護(hù)理記錄單書寫要求

護(hù)理記錄單書寫要求一、 書寫的方法及具體要求（一） 所有住院病人護(hù)理記錄均要建立護(hù)理記錄單（一般或危重）。危重、一級(jí)護(hù)理、醫(yī)囑心電監(jiān)護(hù)病人填寫危重患者護(hù)理記錄單。二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理病人填寫一般患者護(hù)理記錄單。二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理病人因病情變化或手術(shù)改一級(jí)護(hù)理在一般患者護(hù)理記錄單上注明病情遵醫(yī)囑改一級(jí)護(hù)理并改用危重患者護(hù)理記錄單。一級(jí)護(hù)理轉(zhuǎn)二級(jí)護(hù)理或醫(yī)囑停止心電監(jiān)護(hù)后在危重患者護(hù)理記錄單上注明病情轉(zhuǎn)歸情況遵醫(yī)囑改二級(jí)護(hù)理并改用一般患者護(hù)理記錄單。（參照樣例）（二） 護(hù)理記錄單必須由有執(zhí)業(yè)證的護(hù)士書寫并簽全名。（三） 時(shí)間的書寫：應(yīng)是書寫者提筆開始書寫的時(shí)間，不能提前或拖后，要事實(shí)求是，一天內(nèi)只寫一次日期即可，其它只寫具體時(shí)間。（四） 格式的書寫：按照記錄單相關(guān)對(duì)應(yīng)內(nèi)容填寫，眉欄所有項(xiàng)目及頁(yè)碼不能空缺。（五） 統(tǒng)一使用黑色簽字筆，做到文字工整，字體大小盡量保持一致，字跡清晰，不能龍飛鳳舞，不易辨認(rèn)，即使是簽名也要整齊劃一，不能隨意行事，不得涂改，若出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)用原筆在錯(cuò)字的上方劃雙橫線，將正確的字寫在上面，不必因一兩個(gè)錯(cuò)字將整頁(yè)重新抄寫。一頁(yè)內(nèi)涂改三處應(yīng)重新書寫，代抄者要保留原稿，一并放入病歷中，不得用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡，特別是關(guān)鍵數(shù)據(jù)有涂改或不清，如搶救時(shí)患者的心率、血壓、死亡的時(shí)間等，在法律上易引起爭(zhēng)議。（六） 護(hù)理記錄單應(yīng)存放在病歷夾中，書寫后歸位，以免濺到水漬、污漬。（七） 記錄頻次原則上隨病情變化及時(shí)記錄。所有患者均要求入院首次記錄在入院1小時(shí)內(nèi)完成，危重患者書寫更要及時(shí)（半小時(shí)內(nèi)完成）醫(yī)囑未開記出入量不用記出入量。一級(jí)護(hù)理患者至少每半小時(shí)巡視一次，每2小時(shí)記錄一次生命體征（體溫/脈搏/呼吸/血壓）;有心電監(jiān)護(hù)者每小時(shí)記錄一次監(jiān)護(hù)儀所示（體溫/呼吸/血壓/心率/心跳節(jié)律/氧飽和度）；表格未含的特殊護(hù)理措施，傷口敷料如果有滲血滲液、傷口換藥、管道新置、脫落重置、更換、拔管等在病情觀察及措施欄內(nèi)注明，白班、夜班至少各記錄一次。遇特殊情況（臨時(shí)降壓、止痛、急診檢查等）隨時(shí)記錄。所有外科術(shù)畢回病房患者當(dāng)時(shí)、回房隔半小時(shí)、回房隔1小時(shí)、回房隔2小時(shí)（如15：00術(shù)畢回病房，則15：00；15：30；16：00；17：00）測(cè)脈搏、呼吸、血壓并記錄，二級(jí)護(hù)理者生命體征平穩(wěn)后改每4小時(shí)測(cè)生命體征并記錄至術(shù)后24小時(shí)后改一般患者護(hù)理記錄單記錄要求。術(shù)后一級(jí)護(hù)理、心電監(jiān)護(hù)病人按照危重患者護(hù)理記錄單要求。二級(jí)護(hù)理至少三天記錄一次。二級(jí)護(hù)理的手術(shù)病人術(shù)前一天，術(shù)后當(dāng)天、次日至少記錄一次。三級(jí)護(hù)理每周至少記錄一次。（八） 護(hù)理記錄中的診斷盡量用文字書寫，如有特殊，且確實(shí)是國(guó)際統(tǒng)一規(guī)定的，用符號(hào)書寫也可以，但是必須與醫(yī)生病程記錄一致。（九） 在護(hù)理記錄單頁(yè)數(shù)排序方面，危重與護(hù)理記錄單互轉(zhuǎn)時(shí)應(yīng)該連續(xù)編排，不需要重新再編頁(yè)數(shù)。（十）首次護(hù)理記錄、每頁(yè)護(hù)理記錄及出院記錄護(hù)士長(zhǎng)要在24小時(shí)檢查審閱并簽名。（十一）數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字，每頁(yè)日期開始必須是年月日，當(dāng)頁(yè)跨月只寫月日。二、 記錄的內(nèi)容首次護(hù)理記錄是指患者入院后由經(jīng)管護(hù)士/值班護(hù)士（上午新收8-3負(fù)責(zé)；下午新收12-7負(fù)責(zé)；夜間新收當(dāng)日夜班負(fù)責(zé)）書寫的第一次護(hù)理過(guò)程的記錄要求在患者入院后4小時(shí)內(nèi)完成。首次護(hù)理記錄的內(nèi)容包括:1、 入院時(shí)間、入院方式、診斷；2、 主訴不適癥狀；3、 簡(jiǎn)要病史，與本次發(fā)病有關(guān)的過(guò)去史；4、 生命體征；5、 護(hù)理查體獲得的陽(yáng)性體征；6、 生活自理情況（包括異常情況或殘疾）；7、 護(hù)理級(jí)別；8、 醫(yī)囑飲食要求；9、 治療、護(hù)理措施實(shí)施情況及效果；10、 重要的告知項(xiàng)目、效果。（本項(xiàng)內(nèi)容也為入院當(dāng)日交班報(bào)告書寫內(nèi)容）（參照樣例）首次護(hù)理記錄規(guī)范樣例：按照表格相關(guān)內(nèi)容填寫，日期、時(shí)間、生命體征記入表格，病情觀察及措施欄內(nèi)頂格填寫：例1于9：00由家屬陪伴步入病房，診斷膽結(jié)石，主訴：右上腹部疼痛并向右肩背放射2天，神志清楚，精神差，痛苦貌、面色微黃，舌淡紅、苔薄白。2年前進(jìn)食油膩食物后出現(xiàn)右上腹疼痛不適，治療后好轉(zhuǎn)（具體用藥不詳）2天前又出現(xiàn)右上腹疼痛并向右肩部放射，來(lái)院就診B超單回報(bào)：結(jié)石性膽囊炎。入院后給予二級(jí)護(hù)理，禁食、應(yīng)用抗生素，糾正水、電解質(zhì)酸堿平衡、解痙治療，指導(dǎo)宜臥床休息，講解疾病有關(guān)知識(shí)，入院宣教已做，患者及家屬表示了解。例2于19：00由平車推入病房，診斷：骨盆骨折（骨折）留置尿管及靜脈液體由骨2科帶入，尿管固定完好，尿液清亮，現(xiàn)在靜脈液體5%GS250ml+七葉皂苷鈉30mg50滴/分，液體余約100ml。自訴車禍致會(huì)陰部疼痛并雙下肢活動(dòng)障礙3天。神志清楚，精神差，面色微黃，舌淡紅、苔薄白。入院后給予二級(jí)護(hù)理，半流食，預(yù)防感染，止血，支持并抗休克治療。指導(dǎo)絕對(duì)臥硬板床休息，按摩受壓部位1次/2小時(shí)，骨盆帶固定骨盆，指導(dǎo)講解疾病有關(guān)知識(shí)，入科宣教已做，患者及家屬表示了解。例3于8：30平車推入病房，診斷為“腦出血'。呈淺昏迷狀態(tài)，躁動(dòng)，雙側(cè)瞳孔等大正圓，直徑3mm，對(duì)光反射靈敏。左側(cè)肢體肌力V級(jí)，右側(cè)肢體肌力I級(jí)。心電監(jiān)護(hù)示：竇律，律齊。入院后給予特級(jí)護(hù)理，禁食禁飲。吸氧3L/min。在征得家屬同意后給予約束帶約束四肢。行術(shù)前準(zhǔn)備，頭部備皮，采血送檢。硝普鈉以10ml/h輸液泵中。首次記錄中如何書寫現(xiàn)病史：首次記錄中現(xiàn)病史的書寫原則為現(xiàn)病史與病情發(fā)展有必然聯(lián)系的寫，沒(méi)有則不寫。如：藥物中毒的患者，經(jīng)急診洗胃后入院；心?；颊呓?jīng)急診心肺復(fù)蘇后入院；腸梗阻病人，1月前在某醫(yī)院做闌尾切除術(shù)；消化道出血病人入院前嘔吐物、大便的顏色、性狀、量等。住院過(guò)程記錄住院過(guò)程記錄的內(nèi)容包括病情變化時(shí)患者的主訴，發(fā)生變化的生命體征，護(hù)理查體獲得的陽(yáng)性體征，針對(duì)病情變化采取的治療、護(hù)理措施及效果，重要的健康教育內(nèi)容、效果等。住院過(guò)程記錄樣例按照表格相關(guān)內(nèi)容填寫，日期、時(shí)間、生命體征記入表格，病情觀察及措施欄內(nèi)頂格填寫：21：00（脈搏/呼吸/血壓，發(fā)熱病人體溫）患者自訴頭暈頭痛，通知值班醫(yī)生xxx查看病人后，遵醫(yī)囑給予心痛定10mg舌下含服，安慰患者不要緊張，并告知藥物的作用。21：30自訴頭痛頭暈減輕，告知患者及家屬注意休息，按時(shí)服藥，患者表示了解。住院過(guò)程記錄中特殊情況的書寫每日均要進(jìn)行的護(hù)理觀察項(xiàng)目首次護(hù)理記錄正常，以后無(wú)變化則不需描述；首次記錄有異常情況，則需記錄，直至正常或穩(wěn)定，隨時(shí)變化隨時(shí)記錄。如：神志清楚合作，雙側(cè)瞳孔等大正圓3mm，對(duì)光反射靈敏，則以后不必寫，但要觀察，不正常了馬上記錄。對(duì)靜脈留置針穿刺部位的觀察，正常，則不需記錄，異常，如：皮膚紅腫、靜脈炎、敷料有滲出，則必須記錄。時(shí)間性的護(hù)理操作如病情穩(wěn)定，可每班在交班前總結(jié)性書寫護(hù)理的頻次、效果。如：需2小時(shí)翻身，不必每2小時(shí)記一次，交班前記錄日間協(xié)助患者每2小時(shí)更換體位，按摩受壓部位，觀察患者皮膚完整，無(wú)紅腫。引流管：日間每2小時(shí)擠壓引流管一次，日間共引出血性液體100ml。手術(shù)前記錄應(yīng)重點(diǎn)記錄患者擬行手術(shù)的名稱、病情和心理狀態(tài)，術(shù)前護(hù)理準(zhǔn)備，病人的準(zhǔn)備，主要健康教育內(nèi)容。術(shù)前如有特殊準(zhǔn)備、特殊用藥和特殊病情變化（如發(fā)熱、月經(jīng)來(lái)潮）等，應(yīng)予以記錄。術(shù)前健康教育包括：訓(xùn)練病人床上排尿、深呼吸、有效排痰?；颊咝鲁霈F(xiàn)的情況：新出現(xiàn)的癥狀、心理感受：盡量用原話。如病人擔(dān)心明天的手術(shù)，病人訴切口疼痛。手術(shù)前記錄樣例患者經(jīng)應(yīng)用抗生素藥物后，下腹墜脹疼痛癥狀消失，各項(xiàng)檢查已完善，醫(yī)囑定于明日上午8時(shí)在硬腰聯(lián)合麻醉下行闌尾切除術(shù)，向患者及家屬進(jìn)行術(shù)前健康教育，交代術(shù)前、術(shù)后注意事項(xiàng)，并給予術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備，效果好。患者昨晚睡眠約六小時(shí)，晨起精神好，自訴：有些緊張。安慰患者，消除不良心理，給予麻醉前藥物應(yīng)用，于上午7時(shí)40分送入手術(shù)室。手術(shù)患者護(hù)理記錄的內(nèi)容內(nèi)容包括幾點(diǎn)回病房；用的什么麻醉方式，做的什么手術(shù)；回病房后的情況：是否清醒、生命體征、切口敷料有無(wú)滲出，引流條、量、色，輸液情況有幾組、什么藥、余量；清醒時(shí)間、疼痛情況、使用鎮(zhèn)痛藥情況、劑量、效果；手術(shù)護(hù)理記錄樣例患者于上午11：00在硬外麻醉下行人工股骨頭置換術(shù)，13：00返回病房，帶回一組液體5%GS余量300ml40gtt/min靜滴。麻醉清醒，取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，一級(jí)護(hù)理，禁食禁飲，吸氧3L/min，心電監(jiān)護(hù)6小時(shí)，（測(cè)體溫36度，脈搏96次/分，呼吸21次/分，血壓120/853mmHg，表格內(nèi)填寫）切口敷料固定良好，無(wú)滲出，引流管有血性液體流出。尿管在位通暢，尿液清亮?；贾∽中苿?dòng)，預(yù)防臥床綜合癥，告知患者家屬術(shù)后注意事項(xiàng)，患者及家屬表示了解。轉(zhuǎn)入護(hù)理記錄內(nèi)容轉(zhuǎn)入護(hù)理記錄的內(nèi)容同首次護(hù)理轉(zhuǎn)入護(hù)理記錄樣例例1于12：00由急診科轉(zhuǎn)入，平車推入病房，診斷為右踝開放性骨折（骨折）于右手輸液中，林格組500ml60gtt/min，余200ml，自訴車禍致右踝部疼痛出血三小時(shí)，觀神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脈玄細(xì)，查體溫36.8脈搏98次/分呼吸23次/分血壓96/56mmHg入院后積極術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備，向患者及家屬交待術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng)，并給予術(shù)前麻醉藥物應(yīng)用，于十二時(shí)三十分送入手術(shù)室，入科宣教已做，安慰不要緊張，患者及家屬表示了解。例2于14：00由門診轉(zhuǎn)入我科，擔(dān)架抬入病房，由門診帶入留置尿管、留置胃管、套管針，患者神志恍惚、顏面浮腫，雙球結(jié)膜水腫，測(cè)血糖11.1mmol/L，（T37.7°Cp92次/分R20次/分Bp140/80mmhg，表格內(nèi)填寫）轉(zhuǎn)出護(hù)理記錄內(nèi)容包括患者轉(zhuǎn)出時(shí)的一般情況（生命體征、意識(shí)、活動(dòng)、皮膚、陽(yáng)性體征），病人主訴不適癥狀（頭迷、頭痛、惡心）患者正在進(jìn)行治療的護(hù)理措施（心電監(jiān)護(hù)、血氧監(jiān)護(hù)、吸氧、冬眠治療），將轉(zhuǎn)入的醫(yī)院名稱。轉(zhuǎn)出護(hù)理記錄樣例例1（T36°C,P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg表格內(nèi)填寫）。神志清楚合作，言語(yǔ)流利，四肢肌力V級(jí)，周身皮膚完好。心電監(jiān)護(hù)示：心率86次/分，律不齊，房顫。自訴：“心慌、胸悶?！遍L(zhǎng)囑輸液已結(jié)束，于3L/min吸氧中。遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)往xxx院，攜帶氧氣袋，護(hù)送刖往。例2（T36C，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，表格內(nèi)填寫）。遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)至xxx院，患者昏睡，留置尿管通暢，留置胃管通暢，患者日內(nèi)排尿370ml。滴流已結(jié)束。輸血護(hù)理記錄記錄輸血前生命體征，血型，輸血量，核對(duì)護(hù)士，滴數(shù)，有無(wú)異常反應(yīng)，輸血完畢時(shí)間。樣例：患者血常規(guī)回報(bào)：RBC2.5，Hb85，醫(yī)囑給予輸“o”型紅細(xì)胞200ml，輸血前測(cè)體溫36.8C，由護(hù)士王莉與朱新核對(duì)無(wú)誤后于15：20輸入，15滴/分，15分鐘后患者自訴無(wú)不適，調(diào)滴數(shù)為50滴/分，于16：20輸血完畢，患者無(wú)特殊不適。出院護(hù)理記錄出院護(hù)理記錄書寫應(yīng)注明：出院時(shí)間，對(duì)于出院指導(dǎo)的重要內(nèi)容應(yīng)記錄；特殊用藥、需出院后連續(xù)進(jìn)行的治療及護(hù)理措施的指導(dǎo)應(yīng)予記錄。出院護(hù)理記錄樣例患者XXX，以膽結(jié)石于X年X月X日入院，于X月X日在全麻下行腹腔鏡膽囊摘除術(shù)，術(shù)中順利，術(shù)后各項(xiàng)護(hù)理措施得當(dāng)，傷口恢復(fù)好，遵醫(yī)囑今日出院，囑其出院后注意休息，進(jìn)清淡飲食，保持心情舒暢，門診隨訪。患者及家屬表示了解。七、需要明確的問(wèn)題（一）患者自述的記錄。患者自述的記錄屬于醫(yī)療記錄中的客觀資料，是必須要記錄的。在書寫時(shí)，原則上要記患者的原話，并且加雙引號(hào)。如果已經(jīng)整理了，就不要加雙引號(hào)。因?yàn)椴∪擞泻芏嗟姆窖?，口頭語(yǔ)或者俗話，很多時(shí)候是不可能把患者的原話全文寫到你記錄當(dāng)中的，所以護(hù)理記錄患者自述時(shí)大多不加雙引號(hào)。但是如果記錄的確為患者自述語(yǔ)言，則應(yīng)加上引號(hào)。（二） 病情的觀察和記錄護(hù)士每天都要反復(fù)進(jìn)行同一項(xiàng)護(hù)理操作，要對(duì)患者病情進(jìn)行監(jiān)測(cè)和觀察，那么常規(guī)觀察和護(hù)理項(xiàng)目應(yīng)該如何記錄呢？如果首次記錄中，患者病情穩(wěn)定，無(wú)不適癥狀，而且在以后的觀察中，病情也比較平穩(wěn)，那么記錄的間隔時(shí)間可以適當(dāng)延長(zhǎng)，可以不記錄觀察的內(nèi)容，但要記錄按時(shí)進(jìn)行了觀察與護(hù)理。如果首次記錄中，患者有某些異常情況，后邊的記錄應(yīng)隨著病情變化隨時(shí)記錄。例如，什么時(shí)間病人出現(xiàn)皮膚紅腫、靜脈炎、敷料有滲出等，采取了什么樣的相應(yīng)措施，效果如何，這些都是必須記錄的。護(hù)士在對(duì)病人病情進(jìn)行觀察時(shí)，要觀察的內(nèi)容包括：第一，患者和家屬的主訴和患者的不適感覺(jué)；第二，觀察到或檢查到的患者病情的變化；第三，各種疾病的初期癥狀和合并癥；第四，各器官、各系統(tǒng)功能障礙表現(xiàn)的癥狀。（三） 連續(xù)的護(hù)理記錄護(hù)理記錄應(yīng)記錄患者病情的動(dòng)態(tài)變化，例如患者入院時(shí)存在的癥狀，如心悸、心前區(qū)疼痛等，在住院期間緩解了或者加重了都應(yīng)該做記錄。體溫升高給予物理降溫以后要記錄體溫的變化情況。有引流管的患者，要描述引流量、顏色、性質(zhì)及異常的氣味。留置導(dǎo)尿的患者，如果拔除尿管以后，要記錄患者排尿的情況。（四） 護(hù)理措施記錄1、 護(hù)士獨(dú)立操作的：給予的臥位、皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理等。2、 執(zhí)行醫(yī)囑的：根據(jù)醫(yī)囑所執(zhí)行的護(hù)理、治療措施。3、合作的措施：氣管切開、心肺復(fù)蘇、換藥等。（五） 護(hù)理措施：指已實(shí)施的護(hù)理措施。從病情觀察，健康教育，護(hù)理治療措施個(gè)方面考慮。幫助患者機(jī)能恢復(fù)的措施：如促進(jìn)腸蠕動(dòng)幫助病人翻身3次，床邊坐起4次，每次15分鐘，教會(huì)病人做深呼吸。（六） 效果記錄效果是指患者接受治療或護(hù)理后的反應(yīng)結(jié)果，主要針對(duì)患者的健康問(wèn)題采取措施后的效果觀察，記錄應(yīng)是客觀評(píng)價(jià)，忌用主觀判斷語(yǔ)言描述治療、護(hù)理效果。應(yīng)用患者的自我感覺(jué)的變化、生命體征的數(shù)據(jù)、觀察到的癥狀、體征的實(shí)際狀態(tài)。（七） 健康教育記錄對(duì)常規(guī)的宣教，可以不記錄具體內(nèi)容，只寫宣教的項(xiàng)目；對(duì)有不安全因素的患者進(jìn)行的教育指導(dǎo)應(yīng)記錄；對(duì)特殊檢查、手術(shù)、特殊治療、護(hù)理措施、用藥記錄“進(jìn)行告知”特殊宣教項(xiàng)目需記錄宣教對(duì)象及患者或家屬對(duì)所宣教的項(xiàng)目掌握情況;特殊告知項(xiàng)目需讓患者或家屬?gòu)?fù)述、演示，了解患者和家屬已掌握的情況并記錄，如不能掌握要及時(shí)與相關(guān)人員反映并記錄；（八） 轉(zhuǎn)床的記錄因?yàn)樵S多的醫(yī)療護(hù)理文書，都需要寫病人的床號(hào)，所以應(yīng)該要求醫(yī)生要下轉(zhuǎn)床的醫(yī)囑，然后護(hù)士應(yīng)將病人轉(zhuǎn)床的情況記錄在護(hù)理記錄單上。轉(zhuǎn)床的病人應(yīng)該將護(hù)理記錄單楣欄的原床號(hào)用括號(hào)括上，然后在后面寫上新的床號(hào)，而不是將其勾掉。而且，護(hù)理記錄中應(yīng)該注明轉(zhuǎn)床時(shí)間。若再更換護(hù)理記錄單時(shí)，括號(hào)部分就不用再填寫，直接寫新床號(hào)即可。（九） 請(qǐng)假的記錄病人請(qǐng)假外出的目的、批準(zhǔn)人、返回病房的時(shí)間及當(dāng)時(shí)的病情，患者擅自離院，特別是未在病房住宿和拒絕接受檢查、治療、護(hù)理等情況應(yīng)記錄，并注明報(bào)告醫(yī)生的時(shí)間。例如：護(hù)理記錄為“病人非要外出，已勸告病人外邊天冷，但病人堅(jiān)持，已囑病人外出要多穿衣服”。此記錄會(huì)誤認(rèn)為護(hù)士已同意病人外出。這種記錄不嚴(yán)謹(jǐn)，說(shuō)明護(hù)士的法律意識(shí)淡薄。應(yīng)記錄為“病人要求外出，值班護(hù)士不同意，于XX時(shí)查房發(fā)現(xiàn)病人離開病房，于XX時(shí)返回。（十）轉(zhuǎn)護(hù)單的記錄一般患者出現(xiàn)病危要轉(zhuǎn)記特護(hù)記錄單，病危終止后要轉(zhuǎn)記一般護(hù)理記錄單，并在特護(hù)單或一般護(hù)理記錄單上書寫。如：1、 患者病情危重，醫(yī)囑已下病危通知，護(hù)理記錄單轉(zhuǎn)至特護(hù)記錄單。（書寫在一般護(hù)理記錄單上）。2、 患者病情逐漸穩(wěn)定，醫(yī)囑已停止病危通知，特護(hù)記錄單轉(zhuǎn)至一般護(hù)理記錄單。3、 入院后即為危重患者，直接記錄在特護(hù)單上，病情平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)記。（十一）醫(yī)囑的記錄長(zhǎng)期醫(yī)囑中寫有護(hù)理級(jí)別、護(hù)理常規(guī)以及注意觀察的情況，醫(yī)生不可能把所有的常規(guī)內(nèi)容都寫在醫(yī)囑上，但護(hù)理記錄單上應(yīng)記錄護(hù)理常規(guī)中的重要內(nèi)容。如1、 醫(yī)生開出的級(jí)別護(hù)理：一級(jí)護(hù)理，要求每15—30分鐘巡視患者一次，應(yīng)建立巡視卡及時(shí)記錄巡回情況、巡回時(shí)間并簽名。2、 氣管切開的患者：醫(yī)囑開出按氣管切開術(shù)后護(hù)理常規(guī)，而我們就要為患者每30分鐘或2小時(shí)吸痰一次，按時(shí)氣管內(nèi)滴藥，每日做口腔護(hù)理兩次，防止呼吸道感染及口腔并發(fā)癥的發(fā)生等內(nèi)容如實(shí)記錄下來(lái)。3、 醫(yī)生開出觀察疼痛的情況、陰道出血情況以及注意傷口滲血情況等等必須記錄觀察結(jié)果。4、 特殊用藥應(yīng)記錄藥物的名稱、時(shí)間、劑量、用法和注意事項(xiàng)。如應(yīng)用硝酸甘油、硝普鈉、甘露醇和化療藥物時(shí)，應(yīng)詳細(xì)記錄用藥情況。5、 特殊檢查前的準(zhǔn)備、注意事項(xiàng)應(yīng)詳細(xì)記錄。6、患者有癥狀時(shí)醫(yī)生未給予處理意見，囑“觀察”，“觀察”同樣也是醫(yī)囑，護(hù)士要記錄醫(yī)生的全名、醫(yī)囑觀察的內(nèi)容。也就是說(shuō)，護(hù)士在每天書寫護(hù)理記錄單時(shí)要查看醫(yī)囑及上一班護(hù)理記錄單，以便于繼續(xù)觀察病情和及時(shí)處理。（十二）突發(fā)事件的發(fā)生及處理經(jīng)過(guò)如患者的失蹤、墜床、自殺、拒絕治療或檢查等意外情況，應(yīng)詳細(xì)記錄，必要時(shí)患者或家屬簽字。（十三）異常的輔助檢查陽(yáng)性結(jié)果及藥物過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性者告知患者或家屬，并記錄。八、書寫護(hù)理記錄單存在的共性問(wèn)題（一） 記錄缺乏真實(shí)性：目前護(hù)理工作任務(wù)繁重，有的護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，加上記錄的意識(shí)也不強(qiáng)，搜集病歷不認(rèn)真，不深入病房詢問(wèn)病史，坐在護(hù)士站照抄醫(yī)生病歷或憑想象書寫。還有的護(hù)士為了應(yīng)付檢查等，迫于完成任務(wù)，只得馬虎從事，而出現(xiàn)編造、添加記錄、主觀臆斷。（二） 主觀臆斷：護(hù)士對(duì)主觀與客觀的判斷混淆。對(duì)病人主訴資料描述不確切，如果是患者的主觀感受，必須注明“患者自訴等”，例如：病人出現(xiàn)辱罵護(hù)士、隨便傾倒東西等現(xiàn)象，護(hù)士書寫為“患者精神異?！?，這是護(hù)士的主觀判斷，為錯(cuò)誤的記錄，護(hù)士應(yīng)把患者異常表現(xiàn)真實(shí)記錄，如“患者體溫偏高”為主觀記錄，應(yīng)描述體溫測(cè)量的數(shù)值，“患者夜間睡眠尚可”是主觀判斷，護(hù)士應(yīng)巡視病房詢問(wèn)患者夜間睡眠情況再做記錄，并以“患者自述等”形式書寫。但在記錄時(shí)應(yīng)盡量避免使用無(wú)法衡量，摸棱兩可的語(yǔ)言，沒(méi)有參考價(jià)值。如：正常、病情相對(duì)穩(wěn)定、高、低、尚可、一般情況好、未訴特殊不適、疼痛有所減輕等等語(yǔ)言來(lái)描述。（三） 囑托性語(yǔ)言較多。如囑其每2小時(shí)翻身1次，加強(qiáng)口腔護(hù)理、保持床單整潔干燥、加強(qiáng)患肢功能鍛煉等。仿佛沒(méi)有護(hù)士在護(hù)理，讓人覺(jué)得護(hù)士在給家屬下護(hù)囑。記錄簡(jiǎn)單，千篇一律。沒(méi)有體現(xiàn)因人施護(hù)和因病施護(hù)，對(duì)不同病人不同疾病反映不出具體病情變化和個(gè)體差異，模式化套話多，反映不出具體問(wèn)題，失去記錄意義。護(hù)士如何為病人解決問(wèn)題、病人主要病情的心理感知、病人知情權(quán)均未體現(xiàn)。如心梗病人和腦梗病人入院時(shí)護(hù)理記錄相雷同。（五） 連續(xù)性差，無(wú)動(dòng)態(tài)觀察記錄。如生命體征平穩(wěn)，血壓平穩(wěn)，詞語(yǔ)含糊。前一班次出現(xiàn)的病情變化、存在的護(hù)理問(wèn)題、采取的護(hù)理措施在下一個(gè)班次無(wú)記錄和反映。如患者拔除尿管小便不能自解、雙乳脹痛、肛門未排氣處理后情況是否改善，是否進(jìn)一步采取措施未做連續(xù)交待。（六） 護(hù)理記錄與醫(yī)療記錄不一致，甚至相脫節(jié)。尤其在臨床表現(xiàn)、病情變化方面，搶救時(shí)間、病情描述，記錄不嚴(yán)謹(jǐn)致使記錄不一致，患者出現(xiàn)病情變化，醫(yī)生未能及時(shí)處理，護(hù)士無(wú)法記錄。醫(yī)生習(xí)慣將醫(yī)囑時(shí)間寫為8AM、4PM等而護(hù)士又未認(rèn)真核對(duì)，及時(shí)糾正，導(dǎo)致開具醫(yī)囑的時(shí)間和執(zhí)行醫(yī)囑的時(shí)間不一致，這與護(hù)士和醫(yī)生的溝通不夠，導(dǎo)致患者病情變化時(shí)間、用藥時(shí)間、處理時(shí)間不一致。（七） 護(hù)理記錄不能體現(xiàn)護(hù)理動(dòng)態(tài)過(guò)程護(hù)理記錄是住院病歷的一部分，但護(hù)理記錄為階段性護(hù)理記錄，總結(jié)性少。多數(shù)護(hù)士只記錄某一天、某一時(shí)的病情記錄及護(hù)理措施，這種護(hù)理記錄不能完全體現(xiàn)護(hù)理動(dòng)態(tài)過(guò)程。（八） 護(hù)理記錄不能體現(xiàn)護(hù)理行為護(hù)理記錄內(nèi)容沒(méi)有突出護(hù)理專業(yè)特點(diǎn)，多數(shù)護(hù)士記錄的內(nèi)容為患者的病情以及醫(yī)囑的內(nèi)容，造成與醫(yī)療內(nèi)容重復(fù)，而護(hù)士實(shí)施護(hù)理措施后出現(xiàn)的護(hù)理效果以及觀察到的病情在護(hù)理記錄中又未體現(xiàn)，護(hù)理記錄不能真正體現(xiàn)護(hù)理行為。如：對(duì)腹腔穿刺的患者，護(hù)理記錄中護(hù)士所描述的術(shù)中順利，病情平穩(wěn)，就不應(yīng)為護(hù)士記錄，因?yàn)樽o(hù)士并未參與手術(shù)，而護(hù)士對(duì)手術(shù)名稱、時(shí)間、麻醉方式、麻醉清醒時(shí)間、穿刺局部情況、生命體征及注意事項(xiàng)等記錄常出現(xiàn)不完整現(xiàn)象。（九） 護(hù)理記錄不全部分護(hù)士隨時(shí)記錄的意識(shí)不強(qiáng)，臨時(shí)性護(hù)理記錄不全，護(hù)士只是機(jī)械地按照規(guī)定中頻次記錄，對(duì)于臨時(shí)性的病情觀察、采取的護(hù)理措施及護(hù)理效果記錄少或漏記，夜班護(hù)士出現(xiàn)此現(xiàn)象比較多。如1例上消化道出血患者，在出血停止1周后的某天夜里出現(xiàn)惡心、心慌不適、煩躁，當(dāng)班護(hù)士未做護(hù)理記錄，只口頭交待給下一班的護(hù)士，而在下一班患者突發(fā)嘔血，這種情況說(shuō)明了護(hù)理記錄的疏忽、缺陷，很可能造成不必要的醫(yī)療糾紛。甚至次日補(bǔ)記，不能表現(xiàn)出實(shí)事記錄。（十）護(hù)理記錄連續(xù)性差我國(guó)大多數(shù)醫(yī)院都存在護(hù)士缺編的現(xiàn)象，護(hù)士忙于治療，顧不及對(duì)患者病情的觀察和病歷的書寫，所以護(hù)理記錄少記甚至沒(méi)記，致使護(hù)理記錄不完善。要體現(xiàn)出護(hù)理的連續(xù)性，特別是上一個(gè)班次患者采用治療和護(hù)理措施后而在下班次出現(xiàn)結(jié)果的，下一班要準(zhǔn)確地記錄患者的反應(yīng)過(guò)程和變化結(jié)果，有時(shí)需要連續(xù)幾個(gè)班次記錄。而部分護(hù)士只遵照規(guī)定的護(hù)理頻率記錄，沒(méi)有按照具體的情況連續(xù)