PEP-3心理教育量表-評(píng)價(jià)報(bào)告

PEP心理教育量表--評(píng)估報(bào)告兒童姓名:出生日期： 實(shí)際年齡： 發(fā)展年齡： 兒童姓名:出生日期： 實(shí)際年齡： 發(fā)展年齡： 范圍項(xiàng)目總分已有能力（P分）部分能力（E分）簡(jiǎn)要評(píng)價(jià)模仿16強(qiáng)處：知覺13小、肌肉16功小、肌肉16臺(tái)匕冃匕發(fā)dQ發(fā)展大肌肉18手眼協(xié)調(diào)15弱處：認(rèn)知理解26認(rèn)知表達(dá)27評(píng)分合計(jì)131行為R情感關(guān)系12評(píng)分：A_MS為表M游戲及興趣8評(píng)分：A__M_S_現(xiàn)S感覺反應(yīng)12評(píng)分：A-_M_dL語(yǔ)言異常11評(píng)分：A__M—匚教育訓(xùn)練綱要:受試者合作程度： 測(cè)試人： 測(cè)試日期：

PEP心理教育量表--評(píng)估總結(jié)兒童姓名：評(píng)估日期： 評(píng)估者范圍已有能力（P分）部分能力（E分）未達(dá)到的能力（F分）模仿1功能發(fā)展知覺P小肌肉GM大肌肉FA手眼協(xié)調(diào)EH認(rèn)知理解CP認(rèn)知表達(dá)CV行R情感關(guān)系M游戲及興趣為表現(xiàn)S感覺反應(yīng)L語(yǔ)言異常家庭養(yǎng)育環(huán)境及家長(zhǎng)期望：

PEP心理教育量表一測(cè)試項(xiàng)目測(cè)試員 發(fā)展評(píng)分： 第一頁(yè)姓名：項(xiàng)目RMSL項(xiàng)IPFMGMEHCPCV出生日期：總分1281211總16131618152627測(cè)試時(shí)間：AP性別:ME年齡：SF偏用：利眼利手利足合計(jì)AMS合計(jì)PEF行為表現(xiàn) 能力發(fā)展

天系情感R游品戲喜及好物M感覺反應(yīng)S語(yǔ)^^一一口異常L項(xiàng)目編號(hào)模仿I知覺P細(xì)動(dòng)作FM粗動(dòng)作GM手眼協(xié)調(diào)EH認(rèn)知表現(xiàn)CC口語(yǔ)認(rèn)知CV瓶泡泡1234塊摸觸個(gè)三■5-筒W化萬(wàn)乍6無左7鈴按手次二第次第次兩8899給P-2偌O1112341鼻抹33忖(曲勸水諭飲制食物喂5嘴鼻⑶耳位艮61嘴鼻⑶耳位艮71例圖RMSLIPFMGMHEcpCVAPM川小分得ES川小分得FPEP心理教育量表一測(cè)試項(xiàng)目 第二頁(yè)行為表現(xiàn) 能力發(fā)展關(guān)系情感R游品戲喜及好物M感覺反應(yīng)S語(yǔ)亠一一口異常L項(xiàng)目編號(hào)模仿I知覺P細(xì)動(dòng)作FM粗動(dòng)作GM手眼協(xié)調(diào)EH認(rèn)知表現(xiàn)CP口語(yǔ)認(rèn)知CV給F=31亠父乍8

幾何形狀拼版19?指出拼板位置（3）:圓形方形三角形19完成拼板（3）:圓形__正方形__三角形_說出形狀名稱3）:圓形正方形—三角形202122.挑選形狀（3）:園形正方形三角形22四件式拼板23.拼出圖形（4）:小雞雨傘蝴蝶梨子2324.跨越中線，取拼塊（＞1）24大小拼板：手模型25.指示出拼塊的正確位置 （3）:大中小2526.完成拼板（3）: 大—中小2627.說出物件大?。?）:第1次:大小第2次:大小2728.挑選大小物件（4）第1次：大小第2次：大 小28［相連拼圖：貓］29.指示出拼塊應(yīng)放的位置（4）*自行/示范，完成塊數(shù)： （若23=F，給F）2930.緊扣拼塊（4）:緊扣塊（若23=F，給F））30［6塊拼圖：牛］ :31、完成拼圖（6） 洎行/需示范（若23=F，給F）完成塊數(shù)：31［顏色碟及積木］32.在碟上將顏色積木配對(duì)（5）紅黃藍(lán) 白 綠 不明白指示？示范？3233.說出顏色名稱（5）紅 黃： 藍(lán)： 白： 綠： （積木）3334、挑選顏色（5）紅黃藍(lán)白 綠 （紙碟）34［響板］35、聆聽及轉(zhuǎn)向響板聲3536、對(duì)響板聲的反應(yīng)：*無反應(yīng)/怪異反應(yīng)36圖例:RrmSLI1PFMGMEHCPCV得分小計(jì)：AP得分小計(jì)：ME得分小計(jì)：SFPEP心理教育量表一測(cè)試項(xiàng)目 第三頁(yè)行為表現(xiàn) 能力發(fā)展

天系情感R游品戲喜及好物M感覺反應(yīng)S語(yǔ)^^一一口異常L項(xiàng)目編號(hào)模仿I知覺P細(xì)動(dòng)作FM粗動(dòng)作GM手眼協(xié)調(diào)EH認(rèn)知表現(xiàn)CC口語(yǔ)認(rèn)知CV--動(dòng)活匕匕厶冃體--33手拍383給F=32餡、9393F給E或F=、40鼻摸+手舉3乍鼻釧摸方手旳單模舉、1414/(\42--次3第次2第次^1第1z(\球接、43-次3第一次2第次^1第1z(\球拋、44次第次2第次^1第1z(\球踢、5445腳用慣46>46F給=7若z(\幻4z(\球持、7474給若z(\幻4z(\球推48>48-]級(jí)梯-[二F給F=、49--子椅童兒--子椅上坐、O5O5--車輪四--、1555-具玩的愛喜P給巳=8^1偌嬰、2552給^1偌尋找、3535-子鏡-54>54、5-555--癢搔-SWA/z/l\例圖RMSLIPFMGMHEcpCVAPM小分得ES川小分得FPEP心理教育量表一測(cè)試項(xiàng)目第四頁(yè)行為表現(xiàn)能力發(fā)展天系情感R游品戲喜及好物M感覺反應(yīng)S語(yǔ)^^一一口異常L項(xiàng)目編號(hào)模仿I知覺P細(xì)動(dòng)作FM粗動(dòng)作GM手眼協(xié)調(diào)EH認(rèn)知表現(xiàn)CC口語(yǔ)認(rèn)知CV--子哨--、7555585--勢(shì)手-->:手其?丄走?拿-卄下對(duì)坐595O6品飲曰匈杯用、O6--喜及罐--、1616--、子珠--應(yīng)反異、26粒-成完163666>66粒-成完6拿656給P336帝粒成完6676手另到、父手86--己自別識(shí)-■案答童L69-案答童L是你a7O7-]簿寫書-■77手用潰72給F=^17若z(\⑶1z(\線直垂寫73F給F=^17偌⑶1z(\形圓書74^7給F73=偌⑶1/IV形方正寫仿75.75^7給F-73(1/形角三寫76給F-73⑶(1/77^1/△口纟F,=XI7偌78P給巳或=p形77菱77:-若形(角三形圓形書、力描正一沿杉77.圓79RMSLIPFMGMHEcpCVATh/bPM川小分得ES川小分得一FPEP心理教育量表一測(cè)試項(xiàng)目第五頁(yè)行為表現(xiàn)能力發(fā)展天系情感R游品戲喜及好物M感覺反應(yīng)S語(yǔ)^^一一口異常L項(xiàng)目編號(hào)模仿I知覺P細(xì)動(dòng)作FM粗動(dòng)作GM手眼協(xié)調(diào)EH認(rèn)知表現(xiàn)CC口語(yǔ)認(rèn)知CV--卡字--田手-火一天-刀)山3一字口生一80人O8田手火天刀)山"上出口說81人81-■田手火天刀)山3-字上一生一另口辨88人82--簿寫書--F給R-=偌38F給F若z(\形人的整完個(gè)1畫繪84.8458--力剪及紙--86-幣硬-筆蠟一4)木S積牛一冋球一交筆m鉛87幣硬)毛一2蠟一謝木積I無球球物筆期鉛88-腳-身-口鼻艮W雙?臉.M發(fā)89頭98--動(dòng)活由自--為行異F亠O9-動(dòng)被*99應(yīng)反的S--]丄盒塊3第塊2第⑹塊一199.第39塊入放\!7中盒945999令廳指?jìng)兊膖t分柯立口積例圖RMSLIPFMGMHEcpCVA川小分一得P!.M川小分得ES川小分得F

PEP心理教育量表一測(cè)試項(xiàng)目 第六頁(yè)行為表現(xiàn) 能力發(fā)展項(xiàng)目及任務(wù)關(guān)系情感R游品戲喜及好物M感覺反應(yīng)S語(yǔ)^^一一口異常L唄目編號(hào)模仿I知覺P細(xì)動(dòng)作FM粗動(dòng)作GM手眼協(xié)調(diào)EHCPCV［積木、籌碼及透明罐］98.2種物件分類（6）（若94=F給F）完成積木 塊完成籌碼 塊9899?將積木投入罐內(nèi)（1）（若98=P或E,給P）投入塊99［數(shù)字背誦］100.重復(fù)數(shù)字2及3個(gè)數(shù)字7-9 5-3 2-4-1 5-7-9100101.重復(fù)數(shù)字2及3個(gè)數(shù)字101102.重復(fù)數(shù)字：4及5個(gè)數(shù)字（若10（或101=F給F）5-8-6-17-1-4-2-2-9-4-8-4-8-3-1102103.重復(fù)數(shù)字：4及5個(gè)數(shù)字（若100或101=F給F）103［唱數(shù)］104.唱數(shù) 1,2,3,4,5, 6,7,8,9,10104［數(shù)字卡］105.認(rèn)識(shí)數(shù)字（10） 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10105［心算加減數(shù)］106.解答第二人稱數(shù)學(xué)問題（2）（若95=F,給F）你有1個(gè)球,我再給你2個(gè)球，你一共有幾個(gè)球呀？（3）_你有2元，我再給你多4元，你一共有多少錢呀?（6）你有5粒糖,你吃了2粒，你還剩幾粒糖呀?（3）106107.解答第三稱數(shù)學(xué)問題（2）（若95=￡給F）小明有5個(gè)球我再給你2個(gè)球，你一共有幾個(gè)球呀？（3）_大文有2元媽媽再給他4元他一共有多少錢呀？（6）_小珍有3只積木，爸爸再給他1只,他一共有多少只積木?（4）.107［3只杯子及糖果］108.杯下尋物（2）（若53=F或E,給F）第1次—第2次—第3次—108109.利用前二指鉗法109［物件功用圈卡］110.假裝使用物件（5）哨子—球—鼓—鑰匙―雨傘—110圖例RMSLIPFMGMEHCPCV得分小計(jì)：AP

得分小計(jì)：ME得分小計(jì)：SFPEP心理教育量表一測(cè)試項(xiàng)目 第七頁(yè)行為表現(xiàn) 能力發(fā)展

天系情感R游品戲喜及好物M感覺反應(yīng)S語(yǔ)^^一一口異常L項(xiàng)目編號(hào)模仿I知覺p細(xì)動(dòng)作FM粗動(dòng)作GM手眼協(xié)調(diào)EH認(rèn)知表現(xiàn)CC口語(yǔ)認(rèn)知CV--鈴搖手--11211--搖手--子匙-鈴手一板響⑶3--卡色狀形--張5一給：巳成或完范爐際2X程d卄乜類分%側(cè)完妬行聯(lián)*41-筆鉛-子梳一刀剪一>子e匙」-卄刷協(xié)牙一刑子子11鞋5-筆鉛-子梳一刀剪一>子e匙弋-痢刷X牙一物子如杯一子11鞋6-筆鉛-子梳一刀3)剪一熾匙物一曲刷Z牙一在一7子11鞋7-筆鉛-子梳一刀剪一>子S匙F一狛子物杯8--制燈--9--書用試測(cè)--O2書圖認(rèn)121CL221--、聲復(fù)-r二--⑶仆3P?12練32拜拜車車街街124\!7給十F并一一夠1若2)22詒(儀看句B短.B復(fù)1-r二2152-?子)高暉F很輛給得1巳飛==架娃25那具1我玩若2要(明\r価3⑵色126-^1/給巳或F=62XI偌⑵721只我然雖3手會(huì)我,前之飯吃2書本一-例圖RMSLIpFMGMHEcpCVA川小分得PM川小分得ES川小分得FPEP心理教育量表一測(cè)試項(xiàng)目第八頁(yè)行為表現(xiàn)能力發(fā)展天系情感R游品戲喜及好物M感覺反應(yīng)S語(yǔ)^^一一口異常L項(xiàng)目編號(hào)模仿I知覺P細(xì)動(dòng)作FM粗動(dòng)作GM手眼協(xié)調(diào)EH認(rèn)知表現(xiàn)CC口語(yǔ)認(rèn)知CV--杯、盒--杯_如墻4摸下摸一后賂然來訂敲垃敲;5._應(yīng)狗下反小知的餵后令扌然指2一」言一審孫盒冶龍拍在22拍m11于82--仿模--\7給巳=^14偌92給1應(yīng)反的音聲的己仿模人他對(duì)33.^1331--令指----3)W放一應(yīng)我M給一軸來箔立11冒131--用運(yùn)、a語(yǔ)的童兒--⑶勉231個(gè)3用語(yǔ)運(yùn)的33.L兒1|>331⑵艮字：的語(yǔ)數(shù)詞多的用用運(yùn)使33.L兒1|>3311z(\詞訊名詞代的用用運(yùn)使33.L兒1|>531--書用試測(cè)--屋貓狗D球3玉631^7給巳或F=63^1371\7F給E或F=^1偌831F)??？給皿卻巳同哪或圈小F/■過-2-兆一么若跆zkX4-/(\20^-)刖球/.(xz(\1理動(dòng)一么賣什他明、齊旳小一111狗931D一給上o子或桌7琳11皮偌、球埶拿O41-籃MJ完-141-JL■-\)給421-例圖RMSLIPFMGMHEcpCV4PM川小分得ES川小分得F第九頁(yè)P(yáng)EP心理教育量表一測(cè)試項(xiàng)目PEP心理教育量表一測(cè)試項(xiàng)目行為表現(xiàn) 能力發(fā)展項(xiàng)目及任務(wù)天系情感R游品戲喜及好物M感覺反應(yīng)S語(yǔ)^^一一口異常L項(xiàng)目編號(hào)模仿I知覺P細(xì)動(dòng)作FM粗動(dòng)作GM手眼協(xié)調(diào)EHCPCV［輕掐］143.對(duì)輕掐的反應(yīng) *無反應(yīng)/過分反應(yīng)［行為觀察］144.探索測(cè)試房間的環(huán)境：*無興趣/怪異行為145.檢視測(cè)試材料:*無興趣/怪異行為凹146.目光接觸 *短暫/沒有147.視覺靈敏度：*過分興趣/過分抗拒凹148.聽覺靈敏度 *無反應(yīng)/過分反應(yīng)網(wǎng)149.對(duì)質(zhì)感的興趣 *抗拒/怪異興趣150.對(duì)味覺的興趣 *正常/過分興趣151.對(duì)嗅覺的興趣 *正常/過分興趣色152.情感 *無變化/怪異反應(yīng)153.測(cè)試時(shí)的行為 *混亂/怪異行為154.向測(cè)試員求助 *無/過分要求155.恐懼的反應(yīng) *無/過多畫156.動(dòng)作及動(dòng)靜 *正常/怪異動(dòng)作畫157.察覺測(cè)試員的存在 *不察覺/被動(dòng)158.與測(cè)試員合作 *反復(fù)/過分反抗固159.專注力長(zhǎng)短 *短/極端反應(yīng)160.對(duì)干擾的忍耐力 *接受/極端反應(yīng)畫161.語(yǔ)調(diào) *不適應(yīng)/怪異162.