對中醫(yī)學辨證論治的再認識

對中醫(yī)學辨證論治的再認識

進入臨床，在日中友好醫(yī)院實習。筆者有幸跟隨全國著名中醫(yī)學家焦樹德教授抄方一年,得到了焦老的親自指導與教誨。作為杏林學子,筆者誠惶誠恐,極盡全力珍惜這份機遇,時刻不忘焦老的鼓勵與鞭策,一如既往地將樸實的點點滴滴融入到岐黃事業(yè)的堅實腳步中。辨證論治是祖國醫(yī)學的核心,在五千年的中醫(yī)臨床實踐中為我國乃至世界人民的健康做出了不可磨滅而又難以取代的作用。同時它也是中醫(yī)學治療藝術的集中體現。在當今現代科學日新月異的醫(yī)院中,尤能獨辟蹊徑,屢起沉疴,展現出東方傳統(tǒng)文化冷靜與深邃的底蘊。首先,明確“證”的概念。證是從整體出發(fā),把通過望聞問切四診得來的各種材料進行綜合分析,運用八綱辨證、六經辨證、臟腑辨證、經絡辨證、病因辨證、衛(wèi)氣營血辨證等理論和方法,結合病人的具體情況,并聯(lián)系客觀條件等相關因素,對疾病進行“去粗求精,去偽存真,由此及彼,由表及里”的分析、歸納、推理、判斷工作,進而做出對當前疾病一定階段綜合反映的認識——證。證集中反映了疾病某一特定階段的實質。證的概念也集中體現了辨證的過程,而論治即是在辨證的基礎上,充分利用中醫(yī)思維,把捕捉到的臨床信息潛移默化于理法方藥,并通過與病人的交流確定治療方案,隨后共同戰(zhàn)勝疾病,達到“陰平陽秘,精神乃治”的狀態(tài)。在每一位中醫(yī)人心中,辨證論治都占據著重要的位置。然而,真正運用它,卻是何其難啊!且不說我們的中醫(yī)功底如何,中醫(yī)的思維模式建立得怎樣,在臨床實習中,每每遇到病者先入為主的左右,及臨床西醫(yī)學知識的參考,不得不成為一名“開中藥”的醫(yī)者,在臨床并不罕見吧!李中梓在《醫(yī)宗必讀·卷一·不失人情論》中感嘆經曰“不失人情”,嘆曰:“但遷就既礙于病情,不遷就又礙于人情,有必不可遷就之病情,而復有不得不遷就之人情,且奈之何哉!故曰:戛戛乎難之矣!”臨床一年,我已頗多同感。然而,中醫(yī)學在臨床上頗多行之有效的方法,必須建筑在辨證論治的大體系中,這亦是我在侍診的一年中,在杏林之路上的探索的心得。“紙上學來終覺淺,絕知此事要躬行”,中醫(yī)的生命力來自臨床,這也是辨證論治的核心。焦老作為中醫(yī)界的巨擘,非常注意辨證論治在臨床中的靈活運用,給我們以頗多的教誨和啟迪,茲舉病例如下:患者婁某某,女,64歲。西醫(yī)確診為系統(tǒng)性紅斑狼瘡,中日友好醫(yī)院中醫(yī)風濕科的病人,于2002年8月30日請焦老會診。問診:患者全身疼痛,腰痛明顯,每日下午晚上有發(fā)熱37.8℃,無怕冷感,口渴咽干,大便3次/日,原來所服用的激素已停。望診:面色白,神識清楚,患者行動不便,坐輪椅而來,舌淡有薄白苔。聞診:語聲低,尚清晰。切診:脈沉滑數。辨證:據其每日下午發(fā)熱,但熱不寒,口渴思飲,脈沉滑數,診為癉瘧。治法:和解清熱。方用柴胡白虎湯加減化裁:柴胡15g,炒黃芩10g,炙半夏12g,生曬白人參(另煎對入)6g,炙甘草5g,生姜3片,大棗4枚,生石膏(先煎)40g,知母12g,天花粉12g,元參20g,秦艽18g,葛根10g。7劑。2002年9月6日,患者藥后仍有37.6℃的低熱,已可以行走,腰痛明顯,耳鳴如鼓,提示腎經有邪。舌苔白厚,脈沉細。四診合參,知腎虛有熱,邪熱上犯,而致耳鳴如鼓。守前法,隨證加減。脈已不數,知邪熱漸退,乃中焦清化欠佳。藥用桑寄生30g,炒杜仲20g,獨活12g,炒黃柏12g,補骨脂12g,元參25g,生地20g,當歸9g,生白芍12g,靈磁石(先下)30g,柴胡12g,蟬蛻12g,炮姜9g,炙甘草6g,焦三仙各10g,秦艽20g,珍珠母(先下)30g,茯苓30g,豬苓20g,細木通5g。7劑。2002年9月13日,上藥服后,腰痛消失,耳鳴減輕,步行來診。下午低熱37.5℃,口熱咽干,下肢浮腫已消,僅兩足面仍有輕度可凹性水腫。舌苔中部白膩,大便2日一行,溏軟,脈沉滑略數。據此脈證,再加減前方:北柴胡12g,炒黃芩12g,天花粉10g,生曬白人參(另煎對入)9g,炒杜仲20g,獨活10g,桑寄生30g,干姜6g,生地15g,元參25g,當歸9g,白芍12g,靈磁石(先下)30g,元胡10g,連翹15g,忍冬藤30g,茯苓30g,車前子(布包)12g,蟬蛻15g,銀柴胡15g。14劑。2002年9月29日,服上方后,諸癥減輕,下午已無發(fā)熱,再隨證加減而收功。生地25g,生白芍15g,元參20g,地骨皮18g,秦艽18g,銀柴胡15g,青蒿15g,炙鱉甲(先下)10g,天花粉10g,生石膏(先下)30g,生山藥10g,知母12g,連翹15g,忍冬藤30g,厚樸12g,陳皮10g,胡黃連6g,靈磁石(先下)30g,蟬衣12g,遠志12g,當歸12g,茯苓30g,車前子(布包)12g,絡石藤30g。14劑(效佳可再服14劑)。本患者所患是西醫(yī)明確病名的疾病,且經過了系統(tǒng)的激素治療,情況已頗為復雜。焦老在仔細診察病人之后,告誡我們“見血勿止血,見熱莫攻熱,見痰莫治痰,方為醫(yī)中杰”。對于西醫(yī)已明確診斷的疾病來說,仍然要進行更為仔細的辨證論治。首先,切勿“對號入座”,不能說西醫(yī)某病就是中醫(yī)某病,不進行辨證論治就套用某方。例如,大葉性肺炎對號春溫,不加辨證地套用麻杏石甘湯治療;乙腦對號暑溫而套用白虎湯治療等等。兩者對疾病的認識、歸類和診斷、治療目的和方法均大相徑庭。中醫(yī)的特點尤其體現在診斷和治療上,中醫(yī)思維本著循癥求因的方法,從分析局部病變的相互關系和癥狀的特點,從整體上認識疾病的本質。失掉了這種思維,必定會“頭痛醫(yī)頭,腳痛醫(yī)腳”而搞“對癥治療”。目前的西醫(yī)已越來越認識到整體的觀念,而作為杏林傳人,更應當保持和發(fā)揮這種優(yōu)勢。在治療上,中醫(yī)學認為人乃萬物之靈,而采用含有天地之靈氣的中藥,用一種天人相應的觀念,借助中藥以偏糾偏的物質基礎,來幫助人體扶助正氣,調整機體陰陽氣血的動態(tài)平衡,促進機體恢復健康,而絕不同于西醫(yī)的“殺……的藥”,“抑制……的作用”,完全以人為本。所以中醫(yī)在治療西醫(yī)診斷的肝炎時并不專治肝,治療貧血也不專補血,治療腎炎也不專治腎。如果見其病治其臟,一病一方,往往效果不理想。本患者并沒有單純考慮她是系統(tǒng)性紅斑狼瘡,而是抓住其“癉熱不寒,口渴思飲”的特征,整體辨證而取效。其次,不要單以西醫(yī)病名作為治療依據。如遇高血壓就想去降血壓,血小板減少性紫癜就專想去升血小板,而要參考這些病情,確定中醫(yī)的證,來確定治療方藥。另外,不要“中藥西用”,即做一個開中藥的醫(yī)生,這決不是一種中醫(yī)。不能否認現代藥理學對中藥的認識及取得的成果,然而如果完全運用這些成果,而舍證從病的話,那只能是形而上學的“中藥西用”。而且很明顯,單純抗炎的話,無論是什么清熱解毒的藥物,都難以與青霉素相提并論的。一味地拿著板藍根、大