護(hù)理分級解讀

護(hù)理分級指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和自理能力進(jìn)行評定而確定的護(hù)理級別。這里的自理能力指在日常生活中個(gè)體照料自己的行為能力。今年5月1日，國內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始執(zhí)行的《護(hù)理分級》和《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》，首次將分級護(hù)理從醫(yī)院工作制度中單列出來，對分級護(hù)理指標(biāo)加以量化，方便了臨床醫(yī)務(wù)人員的操作。護(hù)理分級的醫(yī)學(xué)背景在臨床上，護(hù)理分級并不是一個(gè)新概念。早在1982年，國家就下發(fā)《醫(yī)院工作制度》，其中在護(hù)理工作制度中做出了患者入院后，根據(jù)病情決定護(hù)理分級，特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理、三級護(hù)理4個(gè)級別，并對每個(gè)級別的護(hù)理內(nèi)容作了明確的規(guī)定。接著《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》在4個(gè)護(hù)理級別的確定標(biāo)準(zhǔn)中提出了依據(jù)疾病的輕、重、緩、急和患者自理能力，將患者的自理能力作為分級護(hù)理依據(jù)之一，使護(hù)理級別的確定依據(jù)更加完善。2010年，《醫(yī)院實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)（試行）》細(xì)化分級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)內(nèi)涵和服務(wù)項(xiàng)目。2011年立項(xiàng)的《護(hù)理分級》和《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》，2014年5月1日開始執(zhí)行。追溯分級護(hù)理的背景，可以看出，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，護(hù)理分級在臨床中不斷完善?！蹲o(hù)理分級》規(guī)定了醫(yī)院住院患者護(hù)理分級的方法、依據(jù)和實(shí)施要求，適用范圍是一、二、三級綜合醫(yī)院，其他類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括各?？漆t(yī)院，在?？漆t(yī)院護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)未出臺之前參照執(zhí)行，如：兒科醫(yī)院、五官科醫(yī)院?！袄夏曜o(hù)理院”因部分機(jī)構(gòu)收治的老年人屬性不是“患者”，則可視護(hù)理院的性質(zhì)或老年人實(shí)際狀況參照執(zhí)行。護(hù)理分級的方法和依據(jù)護(hù)理分級依據(jù)患者病情和自理能力可以分為特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理、三級護(hù)理4個(gè)級別。護(hù)理分級方法分為確定病情等級、確定自理能力、確定患者護(hù)理分級三步。首先，要確定病情等級?；颊呷朐汉髴?yīng)根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度確定病情等級，病情等級的確定由醫(yī)生把握，如果在病人的醫(yī)囑中無“病危或病重”等級描述的患者可根據(jù)患者實(shí)際情況視其為“病情趨向穩(wěn)定的病重或病情穩(wěn)定、康復(fù)者”。其中，“住院患者”不包括門診、急癥急救及留觀、門診血液透析等患者。其次確定自理能力。根據(jù)患者Barthel指數(shù)總分，確定自理能力等級。Barthel指數(shù)（BarthelIndex，BI）指對患者日常生活活動的功能狀態(tài)進(jìn)行測量，個(gè)體得分取決于對一系列獨(dú)立行為的測量，總分范圍在0?100。根據(jù)總分，將自理能力分為重度依賴、中度依賴、輕度依賴和無須依賴4個(gè)等級。最后確定患者護(hù)理分級。根據(jù)病情等級和自理能力等級確定患者護(hù)理分級，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者的病情和自理能力的變化動態(tài)調(diào)整患者護(hù)理分級。在這里“動態(tài)調(diào)整”前提是必須結(jié)合患者病情和自理能力綜合考慮，沒有時(shí)間、頻率的限定（貫穿于住院期間），病情和自理能力的任意一項(xiàng)變化均需重要新評估后及時(shí)調(diào)整至符合患者病情和自理能力相對應(yīng)的護(hù)理級別。符合以下情況之一，可確定為特級護(hù)理：維持生命，實(shí)施搶救性治療的重癥監(jiān)護(hù)患者；病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救的患者；符合以下情況之一，可確定為一級護(hù)理：病情趨向穩(wěn)定的重癥患者（相對于特級護(hù)理范疇之外）；剛由危重急救轉(zhuǎn)歸，病情不穩(wěn)定或隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者；手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；自理能力重度依賴的患者。符合以下情況之一，可確定為二級護(hù)理：病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力中度依賴的患者。符合以下情況之一，可確定為三級護(hù)理：病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴或無須依賴的患者，可確定為三級護(hù)理。三級護(hù)理中疾病的等級程度必須是“穩(wěn)定、康復(fù)”，即在明確病情穩(wěn)定或康復(fù)基礎(chǔ)上，允許自理能力存在輕度依賴等。 護(hù)理分級實(shí)施要求臨床護(hù)士應(yīng)根據(jù)護(hù)理分級和醫(yī)師制訂的診療計(jì)劃，確定護(hù)理級別，對患者實(shí)施異病同護(hù)、同病異護(hù)的有計(jì)劃、有針對性護(hù)理。比如：兩位不同年齡段的腫瘤術(shù)患者，同樣的疾病因年齡、疾病嚴(yán)重程度、患者對疾病心理及生理承受的能力、治療效果的不同，產(chǎn)生的疾病轉(zhuǎn)歸也會不同。此外，同樣的護(hù)理級別相應(yīng)于級別護(hù)理時(shí)一定存在不同個(gè)體的差異。如一級護(hù)理中：手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者、自理能力重度依賴的患者。兩者間一定存在病情觀察、診療協(xié)助、功能訓(xùn)練、飲食指導(dǎo)、?？谱o(hù)理及生活照護(hù)等不同的護(hù)理要求。因此，新標(biāo)準(zhǔn)理解與實(shí)施的關(guān)鍵就在于如何依托醫(yī)生對患者疾病的診治過程、憑借護(hù)理人員的專業(yè)知識、利用有效的評估工具通過評估對不同的患者提供有助于疾病治療、緩解、康復(fù)的一系列有針對性的護(hù)理服務(wù)。醫(yī)院在實(shí)施護(hù)理分級時(shí)應(yīng)根據(jù)患者護(hù)理分級，安排具備相應(yīng)能力的護(hù)士。護(hù)理分級間接地反映了患者所需照護(hù)的難度與強(qiáng)度，這也是管理者進(jìn)行護(hù)理人力資源配置、合理結(jié)構(gòu)調(diào)配、完善績效考核等重要依據(jù)。Barthel指數(shù)量表評定細(xì)則“自理能力等級”依據(jù)了Barthel指數(shù)評分細(xì)則，用分值表示了對10項(xiàng)日常生活活動過程綜合測評的結(jié)果，并按不同分值患者對護(hù)理照護(hù)依賴的不同程度確定了4個(gè)自理能力等級：重度依賴總分W40分，需要照顧程度為全部需要他人照顧；中度依賴總分41?60分，需要照顧程度為大部分需要他人照顧；輕度依賴總分61?69分，需要照顧程度為少部分需要他人照顧；無須依賴總分100分，無須他人照顧。具體的評分細(xì)則如下：進(jìn)食：指用合適的餐具將食物由容器送到口中，包括用筷子、勺子或叉子取食物、對碗/碟的把持、咀嚼、吞咽等過程。其中，可獨(dú)立進(jìn)食，在合理時(shí)間內(nèi)獨(dú)立進(jìn)食準(zhǔn)備好的食物，10分；需要部分幫助，獨(dú)立進(jìn)食需要一定幫助5分；需要極大幫助或完全依賴他人，0分。這里的“合適”指正常人進(jìn)食時(shí)的餐具與過程不包括管喂、吸食?！蔼?dú)立”進(jìn)食過程無須他人幫助（持、取、進(jìn)、嚼、吞）?！昂侠頃r(shí)間”根據(jù)正常人，在合理定量，無外來干擾的時(shí)間概念，不包括酒宴。洗澡：準(zhǔn)備好洗澡水后，可自己獨(dú)立完成5分；在洗澡過程中需要他人幫助0分。這里的洗澡指的是在具備洗澡環(huán)境條件下，完成的洗澡過程（脫衣、沖洗、擦、穿衣），能在特定環(huán)境下獨(dú)立完成（不需他人備水至床旁或協(xié)助某過程）。穿衣：包括穿/脫衣服、系扣、拉拉鏈、穿/脫鞋襪、系鞋帶等，可獨(dú)立完成給予10分；需要部分幫助，比如能自己穿或脫，但需要他人幫助整理衣物、系扣子、拉拉鏈、系鞋帶等給予5分；需要極大幫助或完全依賴他人給予0分。部分幫助指某一環(huán)節(jié)中的協(xié)助，如大腦或神經(jīng)、精神系統(tǒng)疾病后對患者精細(xì)動作過程的影響，如腦血管病后遺癥、老年癡呆、脊柱腰椎疾病等患者。大便控制：可控制大便給予10分；偶爾失控5分，完全失控0分；小便評分標(biāo)準(zhǔn)同樣與此一樣。如廁：包括擦凈、整理衣褲、沖水等過程。其中10分指可獨(dú)立完成；5分指需要部分幫助，比如，需要他人攙扶、需他要人幫忙沖水或整理衣褲等；0分指需要極大幫助或完全依賴他人。床椅轉(zhuǎn)移：15分指可獨(dú)立完成床椅轉(zhuǎn)移；10分指需要部分幫助，比如需要他人攙扶或使用拐杖；5分指需要極大幫助，比如較大程度上依賴他人攙扶和幫助；0分指完全依賴他人。平地行走：15分指可獨(dú)立在平地上行走45分鐘；10分指需要部分幫助（需他人攙扶，或使用拐杖、助行器等輔助用具）；5分指需要極大幫助（行走時(shí)較大程度上依賴他人攙扶，或坐在輪椅上自行在平地上移動）；0分指完全依賴他人“長度”（相當(dāng)于40張床位的病區(qū)走廊長度）。從患者活動耐受度描述可以反映出患者的疾病程度。上下樓梯：10分指可獨(dú)立上下樓梯；5分指需要部分幫助（需要扶樓梯、他人攙扶，或使用拐杖等）；0分指需要極大幫助或完全依賴他人。Barthel指數(shù)（BL）評定量表序號版目完全獨(dú)止需部分幫助需極大衲助完全依賴11U52洗藻5(1—3修怖50—4穿衣10S05控的#便1。506控的小便1()5n7Ifl508床椅轉(zhuǎn)移1510509平地h走1350I-.卜樓禪5n—■指數(shù)總分: 分 .:呵育-p牛注；根據(jù)患?者的實(shí)際情況，住拒個(gè)項(xiàng)目對由的群分1：刨、7— J，」1T常見問題和相應(yīng)對策護(hù)理級別由誰來制定更好？依據(jù)2009年《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》中規(guī)定，制定者可以是醫(yī)師，也可以是護(hù)士。鄭州市第三人民醫(yī)院曾經(jīng)對上海市二級以上醫(yī)院做過調(diào)查，結(jié)果顯示目前護(hù)理級別由醫(yī)生確定者占76%，由護(hù)士確定者占4%，醫(yī)生和護(hù)士共同確定者占20%。每個(gè)方式都有相應(yīng)優(yōu)缺點(diǎn)。由醫(yī)生決定的優(yōu)點(diǎn)是可以從患者病情角度考慮，相對更加準(zhǔn)確；缺點(diǎn)是缺乏對患者自理能力的評估，同時(shí)顧及病歷書寫的頻率或護(hù)理費(fèi)用問題，致使現(xiàn)級別與患者實(shí)際狀況難以吻合。由護(hù)士決定的優(yōu)點(diǎn)是可以充分考慮患者的自理能力；缺點(diǎn)是由于護(hù)理專業(yè)的相對局限性，存在護(hù)理人員對患者病情判斷不全面、不充分甚至不正確的弊端，這對患者安全也存在一定隱患。所以建議：醫(yī)護(hù)合作，根據(jù)患者的病情和自理能力綜合評定，制定級別。醫(yī)護(hù)共同制定護(hù)理級別如何具體實(shí)施？在過渡期間要做好醫(yī)護(hù)間的溝通協(xié)調(diào)。醫(yī)生應(yīng)了解護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)做好對患者自理能力的動態(tài)評估，與醫(yī)生做好溝通。護(hù)理級別是否還可以使用“I級A、B”？按新標(biāo)準(zhǔn)中的規(guī)定明確有4個(gè)護(hù)理級別，不包含其他級別描述?！癐級A、B”是在落實(shí)分級護(hù)理措施時(shí)的一種工作方法。實(shí)際的過程與新標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)涵要求無原則分歧，新標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)了在實(shí)施中應(yīng)通過對患者病情與自理能力的客觀評估，提供有針對性的護(hù)理服務(wù)，并根據(jù)不同的工作風(fēng)險(xiǎn)、強(qiáng)度，合理地做好護(hù)理人力資源配置。如何使用Barthel指數(shù)量表評定細(xì)則？這就需要護(hù)士要結(jié)合臨床實(shí)際學(xué)習(xí)，理解細(xì)則項(xiàng)目進(jìn)行考慮，避免機(jī)械的使用評估表。建議：當(dāng)患者處于搶救、大手術(shù)后1?3日內(nèi)、病重、病?；虿∏椴环€(wěn)隨時(shí)可能發(fā)生變化時(shí)，疾病的