外二科護理查房

案例患者，男性，62歲，主因“左小腿皮膚蚯蚓狀隆起6年”于2015年6月12日收住院。患者6年前左小腿內(nèi)側(cè)出現(xiàn)蚯蚓狀迂曲團塊，無疼痛不適，無紅腫，之后范圍逐年擴大，至今左小腿前部已出現(xiàn)蚯蚓樣迂曲團塊。2年前患者逐漸出現(xiàn)左側(cè)小腿疼痛，近2年來疼痛反復(fù)發(fā)作，現(xiàn)左小腿皮膚有青紫，近半年左側(cè)小腿疼痛發(fā)作頻繁，近一周感疼痛明顯，皮溫增高，遂于2015年6月12日就診于我院門診，收住院。查體:T：36℃P：76次/分R：19次/分BP：120/80mmHg左小腿內(nèi)側(cè)見蚯蚓狀迂曲團塊，局部色素沉著，無破潰，左小腿前部皮膚紅腫，有壓痛，皮溫增高，無脫屑，大隱靜脈瓣膜功能試驗陽性，深靜脈通暢試驗陰性。該患者是什么疾?。坑心男┡R床表現(xiàn)？下肢靜脈曲張的護理

外二科黃娜2015.7.16

簡要病史患者劉云海，男性，62歲，主因:“雙側(cè)下肢蚯蚓狀迂曲團塊八年余右側(cè)硬結(jié)一周余”于2015年6月23日入院?；颊甙四昵半p側(cè)下肢出現(xiàn)蚯蚓狀迂曲團塊，范圍逐漸擴大至大腿。一周前右側(cè)下肢局部蚯蚓狀迂曲團塊形成硬結(jié)，略脹痛，無潰瘍，無濕疹，無出血，未用藥，未用彈力襪。于2015年6月23日來我院就診以”雙側(cè)大隱靜脈曲張”收住，擬手術(shù)治療。否認肝炎、結(jié)核病史，否認糖尿病，否認外傷史及手術(shù)史，否認食物及藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳，高血壓20余年，冠心病病史1年余。個人史既往史平素體建，否認煙酒等不良嗜好。生長于原籍，無疫水疫區(qū)接觸史。輔助檢查

B超：1雙側(cè)大隱靜脈曲張。2右側(cè)大隱靜脈血栓形成。3左側(cè)大隱靜脈瓣膜功能不全。4雙小腿肌間靜脈擴張。實驗室檢查：血常規(guī)、凝血四項、生化各項指標正常。傳染病篩查未見異常。心電圖：1.竇性心律；2.正常范圍心電圖。胸片：雙肺未見明顯活動性病變。

下肢靜脈曲張

◆概念下肢靜脈曲張：指下肢淺靜脈因血液回流障礙而引起的伸長、蜿蜒、迂曲呈曲張的狀態(tài)。多發(fā)生于從事持久站立工作、體力活動強度高，或久坐少動的人。下肢靜脈的解剖與生理特點

病因

靜脈瓣膜缺陷和靜脈壁薄弱是全身支持組織薄弱的一種表現(xiàn)，與遺傳因素有關(guān)。

先天因素后天因素

臨床表現(xiàn)—早期

僅在長時間站立后患肢小腿感覺沉重、酸脹、乏力

、和疼痛。

臨床表現(xiàn)—后期

深靜脈和交通靜脈瓣膜功能破壞后，曲張靜脈明顯隆起，蜿蜒成團，并可出現(xiàn)踝部輕度腫脹和足靴區(qū)皮膚營養(yǎng)不良，包括皮膚萎縮、脫屑、瘙癢、色素沉著、皮膚和皮下組織硬結(jié)及并發(fā)癥。

輔助檢查

(1)大隱靜脈瓣膜功能試驗：

病人平臥，抬高下肢排空靜脈，在大腿根部扎止血帶阻斷大隱靜脈，然后讓病人站立，10秒鐘內(nèi)放開止血帶，若出現(xiàn)自上而下的靜脈逆向充盈，提示瓣膜功能不全。根據(jù)同樣原理在腘窩部扎止血帶，可檢測小隱靜脈瓣膜的功能。1.特殊檢查

(1)大隱靜脈瓣膜功能試驗

輔助檢查（2）深靜脈通暢試驗：

用止血帶阻斷大腿淺靜脈主干，囑病人連續(xù)用力踢腿或作下蹲活動10余次，隨著小腿肌泵收縮迫使淺靜脈血向深靜脈回流而排空。若在活動后淺靜脈曲張更為明顯、張力增高，甚至出現(xiàn)脹痛，提示深靜脈不通暢。（2）深靜脈通暢試驗

輔助檢查

(3)、交通靜脈瓣膜功能實驗：

病人仰臥，抬高下肢，在大腿根部扎上止血帶，然后從足趾向上至腘窩纏縛第一根彈力繃帶,再自止血帶處向下，纏繞第二根彈力繃帶；讓病人站立，一邊向下解開第一根彈力繃帶，一邊向下縛纏第二根彈力繃帶，如果在第二根繃帶之間的間隙內(nèi)出現(xiàn)曲張靜脈，即意味該處有功能不全的交通靜脈。(3)、交通靜脈瓣膜功能

2.影像學(xué)檢查

（1）下肢靜脈造影：可觀察下肢靜脈是否通暢，瓣膜功能情況以及病變程度。在深靜脈逆行造影時，若見到造影劑向遠端逆流，提示深靜脈瓣膜功能不全，而非原發(fā)性下肢靜脈曲張。（2）血管超聲檢查：超聲多普勒血流儀能觀察靜脈反流的部位和程度，超聲多普勒顯像儀可觀察瓣膜關(guān)閉活動及有無逆向血流。輔助檢查

處理原則適用于病變局限癥狀較輕妊娠期間發(fā)病

癥狀雖然明顯，但不能耐受手術(shù)者1.非手術(shù)治療

處理原則

主要方法有：

促進靜脈回流：避免久站、久坐，間歇性抬高患肢。

注射硬化劑和壓迫療法：適用于病變范圍小且局限者，亦可作為手術(shù)的輔助治療，處理殘留的曲張靜脈。

處理并發(fā)癥

1血栓性淺靜脈炎：給予抗菌藥及局部熱敷治療。2濕疹和潰瘍：濕敷創(chuàng)面、抬高患肢。3曲張靜脈破裂出血：抬高患肢、加壓包扎、必要時縫扎止血。處理原則（1）傳統(tǒng)手術(shù)：

﹡高位結(jié)扎大隱或小隱靜脈。

﹡剝除大隱或小隱靜脈主干及曲張靜脈。

﹡結(jié)扎功能不全的交通靜脈。（2）微創(chuàng)療法：

靜脈腔內(nèi)激光治療、內(nèi)鏡筋膜下交通靜脈結(jié)扎術(shù)、旋切刀治療，以及靜脈內(nèi)超聲消融治療等微創(chuàng)療法。2手術(shù)治療

健康教育※

平時應(yīng)進行適當?shù)捏w育鍛煉，增加血管壁彈性?！鴷r避免雙膝交叉過久。以免壓迫、影響靜脈回流。臥床時抬高患肢30~40度，以利靜脈回流?！苊庥眠^緊的腰帶和緊身衣物?！苊忾L時間站立和過多的負重。※局部皮膚如出現(xiàn)變薄、光亮、汗毛稀疏等，應(yīng)注意保護。※進食低鹽低脂飲食。多吃蔬菜水果，保持大便通暢?！轮霈F(xiàn)酸麻、發(fā)涼時注意保溫，但不能用熱水袋暖腳或熱水泡腳，這樣會加重下肢充血，使靜脈曲張病情加重，也不能洗桑拿浴，洗澡水的溫度也不宜超過40℃。

專科查體

神志清，精神及一般情況良好，發(fā)育良好，營養(yǎng)中等，步入病房，查體合作，問答切題。T：36.2℃P：76次/分R：19次/分BP：130/80mmHg體重：60kg雙側(cè)下肢見蚯蚓狀迂曲團塊，以小腿內(nèi)側(cè)為重,右側(cè)下肢局部可觸及血栓塊，質(zhì)硬，壓之脹痛，大隱靜脈瓣膜功能試驗陽性，深靜脈通暢試驗陰性。護理問題—術(shù)前

3.

活動無耐力：與下肢靜脈回流障礙有關(guān)。

1.

焦慮:與擔心術(shù)后恢復(fù)有關(guān)。

2.

知識缺乏：對疾病及手術(shù)不了解。護理問題—術(shù)后

1、知識缺乏：缺乏術(shù)后相關(guān)知識

2、疼痛：與術(shù)后傷口疼痛有關(guān)

3、潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓形成、小腿曲張靜脈破裂出血護理措施—術(shù)前

1.做好心理護理（1）提供舒適的病房環(huán)境，減少不必要外界刺激。（2）關(guān)心病人，鼓勵病人訴說即將接受治療的感受并發(fā)泄不良情緒。（3）向病人講解手術(shù)的目的、方法和注意事項，介紹同種疾病手術(shù)成功的病人，使病人樹立信心使其消除顧慮，配合手術(shù)。

護理措施—術(shù)前（1）講解疾病相關(guān)知識。（2）告知術(shù)前相關(guān)檢查的目的和注意事項。（3）多與病人溝通，講解手術(shù)的重要性及相關(guān)注意事項。（4）做好術(shù)前病人的的各項準備工作：皮試、備皮、禁食水。

2.做好疾病及術(shù)前相關(guān)知識宣教

護理措施—術(shù)前

3.促進下肢靜脈回流，改善活動能力

1.穿彈力襪后敷扎彈力繃帶：指導(dǎo)病人行走時穿彈力襪或使用彈力繃帶，促進靜脈回流。2.保持合適體位：采取良好坐姿，坐時雙膝勿交叉過久，以免壓迫腘窩、影響靜脈回流；休息或臥床時抬高患肢30°～40°，以利靜脈回流。3.避免引起腹內(nèi)壓和靜脈壓增高的因素：保持大便通暢、避免長時間站立，肥胖者應(yīng)有計劃地減輕體重。護理措施—術(shù)后

1、做好術(shù)后相關(guān)知識宣教1、向病人及家屬講解術(shù)后注意事項，術(shù)后去枕平臥6小時后給予半臥位。2、下肢須抬高20

~30

度，以利靜脈回流。彈力繃帶包扎要平整，松緊合適，避免近端卷曲壓迫過緊。3、觀察手術(shù)切口有無滲血、滲液及紅、腫、壓痛等征象，觀察肢體遠端皮膚的顏色、溫度及血液循環(huán)情況。4、指導(dǎo)病人早期活動，指導(dǎo)病人行足背屈伸運動。術(shù)后24h鼓勵并協(xié)助病人下床活動，促進下肢靜脈回流，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。5、準確使用彈力繃帶，自下而上包扎，松緊適合，以能觸及足背動脈搏動、不妨礙關(guān)節(jié)活動及保持足部正常皮膚溫度為宜。彈力繃帶一般使用2周后方可拆除。

6、6小時后給予流食，第二天給予普食，禁食辛辣刺激食物，多吃粗纖維食物。護理措施—術(shù)后1、妥善固定患肢，避免肢體遠端移動、牽拉所引起的疼痛。2、要經(jīng)常注意下肢腫脹和疼痛等情況。術(shù)后因為應(yīng)用彈力繃帶，足背出現(xiàn)輕度的腫脹是正常的。在術(shù)后早期出現(xiàn)傷口異常的疼痛，可能為切口和皮瓣內(nèi)血腫。3、術(shù)后如出現(xiàn)患肢的高度腫脹，疼痛明顯，應(yīng)立即做彩色多普勒檢查，如發(fā)生廣泛的下肢靜脈血栓，應(yīng)及時治療避免嚴重的不良后果發(fā)生。4、教會病人使用微量止痛泵。

2、減輕傷口疼痛護理措施—術(shù)后（1）術(shù)后早期活動：病人臥床期間指導(dǎo)其足部伸屈和旋轉(zhuǎn)運動；術(shù)后24小時鼓勵病人下地行走，促進下肢靜脈回流，避免深靜脈血栓形成。（2）保護患肢：活動時避免外傷引起曲張靜脈破裂出血，如發(fā)現(xiàn)有局部出血、感染和血栓性靜脈炎等并發(fā)癥時，應(yīng)及時報告醫(yī)生妥善處理。3、并發(fā)癥的預(yù)防和護理

出院指導(dǎo)※出院后仍需穿彈力襪或用彈力繃帶1~2個月,睡覺時將患肢抬高20~30度?！綍r應(yīng)保持良好的坐姿，避免久站；坐時避免雙膝交叉過久。以防靜脈回流障礙時足背、足趾水腫和微血管血栓形成?！苊庥眠^緊的腰帶和緊身衣物。※多吃蔬菜水果，保持大便通暢，避免肥胖?！嬍骋３值望}。體內(nèi)的鹽太多會導(dǎo)致體內(nèi)吸水，進而導(dǎo)致小腿腫脹，對血管造成壓力?！俪愿咧臼澄?，少吃糖，少吃咸食?！錈?，堅持適量運動。

護理評價1、病人活動量增加后無不適感。2、病人及家屬掌握術(shù)前及術(shù)后護理。3、傷口疼痛逐漸緩解。4、未發(fā)生并發(fā)癥。思考

1、術(shù)后患肢為什么抬高？2、術(shù)后重點觀察什么？3、術(shù)后為什么要早期下床活動？新技術(shù)新業(yè)務(wù)聚桂醇硬化劑治療下肢及生殖靜脈反流性疾病

下肢靜脈曲張是血管外科的常見多發(fā)病，近年來隨著泡沫硬化技術(shù)聯(lián)合聚桂醇注射液的應(yīng)用，獲得的理想臨床療效，改變了以往對傳統(tǒng)的硬化療法的觀念和認識。通過探索與總結(jié)，對于下肢靜脈反流性疾病的硬化治療，根據(jù)CEAP分級，目前已有多種治療方法。即單純性泡沫硬化治療；手術(shù)聯(lián)合泡沫硬化治療；介入導(dǎo)管法或超聲引導(dǎo)的大隱靜脈主干泡沫硬化、栓塞+屬支的硬化技術(shù)等，有效的阻斷了反流途徑，提高了硬化治療的療效，降低了復(fù)發(fā)率。

CEAP：

臨床表現(xiàn)（Clinicsigns-C）、病因(Etiolagy-E)、解剖(Anatomy-A)和病理生理(pathophysiology-P)

概述

聚桂醇注射液，又名1%乙氧硬化醇，屬于聚氧乙烯月桂醇醚類化合物，是國際公認的、目前應(yīng)用最廣泛的硬化治療藥物。本藥品不良反應(yīng)少，急診止血總有效率100%，硬化治療總有效率96%以上。

2008年聚桂醇注射液正式上市，徹底緩解了我國臨床一藥難求的局面。它以療效顯著、安全可靠、術(shù)后副作用少，操作簡單等獨特優(yōu)勢，博得國內(nèi)醫(yī)學(xué)專家的一致青睞，開啟了我國硬化治療技術(shù)發(fā)展的新紀元。藥理作用

聚桂醇注射液是一種硬化劑。在靜脈血管內(nèi)注射后，可損傷血管內(nèi)皮，即刻形成血栓，阻塞血管；在靜脈血管旁黏膜下層注射后，壓迫靜脈血管，以降低血管內(nèi)血流速率及壓力，達到止血目的。由于化學(xué)作用，使靜脈血管及周圍血管及周圍黏膜組織產(chǎn)生無菌性炎癥，1周后組織壞死形成潰瘍，10天后肉芽組織形成，3-4周纖維化閉塞靜脈腔，形成一層致密的纖維組織，閉塞靜脈血管。硬化治療機理