酒精性肝病中醫(yī)辨治規(guī)律探討

酒精性肝病中醫(yī)辨治規(guī)律探討

酒精性肝?。╝ld）是由乙醇及其代謝產(chǎn)物引起的對肝細(xì)胞的破壞和毒性作用引起的?；诟闻K代謝障礙，本文。臨床上表現(xiàn)為脂肪肝、酒精性肝炎和肝硬化。古代雖沒有酒精性肝病病名的記載,但醫(yī)家對其早有研究,一般而言,酒精性脂肪肝、酒精性肝炎可按傷酒、脅痛、酒癖等論治,而酒精性肝硬化則屬酒癖、酒臌等病證。1辨證分型病機(jī)1.1分期依據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)分為酒精性脂肪肝、酒精性肝炎和酒精性肝硬化三個階段,目前多數(shù)學(xué)者傾向于將酒精性肝病病分為三期。1.1.1早期多屬傷酒階段。癥見脘腹脹滿或脹痛,納谷不馨,噫氣酸臭,吞酸氣急或脅下積塊,質(zhì)地柔軟等。此期屬實屬熱,以氣滯、血瘀、濕阻為主,病位多為肝胃。辨證分型可分為肝胃郁熱與肝郁痰阻2個證型。1.1.2中期多屬酒癖階段。癥見脅下積塊增大,質(zhì)地中等,脅脹而痛,飲食減少,面色萎黃,形體逐漸消瘦等。酒濕濁毒,蘊而不化,聚而為痰,酒濕痰濁又可進(jìn)一步阻滯氣血運行,氣、血、痰與濕熱酒毒相互搏結(jié),結(jié)為痞塊,停于脅下,而為酒癖,因病延日久,或治不得法,邪氣漸盛,正氣稍衰,病勢趨重。病在肝脾,多屬本虛標(biāo)實之證。辨證分型可分為肝膽濕熱、食滯痰阻與氣滯血瘀3個證型。1.1.3晚期多屬酒臌階段。癥見腹大脹滿,如囊裹水,脅下積塊,按之堅硬,青筋暴怒,甚則臍心突起,面色萎黃或黧黑,四肢明顯消瘦等。蓋因縱酒不止,肝脾損傷日久,氣血耗損,病及于腎,肝傷氣滯血瘀,脾傷痰濕蘊結(jié),腎傷水濕內(nèi)停,氣、血、水凝聚腹中,形成腹大膨隆之癥。此期屬正虛邪戀,本虛標(biāo)實,辨證分型可分為肝脾血瘀、脾虛水停、脾腎陽虛、肝腎陰虛、脾胃肝腎俱傷、氣陰兩虛6個證型。2濁、清,清肝毒、清肝毒、清肝通的使用頻率中醫(yī)中藥治療ALD積累了豐富的經(jīng)驗。主要為實則用祛痰濁、清濕熱、解酒毒、行停水、疏肝膽、導(dǎo)積滯、逐瘀血、降逆氣等法,虛則以益脾氣、溫脾陽、滋肝腎、調(diào)陰陽等法,以清肝解毒、活血利濕法使用頻率最高,達(dá)90%以上。2.1酒精性肝功能季光等主張根據(jù)現(xiàn)代診斷方法分期治療,認(rèn)為早期酒精性脂肪肝屬肝氣郁結(jié)、痰濕內(nèi)阻,應(yīng)疏肝理氣、化痰祛濕;中期酒精性肝炎屬氣、血、痰濁搏結(jié),肝膽濕熱者應(yīng)清熱利濕,氣滯痰阻則導(dǎo)滯宣腑、理氣化痰,氣滯血阻又需理氣活血、通絡(luò)清積;晚期酒精性肝硬化病及肝腎,氣滯血瘀,水濕內(nèi)停,故益氣活血、扶正固本、逐水利濕,并提出理氣活血應(yīng)貫穿始終,攻補兼施,照顧兼癥。楊惠民等則把初期理氣活血、解毒化濕,中期理氣化瘀、消癖化痰,后期扶正祛邪、攻補兼施看作酒精性肝病分期治療的總則。葉永安等則認(rèn)為早期宜調(diào)肝理氣、化濕、清熱解毒;中期重在調(diào)肝理氣、活血化痰消積;晚期在行氣活血、化濕利水的同時,要兼顧正虛的一面。在辨證的基礎(chǔ)上,酌加補氣、溫陽、滋陰之品。2.2清肝陽下湯,風(fēng)陽陰虛,按照使用聚肝飲茶的方法王伯祥分6型治療:①濕熱蘊結(jié)者治宜清熱利濕,方選茵陳蒿湯加減(茵陳30g,梔子、茯苓各15g,大黃、車前草、厚樸各10g);②膽熱瘀積者治宜清肝利膽退黃,方選清膽湯加減(柴胡、黃芩、姜半夏、枳實、大黃各10g,金銀花15g,蒲公英、茵陳各20g,丹參、金錢草各30g);③肝郁血瘀者治宜活血化瘀,方選膈下逐瘀湯加減(柴胡、當(dāng)歸、桃仁各10g,五靈脂、穿山甲各15g,土鱉蟲12g,丹參、大腹皮各20g);④肝郁脾虛者治宜疏肝健脾,方選逍遙散加減(柴胡、白術(shù)、薄荷各10g,白芍、當(dāng)歸、茯苓各15g,生姜、甘草各6g);⑤脾陽不足者治宜溫補脾胃、化氣行水,方選實脾飲合茵陳術(shù)附湯(附子、干姜、白術(shù)、厚樸、木香、草果仁各10g,大腹皮、車前草各15g,甘草6g);⑥肝腎陰虛者治宜滋補肝腎、活血利水,方選一貫煎合膈下逐瘀湯加減(生地黃、山茱萸、山藥、茯苓、澤瀉、牡丹皮、梔子、當(dāng)歸各12g,白芍15g,柴胡、延胡索、川芎、桃仁、紅花各10g)。張明雪分3型論治,痰濕中阻、土壅木郁、氣滯濕阻用小柴胡湯加蒼術(shù)、厚樸、陳皮、藿香梗、苦參、姜黃;濕熱膠結(jié)、傷陰化燥、肝火熾盛用茵陳、藿香、金錢草、海金沙、雞內(nèi)金、生柴胡、炒黃芩、炒梔子、姜半夏、生大黃、車前草、紫花地丁;酒濕濁毒搏結(jié)氣血,水鼓癖積用鱉甲、丹參、五靈脂、赤芍、白術(shù)、澤瀉、益母草等。酒癖者常用行氣化瘀的膈下逐瘀湯或鱉甲煎丸。崔閩魯以清肝解酒飲(茵陳、葛根、鐵觀音茶、白茅根各20g,茯苓、山楂各15g,佩蘭10g)清利酒濕,和肝祛積。并以此為基本方分型論治:濕熱郁蒸、肝胃不和型加蒲公英、大黃各15g,梔子10g;濕困脾虛、肝氣郁結(jié)型加半夏、厚樸各10g,白術(shù)、草決明各15g;濕瘀夾阻、肝脾兩虛型加赤芍12g,當(dāng)歸、桃仁各10g,紅花8g,土鱉蟲6g,高麗參3g。日1劑,服6周,總有效率88.1%。2.3氣氣陰血藥,具體使用以養(yǎng)肝利水張均倡等將中醫(yī)辨證與西醫(yī)診斷相結(jié)合治療。①痰濕中侵,土壅侮木,氣滯阻膽(相當(dāng)于酒精性脂肪肝),治以理氣健脾、化痰散結(jié),方選小柴胡湯加蒼術(shù)、厚樸、陳皮、藿香梗、苦參、姜黃,兼陰虛者則采用一貫煎、五子衍宗丸加澤蘭、路路通、黑料豆、楮實子。②痰濕膠結(jié),傷陰化燥,肝火熾盛(相當(dāng)于酒精性肝炎),治以清熱利濕、解毒疏肝,藥選茵陳、藿香、金錢草、海金沙、雞內(nèi)金、生柴胡、炒黃芩、炒梔子、姜半夏、生大黃、車前草。③酒濕濁毒,搏結(jié)氣血,水臌癖積(相當(dāng)于酒精性肝硬化、肝癌),酒臌者多用鱉甲、丹參、五靈脂、赤芍、白術(shù)、澤瀉、益母草等活血化瘀,散結(jié)利水;酒癖以膈下逐瘀湯或鱉甲煎丸以行氣化瘀。對酒精性肝硬化又可分為肝膽濕熱、肝郁脾虛、脾虛濕熱、肝腎陰虛4型,分別予小柴胡湯合茵陳蒿湯、逍遙散、六君子湯合黃連溫膽湯、知柏八味丸合一貫煎治療。2.4酒精性肝損傷的治療季光等以清肝活血、利濕散結(jié)為主要治則,自擬清肝活血湯(柴胡9g,黃芩12g,丹參、鱉甲各30g,葛根20g)治療ALD,酒濕郁蒸加梔子、蒲公英、制大黃;酒濕困脾加姜半夏、白術(shù)、厚樸;酒濕夾瘀加當(dāng)歸、桃仁、紅花;陰虛夾瘀加川楝子、生地黃、當(dāng)歸?？娠@著降低肝細(xì)胞損傷性ALT、AST活性,降低γ-GT水平,提高A/G比值,有保護(hù)肝細(xì)胞功能、抑制肝臟的炎性反應(yīng)、防止肝細(xì)胞進(jìn)一步損害的作用。侯留法等以解毒、疏肝、活血及滲濕化痰等中藥治療酒精性脂肪肝,以酒康湯(葛根、丹參、山楂、澤瀉、草決明各30g,柴胡、白芥子各15g。)治療ALD患者32例,痊愈20例,顯效6例,有效4例,無效2例,總有效率93.75%。陳全壽等自擬具有健脾化濕解酒、疏肝活血軟堅的軟肝消水湯(葛根20g,生黃芪50g,扁豆、海藻、雞內(nèi)金、土鱉蟲、青皮、丹參各10g,青黛6g,白術(shù)、澤瀉、萊菔子、昆布、柴胡各15g,茵陳18g)治療酒精性肝硬化腹水25例,效果顯著。賈秀琴以解酒瀉毒、理氣健脾、活血化瘀法治療酒精性脂肪肝,用加味溫膽湯(枳實、清半夏、黃連各10g,茯苓15g,陳皮、竹茹、桃仁、柴胡、赤芍、白芍各12g,丹參、山楂各30g,鱉甲24g)治療38例患者,總有效率94.74%。高榮慧對82例酒精性肝損傷者用葛花湯(葛花20g,連翹12g,虎杖9g,石菖蒲5g,砂仁3g,生甘草24g)加減治療,結(jié)果27例脂肪肝中,顯效9例,好轉(zhuǎn)14例,無效4例;19例肝炎中,顯效8例,好轉(zhuǎn)10例,無效1例;34例肝硬化中,顯效7例,好轉(zhuǎn)15例,無效12例。翟志強(qiáng)報道日本用柴苓湯治療早期并發(fā)酒精性肝損害的乙醇依賴癥,其中酒精性肝炎13例,酒精性脂肪肝11例,酒精性肝硬化3例,所用柴苓湯為精制顆粒,每日9g,分3次口服,連服3月,可有效地改善患者的肝功能、自覺癥狀、體征,無不良反應(yīng)。袁靜以清肝活血、化濕解毒為治療ALD的總則,用清肝煎(生山楂、丹參各30g,茯苓、澤瀉、半枝蓮各15g,白豆蔻、佩蘭各10g)加減治療ALD45例,30d為1療程,連續(xù)3療程,總有效率88.9%。鞠慶等擬降脂湯[陳皮、法半夏、澤瀉、草決明、白芍各15g,茯苓10g,山楂24g,丹參30g,大黃6g(先下),氣虛者加黨參、黃芪,陰虛者加枸杞子、生地黃,血瘀甚者加桃仁、紅花]治療酒精性脂肪肝患者45例,總有效率93.3%。陳關(guān)良用軟肝化脂湯(丹參、山楂、葛根各30g,鱉甲、茯苓各15g,柴胡、白芍、膽南星各12g,半夏、竹茹、枳實各10g,陳皮6g)治療酒精性脂肪肝36例,總有效率97.2%。牟吉榮等用疏肝化脂飲(柴胡、枳殼、制香附、大黃各10g,白芍、郁金、三棱、莪術(shù)、石菖蒲、瓜蔞、山楂、雞內(nèi)金各15g,澤瀉30g)治療酒精性脂肪肝。何亦菡用中藥降酶湯(茵陳30g,田基黃、旱蓮草、梔子各20g,神曲、天花粉、白芍各15g,甘草8g)治療20例,顯效14例,好轉(zhuǎn)5例,無效1例。2.5防止乙醇所致大鼠肝損傷潘永峰等、楊獻(xiàn)英等治療ALD用清開靈注射液60ml、黃芪注射液30ml,分別加入葡萄糖注射液中靜脈滴注,可減弱乙醇代謝產(chǎn)物乙醛對肝臟的直接毒性作用,增強(qiáng)脂肪酸在肝細(xì)胞內(nèi)正常代謝,減少脂質(zhì)在肝細(xì)胞中積累及使乙醛氧化產(chǎn)生的活性氧減少,氧自由基減少,從而具有保護(hù)肝細(xì)胞、抗感染、改善肝功能的作用。李育浩等研究了五子衍宗丸對酒精性肝損傷大鼠脂質(zhì)代謝的影響,結(jié)果表明五子衍宗丸能明顯抑制由灌服乙醇引起的大鼠血清總膽固醇的降低、血清三酰甘油和肝內(nèi)三酰甘油的升高以及肝脂肪變的形成,并防止乙醇所致的大鼠肝組織嚴(yán)重壞死,促進(jìn)肝損傷的修復(fù),保護(hù)肝功能,可明顯減輕肝脂肪變程度及肝組織壞死。夏英如觀察棗杞湯(由大棗、枸杞子、山楂、肉桂等組成)抗大鼠酒精性肝損傷的作用。結(jié)果表明棗杞湯有抑制酒精性肝損害,提高谷胱甘肽過氧化物酶活性的作用。河福金建立動物模型探討酒精性肝損傷的機(jī)制和中藥小柴胡湯對酒精性肝損傷的防治效果。結(jié)果發(fā)現(xiàn)小柴胡湯對酒精性肝損傷具有良好的防治作用,能很好地保護(hù)肝細(xì)胞膜,提高其穩(wěn)定性。日本學(xué)者門奈丈之在小柴胡湯抑制大鼠酒精性脂肪肝的實驗中發(fā)現(xiàn),小柴胡湯能抑制脂肪肝的發(fā)生,并降低肝中過氧化物脂質(zhì)(LPO)水平,能很好地保護(hù)肝細(xì)胞膜系統(tǒng),提高其穩(wěn)定性,對酒精性肝損害有良好的保護(hù)作用。望月奈緒子認(rèn)為五苓散有改善乙醇對肝內(nèi)三酰甘油代謝的作用,給各組動物飲料中加入35%的高脂肪,結(jié)果乙醇組中的脂質(zhì)過氧化物明顯增加,總膽固醇、三酰甘油均有增加,而五苓散組的脂質(zhì)過氧化物、總膽固醇、三酰甘油均低于乙醇組。趙蘊刊研究表明,喂服乙醇的動物乙醇脫氫酶、乙醛脫氫酶均顯著降低,致使氧化失調(diào),但在給予五苓散的動物中則顯著增加,