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文檔簡介

疫苗接種授權(quán)委托書1.甲方信息姓名：__________________身份證號(hào)碼：__________________聯(lián)系電話：__________________住址：__________________2.乙方信息姓名：__________________身份證號(hào)碼：__________________聯(lián)系電話：__________________住址：__________________3.委托事項(xiàng)甲方因故不能親自前往進(jìn)行疫苗接種，特委托乙方代為前往進(jìn)行疫苗接種。具體事項(xiàng)如下：接種疫苗種類：__________________________接種時(shí)間：__________________________接種地點(diǎn)：__________________________接種費(fèi)用：__________________________其他約定事項(xiàng)：__________________________4.委托代理人授權(quán)甲方同意并授權(quán)乙方代為履行以上事項(xiàng)。對于在履行委托事項(xiàng)過程中發(fā)現(xiàn)的必要的變更或補(bǔ)充，乙方有權(quán)與疫苗接種機(jī)構(gòu)進(jìn)行協(xié)商，并代表甲方與接種機(jī)構(gòu)簽訂相關(guān)協(xié)議。5.委托代理人責(zé)任乙方應(yīng)盡最大努力履行本授權(quán)委托書項(xiàng)下的事項(xiàng)，如因乙方原因造成甲方損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。6.法律適用與爭議解決本授權(quán)委托書應(yīng)適用中華人民共和國的法律，并對雙方具有約束力。本授權(quán)委托書中發(fā)生的任何爭議，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決；若協(xié)商不成，可向相關(guān)法律機(jī)構(gòu)尋求幫助。7.其他約定事項(xiàng)其他雙方共同約定的事項(xiàng)，詳見以下附件：_____________________________________8.簽署甲方（委托人）：_______（簽名）日期：____________

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