19例胰性腦病臨床診治分析

19例胰性腦病臨床診治分析

胰性腦病是指在急性胰腺病史中出現(xiàn)的神經心理癥狀，治療方法一些困難。1985年1月至1998年5月，我們對668例急性胰腺（ap）進行了分析，并對19例胰性腦病進行了分析。1臨床數據1.1ap病因及部位本組19例,男11例,女8例,年齡35～71歲。AP病因:酒精性9例,膽源性3例,其它7例。急性胰腺炎發(fā)病至并發(fā)胰性腦病時間:<24小時3例,24～72小時12例,>72小時4例。1.2神經精神癥狀持續(xù)時間表現(xiàn)有頭痛、煩躁、失眠、幻覺、定向力障礙8例,狂躁不眠2例,淡漠嗜睡、木僵5例,昏迷4例。其中并有面癱、癲癇樣發(fā)作各1例。神經精神癥狀持續(xù)時間:<3天13例,3～5天5例,7天1例。急性胰腺炎程度:輕癥2例,重癥17例。1.3并發(fā)癥本組并發(fā)感染性胰腺壞死1例,胰周膿腫9例,胰腺假性囊腫2例。合并肺、腎、心、肝、彌漫性血管內凝血(DIC)等多器官衰竭5例。1.4胰腺疾病的治療5例在胰周及腹腔引流術后神經精神癥狀消失,6例神經精神癥狀持續(xù)至死亡,3例除常規(guī)禁食、補液、營養(yǎng)支持治療外,未經其它特殊治療,隨胰腺炎病情好轉腦病癥狀消失。3例用腎上腺皮質激素、硫酸鎂(1例并采用普魯卡因靜脈封閉)治愈。2例狂躁不眠者(分別持續(xù)4天、7天),經皮質激素、硫酸鎂等治療無效,加用氟哌啶醇、安坦,次日腦病癥狀完全消失。2討論2.1胰性腦出血的并發(fā)癥一般認為與AP時大量胰酶透過血腦屏障,磷脂酶A2等物質使腦細胞水腫,神經脫髓鞘,彈力蛋白酶致腦血管破壞,顱內小灶性出血,循環(huán)血容量喪失,水電解質、酸堿平衡紊亂致腦細胞缺血、缺氧、代謝紊亂等有關。近年則注意到細胞因子在AP所致胰外并發(fā)癥中的作用。Farkas發(fā)現(xiàn)AP時腫瘤壞死因子(TNF)導致血腦屏障滲透性增加,與胰性腦病的發(fā)生有關。本組病例中,89.5%(17/19)患者無神經系統(tǒng)定位損害體征,42.1%(8/19)患者經胰周和腹腔引流手術后,或隨AP好轉,腦病癥狀迅速緩解。提示AP時缺血、缺氧、胰酶、細胞因子等導致腦損害主要是彌漫性損害,且以功能性損害為主,及時合理地治療,胰性腦病應該具有較好的可復性。另外,本組中酒精性AP占47.4%(9/19),提示酒精在胰性腦病發(fā)病中可能起了一定作用。2.2胰性腦病的診斷和診斷2.2.1神癥狀及并發(fā)癥對有典型AP臨床表現(xiàn),合并神經精神癥狀者,診斷不難;但有少數患者AP表現(xiàn)不典型,而以神經精神癥狀為主要表現(xiàn),容易導致誤診。因此對不明原因急性發(fā)病,以代謝性腦病或精神癥狀為主要表現(xiàn)的患者,應考慮到本病可能,尤對有暴飲暴食、膽囊結石、高脂血癥病史,輕微或短暫的腹痛,嘔吐或上腹不適等消化道癥狀者,更應警惕本病,及時選擇超聲波(US)、CT、血尿淀粉酶等檢測,可早期確立診斷。胰性腦病的表現(xiàn)多樣,大致分為以下類型:(1)興奮型:以頭痛、煩躁、失眠、幻覺、定向力障礙,甚或狂躁不眠等精神癥狀為主要表現(xiàn),本組10例;(2)抑制型:以淡漠、嗜睡、木僵,昏迷為主,本組7例;(3)混合型:興奮型或抑制型并有面癱、癲癇樣發(fā)作等神經系統(tǒng)定位損害表現(xiàn),本組2例。2.2.2糖尿病并發(fā)癥發(fā)生情況胰性腦病首先應與神經系統(tǒng)器質性疾病、精神病鑒別,其次應和機體其它器官疾病引起的代謝性腦病鑒別。由于涉及病種較多,本文僅強調AP時最應注意的幾種情況,(1)低血糖和高血糖導致昏迷:人群中隱性糖尿病者眾多,AP時休克、應激反應可觸發(fā)這類患者發(fā)生高滲性或酮癥酸中毒昏迷,而長期禁食、治療不當又可致低血糖昏迷。我院668例AP中見高滲性或酮癥酸中毒昏迷7例,低血糖昏迷3例。此類患者測定血糖,可立即確診,關鍵在于要預見其可能性。(2)重度低血容量性休克:重癥急性胰腺炎(SAP)初期常見淡漠、嗜睡、反應遲鈍等表現(xiàn),我院212例中有此表現(xiàn)者占61.32%(130/212)。及時擴容,隨休克糾正,癥狀迅速消失。(3)繼發(fā)性胰腺感染(SPI):少數AP患者發(fā)生SPI時以神經精神癥狀,低熱、心率增快為主要表現(xiàn),容易與胰性腦病混淆。本組19例,全部在AP發(fā)病1周內并發(fā)胰性腦病,同期25例SPI中,22例發(fā)生于AP發(fā)病10天以后,僅3例感染性胰腺壞死發(fā)生于AP發(fā)病第1周內。我們的體會是,二者的區(qū)別在于胰性腦病多在AP發(fā)病第1周內發(fā)生,且隨AP改善迅速好轉;SPI則較多發(fā)生于AP發(fā)病第2周以后,伴有感染中毒的全身及局部表現(xiàn)。2.3秩序現(xiàn)狀治療胰性腦病的治療,尚無統(tǒng)一標準。我們根據病因決定治療重點,根據病情決定手術與否及時機,中西醫(yī)結合非手術為主的個體化原則治療AP前提下,依據前述分型,主要采取以下措施治療胰性腦病:(1)興奮型以鎮(zhèn)靜為主,輕度患者用安定類鎮(zhèn)靜藥,較重者可用普魯卡因靜脈封閉,對狂躁性精神病表現(xiàn)者,加用抗精神病藥如安坦、氟哌啶醇等可產生良好效果;(2)抑制型以糾正低氧血癥,提高膠體滲透壓為主,酌情輔以脫水、降顱壓等措施;(3)混合型可據患者表現(xiàn)興奮型或抑制型綜合應用前二項治療措施。需要注意,胰性腦病治療過程中維持水電解質、酸堿平衡,以及充分補給能量至關重要,興奮型者能量消耗大,容易失水;抑制型者由于AP時大量血漿成分丟失于第三間隙,脫水治