放射損傷的臨床疾病

放射損傷的臨床疾病摘要：長期、大量、不當(dāng)?shù)膽?yīng)用放射性物質(zhì)會對人體造成放射性損傷。放射性疾病可分為外照射性放射病和內(nèi)照射性放射病。外照射性放射病又可分為外照射急性放射病、外照射亞急性放射病、外照射慢性放射病。放射損傷可引起呼吸、消化、泌尿、中樞、血液系統(tǒng)及皮膚、口腔、心臟、眼睛、甲狀腺和子代遺傳等發(fā)生不同程度的病變。關(guān)鍵詞：放射診斷臨床疾病19世紀(jì)末，隨著X射線和天然放射性物質(zhì)的相繼發(fā)現(xiàn)，電離輻射源和放射性物質(zhì)在人類生產(chǎn)和生活實踐中不斷地得到廣泛的應(yīng)用，促進了人類社會的發(fā)展。而長期、大量乃至不當(dāng)?shù)膽?yīng)用電離輻射源和放射性物質(zhì)會對人體造成放射性損傷，嚴重地威脅著人們的健康。一、 放射性疾病的分類外照射急性放射病外照射急性放射病是體內(nèi)一次或短時間（數(shù)日）內(nèi)分次受到大劑量體外電離輻射而引起的全身性疾病。該輻射可由X射線、丫射線或中子等引起。其原因有核泄漏事故，醫(yī)療工作中X、Y射線應(yīng)用于腫瘤，器官移植的起劑量照射。臨床以骨髓造血功能障礙損為主，表現(xiàn)為繼發(fā)感染、出血和全血細胞下降三大特征；有些人表現(xiàn)為嘔吐、腹瀉、脫發(fā)、拒食、衰竭以至死亡。外照射亞急性放射病7人體在較長時間內(nèi)（數(shù)周至數(shù)月）連續(xù)或間斷遭受到較大劑量外照射，其累積劑量大于1.0Gy，照射量率小于急性放射病而明顯大于慢性放射病，并以造血功能再生障礙為主的全身性疾病稱外照射亞急性放射病。其臨床特點為起病緩慢、造血功能障礙、外周血淋巴細胞染色體畸變率明顯增高、明顯的微循環(huán)變化、免疫功能及生殖功能低下，凝血機制障礙。外照射慢性放射病外照射慢性放射病是指放射工作人員在較長時間內(nèi)連續(xù)或間斷受到超劑量當(dāng)量限值的外照射，累積劑量超過1.5Sv以上引起的以造血組織損傷為主并伴有其他系統(tǒng)改變的全身性疾病。慢性放射源外照射主要來源于選礦、冶煉、探傷、放射源制備、土壤成份測量、貯藏、醫(yī)學(xué)治療以及核物理試驗和研究等行業(yè)。神經(jīng)、造血、內(nèi)分泌、免疫等系統(tǒng)功能障礙、晶狀體病變等是其臨床主要特征。內(nèi)照射性放射病內(nèi)照射性放射病是指進入人體內(nèi)的放射性核素作為放射源對機體進行照射引起的全身性損傷。有電離輻射作用所致的全身表現(xiàn)，也有該放射性核素作用于特異性靶器官損傷的表現(xiàn)。該病是由核爆炸后放射性落下灰污染、工業(yè)、采礦、醫(yī)學(xué)和科研等方面應(yīng)用放射性核素過程中防護措施不當(dāng)或泄漏等原因造成。早期短時間進入體內(nèi)放射性核素的臨床表現(xiàn)與急性外照射病相同。選擇性對某靶器官可引起該器官的破壞。如放射性碘引起甲狀腺功能低下；鐳、钚、鍶核素則引起骨痛、骨折、骨肉瘤以及造血功能障礙；釷、針引起肝硬化和肝癌；鈾則主要損傷腎臟等。二、 放射性疾病的臨床診斷要點10（一）具有超劑量當(dāng)量限值的照射史：外照射急性放射病應(yīng)一次或短時間（數(shù)日）內(nèi)分次接受大于1GY的均勻或比較均勻的全身照射；外照射慢性放射病應(yīng)長期從事外照射工作，累積當(dāng)量在1.5SV以上；內(nèi)照射性放射病應(yīng)一次或短時間內(nèi)進入體內(nèi)的放射性核素有效累積劑量當(dāng)量大于1.0SV或長期連續(xù)多次進入體內(nèi)或較長時間有效半減期的核素以多次進入體內(nèi)，體內(nèi)核素量超過年攝入限值幾十倍。（二）臨床表現(xiàn)：外照射慢性放射病多數(shù)患者有乏力、頭昏、頭痛、睡眠障礙、記憶力減退、食欲不振、易激動、心悸等植物神經(jīng)功能紊亂綜合征的表現(xiàn)；牙齦滲血、鼻衄、皮下瘀點、瘀斑等出血傾向；腎上腺皮質(zhì)功能降低、甲狀腺功能降低、生殖功能降低、免疫功能降低、物質(zhì)代謝紊亂，而其消長一般與接觸射線有關(guān)8。內(nèi)照射放射病可以與外照射急性放射病相似，以不典型的初期反應(yīng)，造血功能障礙和神衰綜合癥為主；以該核素靶器官損傷為主，伴有核素進入體內(nèi)途徑損傷的表現(xiàn)。外照射急性放射病表現(xiàn)（表1）1。分型（度）初期開始時間持續(xù)時間（d）主要表現(xiàn)骨髓型輕度幾小時至1天或不明顯>1乏力，不適，食欲稍差中度3?5h1?2頭昏、乏力，食欲減退，惡心嘔吐，白細胞短暫升高后下降重度20min?2h1?3多次嘔吐，可有腹瀉，白細胞短暫升高后明顯下降極重度立即或1h內(nèi)2?3多次嘔吐，腹瀉，輕度腹痛，白細胞短暫升高后急劇下降腸型立即或數(shù)十分鐘內(nèi)頻繁嘔吐、嚴重腹瀉、腹痛，血紅蛋白升高腦型立即頻繁嘔吐，腹瀉，定向力障礙，休克，共濟失調(diào)，肌張力增強，抽搐表1外照射急性放射病表現(xiàn)（三）實驗室檢查：1、外照射急性放射病A外周血淋巴細胞絕對值：早期外周血淋巴細胞的下降速度能較好地反映病情程度（表2）1。分型（度）照后1?2d照后3d骨髓型輕度1.21.0中度0.90.75重度0.60.50極重度0.30.25腸型和腦型<0.3表2急性放射病早期淋巴細胞絕對值（X10^L）B網(wǎng)織紅細胞：外周血紅細胞變化較遲，但網(wǎng)織紅細胞的變化很早。照后5天內(nèi)網(wǎng)織細胞明顯下降，相當(dāng)于3Gy以上的照射。48小時內(nèi)消失，說明受到了致死劑量的照射。C血紅蛋白量：骨髓型放射病早期血紅蛋白量變化不明顯，腸型放射病早期升高。2、外照射慢性放射病2A白細胞總數(shù)自身對照漸進性降低至4000/立方毫米以下，可伴有中性粒細胞減少和淋巴細胞相對增多。也應(yīng)注意無其他原因可尋的白細胞總數(shù)持續(xù)半年以上高于11000/立方毫米者。分類計數(shù)中尚可見到無其他原因可尋的嗜酸性粒細胞和嗜堿性粒細胞的長期升高。B血小板長期穩(wěn)定地低于80000/立方毫米，也應(yīng)注意紅細胞減少（男性低于350萬/立方毫米，女性低于300萬/立方毫米）和血紅蛋白降低（男性低于11克％，女性低于10克％）,以及紅細胞和血紅蛋白的增高（紅細胞高于600萬/立方毫米，血紅蛋白高于17克％）者（高原地區(qū)例外）。C骨髓檢查顯示增生減低或過旺；粒細胞系統(tǒng)成熟障礙；巨核細胞減少。也可無明顯改變。要結(jié)合外周血象綜合考慮骨髓檢查所見。D血細胞染色體畸變率和外周血淋巴細胞微核率顯著增高。E性腺、甲狀腺和腎上腺皮質(zhì)功能以及物質(zhì)代謝方面的檢查異常。3、內(nèi)照射放射病3實驗室檢查所見主要是該核素沉積部位的器官損害，并往往伴有急、慢性外照射放射病相應(yīng)臨床所見。A進入部位吸收良好，并比較均勻地分布于全身的放射性核素（如3氫、137銫等）所致?lián)p傷表現(xiàn)類似丙種射線外照射急性放射病。B進入身體并選擇地沉積于某些器官的放射性核素（如131碘、226鐳等）以沉積器官損害表現(xiàn)為主，伴有造血障礙等全身表現(xiàn)。（四）排除其它類似疾病4：造血系統(tǒng)的改變應(yīng)與慢性苯中毒、血小板減少癥、缺鐵性貧血以及感染、某些疾?。ǜ窝?、脾功能亢進等），某些藥物和化學(xué)物質(zhì)引起的血液學(xué)改變相鑒別。造血抑制現(xiàn)象在脫離照射后多數(shù)能得到恢復(fù)，脫離射線并積極治療后，經(jīng)久不愈的造血抑制，需考慮來自（或合并）其它原因的可能性。臨床癥狀應(yīng)與神經(jīng)衰弱、內(nèi)耳眩暈癥、更年期綜合征等疾病相鑒別。放射性白內(nèi)障應(yīng)與并發(fā)性（視網(wǎng)膜色素變性、高度近視眼等）、老年性、先天性及全身代謝有關(guān)的白內(nèi)障等鑒別。三、放射損傷疾病11、12（一）、放射性皮膚疾病1急性放射，'性皮膚損傷的臨床特征（見表3）6分度1度脫毛II度紅斑（干性皮炎）III度水泡（濕性皮炎）W度潰瘍，壞死參考閾值/Gy3—5—(30)10—(20—40)20—(40—120)初期—照后3—4d初期紅斑、瘙癢、灼痛2d明顯紅斑，麻木、，腫脹，疼痛1d內(nèi)紅腫顯著，劇痛，麻木假愈期/周—2—31—2<1或無基本反應(yīng)期皮疹、脫毛，輕度灼熱或瘙癢持續(xù)2—3周紅色斑，干燥燒灼樣痛，持續(xù)2—4周水腫，形成水泡，持續(xù)1—2個月潰瘍，常合并感染，劇痛，全身中毒癥狀，持續(xù)半年以上恢復(fù)期脫屑，輕度色素沉著，2個月后毛發(fā)再生紅斑區(qū)干性脫皮，色素沉著新生上皮薄，彈性差，干燥脫屑，留有疤痕大潰瘍長期不愈，形成瘢痕，易破潰，遺留功能障礙處理原則不需治療局部保守治療局部保守治療，大泡可減壓，對癥治療局部保守治療無效時，早期手術(shù)植皮表3急性放射性皮膚損傷的臨床特征2p射線皮膚損傷：發(fā)生在身體暴露部位，手是發(fā)生發(fā)生8射線損傷的常見部位。由于P粒子不等及距離不同、污染程度不等，身體各部位受照劑量不均。常伴有不同程度的核素內(nèi)污染，但全身癥狀不明顯。3放射性皮膚癌：指明確由電離輻射所致的皮膚癌腫。潛伏期是從受照開始至發(fā)生皮膚癌的時間，平均20-25年。發(fā)展期是從出現(xiàn)慢性放射性皮炎到癌變的時間，平均為10年左右。放射性皮膚癌，瘤細胞分化程度高，惡性程度較低；又因局部組織嚴重纖維化，血管淋巴管閉塞，癌細胞向周圍浸潤和轉(zhuǎn)移緩慢。（二） 放射性口腔疾病1急性放射性口腔黏膜炎9分級為0級：無變化；1級：充血，可有輕度疼痛，無需止痛藥；2級：片狀粘膜炎或有炎性分泌物，有中度疼痛，需止痛藥；3級：融合的纖維性粘膜炎，可伴重度疼痛，需麻醉藥；4級：潰瘍、出血、壞死。2面頸部水腫：一年左右可逐漸消退，硬性水腫易發(fā)生感染。3中耳炎及聽力減退：抗炎治療、耳咽管通氣等可減輕癥狀。4張口困難：咀嚼肌和顳頜關(guān)節(jié)纖維性強直所致，早期經(jīng)功能鍛煉后可恢復(fù)。5發(fā)音變化：照射3~4周后聲音嘶啞，60~70Gy時可失聲，結(jié)束后3~4周可恢復(fù)。6放射性齲齒和頜骨壞死：放射性齲齒多發(fā)生在牙頸部，常致牙體斷裂，殘根可引起感染，可予消炎和止痛等對癥處理。7放射性涎腺炎：10Gy左右即可抑制涎腺分泌功能，唾液成分發(fā)生變化（pH值降低）；超過40Gy則分泌功能完全抑制，且不易恢復(fù)。（三） 中樞系統(tǒng)放射性疾病1放射性腦?。悍暖??4次時出現(xiàn)；是腦、脊髓受到照射后一過性充血、水腫的表現(xiàn)，可加重原有的顱內(nèi)或椎管內(nèi)高壓的癥狀。早發(fā)性延遲反應(yīng)為放療后數(shù)周至3?4個月出現(xiàn)；表現(xiàn)為嗜睡、頭暈、腦脊液中細胞數(shù)和蛋白稍增高，有時伴低熱?？刹蛔魈幚恚?周左右可恢復(fù)。晚發(fā)性延遲反應(yīng)為小野50Gy、大野40Gy的常規(guī)分割放療下極少發(fā)生。2放射性脊髓炎：放療后數(shù)月?1年后發(fā)生；早期癥狀是一側(cè)或雙側(cè)肢體感覺異常，低頭曲頸時有觸電樣感覺；多數(shù)可恢復(fù)，少數(shù)可發(fā)展為典型或不典型脊髓半截癥或截癱。3放射性腦壞死：臨床表現(xiàn)為逐漸加重的嗜睡、記憶力及智力減退、顱神經(jīng)麻痹及頭痛、惡心、嘔吐等顱內(nèi)高壓癥；1?7年后可出現(xiàn)呆滯、定向障礙、答非所問等。（四） 呼吸系統(tǒng)放射性疾病1氣管及支氣管受到損傷出現(xiàn)程度不等的刺激性干咳。2放射性喉水腫：咳嗽、聲嘶、咽痛、呼吸困難等。3放射性肺炎：滲出性炎癥，放療3~4周時出現(xiàn)；表現(xiàn)為主要病變及肺泡水腫，肺泡上皮脫落、巨噬細胞浸潤，刺激性干咳、低熱、盜汗及呼吸困難。4慢性放射性肺纖維化：放療后3~6個月出現(xiàn)，刺激性干咳、氣促，活動后加劇；胸痛；可伴有低熱；重癥者可出現(xiàn)嚴重呼吸困難、紫紺、肺功能減退，可持續(xù)多年；慢性氣管炎、肺氣腫患者，合用化療藥物如BLM、CTX、ADM、MMC等易發(fā)生。（五）心臟損害心臟損傷的劑量閾值為45~50Gy；最顯著的特征是心包積液；主要表現(xiàn)為胸痛、胸悶、腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱及心電圖異常；慢性心包積液可伴呼吸困難、肝臟腫大；還可發(fā)生放射性心肌炎、冠狀動脈粥樣硬化等變化；合用蒽環(huán)類化療藥物時易發(fā)生。（六） 消化系統(tǒng)放射性疾病1食管：10?20Gy時粘膜充血水腫，吞咽疼痛、少量吐血，30?40Gy時炎癥浸潤肌層，癥狀加重。2胃：上腹部放療時易發(fā)生急性放射性胃炎；表現(xiàn)為惡心、嘔吐、食欲減退等。3肝硬化、肝癌：釷、針內(nèi)照射可引起肝硬化和肝癌。4急性放射性腸炎：腹部照射時易發(fā)生，電離輻射照射腸道后引起腸上皮破壞及功能失調(diào)；癥狀為惡心、嘔吐、痙攣性腹疼及腹瀉，偶有出血、梗阻、穿孔或痿管形成；晚期呈現(xiàn)粘膜潰瘍、間質(zhì)纖維增生等病變。5遲發(fā)性直腸反應(yīng)：放療后6?9月甚至1?2年后；表現(xiàn)為里急后重、直腸內(nèi)灼痛、排便障礙、大便變細、粘液血便、肛區(qū)墜痛等，嚴重者可發(fā)生穿孔。（七） 泌尿系統(tǒng)放射性疾病1放射性膀胱疾?。赫蘸笠鸢螂姿[、出血和潰瘍，晚期導(dǎo)致膀胱萎縮、纖維化、痿管和梗阻等病變。2放射性腎炎：腎臟受照射后，出現(xiàn)腎小管上皮變性和缺失及腎小球、小動脈內(nèi)皮增生、纖維化病變。（八） 血液系統(tǒng)1出血：出血在各內(nèi)臟器官和皮膚粘膜都可發(fā)生，一般說內(nèi)臟出血要早于體表。內(nèi)臟出血的順序為骨髓、淋巴結(jié)、小腸、胃、大腸、心、肺、腎、膀胱等。出血的程度隨照射劑量和治療情況而異，出血的時間常與血小板下降程度一致，當(dāng)血小板低于70X109/L時，可見皮膚粘膜點狀出血，低于（30?50）X109/L時，則往往會引起嚴重出血，大量出血會加重造血障礙和物質(zhì)代謝紊亂，并促進感染的發(fā)生。2骨髓抑制：常見白細胞和血小板下降；白細胞低于3.0X109/L，血小板低于80X109/L時，可暫停放療，加用集落細胞刺激因子；白細胞過低時謹防感染。3放射性骨髓炎或骨壞死：骨髓增生低下、炎癥，嚴重者可壞死；可死骨清除、抗炎及高壓氧治療。（九） 其他1甲狀腺功能低下：全頸照射包括雙側(cè)甲狀腺可出現(xiàn)，兒童、年輕女性更敏感；表現(xiàn)為乏力、頭暈、全身水腫等，T3、T4降低，TSH正常或升高；長期TSH升高可誘發(fā)甲狀腺癌。2放射性白內(nèi)障：透明的眼晶狀體發(fā)生了可以識別的混濁性改變，有放射線引發(fā)的晶體混濁叫放射性白內(nèi)障；特點是進行性損傷，發(fā)生在后極部后囊下，表現(xiàn)為小泡一點狀—顆粒狀一片狀一盤狀，可擴展至全極。3電離輻射遠后效應(yīng)：指一次中等以上X、Y射線或中子照射，或長期小劑量累積作用，或放射性核素一次大量或多次小量進入人體內(nèi)所致內(nèi)照射損傷，在受照數(shù)月以后（數(shù)年或數(shù)十年）出現(xiàn)的病理變化，或急性放射損傷未恢復(fù)而遷延成經(jīng)久不遇的病變。表現(xiàn)為受照者的軀體效應(yīng)及其子代的遺傳效應(yīng)。放射反應(yīng)是難免的、也是允許的，如