重癥急性胰腺炎并發(fā)胰性腦病的護(hù)理

重癥急性胰腺炎并發(fā)胰性腦病的護(hù)理

1923年，它是一門不同于神經(jīng)心理學(xué)的疾病，由洛可塔尼（logarian）提出。1941年Rothcnmich和VonHaam將急性胰腺炎時(shí)出現(xiàn)的定向力障礙、意識(shí)模糊、激動(dòng)伴幻想等癥狀稱為胰性腦病。胰性腦病是急性胰腺炎的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,以發(fā)病時(shí)間短,病死率高為特點(diǎn),對(duì)胰性腦病的有效診治和細(xì)心護(hù)理是提高其治愈率的關(guān)鍵。2004年1月～2010年12月我科共收治重癥急性胰腺炎(Severeacutepancreatitis,SAP)并發(fā)PE患者23例,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1并發(fā)癥和年齡2004年1月～2010年12月我科共收治SAP228例,并發(fā)PE23例,發(fā)病率10.09%(23/228);男14例,女9例,男女比1.56∶1;年齡28～75歲,平均51.2歲。均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)2004年擬定的SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)。1.2發(fā)病時(shí)間和發(fā)病時(shí)間PE發(fā)病時(shí)間:SAP病程20h～43d,其中15例(65.22%)發(fā)病于病程1周內(nèi)(早期PE),8例(34.78%)在1周后或SAP恢復(fù)期(遲發(fā)性PE)。主要臨床癥狀表現(xiàn)為在SAP的癥狀、體征基礎(chǔ)上,出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀,如譫妄、意識(shí)模糊、昏迷、反應(yīng)遲鈍、煩躁不安、震顫、抑郁等癥狀。1.3營養(yǎng)的護(hù)理患者入院后,常規(guī)深靜脈置管(三腔)、有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)。積極治療原發(fā)病。禁食,胃腸減壓,加強(qiáng)引流,早期液體復(fù)蘇,抑制胰腺分泌,抑酸保護(hù)胃腸功能。氧療,機(jī)械通氣,使用血管活性藥物,維持呼吸和血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,適時(shí)做好腸外及腸內(nèi)營養(yǎng),在正確給予三大營養(yǎng)素同時(shí),根據(jù)病情需要注意補(bǔ)充微量元素及維生素。維持酸堿平衡、水電解質(zhì)平衡。預(yù)防性給予抗生素。1.4真菌感染降低本組23例PE患者,死亡8例,2例死于腹腔內(nèi)大出血,5例死于多器官功能衰竭,1例死于嚴(yán)重的腹腔內(nèi)真菌感染;存活15例,其中治愈11例,好轉(zhuǎn)4例,出院時(shí)尚有反應(yīng)遲鈍、記憶力減退、頭暈等腦部后遺癥。2護(hù)理2.1并發(fā)癥和預(yù)后SAP病情發(fā)展迅速,死亡率高,在整個(gè)病程過程中都必需嚴(yán)密觀察有無多器官功能衰竭的臨床表現(xiàn)。肺臟常首先受累,應(yīng)嚴(yán)密觀察呼吸變化,如有過度換氣或血?dú)夥治鍪镜吞妓嵫Y,應(yīng)警惕肺功能衰竭的發(fā)生。常規(guī)留置導(dǎo)尿管,密切觀察尿量,記錄每小時(shí)尿量,觀察腎功能的變化。監(jiān)測(cè)血糖變化,每2小時(shí)測(cè)血糖1次,防止出現(xiàn)高血糖、高滲性昏迷,及時(shí)調(diào)整胰島素的用量。監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化,低鈉、低鉀時(shí)患者意識(shí)可由緊張到淡漠;低鈣時(shí)神經(jīng)興奮性增加,有肌肉抽搐。血清鈣<1.875μmol/L,血糖>11mmol/L,提示預(yù)后不好。胰性腦病有兩個(gè)發(fā)病高峰:第1個(gè)高峰出現(xiàn)在重癥急性胰腺炎起病后1周內(nèi),即早期PE多與其他臟器并發(fā)癥同時(shí)或先后出現(xiàn),屬于多器官功能衰竭。第2個(gè)高峰出現(xiàn)在SAP的恢復(fù)期,即遲發(fā)性PE。即使胰腺炎的局部癥狀體征已基本緩解,甚至消失,但由于毒性介質(zhì)所致的神經(jīng)損害已成為不可逆的,因而出現(xiàn)精神癥狀。胰性腦病在臨床上主要以意識(shí)障礙為主,其他檢查無明顯陽性發(fā)現(xiàn)為特征。患者一旦出現(xiàn)煩躁不安、意識(shí)模糊、譫妄等神經(jīng)癥狀,而無法用其他原因解釋時(shí),應(yīng)考慮本病,立即報(bào)告醫(yī)師。對(duì)于重癥急性胰腺炎早期和恢復(fù)期的患者,護(hù)理中應(yīng)以臨床觀察分析為主,可采取溝通方法與患者交談,以發(fā)現(xiàn)早期癥狀,早期采取必要的措施。2.2氧運(yùn)血壓之注意事項(xiàng)ARDS是SAP最早出現(xiàn)的并發(fā)癥之一,由于低血溶量和ARDS的發(fā)生可引起嚴(yán)重的肺循環(huán)衰竭,此時(shí)應(yīng)給予足夠的氧氣吸入,保持呼吸道通暢,對(duì)年齡大,有慢性肺部疾患及吸煙史者,常規(guī)霧化吸入,2次/d,經(jīng)常為患者翻身扣背,使痰液易于咯出。監(jiān)測(cè)血氧飽和度,如患者出現(xiàn)紫紺、呼吸困難、血氧飽和度低于正常,可高流量吸氧,無效時(shí),應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸。2.3治療crrt的技術(shù)流程體內(nèi)激活的胰酶、細(xì)胞因子、炎性反應(yīng)介質(zhì)以及SAP時(shí)大量體液滲入第三間隙引起的血容量不足是引起PE的重要原因。持續(xù)血液濾過治療(CRRT)在凈化血液的同時(shí),可有效降低體內(nèi)胰酶的活性,并可清除急性胰腺炎發(fā)作時(shí)產(chǎn)生的細(xì)胞因子及炎性反應(yīng)介質(zhì),阻斷炎性反應(yīng)介質(zhì)對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)及全身系統(tǒng)的損害,同時(shí)減少第三間隙液體積存,可有效恢復(fù)臟器功能。本組病例15例早期采用持續(xù)血液濾過治療(CRRT),置換液80～90L/24h,每天實(shí)際工作時(shí)間不少于20h,床旁進(jìn)行。在CRRT過程中監(jiān)測(cè)血壓、心率、尿量、中心靜脈壓、血?dú)夥治?、血生化、APTT、計(jì)算每小時(shí)出入量,及時(shí)調(diào)整血管活性藥、肝素、碳酸氫鈉用量及置換液配方。采用股靜脈或鎖骨下靜脈穿刺置管,保證通暢,防止脫落、扭曲、堵塞、感染。根據(jù)監(jiān)測(cè)情況及時(shí)調(diào)整置換液流速、配方及超濾率。2.4合理使用引流管SAP患者常伴有大量腹水,術(shù)前多點(diǎn)穿刺引流減壓及術(shù)后引流和營養(yǎng),常需放置多根多處引流,因此,護(hù)士應(yīng)了解各管的位置及作用,并做好標(biāo)記,注意引流管質(zhì)地不宜過硬,避免脫位、壓迫損傷重要臟器及血管神經(jīng),保持引流通暢,防止發(fā)生扭曲、打折、脫位、壓迫或堵塞。2.5系統(tǒng)查體檢查注意及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者早期的意識(shí)與神經(jīng)系統(tǒng)方面的陽性體征,如興奮多語、煩躁不安、情感反應(yīng)異?；蚨ㄏ蛄φ系K、反應(yīng)遲鈍等,一旦發(fā)現(xiàn),立即向醫(yī)師匯報(bào),做詳細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)查體,必要時(shí)配合腦電圖檢查。由于并發(fā)PE的患者常有譫妄、狂躁不合作,給護(hù)理工作帶來極大困難,要加強(qiáng)與患者及家屬的溝通。2.6增加臨床觀察和治療的難度SAP病程長,病情重且易反復(fù),治療費(fèi)用高,并發(fā)PE時(shí)增加了臨床觀察和治療的難度?；颊呒凹覍傩睦韷毫Υ?易產(chǎn)生恐懼、焦慮、煩躁的情緒,應(yīng)耐心向患者及家屬解釋該病的特殊性,配合治療的重要性和精神因素與疾病的轉(zhuǎn)歸關(guān)系。3精神倦怠,一般情況表現(xiàn)為意識(shí)障礙因胰性腦病的發(fā)生機(jī)制不明確,治療上以對(duì)癥治療為主,關(guān)鍵是早期發(fā)現(xiàn),采取必要的措施。胰性腦病在臨床上主要以意識(shí)障礙為表現(xiàn),患者早期有精神萎靡