成人氣管插管后喉肉芽腫形成原因及診療體會

成人氣管插管后喉肉芽腫形成原因及診療體會

1932年，clause通過氣管插管后的喉嚨肉芽形成首次報告。這是成人氣管插管的罕見并發(fā)癥。早期診斷和規(guī)范治療能獲得良效,可避免可能發(fā)生的難以處理的喉后部粘連和狹窄。我們于1996年1月~2006年12月共診治成人氣管插管后喉肉芽腫8例?，F(xiàn)報道如下。數(shù)據(jù)和方法1臨床數(shù)據(jù)1.1并發(fā)癥及其留置時間1996年1月~2006年12月我們共診治成人氣管插管后喉肉芽腫的患者共8例,男4例,女4例;年齡27~65歲,平均47歲。氣管插管前原發(fā)病計心肺復(fù)蘇2例、膽囊炎膽囊息肉2例、甲狀腺腺瘤1例、全身多發(fā)傷1例及胃潰瘍和膀胱結(jié)石各1例。均為經(jīng)口腔氣管插管,導(dǎo)管型號為F28~F30(內(nèi)徑7.0~7.5mm,外徑9.3~10.0mm)。8例中6例為單側(cè)喉肉芽腫,導(dǎo)管留置時間最短2h,最長6h,平均4.3h;另2例雙側(cè)喉肉芽腫,系心肺復(fù)蘇緊急插管,導(dǎo)管留置時間分別為10h和23h。就診時間依次為氣管導(dǎo)管拔除后8、15、21、32、40、47,52、93d,平均38.5d。1.2呼吸前后肉芽樣腫物的變化8例患者就診時均有聲嘶,最早于氣管導(dǎo)管拔除后1d,最遲32d,平均18.9d;尚有咽異物感6例次;痰中帶血3例次;輕度吸氣性呼吸困難3例次,分別出現(xiàn)于拔管后32、40、90d,平均54d。間接喉鏡及視屏喉內(nèi)鏡檢查,聲帶突內(nèi)側(cè)或上表面有光滑、界清、淡紅色肉芽樣腫物,大小約3~8mm。位于左側(cè)聲帶突2例及右側(cè)4例,雙側(cè)2例。3例有呼吸困難者(單側(cè)1例,雙側(cè)2例)肉芽樣腫物約6~8mm,可隨呼吸上下移動。雙側(cè)聲帶活動良好,無聲帶充血、水腫及喉黏膜撕脫或杓間區(qū)紅腫。2呼吸術(shù)后隨訪8例喉肉芽腫患者一經(jīng)確診,先行保守療法即囑盡可能禁聲,平時講話宜輕慢柔和,避免清嗓和做屏氣動作;口服鎮(zhèn)咳劑和抗生素,同時予糖皮質(zhì)激素超聲霧化吸入,每天1次,共2周。每月復(fù)查1次,有呼吸困難者密切注意呼吸。經(jīng)此治療若肉芽樣腫物未見縮小并呈蒂狀,或出現(xiàn)吸氣性呼吸困難進行性加重,則在全身麻醉支撐喉鏡顯微鏡下手術(shù),用顯微喉剪切斷腫物蒂部后完整取出,術(shù)中盡可能避免損傷周圍黏膜。術(shù)后仍予上述發(fā)聲休息,同時應(yīng)用藥物治療2周。肉芽腫瘤切除8例氣管插管后喉肉芽腫患者中,經(jīng)保守治療1例雙側(cè)及1例單側(cè)者,分別于拔管后8個月及9個月(治療后6個月及7個月)肉芽樣腫物完全消失。余6例經(jīng)保守治療及觀察3~7個月(平均4.5個月)腫物未見縮小且呈蒂狀,其中2例并有吸氣性呼吸困難Ⅰ°~Ⅱ°。行手術(shù)切除。切除腫物病理報告為炎性肉芽腫。所有病例隨訪1年以上,均無復(fù)發(fā),聲帶突處黏膜光滑,無聲嘶。討論1喉肉芽腫的發(fā)生情況喉肉芽腫是成人氣管插管后較罕見的并發(fā)癥,準(zhǔn)確發(fā)生率難以統(tǒng)計,估計約為1~350/萬,可出現(xiàn)在喉腔各部,常見于聲帶突內(nèi)側(cè)面。導(dǎo)管過粗、插管時損傷、長時間插管(>3~7d)及插管消毒不嚴(yán)或患者有上呼吸道感染是插管后喉肉芽腫形成的常見原因。Santos等報道一組79例長時間(>3d)插管后喉損傷病例,其中有35例為喉肉芽腫,并指出采用≥8mm內(nèi)徑的導(dǎo)管更易形成聲帶突肉芽腫,且雙側(cè)者比例較高。本組8例喉肉芽腫均發(fā)生在聲帶突區(qū)域,導(dǎo)管留置時間小于24h,導(dǎo)管內(nèi)徑7.5mm以下,且2例雙側(cè)肉芽腫系搶救時較匆忙的緊急插管。病理學(xué)上肉芽組織內(nèi)有多量中性粒細(xì)胞和膿細(xì)胞。我們推斷,這類肉芽腫形成的主要原因是氣管導(dǎo)管對聲帶突區(qū)域組織直接創(chuàng)傷及壓迫性損傷,隨后繼發(fā)創(chuàng)面感染而形成炎性肉芽腫。因此,預(yù)防上不僅要選擇口徑合適的氣管導(dǎo)管,插管時還應(yīng)輕巧準(zhǔn)確,避免盲目粗暴并嚴(yán)格遵循無菌操作;全麻過程中可適當(dāng)加深麻醉深度使聲帶更為松弛,也可減輕損傷。若術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)性聲嘶,應(yīng)盡可能發(fā)聲休息以減輕聲帶突的碰撞,以利創(chuàng)面愈合,同時全身應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。氣管插管后喉肉芽腫最常見的癥狀為聲嘶,也可有咽異物感、咽痛、咳嗽和吸氣性呼吸困難等表現(xiàn)。本組8例拔管后約3周出現(xiàn)聲嘶,其中3例于32~90d(平均54d)尚有吸氣性呼吸困難。因此,患者有氣管插管史并出現(xiàn)拔管后遲發(fā)性聲嘶結(jié)合喉鏡檢查聲帶突處有肉芽樣腫物,可確診為氣管插管后喉肉芽腫。3聲休治肉芽腫的時間喉肉芽腫治療包括保守治療和手術(shù)切除。多數(shù)喉肉芽腫癥狀較輕,當(dāng)肉芽腫物較小、無蒂且無明顯呼吸困難時,可在定期觀察下保守治療。發(fā)聲休息、全身應(yīng)用抗生素及糖皮質(zhì)激素超聲霧化吸入是主要治療方法;也有采用肉芽內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素或環(huán)杓后肌內(nèi)注射肉毒素A等方法,有胃食道咽反流者應(yīng)予抗酸治療。氣管插管后喉肉芽腫病因明確,導(dǎo)管拔除后對聲帶突區(qū)域主要的機械性創(chuàng)傷已消除。治療的要點是預(yù)防肉芽形成、增生及促進肉芽消退,其中發(fā)聲休息特別是避免硬起聲如清嗓和做屏氣動作是最重要的方法,聲休能減輕聲帶突之間的撞擊,有利于創(chuàng)面愈合和防止肉芽增生。聲休一般需6~9個月。經(jīng)保守治療約半數(shù)(42.8%)肉芽腫可治愈,最早可在拔管后2個月,最遲12個月。本組8例中,2例經(jīng)保守治療分別于拔管后8個月及9個月肉芽腫物完全消失,尤其1例有吸氣性呼吸困難的雙側(cè)巨大(約8mm)有蒂肉芽腫物者,因哺乳期僅聲休6個月后自行消失。筆者認(rèn)為,雖然保守治療需要較長時間,但仍為很有效的治療手段,即使肉芽腫物已成蒂狀或有輕微吸氣性呼吸困難,也可在密切觀察下待其消退。對疑有胃食道咽反流者,應(yīng)同時予抗酸治療。文獻報道,氣管插管后喉肉芽腫當(dāng)肉芽成熟呈蒂狀或肉芽腫物過大引起呼吸困難時需行手術(shù)切除。手術(shù)應(yīng)在全身麻醉顯微鏡下進行,用顯微喉鉗、顯微喉剪或激光切除。本組中6例,觀察3~7個月(平均4.5個月)后肉芽樣腫物未見縮小并呈蒂狀,其中2例尚有呼吸困難,經(jīng)一次手術(shù)切除后治愈。術(shù)后須繼續(xù)施行發(fā)聲休息等保守治療。總之,就治療而言,氣管插管后喉肉芽腫無論施行保守治療或手術(shù)切除均有良效。筆者體會,若患者無進行性加重的呼吸困難,保守觀察時間可適當(dāng)延長至拔管后6~9個月,特別是單側(cè)聲帶突肉芽腫。