中醫(yī)醫(yī)案整理研究的思考

中醫(yī)醫(yī)案整理研究的思考

中醫(yī)病歷又稱脈象、病、證、病，是中醫(yī)臨床活動(dòng)的記載，反映了中醫(yī)的學(xué)術(shù)理念和臨床經(jīng)驗(yàn)。秦伯未先生曾言:“合病理、治病于一,而融會(huì)貫通,卓然成一家言,為后世法者,厥惟醫(yī)案。”可見醫(yī)案作為中醫(yī)學(xué)的一種載體,其研究意義與價(jià)值十分重大,如何系統(tǒng)學(xué)習(xí)和研究中醫(yī)醫(yī)案已成為當(dāng)前中醫(yī)界的一大課題,筆者擬從以下幾方面對中醫(yī)醫(yī)案的特點(diǎn)及其價(jià)值加以論述,冀其對相關(guān)研究有所助益。1古代和現(xiàn)代醫(yī)療中醫(yī)醫(yī)案歷史悠久,因其時(shí)代不同,往往具有各自的特點(diǎn)。我們簡要論述中醫(yī)古代醫(yī)案和近現(xiàn)代醫(yī)案的特點(diǎn)和價(jià)值。1.1金元時(shí)期的《治療大陸特點(diǎn)》中醫(yī)醫(yī)案的萌芽可追溯到周代,在《周禮》中就有關(guān)于醫(yī)生治療疾病的病名及結(jié)果記錄,但現(xiàn)今所見最早的具有實(shí)際內(nèi)容的醫(yī)案當(dāng)為《史記》中所載的扁鵲和淳于意的治療記載。特別是淳于意的25則診籍,載有患者個(gè)人信息、病名、脈癥、治法及預(yù)后等,涉及臨床各科,被后人視為醫(yī)案之濫觴1。秦漢至隋唐時(shí)期,由于醫(yī)風(fēng)崇尚方書,醫(yī)書出版技術(shù)落后,具體醫(yī)案記載較少,僅散見于醫(yī)籍和文史書中,沒有取得突破性進(jìn)展。不過我們從張仲景《傷寒論》《金匱要略》的許多條文中可以看到一些醫(yī)案的痕跡,可見這些條文均是其治療經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)和升華。該時(shí)期醫(yī)案質(zhì)樸實(shí)用、醫(yī)文融會(huì)的記錄風(fēng)格對后世醫(yī)案學(xué)的形成具有一定的啟迪。宋金元時(shí)期為醫(yī)案空前發(fā)展的階段。隨著出版印刷技術(shù)的進(jìn)步及政府對醫(yī)學(xué)的重視,該時(shí)期醫(yī)案專著開始出現(xiàn),醫(yī)籍附案亦逐漸增多。宋代出現(xiàn)了我國現(xiàn)存最早的醫(yī)案專著——許叔微的《傷寒九十論》。該書將傷寒病證分為90種,每證一案,引經(jīng)據(jù)典,加以解析,頗有啟迪。錢乙《小兒藥證直訣》載案23首,涉及兒科病證10余種,闡明理法方藥,頗顯錢氏兒科學(xué)術(shù)特點(diǎn),這亦是最早的專科醫(yī)案。該時(shí)期醫(yī)家立案蔚然成風(fēng),如楊介、孫兆、張子和、李東垣、朱丹溪、陳自明、王好古、羅天益等均有醫(yī)案傳世。醫(yī)案風(fēng)格異彩紛呈,不僅反映了各家不同的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)和臨床經(jīng)驗(yàn),也為后世醫(yī)案發(fā)展奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)2。到明代,醫(yī)案發(fā)展日臻成熟,從各方面形成了相對穩(wěn)定的狀態(tài)。醫(yī)家個(gè)人醫(yī)案專著大量增加,醫(yī)案類書開始出現(xiàn)。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì),現(xiàn)存明代個(gè)人醫(yī)案專著有30余種2,比如《石山醫(yī)案》《孫文恒醫(yī)案》等。而醫(yī)籍附案的數(shù)量和種類也開始增多,特別是《名醫(yī)類案》的出版,不僅開我國醫(yī)案類書之先河,也是我國第一部研究古代醫(yī)案的專著。此外,《韓氏醫(yī)通》記載的醫(yī)案格式“六法”、吳崑《脈語》的“七書一引”等,對醫(yī)案寫作內(nèi)容和格式進(jìn)行了詳細(xì)的說明,促進(jìn)了醫(yī)案的規(guī)范化發(fā)展。清代則是醫(yī)案發(fā)展的鼎盛時(shí)期。該時(shí)期不但有大量醫(yī)案著作問世,而且書寫形式多樣,注重理論臨床結(jié)合,有力地促進(jìn)了中醫(yī)學(xué)術(shù)的發(fā)展。該時(shí)期比較代表性的醫(yī)案著作有喻嘉言的《寓意草》葉天士的《臨證指南醫(yī)案》等。在醫(yī)案書寫方面,《寓意草》開篇撰有“與門人定議病式”,對醫(yī)案的基本內(nèi)容和格式提出了更規(guī)范的要求,至今仍有借鑒意義。該時(shí)期還出現(xiàn)了現(xiàn)存篇幅最大的古代醫(yī)案類書——《續(xù)名醫(yī)類案》,同時(shí)出現(xiàn)了許多合刊類醫(yī)案,比如《柳選四家醫(yī)案》等,而《古今醫(yī)案按》則為評注式醫(yī)案著作中的佼佼者。然而,由于受到歷史條件、科技水平等因素的限制,古代醫(yī)案的發(fā)展相對比較緩慢,醫(yī)案特點(diǎn)基本一致,主要以中醫(yī)臨床證治、中醫(yī)經(jīng)典理論分析為主,醫(yī)案體例亦基本相同,行文缺乏規(guī)范,研究方法有限,具有樸素性和單一性的特點(diǎn)。1.2中醫(yī)醫(yī)囑文獻(xiàn)的繁榮發(fā)展近百年來,隨著西方科學(xué)和醫(yī)學(xué)知識(shí)的廣泛傳入,中醫(yī)學(xué)的發(fā)展也更加注重臨床療效和科學(xué)性,中醫(yī)醫(yī)案因其切合臨床、靈活實(shí)用的特點(diǎn)而備受推崇。如章太炎先生曾言:“中醫(yī)之成績,醫(yī)案最著,欲求前人之經(jīng)驗(yàn)心得,醫(yī)案最有線索可尋,循此鉆研事半功倍?！睆埳嚼滓嘌?“惟醫(yī)案則恒隨見癥為遷移,活潑無方,具有應(yīng)變不窮之妙用。儼若病人在側(cè),馨咳親聞,而為之診察其痛疴,調(diào)劑以藥餌焉。所以多讀醫(yī)案,絕勝于隨侍名師,直不啻聚集古今之無限良醫(yī)而相與晤對一堂,以上下其議論,何快如之?！彪S著當(dāng)時(shí)醫(yī)家、學(xué)者對中醫(yī)醫(yī)案的重視,在醫(yī)案書寫體例上也出現(xiàn)了新的變化,一些醫(yī)家開始嘗試通過中西匯通的模式來敘述醫(yī)案,代表者如張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中的附案、曹穎甫的《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》等。民國時(shí)期,類案著作也有所發(fā)展,如何廉臣編寫了《全國名醫(yī)驗(yàn)案類編》等,有一定的影響。近幾十年來,中醫(yī)醫(yī)案的發(fā)展則更為迅速。余瀛鰲等主編的《現(xiàn)代名中醫(yī)類案選》、董建華和王永炎等主編的《中國現(xiàn)代名中醫(yī)醫(yī)案精華》、隋殿軍和王之虹主編的《中國當(dāng)代名醫(yī)醫(yī)案醫(yī)話選》等著作收集了現(xiàn)代名醫(yī)的精華醫(yī)案,內(nèi)容涉及各科病癥,分科詳細(xì)、選案精當(dāng)。另外,史宇廣等主編的《當(dāng)代名醫(yī)臨證精華》、張文康主編的《中國百年百名中醫(yī)臨床家》等系列叢書附有大量的現(xiàn)代名醫(yī)醫(yī)案,頗有實(shí)用價(jià)值。特別是施今墨、蒲輔周、程門雪、秦伯未、岳美中、趙炳南、王渭川、劉渡舟、趙紹琴、謝海洲、時(shí)振聲、鄧鐵濤、高輝遠(yuǎn)、朱良春、關(guān)幼波、劉惠民、米伯讓等名老中醫(yī)的個(gè)人醫(yī)案經(jīng)驗(yàn)著作的出版對近現(xiàn)代中醫(yī)名家學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn)的傳承和發(fā)展起到了重要的作用。而隨著醫(yī)案專著的大量出版,研究中醫(yī)醫(yī)案的專著也開始增多,如蘇禮主編的《中醫(yī)醫(yī)案學(xué)概論》,周光主編的《中醫(yī)名家醫(yī)案解讀》等,許多中醫(yī)院校開設(shè)了中醫(yī)醫(yī)案學(xué)課程,使中醫(yī)醫(yī)案在中醫(yī)教育和學(xué)術(shù)發(fā)展上發(fā)揮了更大的作用。隨著中西醫(yī)學(xué)的交流和碰撞,近現(xiàn)代中醫(yī)醫(yī)案里出現(xiàn)了越來越多的西醫(yī)學(xué)內(nèi)容,如西醫(yī)診斷病名、化驗(yàn)檢查結(jié)果、西醫(yī)治療方案等,特別是中醫(yī)醫(yī)院病案的書寫基本采用西醫(yī)病案體例,加入中醫(yī)辨證論治內(nèi)容,變得更加的細(xì)致和規(guī)范。在醫(yī)案研究方法上也呈現(xiàn)出多元化的局面。借助計(jì)算機(jī)、數(shù)學(xué)、哲學(xué)、生物學(xué)等學(xué)科的科研成果,引進(jìn)統(tǒng)計(jì)分析方法、循證醫(yī)學(xué)、轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)、網(wǎng)絡(luò)醫(yī)學(xué)等理念,建立了中醫(yī)電子病案、醫(yī)案數(shù)據(jù)庫、醫(yī)案數(shù)據(jù)挖掘系統(tǒng)、名老中醫(yī)專病診療系統(tǒng)等,使中醫(yī)醫(yī)案研究出現(xiàn)了空前的飛躍。但在這種趨勢下,也常常有顧此失彼之慮,如何汲取西醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代科學(xué)之精華,又保持中醫(yī)傳統(tǒng)之特色,促進(jìn)中醫(yī)臨床之發(fā)展,是中醫(yī)現(xiàn)代醫(yī)案研究面臨的新課題。2事件和類事件中醫(yī)醫(yī)案以各家記述為主,亦有后人整理之類案,因其數(shù)量及風(fēng)格的不同,各有千秋。2.1中醫(yī)預(yù)案缺乏穩(wěn)定性和重復(fù)性個(gè)案,是指單一的一兩個(gè)醫(yī)案記載,以其數(shù)量少、個(gè)性化為特征。臨床個(gè)案報(bào)道常見于疑難雜癥,但對于一些常見病、多發(fā)病也有許多個(gè)案記載,這是由中醫(yī)學(xué)特色所決定的。由于中醫(yī)臨床注重辨證論治、三因制宜,各個(gè)醫(yī)家、流派的學(xué)術(shù)傳承又各有不同,使得中醫(yī)醫(yī)案往往是一人一方,突顯出個(gè)體化的特點(diǎn)。特別是一些名家的個(gè)案,往往具有較強(qiáng)的代表性、較高的特殊性,能反映其獨(dú)特的臨證經(jīng)驗(yàn)和學(xué)術(shù)思想。所以中醫(yī)的個(gè)案記載頗為豐富,不能因此而認(rèn)為中醫(yī)醫(yī)案的臨床重復(fù)性差,沒有價(jià)值。任何一個(gè)偶然現(xiàn)象發(fā)生的背后都隱藏著一定的必然性,任何一例個(gè)案報(bào)道的背后都有一定的普遍適用性,同病異治、異病同治,關(guān)鍵在于從個(gè)案中領(lǐng)悟其思想、總結(jié)其經(jīng)驗(yàn)和規(guī)律,靈活有效地運(yùn)用于臨床。2.2《刑政案》輯本對中醫(yī)個(gè)案分析和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)特點(diǎn)的影響類案,亦可稱為群案,是指一系列的同一類的醫(yī)案,多按照某一位醫(yī)家、某一類病證或治法歸類,而個(gè)案則是其基礎(chǔ)和典型代表者。著名的類案著作如江瓘《名醫(yī)類案》、魏之琇《續(xù)名醫(yī)類案》等,以證類案,于每一病癥下列各家醫(yī)案,以示變法多端,啟發(fā)后學(xué)思路。徐衡之、姚若琴輯著的《宋元明清名醫(yī)類案》則以醫(yī)家為綱,病癥為目,精選各家醫(yī)案,案中兼有評議,且附有古人評注,有助于對各家學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn)的理解。隨著西醫(yī)學(xué)理念的滲入,在中醫(yī)傳統(tǒng)里備受推崇的個(gè)案已經(jīng)越來越被忽視。因?yàn)槲麽t(yī)學(xué)以群體為特征,臨床評價(jià)多以隨機(jī)對照試驗(yàn)為主,更注重雙盲、對照、Meta分析,強(qiáng)調(diào)循證、前瞻性分析,輕視個(gè)案的價(jià)值性,而這也直接影響了現(xiàn)代中醫(yī)醫(yī)案的研究方向,這是有背于中醫(yī)的個(gè)案分析和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)特點(diǎn)的。如前所言,中醫(yī)醫(yī)案報(bào)道中的個(gè)性化內(nèi)容十分豐富,蘊(yùn)含的知識(shí)亦廣博多樣,科學(xué)地整理和研究中醫(yī)醫(yī)案,應(yīng)注意抓住其個(gè)性化特點(diǎn),突顯不同醫(yī)家獨(dú)特的診療心得和診療體系。在重視類案研究的同時(shí),規(guī)范和把握好個(gè)案研究,提高中醫(yī)個(gè)案的可信度和可重復(fù)性,求同存異、借鑒交融,將有助于保護(hù)中醫(yī)醫(yī)案的個(gè)性化基因,傳承中醫(yī)學(xué)術(shù)流派和醫(yī)家學(xué)術(shù)思想,拓展解決疑難雜病的思路方法。3力之所在之所臨床療效是醫(yī)學(xué)的核心問題,也是中醫(yī)學(xué)生命力之所在。故現(xiàn)存絕大多數(shù)醫(yī)案均是醫(yī)家治療有效的醫(yī)案,對于治療效果不好的或誤治醫(yī)案則記載較少,而驗(yàn)案和誤案實(shí)則各有其價(jià)值所在。3.1用藥特色及臨床治驗(yàn)驗(yàn)案,是指治療效果為有效、顯效或痊愈的醫(yī)案。在中醫(yī)現(xiàn)存古今醫(yī)案中大多數(shù)為驗(yàn)案,一方面,是因?yàn)轵?yàn)案更有利于體會(huì)醫(yī)家的用藥特色和臨床治驗(yàn),可以直接借鑒,用于臨床。另一方面,驗(yàn)案說明醫(yī)家對病情判斷的準(zhǔn)確性和治療的有效性,能體現(xiàn)醫(yī)家的臨床水平,提高醫(yī)家的社會(huì)地位。故而古往今來,醫(yī)家多喜歡將自己的驗(yàn)案公之于眾,有利他人,亦能為己贏得名聲。不過有些驗(yàn)案,特別是在一些文史書籍中記載的驗(yàn)案有時(shí)存在美化粉飾、夸大療效,甚至杜撰的成分,這是在學(xué)習(xí)和研究時(shí)需要注意分辨的。3.2參、治療前醫(yī)失治,三十四歲誤案,是指因判斷失誤,使得治療效果為無效,甚至使病情進(jìn)一步惡化的醫(yī)案。此類醫(yī)案往往是醫(yī)家因診斷或用藥失誤而導(dǎo)致了不良后果,能警示后人吸取教訓(xùn),不重蹈覆轍,因而具有很高的臨床價(jià)值和教育性。但誤案往往容易形成社會(huì)偏見和負(fù)面影響,不利于醫(yī)者之名聲和社會(huì)地位,所以流傳下來的誤案數(shù)量較少。《魏氏失治案記實(shí)錄》乃魏長春先生所撰,這本集子收載了“或記診斷失實(shí),治療錯(cuò)誤;或志用藥不善,變成絕證;或緣病者不知衛(wèi)生,釀成巨禍;或因疑難險(xiǎn)證,無法挽救”的病故醫(yī)案52例。魏氏志在“闡明學(xué)術(shù),不惜自暴其短”,這種精神尤值得后人敬佩,且每案附有沈仲圭、黃堅(jiān)白等前輩的評按,對后學(xué)汲取經(jīng)驗(yàn)、指導(dǎo)臨證頗有助益。賀學(xué)澤編著的《醫(yī)林誤案》、徐復(fù)霖等編著的《古今救誤》、冷方南編著的《近代著名中醫(yī)誤診挽治百案析》、張笑平主編的《中醫(yī)失誤百例分析》、尹國有等主編的《中醫(yī)內(nèi)科失當(dāng)誤案300例分析》等著作搜集了大量古今誤治、失治案,有助于學(xué)習(xí)者從另一個(gè)角度了解醫(yī)家的診療經(jīng)驗(yàn),提高臨床療效。在誤案中存在大量是前醫(yī)失治誤治,后醫(yī)認(rèn)真分析判斷從而扭轉(zhuǎn)病勢的,或醫(yī)者提出正確治療方案患者聽信他言以致乏效的案例。試舉二例?！耙卦讎?yán)知非,患淋經(jīng)年,痛如刀錐,凡清火疏利之劑,計(jì)三百帖,病勢日盛,歲暮來就診。余曰:兩尺數(shù)而無力,是虛火也。從來醫(yī)者皆泥痛無補(bǔ)法,愈疏通則愈虛,愈虛則虛火愈熾,遂用八味地黃丸料加車前、沉香、人參,服八劑痛減一二,而頻數(shù)猶故。原醫(yī)者進(jìn)云:淋證作痛,定是實(shí)火,若多溫補(bǔ),恐?jǐn)?shù)日后必將悶絕,不可救矣。知非疑懼,復(fù)來商之。余曰:若不宜溫補(bǔ),則服藥后病勢必增。今既減矣,復(fù)可疑乎?朝服補(bǔ)中益氣湯,晚服八味丸,逾月而病去其九;更倍用參芪,十四日而霍然矣?！北景敢娸d于《醫(yī)宗必讀·卷八》,淋證初起多因濕熱結(jié)聚膀胱而作痛,若病久或年老體弱者則多有腎虛之患。本案患者病淋經(jīng)年,前醫(yī)頻投清火疏利之劑,使其虛火愈甚,李中梓察癥按脈,糾前醫(yī)之非,而轉(zhuǎn)以補(bǔ)益腎脾,使經(jīng)年之疾得愈?！耙蝗四暧馑氖?發(fā)背五日不起,肉色不變,脈弱少食,大便不實(shí)。予謂凡瘡未潰脈先弱,難于收斂,用托里消毒散二劑方起發(fā)。彼惑一嫗言,貼膏藥,服攻毒劑,反盛,背如負(fù)石。復(fù)請予治,隔蒜灸三十余壯,彼云負(fù)石已去,但癢痛未知。更用托里藥,知痛癢,膿清。前藥倍加參、芪,佐以姜、桂,膿稍稠。又為人惑,外貼豬腰子抽膿血,內(nèi)服硝、黃,遂流血五六碗許,連泄十余行,腹內(nèi)如冰,飲食不進(jìn)。不得已,速予診之,脈盡脫,不可救。蓋其癥屬大虛,一予溫補(bǔ),猶恐不救,況用攻伐,不死何待!”本案見載于汪機(jī)《外科理例·卷五》,患者發(fā)背初起,邪實(shí)為標(biāo),正虛為本,不宜攻伐,雖經(jīng)汪氏扶正托里,但反復(fù)誤治,終致不救。4不同地域的醫(yī)囑目前的中醫(yī)醫(yī)案研究基本都集中在國內(nèi)領(lǐng)域,而中國地域遼闊,各地氣候環(huán)境差異巨大,在醫(yī)學(xué)理念和學(xué)術(shù)傳承上也具有一定的差異性,其學(xué)術(shù)特色顯著者,常常因其地域不同而形成了各自的醫(yī)學(xué)流派,最為著名者如河間學(xué)派、易水學(xué)派等,此外還有永嘉醫(yī)派、孟河醫(yī)派、錢塘醫(yī)派、嶺南醫(yī)派、新安醫(yī)派、燕京醫(yī)派、龍江醫(yī)派、海派中醫(yī)等。故而不同地域的醫(yī)案記載往往也有一定的特異性。如《上海名醫(yī)醫(yī)案選粹》《近代中醫(yī)流派經(jīng)驗(yàn)選集》突顯了海派中醫(yī)的醫(yī)案特色;而《孟河費(fèi)氏醫(yī)案》為孟河名醫(yī)費(fèi)伯雄及其孫費(fèi)繩甫的醫(yī)案集,又頗顯孟河醫(yī)派之特色。其他如港澳臺(tái)因其地域的特殊性,在中醫(yī)醫(yī)案研究中有其特殊意義。如馬光亞著有《臺(tái)北臨床三十年》,以病為綱,以辨證為目,記載了豐富的臨證醫(yī)案,其醫(yī)案以咳喘、中風(fēng)、痹證、頭風(fēng)、胃腸疾病、皮膚病、代謝綜合征等臺(tái)灣常