質(zhì)量與安全管理小組活動記錄

質(zhì)量與安全管理小組活動記錄（xxxx科模板）時間：2014年xx月xx日地點：xxxx科醫(yī)生辦公室參加人員：xxxxxxxxxxxxxxxxxx檢查內(nèi)容：重點檢查xx年x月份運行病歷質(zhì)量。檢查依據(jù)及方式：根據(jù)《山東省病歷書寫規(guī)范》（2010年版）進行檢查。病歷抽取方式：抽查x月份各醫(yī)療組運行病歷各1-X份（或每分管醫(yī)生一份，抽取的病歷根據(jù)患者的病情依次為病危、病重、疑難、住院時間長、非計劃再次手術(shù)者等）。抽取病歷：記錄內(nèi)容包括：第1份病歷患者姓名：住院號：性別：年齡：診斷：主管醫(yī)師第二份病歷患者姓名：住院號：性別：年齡：診斷：分管醫(yī)師醫(yī)師第3份病歷………第4份病歷…檢查結(jié)果：一.優(yōu)點：1.首次病程記錄、入院記錄均在規(guī)定時間內(nèi)完成。2.主要診斷正確率達100%。3.診療計劃全面、針對性強，有副高以上審查簽字。4.主任醫(yī)師、主治醫(yī)師首次查房記錄均在規(guī)定時間內(nèi)進行。5.能體現(xiàn)三級醫(yī)師查房制度。6.會診、重要檢查、化驗及醫(yī)囑改動，病程記錄中有記錄7.疑難、危重病例討論及時，質(zhì)量較高，對病人救治發(fā)揮了重要作用。8.搶救病人后，搶救記錄、搶救醫(yī)囑在搶救結(jié)束6小時內(nèi)完成。9.手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作均有患者或患者家屬簽署意見及知情同意書。10.手術(shù)病人的手術(shù)有手術(shù)者參加的術(shù)前討論記錄，并在規(guī)定時間內(nèi)完成，手術(shù)者在術(shù)后24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄。11.病情評估、手術(shù)安全核查表齊全………………二．存在問題：1.病程記錄簽字不及時（***醫(yī)師、***醫(yī)師）2.入院記錄中現(xiàn)病史缺一般狀況描述（飲食、睡眠、二便等）（***醫(yī)師）3.多處化驗檢查未寫明原因（***醫(yī)師）4.血氣分析無復(fù)核者簽名（***醫(yī)師）5.有多名家屬可以授權(quán)的病人，知情同意書簽字較亂。6.病程記錄中的入院時間與護理記錄的入院時間不一致。（***醫(yī)師）7.病例討論時護理發(fā)言少。三．原因分析：1.電子病歷重復(fù)打印后未及時告知其他醫(yī)師。2.上級醫(yī)師未及時審查病歷以發(fā)現(xiàn)問題。3.病人入院后醫(yī)師忙于搶救病人、書寫入院記錄，醫(yī)師未與護理人員溝通好入院時間。4.ICU化驗頻繁（包括血氣分析），書寫病程、粘貼化驗單時易出錯誤。5.患者家屬更換頻繁，導(dǎo)致同意書簽字亂。四．改進措施：1.重打印病歷時及時通知有關(guān)醫(yī)師簽字。2.上級醫(yī)師應(yīng)及時檢查所分管的醫(yī)療組病歷，以便及時發(fā)現(xiàn)問題。3.加強醫(yī)護溝通。4.病例討論時要求護理人員積極發(fā)表意見。5.更換家屬時知情同意書簽字要注明首位簽字者不在場。效果評價：1、針對上月本科室檢查發(fā)現(xiàn)問題整改情況的記錄如：上個月檢查手衛(wèi)生發(fā)現(xiàn)的問題，本月進行了復(fù)查，抽查4名醫(yī)務(wù)人員，現(xiàn)場進行水洗手演練，結(jié)果洗手步驟、洗手時間等均達到了要求，…