臨床醫(yī)學(xué)五年制《醫(yī)學(xué)影像學(xué)-檢查方法、正常表現(xiàn)和創(chuàng)傷》-理論課1-1

骨關(guān)節(jié)疾病的影像診斷教學(xué)重點（共2次課）骨的解剖和發(fā)育骨與關(guān)節(jié)病變的基本X線征象及病理基礎(chǔ)骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷的影像表現(xiàn)與診斷椎間盤退變和退行性骨關(guān)節(jié)病的影像表現(xiàn)和診斷化膿性骨髓炎和脊柱結(jié)核的影像表現(xiàn)與診斷關(guān)節(jié)感染（化膿性關(guān)節(jié)炎）的影像學(xué)表現(xiàn)和診斷常見骨腫瘤的X線表現(xiàn)與診斷P1

骨關(guān)節(jié)解剖和發(fā)育一.骨的分類和結(jié)構(gòu)

骨形態(tài)四種：長骨、短骨、扁骨和不規(guī)則骨骨骼分布：中軸骨（頭骨和軀干骨）和四肢骨

骨的結(jié)構(gòu)：密質(zhì)骨：哈氏系統(tǒng)組成松質(zhì)骨：海綿狀骨小梁骨膜：內(nèi)、外骨膜纖維層和生骨層骨髓腔：骨髓長骨短骨不規(guī)則骨扁骨扁骨長骨短骨正常發(fā)育中的關(guān)節(jié)變化思考1：小兒與成人骨關(guān)節(jié)影像有何不同？兒童青少年成人骨骺epiphysis二次骨化中心骺板

干骺端Metaphysis骨干diaphysis骨外膜骺hou骺軟骨骺板（線）干骺端二次骨化中心臨時鈣化帶骨干干骺端特點二.骨的化生－來自中胚層多功能分化的間充質(zhì)化骨方式膜化骨：顱蓋骨、面骨軟骨化骨：軀干、四肢、顱底骨混合化骨：鎖骨、下頜骨不同化骨方式的成骨骨骼三.骨的生長和塑形

－形式：加長、增粗－實質(zhì)：成骨和破骨活動思考2：骨加長、增粗和塑形是如何實現(xiàn)的？骨骺與骨化中心骨齡“骨骼年齡”的簡稱骨骼生長發(fā)育具有時間的規(guī)律性-骨骺骨化中心的出現(xiàn)時間-骨骺與干骺端的閉合時間-骨骼的大小、形態(tài)變化評估骨齡的意義-年齡鑒定：法醫(yī)、體育-骨骼發(fā)育評估-身高預(yù)測-協(xié)助臨床某些疾病診斷正常骨齡標準對照表臨床骨齡簡單評估與實例左手正位片

-計數(shù)法：骨齡=腕骨化中心數(shù)-1（6-8歲前適用）-順序法：腕骨化中心和拇指內(nèi)側(cè)籽骨出現(xiàn)時間1-14歲適用（女性比男性發(fā)育早1年）左膝關(guān)節(jié)正側(cè)位-骺板寬度、骨骺是否閉合-適合14歲后身高粗略評估正常腕骨骨齡簡單評估骨齡發(fā)育提前至少3年Case1骨齡3歲Case4垂體柄阻斷綜合征P2

骨關(guān)節(jié)檢查方法與正常表現(xiàn)

－普通檢查：透視、X線平片－特殊檢查：體層攝影、放大攝影－造影檢查：關(guān)節(jié)造影、血管造影、椎管造影一.X線檢查肌骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)疾病首選檢查方法人類第一張X線照片發(fā)現(xiàn)X線時的倫琴1895年腰椎X線側(cè)位片腰椎體層X線片空氣造影ABC造影前平片碘油造影膝關(guān)節(jié)造影下肢動脈造影下肢靜脈造影椎管造影左側(cè)位正位左前斜位右前斜位

－普通檢查（平掃）：骨窗和軟組織窗－增強：明確范圍；觀察血供；判斷性質(zhì)－造影：脊髓造影CT

應(yīng)用：X線診斷有疑難的病例解剖結(jié)構(gòu)較復(fù)雜的部位顯示微小鈣化和骨化二.CT觀察小梁、骨皮質(zhì)、椎管、軟組織下肢血管CTA脊髓造影CT

－平掃：T1WI、T2WI，必要時脂肪抑制－增強：T1WI目的、意義同CT

骨髓和軟組織病變顯示以MRI最佳，早期檢測病變臨床更大意義在于準確顯示病變范圍和毗鄰組織結(jié)構(gòu)關(guān)系三.MRI正常膝關(guān)節(jié)MRIVsX線平片關(guān)節(jié)軟骨半月板正常頸椎MRIVsX線平片臂叢神經(jīng)成像坐骨神經(jīng)神經(jīng)成像X線平片肌骨系統(tǒng)檢查方法DSAPET-CT同位素骨掃描MRICTBiopsy超聲思考3：應(yīng)如何合理選擇檢查方法？例1CBA例2P3

骨關(guān)節(jié)疾病的基本征象骨關(guān)節(jié)疾病的基本X線征象骨質(zhì)不連續(xù)1骨質(zhì)破壞1骨質(zhì)增生12骨膜反應(yīng)12軟組織腫塊12骨質(zhì)疏松12骨質(zhì)軟化死骨(鑒定炎癥腫瘤骨（腫瘤細胞成骨）關(guān)節(jié)脫位關(guān)節(jié)破壞關(guān)節(jié)強直思考4：骨折、骨髓炎或骨腫瘤出現(xiàn)哪些病理改變？骨質(zhì)破壞(destructionofbone)：

－病理：局部骨組織被病理組織所代替而造成的局部骨組織缺失－影像學(xué)：骨質(zhì)密度減低或信號的異常－良性腫瘤：囊狀膨脹性生長、破壞，邊界清楚－炎癥和惡性腫瘤：浸潤性生長、破壞，邊界不清骨病變基本X線征象－骨質(zhì)破壞囊狀膨脹性骨質(zhì)破壞囊狀骨質(zhì)破壞浸潤性骨質(zhì)破壞骨質(zhì)增生硬化(osteosclerosis)：－病理：正常骨細胞受刺激后產(chǎn)生骨基質(zhì)、鈣鹽沉積形成新生骨，使一定單位體積內(nèi)骨量的增多－影像學(xué)表現(xiàn)：骨質(zhì)密度增高，骨皮質(zhì)增厚，骨小梁增粗－臨床聯(lián)系：慢性炎癥、外傷、腫瘤等，良性骨腫瘤伴有硬化邊，惡性腫瘤則多無硬化邊骨病變基本征象－骨質(zhì)增生硬化死骨骨質(zhì)增生硬化右邊為骨髓炎骨質(zhì)增生硬化M15F21骨膜反應(yīng)(periostealreaction)：－病理：骨膜受刺激，內(nèi)層成骨細胞活動增加，成骨細胞增多，骨膜水腫、增厚、鈣化成新生骨小梁－影像學(xué)表現(xiàn)：X線和CT僅能顯示骨膜新生骨，細線狀、層狀、花邊狀、針狀、Codman三角；MRI顯示早期骨膜反應(yīng)（水腫、增厚）－臨床聯(lián)系：炎癥、腫瘤、外傷等。良性腫瘤無骨膜反應(yīng)，惡性腫瘤常出現(xiàn)骨膜反應(yīng)骨病變基本征象－骨膜反應(yīng)骨膜新生骨Codman三角骨膜反應(yīng)≠骨膜新生骨軟組織腫塊(soft-tissuemass)：－病理：在軟組織內(nèi)形成的具有占位效應(yīng)的包塊，可原發(fā)于軟組織，或骨內(nèi)病變突入軟組織內(nèi)－影像學(xué)表現(xiàn)：MRI顯示大小、形態(tài)、邊界優(yōu)于CT和X線平片－臨床聯(lián)系：良性腫瘤多無或較小軟組織腫塊，惡性腫瘤常伴有軟組織腫塊骨病變基本征象－軟組織腫塊軟組織腫塊骨質(zhì)破壞與軟組織腫塊腫瘤骨：腫瘤細胞成骨骨質(zhì)疏松(osteoporosis)：－病理：骨的質(zhì)不變，量減少。骨皮質(zhì)變薄，哈氏管擴大，骨小梁稀疏－影像學(xué)表現(xiàn)：骨密度減低，骨小梁變細，間隙增寬，骨皮質(zhì)變薄分層，椎體內(nèi)結(jié)構(gòu)呈縱行條紋并可呈魚椎樣壓縮－臨床聯(lián)系：廣泛（老年性）和局部（廢用性）骨質(zhì)疏松骨病變基本征象－骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松骨質(zhì)正常骨質(zhì)軟化正常膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)疏松骨質(zhì)軟化(osteomalacia)：－病理：骨的有機成分正常、鈣鹽沉積不足，礦物含量減少，骨樣組織鈣化不足－影像學(xué)表現(xiàn)：骨密度減低，骨小梁及骨皮質(zhì)邊緣模糊，骨骼變形，并可見假骨折線－臨床聯(lián)系：佝僂病和骨軟化癥骨病變基本征象－骨質(zhì)軟化在骨質(zhì)軟化骨骼中，與骨皮質(zhì)垂直、邊緣整齊的1－2mm寬透亮線，恥骨和坐骨常見骨質(zhì)疏松骨質(zhì)正常骨質(zhì)軟化骨質(zhì)軟化骨質(zhì)軟化與假骨折線關(guān)節(jié)脫位（dislocationofjoint）：－定義：組成關(guān)節(jié)骨骼的脫離、錯位－原因：病理性、外傷性和先天性－分類：完全脫位、半脫位關(guān)節(jié)病變基本征象－關(guān)節(jié)脫位創(chuàng)傷性肘關(guān)節(jié)脫位正常肘關(guān)節(jié)先天性髖關(guān)節(jié)脫位病理性膝關(guān)節(jié)半脫位關(guān)節(jié)破壞(destructionofjoint）：－病理：關(guān)節(jié)軟骨及其下方的骨質(zhì)被病理組織（常為關(guān)節(jié)炎性血管翳、肉芽組織）侵犯、代替－影像學(xué)表現(xiàn)：關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)軟骨下骨質(zhì)破壞和缺損，甚至關(guān)節(jié)變形、脫位－臨床聯(lián)系：化膿關(guān)節(jié)炎（持重面骨質(zhì)破壞）、結(jié)核或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（邊緣性骨質(zhì)破壞）關(guān)節(jié)病變基本征象－關(guān)節(jié)破壞關(guān)節(jié)破壞左髖關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎左膝關(guān)節(jié)結(jié)核關(guān)節(jié)強直（ankylosisofjoint）：－骨性強直：關(guān)節(jié)骨端骨組織連接，關(guān)節(jié)間隙部分或完全消失，骨小梁連接關(guān)節(jié)兩骨端，多見于化膿性關(guān)節(jié)炎及強直性脊柱炎晚期－纖維性強直：關(guān)節(jié)活動消失，關(guān)節(jié)間隙變窄，但仍可見透亮間隙，無骨小梁貫穿，多見于關(guān)節(jié)結(jié)核及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎晚期，診斷要結(jié)合臨床關(guān)節(jié)病變基本征象－關(guān)節(jié)強直左髖關(guān)節(jié)骨性強直右膝關(guān)節(jié)纖維性強直P4

骨關(guān)節(jié)外傷的影像表現(xiàn)(骨折和關(guān)節(jié)脫位)骨折(fracture)：外力作用下骨（皮質(zhì)和小梁）連續(xù)性中斷骨折線：通常為透亮線有時由于骨折斷端嵌插重疊而表現(xiàn)為致密線影

骨小梁中斷，可表現(xiàn)為骨小梁結(jié)構(gòu)和密度的改變

骨皮質(zhì)膨隆或凹陷

關(guān)節(jié)脫位：關(guān)節(jié)對應(yīng)關(guān)系失常

定義正常脛腓骨脛腓骨骨折正常肩關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)脫位判斷骨折性質(zhì)：依據(jù)力與骨的關(guān)系

－創(chuàng)傷性骨折：外傷史（直接和間接暴力）

(traumaticfra.)

－疲勞性骨折：長期、反復(fù)外力作用于正常骨

(fatiguefra.)

－病理性骨折：骨病變基礎(chǔ)和輕微外力

(pathologicfra.)粉碎性骨折病理性骨折疲勞性骨折骨折的分型－皮膚完整與否：開放性和閉合性骨折－骨折穩(wěn)定程度：穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性骨折－骨折的程度：完全性和不完全性（青枝骨折）－骨折的形態(tài)：橫形、線形、斜形、螺旋形等－骨折線和骨碎片的有無：骺離骨折、撕脫性、嵌插性、壓縮性和粉碎性骨折不完全性骨折青枝骨折greenstickfra.：見于兒童，骨小梁扭曲，骨皮質(zhì)皺折、凹陷或隆突，不見骨折線裂紋骨折判斷骨折對位對線

－對位：即斷端接觸面多少，以骨折近側(cè)斷段為準，描述遠側(cè)斷段移位方向－對線：即兩斷段中軸線的關(guān)系，交叉成角時兩斷段尖端所指方向即為成角方向?qū)€好，對位不良對位好，對線不良Colles骨折：前臂最常見骨折，橈骨遠端距離遠端關(guān)節(jié)面2.5(2~3)cm范圍內(nèi)完全性骨折，遠折段向背側(cè)和橈側(cè)移位、嵌插，并向掌側(cè)成角畸形；常合并遠側(cè)尺橈關(guān)節(jié)脫位和尺骨莖突骨折Colles骨折骨折后演變影像檢查作用思考5：外傷后的患者會接受何種檢查？檢查目的有哪些？創(chuàng)傷后有無骨折或脫位判斷骨折性質(zhì)：創(chuàng)傷性、疲勞性和病理性骨折骨折分型：骨折的程度、形態(tài)和穩(wěn)定性骨折的對位對線新鮮或陳舊性創(chuàng)傷創(chuàng)傷復(fù)位后評價：功能與解剖復(fù)位骨折愈合與并發(fā)癥:骨折延遲愈合或不愈合、骨折畸形愈合、外傷后骨質(zhì)疏松、骨關(guān)節(jié)感染、骨缺血壞死、關(guān)節(jié)強直、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨化性肌炎、神經(jīng)血管損傷影像檢查作用X線平片最常用，經(jīng)濟有效、簡便直觀但漏診微細骨折CT薄斷層和三維重組觀察微小骨折MRI對骨髓、脊髓和軟組織損傷顯示最佳，觀察隱匿性骨折和骨挫傷檢查方法比較椎體壓縮性骨折P5

椎間盤退變正常椎間盤影像表現(xiàn)-X線平片：椎間隙等寬、不窄-CT：椎間盤呈軟組織密度影，后緣不超過相鄰椎體緣-MRI：T2WI髓核呈高信號，纖維環(huán)為低信號；T1WI髓核和纖維環(huán)均為低信號正常頸椎MRIVsX線平片正常腰椎MRI表現(xiàn)椎間盤退變(Degenerationofintervertebraldisc)：髓核和纖維環(huán)失水變性，產(chǎn)生不同的裂隙，髓核經(jīng)裂隙膨出、突出、脫出、游離

原因：脊柱負荷、運動應(yīng)力的作用、供血少繼發(fā)征象：椎間隙變窄、椎間盤真空征、Schmorl結(jié)節(jié)、終板硬化、椎體周緣骨贅形成、椎間小關(guān)節(jié)增生硬化、椎體不穩(wěn)或滑脫、椎間孔或椎管變窄、椎周軟組織鈣化或骨化定義退變Degeneration：無形態(tài)學(xué)改變，椎間隙正?；蜃冋?，水分丟失（MR-T2WI椎間盤信號減低）膨出Bulging:纖維環(huán)尚完整，椎間盤邊緣對稱性膨出超過椎體邊緣，邊緣光滑無局部突出突出Protrusion/脫出extrusion:局部突出的髓核為變薄的纖維環(huán)包繞，甚至可穿過破裂的纖維環(huán)突出至后縱韌帶下。椎間盤舌狀后伸超出椎體后緣4mm；椎管內(nèi)軟組織塊影與椎間盤呈蒂狀相連游離Sequestration:髓核穿過完全破裂的纖維環(huán)和后縱韌帶，游離于椎管或硬膜囊內(nèi)病理分型不能直接顯示椎間盤改變間接征象：椎間隙變窄、椎間盤真空征、Schmorl結(jié)節(jié)、終板硬化、椎體周緣骨贅形成、椎間小關(guān)節(jié)增生硬化、椎體不穩(wěn)或滑脫、椎間孔或椎管變窄、椎周軟組織鈣化或骨化椎間盤退變X線平片表現(xiàn)Schmorl結(jié)節(jié)：髓核經(jīng)上下軟骨板的發(fā)育性或后天性裂隙突入椎體松質(zhì)骨內(nèi)形成骨質(zhì)缺損髓核填充的骨質(zhì)缺損區(qū)Schmorl結(jié)節(jié)Schmorl結(jié)節(jié)脊柱退行性變X線表現(xiàn)－椎間隙變窄(L4/5)脊柱退行性變X線表現(xiàn)－椎間隙變窄(C5/6)、椎體終板硬化、前縱韌帶和項韌帶鈣化脊柱退行性變X線表現(xiàn)－Schmorl結(jié)節(jié)(L3)椎間盤輕度膨出椎間盤明顯膨出