出現(xiàn)升降反作的病理機(jī)轉(zhuǎn),因而除了氣機(jī)上逆而嘔吐外,尚有下利。臨證時(shí)即以心下急、嘔不止、郁郁微煩或心中痞硬、嘔吐下利為辨證要點(diǎn)。通過分析可知,小柴胡湯證、大柴胡湯證,均是少陽樞機(jī)不利所引起的,本質(zhì)并無二致,其區(qū)別在于氣郁程度的輕重,小柴胡湯證是少陽氣郁不舒,大柴胡湯證是少陽氣滯不通。因此治療用藥時(shí),就有輕重的不同。小柴胡湯以柴胡、半夏、黃芩、生姜辛開苦降,溫涼配伍,以達(dá)到調(diào)暢氣機(jī)的目的,而用人參、炙甘草、大棗,以補(bǔ)中氣,斡旋氣機(jī),匡扶正氣,從而使全方達(dá)到燮理陰陽,扶正祛邪,調(diào)節(jié)升降的作用。而大柴胡湯以柴胡、半夏、枳實(shí)、黃芩、生姜調(diào)暢氣機(jī),可見其加重沉降的作用,以適應(yīng)少陽氣滯而引起的氣機(jī)上逆和升降反作的病理變化,用大棗以養(yǎng)胃和胃,去人參不是因?yàn)樯訇枤鉁C正氣不虛,而是因其邪氣過實(shí),氣機(jī)阻滯較重。關(guān)鍵在于大柴胡湯不似小柴胡湯以人參、炙甘草、大棗養(yǎng)中焦,健運(yùn)氣機(jī),而是以芍藥養(yǎng)肝之體助肝之用,意欲借助肝的疏泄條達(dá),以打通少陽的氣滯,從其用藥上,可以看出兩者的輕重緩急。有人認(rèn)為大柴胡湯應(yīng)該有大黃,并將少陽氣滯證歸為陽明少陽合病,臨床上將大柴胡湯中加入大黃,以增加其通滯的作用也未嘗不可,但少陽氣滯證并非陽明少陽合病。3.2從病當(dāng)解而和解,看少陽水郁,指事物以本虛標(biāo)實(shí)傷寒已過五六日,經(jīng)過發(fā)汗和攻下治療,病情發(fā)生變化,出現(xiàn)胸脅滿微結(jié),小便不利,渴而不嘔,但頭汗出,往來寒熱,心煩等癥狀,是邪入少陽,損傷三焦氣化功能,為少陽水郁證。少陽經(jīng)包括足少陽膽和手少陽三焦,三焦作為人體的六腑之一,是命門元?dú)馔ㄐ屑八哼\(yùn)行的道路,更是人體氣化的重要場所。三焦作為五臟六腑聯(lián)系的紐帶,對各臟器功能的調(diào)和,也起到了至關(guān)重要的作用。傷寒五、六日,已用汗法解表,又用下法攻里,病當(dāng)解而不解,是汗下均不得當(dāng)?shù)木壒?。邪氣侵襲少陽,正邪相爭,互有勝負(fù),因見往來寒熱;邪郁少陽,致使少陽經(jīng)氣不暢,故見胸脅滿有結(jié)滯之感;三焦氣化不行,水道不利,津液不生故見小便不利,渴而不嘔;水道不暢,陽郁不能宣達(dá)全身,反蒸騰于上部,故見但頭汗出而身無汗;少陽水郁,樞機(jī)不利,上焦郁熱,故見心煩。少陽氣郁證嘔而不渴,小便自利,是病在氣,為氣郁而不暢,然氣機(jī)郁結(jié)未嘗不波及水道,兼有水道不利,故小柴胡湯證間或有小便不利之癥;而少陽水郁證渴而不嘔,小便不利,是病在水,為水郁而不化,然水道郁滯未嘗不波及到氣機(jī),故柴胡桂枝干姜湯證亦有胸脅滿微結(jié),這是兩者的同中之異和異中之同。少陽氣郁或氣滯,治療宜調(diào)暢氣機(jī),故多用辛開苦降,以調(diào)理升降。而少陽水郁,則以柴胡、黃芩調(diào)暢氣機(jī),以桂枝、干姜溫陽助氣化,用以治本;以牡蠣軟堅(jiān)散結(jié)利水,花粉生津止渴,用以治標(biāo),如此標(biāo)、本同治,氣、水同調(diào),則三焦通利,氣機(jī)調(diào)暢,少陽水郁則可迎刃而解。臨床辨證時(shí),以往來寒熱、胸脅滿微結(jié)、心煩、口渴、不嘔、小便不利為少陽水郁證的辨證要點(diǎn)。本證舌苔多為薄白苔或滑苔,脈多弱、浮弱或沉弦。腹證多表現(xiàn)為季肋下、鳩尾呈凹陷,有輕微抵抗,腹膨滿,臍上動(dòng)悸,或心下有振水音?，F(xiàn)在臨床中,熱性病中的感冒、肺炎、黃疸、膽囊炎、結(jié)核性胸膜炎等,癥見胸脅滿微結(jié)、小便不利、渴而頭汗出、往來寒熱、心煩、逆沖者,均可按本證辨證論治。3.3調(diào)理少陽樞機(jī)去病及其他方面少陽氣水同郁證即柴胡加龍骨牡蠣湯證,該證候的發(fā)生,是由于本少陽病誤用下法,越發(fā)損傷正氣,邪氣深陷,阻滯少陽氣機(jī)和三焦水道,導(dǎo)致少陽水道、氣機(jī)同郁的病變。少陽水道、氣機(jī)同郁證的癥狀表現(xiàn)為胸滿煩驚、小便不利、譫語、一身盡重、不可轉(zhuǎn)側(cè)。邪結(jié)少陽,經(jīng)氣不利,故見胸滿;少陽相火上炎,兼胃熱上蒸,心神被擾,則譫語;少陽火旺,木邪亢進(jìn),子盜母氣,心神不守,故見煩躁不寧,驚惕不安;邪熱阻滯三焦,水道不利,決瀆不行,故小便不利;邪氣彌漫經(jīng)絡(luò),內(nèi)外氣機(jī)運(yùn)行受阻,氣血不得宣達(dá),故一身盡重,不可轉(zhuǎn)側(cè)。總由少陽邪氣彌漫三焦內(nèi)外,只是氣機(jī)、水道,皆為不通所致。綜觀上述諸癥,雖然病象涉及臟腑經(jīng)絡(luò)范圍較廣,但終以少陽膽與三焦為病變重點(diǎn)。外邪入里化熱為患,臨證時(shí)以發(fā)熱、胸脅苦滿、煩躁譫語、驚惕不安、小便不利、一身盡重轉(zhuǎn)側(cè)不利、舌紅苔黃少津、脈弦數(shù)或沉緊為審證要點(diǎn)。此外,還可見或眩暈、耳鳴、失眠,或狂躁、夜游,或心悸等癥狀。腹證表現(xiàn)為胸脅、腹部緊張、臍上心下動(dòng)悸,亦常見有蛙腹、腹部膨滿、腹力弱、或伴心下振水音。少陽氣水同郁證與前述少陽氣郁證、少陽水郁證既有區(qū)別又有聯(lián)系,少陽氣郁證雖然也伴有水郁的表現(xiàn),少陽水郁雖然也伴有少陽氣郁的表現(xiàn),但二者都以單方面的病變?yōu)橹?影響到另外一個(gè)方面,即氣郁不暢影響了水道的通調(diào),或水道郁阻影響了氣機(jī)的通暢。而少陽氣水同郁證,則是氣機(jī)與水道共同發(fā)生病變,而且癥狀較重,郁滯較深,并涉及到與少陽相接的經(jīng)脈和臟腑,是少陽氣郁和少陽水郁誤治后,病變加重的證候。故其治療用柴胡加龍骨牡蠣湯,方中柴胡、黃芩、半夏、生姜、人參、大棗為小柴胡湯原方去炙甘草,用以少陽膽經(jīng)氣機(jī);而柴胡、桂枝、生姜代干姜、黃芩、牡蠣為柴胡桂枝干姜湯原方去花粉、炙甘草