醫(yī)學(xué)影像學(xué)課件：第三章 肝、膽

第三章

肝、膽教學(xué)目的與要求1.簡述檢查方法（以CT為主）；2.熟悉肝臟、膽道系統(tǒng)的正常影像解剖；3.熟悉6個(gè)常見病的影像征象及鑒別診斷：（1）肝海綿狀血管瘤；（2）肝細(xì)胞癌；（3）肝轉(zhuǎn)移瘤；（4）肝囊腫；（5）肝硬化；（6）膽石癥。第一節(jié)肝、膽的正常影像解剖

肝臟

膽道系統(tǒng)

平掃增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期增強(qiáng)掃描門脈期增強(qiáng)掃描平衡期平掃增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期增強(qiáng)掃描門脈期增強(qiáng)掃描門脈期冠狀重組圖第一肝門區(qū)第二肝門區(qū)肝右靜脈肝中靜脈肝左靜脈7ⅡⅣⅢⅣⅧⅤⅦⅥⅡⅢⅣⅣⅤⅦⅥⅠⅠⅠ肝臟的分葉與分段肝Couinaud系統(tǒng)MR正常表現(xiàn)平掃T1WI動(dòng)脈期門脈期平掃T2WI膽道解剖示意圖1.右肝管前支2.右肝管后支3.右肝管4.左肝管5.肝總管6.膽囊（A底部;B體部;C漏斗部;D頸部）7.膽囊管8.膽總管9.Oddi擴(kuò)約肌10.主胰管11.副胰管造影檢查--“T”管造影顯示膽總管、肝總管及肝內(nèi)膽管及胰管情況ERCP顯示膽總管、肝總管及肝內(nèi)膽管及胰管情況膽總管下段結(jié)石MRCP膽道解剖示意圖肝總管膽囊管膽囊頸膽囊膽總管膽囊位置：右側(cè)第12肋附近，長7cm～10cm，寬3cm～4cm膽囊三種形態(tài)：圓形、梨形、長形正常膽囊(圓形）正常膽囊（梨形）正常膽囊（長形）第二節(jié)肝臟檢查技術(shù)（一）X線檢查透視、平片價(jià)值有限；選擇性腹腔動(dòng)脈造影；間接門靜脈造影；超選擇性肝動(dòng)脈造影。（二）CT檢查平掃：掃描前30分鐘口服1％～2％泛影葡胺500ml～800ml充盈胃和小腸。增強(qiáng)掃描：肝動(dòng)脈期（20s～25s）、門脈期（60s）、平衡期（2min～4min)、延遲期。目的：增加正常肝組織與病變之間的密度差；幫助鑒別病變的性質(zhì)；顯示肝內(nèi)血管解剖；顯示平掃不能發(fā)現(xiàn)的病灶。（三）MRI檢查MRI平掃；MRI增強(qiáng)掃描、多期掃描；動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MR血管造影（DCE-MRA）；MRCP。

增強(qiáng)掃描目的同CT。一、肝臟病變的基本影像學(xué)征象

形態(tài)異常

實(shí)質(zhì)異常

局灶性（形態(tài)、大小、數(shù)目、質(zhì)地、強(qiáng)化周圍結(jié)構(gòu))

彌漫性

肝內(nèi)血管異常

肝內(nèi)膽管異常CT異常表現(xiàn)（平掃）肝形態(tài)變化病變密度病變大小病變數(shù)目MRI異常表現(xiàn)（平掃）肝形態(tài)變化病變大小病變數(shù)目、信號(hào)平掃T1WI平掃T1WI平掃T2WI動(dòng)脈期（高）門脈期（等）門脈晚期（低）平掃（低）動(dòng)脈期（高）門脈期（低）平掃（低）T1WI動(dòng)脈期平掃門脈期門脈癌栓膽管擴(kuò)張血管和膽道異常二、肝臟疾病的影像學(xué)診斷

（一）實(shí)性局灶性疾病１．肝海綿狀血管瘤

（1）病理改變：單發(fā)或多發(fā)（9％～25％多發(fā)）；小者多為實(shí)性，大者多為囊實(shí)性或囊性；邊界清楚，多無包膜；切面蜂窩狀，猶如海綿；少數(shù)瘤體中央可見瘢痕，偶有鈣化；瘤體由豐富的血竇組成。（2）CT表現(xiàn)：①平掃：類圓形低密度區(qū)，邊界清楚，密度均勻，較大者可密度不均。②增強(qiáng)掃描：呈“快進(jìn)慢出”的強(qiáng)化特點(diǎn)。瘤體邊緣先出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，與血管密度相近；隨時(shí)間推移，強(qiáng)化逐漸向中心擴(kuò)展，密度逐漸減低，直至全瘤充填，密度與正常肝相同；瘤體較大者中心可始終保持低密度；部分腫瘤先從瘤體中心開始強(qiáng)化，再向周圍擴(kuò)展；瘤體較小時(shí)，可一開始就呈全瘤強(qiáng)化；

肝海綿狀血管瘤增強(qiáng)掃描后瘤體邊緣先出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化(A)，與血管密度相近，隨時(shí)間推移，強(qiáng)化逐漸向中心擴(kuò)展（Ｂ），直至全瘤充填(C)AＢＣ肝海綿狀血管瘤肝海綿狀血管瘤肝海綿狀血管瘤肝海綿狀血管瘤肝海綿狀血管瘤

肝海綿狀血管瘤

肝右葉巨大低密度腫塊，邊界清楚，

密度不均，增強(qiáng)掃描瘤體邊緣先出

現(xiàn)結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，與血管密度相近，

隨時(shí)間推移，強(qiáng)化逐漸向中心擴(kuò)展，

瘤體中心始終未強(qiáng)化

34（3）MRI表現(xiàn)①平掃：類圓形，邊界清楚，T1WI為均勻性低信號(hào)，T2WI上隨回波時(shí)間延長，血管瘤的信號(hào)強(qiáng)度遞增，直至超過膽囊信號(hào)，稱為“燈泡征”。②增強(qiáng)掃描與CT表現(xiàn)相似。平掃T1WI肝海綿狀血管瘤“亮燈泡”征平掃T2WI36肝海綿狀血管瘤

平掃T1WI、T2WI上分別為低、高信號(hào)。增強(qiáng)掃描瘤體邊緣先強(qiáng)化，與血管信號(hào)相近，隨時(shí)間推移，強(qiáng)化逐漸向中心擴(kuò)展，直至全瘤充填平掃T1WI平掃T2WI門脈期延時(shí)期2.原發(fā)性肝細(xì)胞癌（1）病理改變：膨脹型、浸潤型、混合型、彌漫型、特殊類型（帶蒂外生型，門靜脈癌栓而無肝實(shí)質(zhì)內(nèi)癌塊形成）；小肝癌：直徑不大于3cm的單個(gè)癌結(jié)節(jié)，且數(shù)目不超過2個(gè)；癌栓形成，衛(wèi)星結(jié)節(jié)，肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，肝外轉(zhuǎn)移；肝硬化背景。

（2）CT表現(xiàn)：①腫瘤病灶平掃：邊緣不規(guī)則低密度區(qū)，單發(fā)或多發(fā)，瘤內(nèi)常出現(xiàn)壞死而呈密度更低區(qū)。增強(qiáng)掃描：動(dòng)脈期病灶有明顯不均勻性強(qiáng)化，密度高于正常肝，低于同層腹主動(dòng)脈，門脈期病灶密度低于正常肝，呈“快進(jìn)快出”的強(qiáng)化特點(diǎn)。瘤內(nèi)?？梢姶旨?xì)不均、迂曲的腫瘤血管。②伴發(fā)改變肝臟輪廓、肝門形態(tài)、門脈瘤栓、鄰近器官浸潤、肝門、腹膜后淋巴結(jié)腫大、脾大、腹水等。

巨塊型肝細(xì)胞癌

肝左葉類橢圓形混雜低密度腫塊，其內(nèi)見密度更低區(qū)，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期腫瘤不均勻性明顯強(qiáng)化，并可見粗細(xì)不均的腫瘤血管，門脈期密度低于周圍，呈“快進(jìn)快退”的強(qiáng)化特點(diǎn)平掃動(dòng)脈期門脈期巨塊型肝細(xì)胞癌平掃動(dòng)脈期門脈期巨塊型肝細(xì)胞癌巨塊型肝細(xì)胞癌巨塊型肝細(xì)胞癌結(jié)節(jié)型肝細(xì)胞癌肝右葉類圓形低密度腫塊，其內(nèi)見更低密度區(qū)，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期腫瘤不均勻明顯強(qiáng)化，門脈期密度低于周圍肝，呈“快進(jìn)快退”的強(qiáng)化特點(diǎn)。腫塊周圍見假包膜結(jié)節(jié)型肝細(xì)胞癌結(jié)節(jié)型肝細(xì)胞癌小肝細(xì)胞癌肝右葉類圓形低密度結(jié)節(jié)灶，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期呈全瘤范圍不均勻強(qiáng)化，門脈期密度低于周圍肝。并見腹水，脾臟增大和脾囊腫小肝細(xì)胞癌彌漫型肝細(xì)胞癌并門脈癌栓及腹水肝臟彌漫性密度減低，邊界不清，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期腫瘤不均勻明顯強(qiáng)化，門脈期密度低于周圍肝，呈“快進(jìn)快退”的強(qiáng)化特點(diǎn)。門脈主干見癌栓()彌漫型肝細(xì)胞癌門靜脈癌栓原發(fā)性肝細(xì)胞癌T1WI低信號(hào)，T2WI略高信號(hào)呈“快進(jìn)快退”的強(qiáng)化特點(diǎn)平掃T1WI動(dòng)脈期平掃T2WI門脈期3.肝轉(zhuǎn)移瘤

（1）病理改變：多發(fā)、散在、大小不等結(jié)節(jié)，也可單發(fā)或形成巨塊；壞死、囊變、出血或鈣化等；按血供豐富與否，分為：血供豐富（甲狀腺癌、腎癌）、中等（結(jié)腸癌、乳腺癌）、稀少（胃癌、肺癌）。（2）影像學(xué)表現(xiàn)：多發(fā)性病灶，散在分布，少數(shù)為單個(gè)病灶；小病灶（<3cm）密度均勻，較大者中心液化壞死；環(huán)狀強(qiáng)化帶；牛眼征或靶征。肝多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤環(huán)形強(qiáng)化“牛眼征”56肝多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤胃癌合并肝多發(fā)轉(zhuǎn)移（二）囊性局灶性疾病肝囊腫可單發(fā)、多發(fā)。多發(fā)者常與腎、胰、脾等器官的多囊性病變同時(shí)存在。CT表現(xiàn)：單發(fā)或多發(fā)邊界銳利的囊性病灶，囊內(nèi)CT與水接近，囊壁不能顯示。增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化。肝囊腫肝內(nèi)多發(fā)邊界銳利的囊性病灶，囊內(nèi)呈水樣密度，囊壁不能顯示。增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化肝多發(fā)囊腫肝囊腫肝內(nèi)多發(fā)邊界銳利的囊性病灶，囊內(nèi)呈水樣密度，囊壁不能顯示。增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化。并見右腎囊腫肝囊腫巨塊型肝細(xì)胞癌與肝囊腫肝囊腫病灶邊界銳利病灶內(nèi)呈水樣信號(hào)囊壁不能顯示增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化平掃T1WI平掃T2WI增強(qiáng)掃描門脈期（三）彌漫性實(shí)質(zhì)性疾病肝硬化多由病毒性肝炎引起。早期體積增大，晚期則縮小。CT表現(xiàn)早期無異常改變中晚期表現(xiàn)為：①肝縮??；②肝表現(xiàn)凹凸不平、結(jié)節(jié)狀；③肝葉比例失調(diào)；④肝門、肝裂增寬；⑤脾臟增大；⑥腹水；⑦側(cè)支循環(huán)改變；⑧可形成門靜脈、脾靜脈及腸系膜上靜脈血栓。66平掃（低）動(dòng)脈期（高）靜脈期（等）肝硬化并小肝癌肝硬化肝縮?。桓伍T、肝裂增寬；脾臟增大。肝硬化肝體積縮小肝表面凹凸不平肝硬化肝臟表面凹凸不平腹水肝體積縮小肝硬化肝體積縮小，表面凹凸不平腹水食管下段靜脈曲張平掃T1WI平掃T2WI增強(qiáng)掃描門脈期增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期增強(qiáng)掃描門脈期肝硬化肝體積縮小肝表面凹凸不平肝內(nèi)布滿再生結(jié)節(jié)脾臟增大平掃T1WI平掃T2WI門脈期平掃T1WI平掃T2WI增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期增強(qiáng)掃描門脈期肝硬化（側(cè)枝循環(huán)）食管下段靜脈曲張（箭）肝硬化門靜脈主干血栓形成（黑箭）第三節(jié)膽道系統(tǒng)一、膽道系統(tǒng)病變的基本影像學(xué)征象（一）管（囊）腔大小改變（二）管（囊）壁改變（三）管（囊）腔內(nèi)容物異常造影檢查---“T”管造影膽總管擴(kuò)張肝內(nèi)膽管擴(kuò)張急性膽囊炎：膽囊壁水腫急性膽囊炎：膽囊壁水腫慢性膽囊炎：膽囊明顯縮小，壁增厚膽囊結(jié)石膽石癥（gallstones）影像學(xué)表現(xiàn)：（1）普通X線：陽性結(jié)石（10%～20%）為葡萄或石榴子樣，中間密度較低，側(cè)位片結(jié)石位于脊柱的前方。陰性結(jié)石（80%～90%）不能顯示。（2）造影檢查：圓形或多面形充盈缺損。（3）CT：單個(gè)或多個(gè)高密度影，環(huán)狀、分層狀，位置隨體位改變；(4)MRI：T1WI呈低信號(hào)，較高信號(hào)或混雜信號(hào)，T2WI呈低信號(hào)或中等信號(hào)。膽囊陽性結(jié)石膽囊區(qū)類圓形高密度影，側(cè)位位于脊柱前方膽囊陽性結(jié)石膽囊內(nèi)高密度影，分層狀膽囊多發(fā)陽性結(jié)石（石榴子樣）膽囊陰性結(jié)石膽囊陰性結(jié)石

膽囊結(jié)石多發(fā)結(jié)石泥沙樣結(jié)石膽囊多發(fā)結(jié)石

并慢性膽囊炎膽囊多發(fā)結(jié)石

并慢性膽囊炎

膽囊結(jié)石平掃T2WI平掃T1WIT1WI高低混雜信號(hào)T2WI低信號(hào)膽囊多發(fā)結(jié)石2.膽管結(jié)石（1）普通X線：可顯示陽性結(jié)石及氣體。（2）造影檢查：膽管內(nèi)圓形充盈缺損，單發(fā)或多發(fā)。（3）CT：直接顯示膽管內(nèi)高密度結(jié)石影，了解膽管的擴(kuò)張程度及管壁的