明清時(shí)期醫(yī)病關(guān)系的演變

明清時(shí)期醫(yī)病關(guān)系的演變

自近代以來(lái)，隨著疾病醫(yī)療史的研究，醫(yī)學(xué)與疾病的關(guān)系史也逐漸進(jìn)入歷史學(xué)家的視野。從現(xiàn)有研究來(lái)看,歐美、臺(tái)灣學(xué)者的開(kāi)拓之功不容抹殺。如英籍學(xué)者古克禮(ChristopherCullen)對(duì)明代醫(yī)病關(guān)系的透視、臺(tái)灣學(xué)者張哲嘉對(duì)光緒慈禧帝后醫(yī)案的論析、祝平一對(duì)清代江南地區(qū)醫(yī)病關(guān)系的探討、蔣竹山對(duì)明代祁彪佳家族醫(yī)病關(guān)系的揭示、雷祥麟對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)病關(guān)系在民國(guó)時(shí)期轉(zhuǎn)型的討論等等,(1)都將相關(guān)研究推向了一定的高度。總體而言,目前有水準(zhǔn)的研究多集中于明清時(shí)期,前近代醫(yī)病關(guān)系的基本特征已清晰可見(jiàn)。由于醫(yī)病關(guān)系史的開(kāi)展仍處于開(kāi)拓、摸索階段,諸多領(lǐng)域尚有深入開(kāi)掘的必要。其中,前近代的醫(yī)病糾紛就是一個(gè)非常值得探討的問(wèn)題。從古克禮、祝平一等人的研究可知,明清時(shí)期的病家對(duì)醫(yī)者普遍不信任,那么醫(yī)家如何來(lái)因應(yīng)這種新型的醫(yī)病關(guān)系,以及一旦發(fā)生糾紛后又如何處理,我們依然不甚了了。此外,相對(duì)于民國(guó)時(shí)期醫(yī)訟案的日甚一日,(2)明清時(shí)期的醫(yī)訟卻并不多見(jiàn)。對(duì)此,又當(dāng)如何來(lái)理解?類此種種問(wèn)題,學(xué)界仍無(wú)專文探討。通過(guò)對(duì)明清時(shí)期醫(yī)病糾紛的探析,不僅能夠?qū)η敖尼t(yī)病關(guān)系予以新的考量,而且也為近代醫(yī)訟案的大量發(fā)生提供諸多的歷史參照。一、以清為宗旨的企業(yè)形象明清時(shí)期的醫(yī)病關(guān)系雖然總體上仍然未脫離其傳統(tǒng)特色,但與前代相比卻發(fā)生了很大變化。沈一貫在為明代醫(yī)家徐春甫《古今醫(yī)統(tǒng)》所做的序中,便曾將當(dāng)時(shí)的醫(yī)病關(guān)系作過(guò)精辟的對(duì)比與概括。古者人專師,師專法,師秘而不忍傳,學(xué)者久而后可得。然且齋戒以將之,盟誓以信之,誠(chéng)而聽(tīng)之,終而守之。其治人也,一意攝志,罔敢二三。故病者之聽(tīng)夫醫(yī),猶聽(tīng)神明,正反從逆,惟其所用,至割皮解肌浣腸刳骨不惜,醫(yī)誠(chéng)良而聽(tīng)之誠(chéng)是也。今醫(yī)師遍天下而不攻,學(xué)者亟求食而不能盡其術(shù)。病者疑信半而姑聽(tīng)命焉,而又以好全惡危之心待之。病非在皮膚,而效求于旦夕,旦不效旦更,夕不效夕更。而醫(yī)不敢聚毒以盡其技,況敢言割皮解肌浣腸刳骨之難乎?故天下不尊醫(yī),而醫(yī)亦不自尊。(1)從沈一貫的話中可知,至遲自明代中后期始,病人對(duì)醫(yī)生的不信任以及醫(yī)、病之間的疏離感就已很強(qiáng)烈。醫(yī)病關(guān)系之所以發(fā)生如此之大的變化,實(shí)與這一時(shí)期特定的歷史文化背景直接相關(guān)。大體來(lái)看,伴隨著醫(yī)藥學(xué)知識(shí)社會(huì)化的進(jìn)一步發(fā)展,明清時(shí)期的醫(yī)生已漸趨成為一種開(kāi)放的職業(yè)。特別是在文化程度較高的江南地區(qū),只要能夠讀書(shū)識(shí)字、誦讀湯頭歌訣,即能懸壺于世、開(kāi)局行醫(yī)。在國(guó)家與社會(huì)缺乏有效的權(quán)威宰制下,導(dǎo)致行醫(yī)者構(gòu)成日益復(fù)雜。多數(shù)醫(yī)家操持醫(yī)業(yè)純粹是為謀生,醫(yī)術(shù)上沒(méi)有任何保證,難免給醫(yī)病關(guān)系的惡化帶來(lái)影響。(2)衡量醫(yī)病關(guān)系緊張與否的標(biāo)準(zhǔn)無(wú)疑有多種,醫(yī)家形象的好壞顯然是重要標(biāo)準(zhǔn)之一。在一個(gè)多數(shù)醫(yī)家并不以治病救人為宗旨的時(shí)代,醫(yī)家的社會(huì)形象勢(shì)必會(huì)大打折扣。明、清之世醫(yī)家的社會(huì)形象已非常之差,痛斥乃至丑詆醫(yī)者的文字比比皆是。比如,在《履園叢話》中,錢(qián)泳繪聲繪色地記述了一個(gè)“狗醫(yī)”的故事。故事的主人公姓姜,浙江慈溪人,“頗知醫(yī)理”。但每次出診,必然帶著一條狗。因?yàn)檫@條狗不僅“知內(nèi)外科,而又兼婦人科”,曾幾次三番在關(guān)鍵時(shí)刻糾正姜姓醫(yī)者治療上的過(guò)誤之處。后來(lái),“狗忽亡去,不知所之”。姜在連連慨嘆“吾道其衰”后,不久辭世。在此,一位“頗通醫(yī)理”的醫(yī)家竟然比不上一條狗,錢(qián)氏的用意是顯而易見(jiàn)的。特別是在故事的最后,錢(qián)氏更是直接指斥那些“舟輿出入,勒索請(qǐng)封,若有定價(jià)而卒無(wú)效驗(yàn)或致殺人者”真是“狗彘之不若”,(3)將批判的矛頭指向了多數(shù)的醫(yī)家。檢視明清時(shí)期的文集、筆記與小說(shuō),對(duì)醫(yī)家進(jìn)行類似于錢(qián)泳式的鞭撻故事多有載記。當(dāng)然,上述故事的真實(shí)性或可待考,但其所反映時(shí)人對(duì)于行醫(yī)者的觀感當(dāng)屬實(shí)情。(4)對(duì)庸醫(yī)單純進(jìn)行言語(yǔ)上的嘲諷與鞭撻,甚至丑化其社會(huì)形象,固然能泄一時(shí)之憤,但無(wú)法為病家?guī)?lái)實(shí)質(zhì)的收益。特別是在病人遭遇疾患,延請(qǐng)醫(yī)家來(lái)診之時(shí),如何判斷對(duì)方能否勝任,顯然需要一套較為“實(shí)際”的方式。一般來(lái)看,為了自身的健康與生命安全,多方試醫(yī)、頻頻換醫(yī),是該時(shí)期的病家所普遍采用的方法。不過(guò)由于醫(yī)藥學(xué)知識(shí)的缺乏,難免帶有很大的盲目性。有鑒于此,一些名醫(yī)也紛紛站出來(lái)獻(xiàn)計(jì)獻(xiàn)策,為病家擇醫(yī)指示津梁。明后期著名醫(yī)家蕭京就是較為突出的一個(gè)。在《軒岐救正論》中,蕭京指出世間“醫(yī)之明脈者,蓋千百不一二數(shù)也”,因此若想鑒別醫(yī)之高下,“唯有試之一法”。在“試醫(yī)”的方法上,蕭京主張病人在延請(qǐng)醫(yī)者至家時(shí),“切勿預(yù)言病癥”,須先令醫(yī)家“診脈,察色,聞聲”,再靜聽(tīng)醫(yī)家言說(shuō)此病之陰陽(yáng)虛實(shí)。一旦醫(yī)家“言下十應(yīng)二三,便稱國(guó)手”,“吾方告以得病之由,起居順逆,飲食喜惡,病期久近,備詳勿諱”。醫(yī)家開(kāi)方時(shí),病家也要注意,一定要問(wèn)他所開(kāi)之藥主治何癥、病期修短等等。這樣做的目的便在于“看他學(xué)問(wèn)淺深,見(jiàn)識(shí)高下,果屬明良,信心任之無(wú)虞。設(shè)有不愈,非醫(yī)之咎者?！?5)從以上所引述的內(nèi)容來(lái)看,蕭京的建議不可謂不善,但這樣的建議恐怕只適應(yīng)于士紳階層中對(duì)醫(yī)學(xué)有過(guò)一定修習(xí)之人;對(duì)于普通百姓來(lái)說(shuō),難免就有些要求過(guò)高了。職此之故,明代醫(yī)者裴一中提出了自己更為實(shí)用而簡(jiǎn)捷的方法,“擇醫(yī)療病,不在臨時(shí),而在平時(shí)。能于平日知得深,信得確,則臨病相延,不患不濟(jì)事也?！?1)不過(guò),從后世醫(yī)家仍然在喋喋不休地呼吁病家宜審慎擇醫(yī)的情形來(lái)看,(2)似乎這些言論并沒(méi)有對(duì)一般大眾產(chǎn)生多大的影響。病家一旦生有疾患,病勢(shì)危急時(shí),還是有病亂投醫(yī)。甚或醫(yī)療效果緩慢時(shí),又頻頻換醫(yī),所謂“世之延醫(yī)治病,往往求甚速效,更易醫(yī)者,雜投方藥而病轉(zhuǎn)增劇,蓋比比然矣”。(3)如此一來(lái),不但對(duì)病人的康復(fù)大大有礙,還會(huì)對(duì)醫(yī)生掣手掣腳,給病患的治療帶來(lái)負(fù)面影響。如若說(shuō)病家的盲目擇醫(yī)、頻繁換醫(yī)尚不足說(shuō)明醫(yī)病關(guān)系的緊張,那么當(dāng)病家在延請(qǐng)眾多醫(yī)家到場(chǎng)而診療意見(jiàn)不一時(shí),病家的無(wú)助、惶惑乃至孤注一擲,則平添了一抹悲壯的色彩。每值此情形,一些病家百般無(wú)計(jì),只得求助于鬼神,將生命托之于冥冥的上蒼。有的病家僥幸選對(duì)藥方得以痊愈。如明代醫(yī)家孫一奎為王文川之子治傷食病,在服用草頭藥還是保和丸上,孫氏與其他醫(yī)者產(chǎn)生異議,“議草頭藥者十九,而孫君獨(dú)非之”。王文川不知所措,無(wú)奈之下遂“決于神”,“神允孫君,服果有效”。(4)有的病家則因選錯(cuò)方案,一藥而斃?！独m(xù)名醫(yī)類案》中載有一名叫施幼升的人,以賣卜為業(yè),“術(shù)頗靈驗(yàn)”。一日不慎患上時(shí)疫,遂多方延醫(yī)。不料所請(qǐng)諸醫(yī)意見(jiàn)不一,起初所延兩醫(yī),“一曰陰癥,一曰陽(yáng)癥”;再延一醫(yī),又指為“陰毒”;“又三醫(yī)續(xù)之,皆曰陰癥”。面對(duì)醫(yī)家的眾說(shuō)紛紜,“妻乃惶惑”。最終,病者自言“何不卜之神明?”結(jié)果卜得“陰吉陽(yáng)兇”,因議陰癥的醫(yī)者居多,乃服附子湯,“下咽如火,煩躁之極”。病者于是慨嘆“吾已矣,藥之誤也”,“不逾時(shí)竟殞。”(5)一個(gè)以占卜為生的人,最后死在占卜之上,雖然頗有些諷刺意味,但讀來(lái)還是讓人不勝唏噓。二、以一定的參附樣品以養(yǎng)成主義即使在科學(xué)日趨昌明的當(dāng)下,由于疾病的復(fù)雜性,醫(yī)家在診療過(guò)程中仍不免有這樣那樣的過(guò)失,百分之百的治愈率仍然不能實(shí)現(xiàn)。在醫(yī)療技藝有限的傳統(tǒng)社會(huì),醫(yī)家的治愈率更不待言。幾乎成了神醫(yī)代名詞的醫(yī)家扁鵲,面對(duì)病家譽(yù)美其有起死回生之能時(shí),仍不免自謙“越人非能生死人也,此自當(dāng)生者,越人能使之起耳”。西漢名醫(yī)淳于意,在上奏漢文帝關(guān)于自己“診病決生死,能全無(wú)失乎”的條陳時(shí),仍有“時(shí)時(shí)失之”之慨。(6)名醫(yī)尚且如此,一般醫(yī)家也便可想而知。不過(guò),有限的治愈率并未給這些醫(yī)家的繼續(xù)施診帶來(lái)任何負(fù)面影響,當(dāng)時(shí)醫(yī)家對(duì)此似也并無(wú)多少顧忌。其原由便在于彼時(shí)相對(duì)融洽的醫(yī)病關(guān)系,用沈一貫的話說(shuō)“病者之聽(tīng)夫醫(yī),猶聽(tīng)神明”。然而,時(shí)至明清,面對(duì)上述的那樣一種復(fù)雜而敏感的醫(yī)病關(guān)系,特別是在病家掌控主動(dòng)權(quán)隨時(shí)能夠換掉醫(yī)家的前提下,(7)無(wú)論是一般醫(yī)者還是顯赫一方的名醫(yī),顯然都不得不認(rèn)真對(duì)待,謹(jǐn)慎因應(yīng)。為了獲取病家的信任,同時(shí)也為了在危機(jī)時(shí)刻擺脫責(zé)任,大多數(shù)醫(yī)家在診療過(guò)程中往往投病家之所好,極力迎合病家的心意。例如,乾隆年間,江南地區(qū)藥補(bǔ)之風(fēng)盛行,上至達(dá)官顯貴,下至普通小民,一旦罹有疾患,往往聞“用參附則喜,用攻劑則懼”,乃至到“雖服參附而死,則委之于命”的地步。在這種盲目“尚補(bǔ)”的風(fēng)習(xí)中,無(wú)論是何疾病,醫(yī)家都要以一定的參附入藥才能令病家滿意。不然“用而不遵,在父為不慈,在子為不孝,在夫婦昆弟為忍心害理,并有親戚朋友責(zé)罰痛罵”。如此一來(lái),“醫(yī)者全無(wú)一念,輕將人參立方”,“即使明知無(wú)益,姑以此塞責(zé)。”(1)相對(duì)于一般醫(yī)者的模糊施治,敷衍塞責(zé)來(lái)說(shuō),對(duì)于有著一定的道德操守,以治病救人為職志,以拯危濟(jì)困為使命的名醫(yī)來(lái)說(shuō),事情就不這么簡(jiǎn)單了。身為一名名醫(yī),徐大椿敏銳的感覺(jué)到身處其間的困境。他指出,名醫(yī)聲價(jià)甚高,敦請(qǐng)不易。病家輕小之疾,一般不會(huì)輕易造訪。一旦延請(qǐng),則“其病必遷延日久,屢易醫(yī)家,廣試藥石,一誤再誤,病情數(shù)變,已成壞癥?！倍t(yī)也無(wú)回天之術(shù),但由于富有盛名,往往被病家所望甚厚。如若病癥斷然必死,明示以不治之故,然后飄然而去,“猶可免責(zé)”;如果病者尚有有生機(jī)一線,醫(yī)家“若用輕劑以塞責(zé),致病人萬(wàn)無(wú)生理,則于心不安”,若用重劑背水一戰(zhàn),萬(wàn)一不效,則“謗議蜂起,前人誤治之責(zé),盡歸一人”。因此,他提出“名醫(yī)不可為”。(2)基于同樣心理,部分醫(yī)家提醒同道應(yīng)通權(quán)達(dá)變,善于自保。明代名醫(yī)張景岳鑒于“人事之變莫可名狀”,呼吁醫(yī)家要“見(jiàn)機(jī)自?！?。即使臨診時(shí)成竹在胸,“也須明哲毋招怨”。特別是“于縉紳之間,尤當(dāng)加意”,“蓋恐其不以為功而反以為罪,何從辯哉?”(3)清代醫(yī)家俞廷舉同樣提示同道宜心存定見(jiàn),知道進(jìn)退,“凡醫(yī)唯深信我者,方可任其責(zé),否則朝陳暮李,早更夕改,彼既信我不專,我即引以自退,恐他人敗事,咎歸于我,悔之晚矣?！?4)為了避免招怨,多數(shù)名醫(yī)明哲保身,久而久之,遂催生出了一種“時(shí)弊”,即“凡遇疾病危險(xiǎn),諸醫(yī)會(huì)集,其中學(xué)術(shù)平常者,不過(guò)輕描淡寫(xiě)而已。識(shí)見(jiàn)高明者,若欲另立意見(jiàn),惟恐招人嫉妒。萬(wàn)一不效,又慮損名,瞻前顧后,亦是大同小異了事?！?5)當(dāng)然,也有時(shí)人呼吁醫(yī)家不要顧及太多,以免形格勢(shì)禁。如上文所言裴一中,在指責(zé)當(dāng)世醫(yī)者“皆重惜名譽(yù)”,從而多對(duì)病者投以“輕平之劑”以邀功避罪后,便主張“真心救世”的醫(yī)家,“必慨然以死生為自任,當(dāng)寒則寒,當(dāng)熱即熱,當(dāng)補(bǔ)即補(bǔ),當(dāng)攻即攻,不可逡巡畏縮而用不寒不熱不補(bǔ)不攻,如諺云‘不治病不損命之藥’?！?6)然而,揆諸明清之世,能有此擔(dān)當(dāng)?shù)尼t(yī)家并不多。即使醫(yī)家對(duì)深危之疾穩(wěn)操勝券,下定決心予以醫(yī)治,也需有很大魄力。比如,陸以湉曾言其里某鄉(xiāng)農(nóng)患病喘十余日,服藥不效,乃登門(mén)求診于張?jiān)棋尽＿m張氏外出,其子鐵葫亦通醫(yī)理,且膽識(shí)過(guò)人,遂令鄉(xiāng)農(nóng)服小青龍湯。鄉(xiāng)農(nóng)面有難色,鐵葫乃曰“服此藥二劑,仍不得臥者,余甘任其咎?！编l(xiāng)農(nóng)去,“家人訝其失言”。鐵葫則胸有成竹,解釋說(shuō):“彼喘而延至十余日不死,非實(shí)癥不能,又何疑焉?”果然,數(shù)日后,“鄉(xiāng)農(nóng)復(fù)來(lái),則病果廖矣?！?7)再如,清代醫(yī)家王孟英,為張德祥之孫治腿疾。時(shí)群醫(yī)畢集,但在是否用刀割治上眾說(shuō)紛紜,意見(jiàn)不一,“或決之立斃,或決之成廢”。只有王孟英一人力主割治,但惑于群醫(yī)之言,病家“一家數(shù)十口猶執(zhí)不可”。王孟英只得指誓發(fā)愿,“若決之而斃,吾償其命可也。眾皆咂舌不敢言,遂決之?！苯Y(jié)果,病人“三日后吃飯,四十日收功?！?8)與張鐵葫、王孟英相比,部分醫(yī)家雖成竹在胸,但因其在診治過(guò)程中我行我素,并無(wú)順從病家心意,即使治愈病人也并不會(huì)贏得病家的贊許。在明末清初醫(yī)家喻昌的《寓意草》中,即載有很多的案例。如某病患患膈氣,二十余日不曾進(jìn)食。經(jīng)診,病人“尺脈已絕”,二便“自病起至今,從未一通?！蓖刂杏猩茮Q生死之醫(yī),推定病人必?zé)o生理。然而喻昌認(rèn)為,病人病勢(shì)雖然沉重,但尚不至死,決意緩緩施治。診之月余,病人全無(wú)大便。病家心急,多次催促喻昌為之通便。喻昌并不以為然,仍然按照己意施診。結(jié)果病人全家“咸以余為不情,……但未至發(fā)聲相詈耳?！焙髞?lái)病人康愈,但病家并不感謝喻昌,反而私下竊議“一便且不能通,曷貴于醫(yī)耶?”對(duì)此,喻昌不得不慨嘆,“余之投誠(chéng)而行,以全人夫妻子母,而反以得謗也。豈有他哉,惟余得謗,當(dāng)世之所謂醫(yī)者,然后乃得名耳?！?1)其義憤、無(wú)奈之情,溢于言表。如果醫(yī)家對(duì)治愈病人之疾并沒(méi)有把握,仍然去努力救治,那結(jié)局會(huì)如何呢?清代名醫(yī)吳瑭便是一個(gè)例子。據(jù)載,吳氏臨癥,“雖遇危疾,不避嫌怨”。(2)每當(dāng)有被醫(yī)家貽誤或治壞的病人送去求診時(shí),吳氏多不肯辭,仍要多方救治,不過(guò)病人“往往一藥而斃”。吳氏也便由此落得了個(gè)“頗有殺人之名”的壞名聲。(3)三、病家的回應(yīng)與救濟(jì)在我國(guó)古代,能否憑脈斷人生死往往是判別醫(yī)家水準(zhǔn)高下的一項(xiàng)重要標(biāo)準(zhǔn)。名醫(yī)為人治病,對(duì)于病者能否康愈,在診斷后心中即會(huì)有一比較明了的認(rèn)識(shí)。如病入膏肓,則往往會(huì)言稱不治,飄然而去。這在現(xiàn)在看來(lái),顯然未盡醫(yī)家職責(zé),但在當(dāng)時(shí)卻無(wú)可厚非。其實(shí),對(duì)于名醫(yī)來(lái)說(shuō),即使有的病者被治壞或治死,恐怕也只有行家里手才能夠知曉。何況名醫(yī)有著相當(dāng)?shù)穆曌u(yù)與威望,普通百姓能否延請(qǐng)得到都是一個(gè)問(wèn)題,更不用設(shè)想要他們?nèi)ベ|(zhì)疑醫(yī)家的治療效果了。對(duì)此,清代醫(yī)家張志聰說(shuō)的最為直白,“病家延請(qǐng)惟艱,幸而至之,焉敢論其是非。即服藥有誤,反歸于死者之命?！?4)因此,名醫(yī)與病家間發(fā)生醫(yī)療糾紛,在古代應(yīng)不多見(jiàn)。相對(duì)而言,明清時(shí)期的醫(yī)病糾紛,往往多發(fā)生在時(shí)人所謂的“時(shí)醫(yī)”、“福醫(yī)”和“庸醫(yī)”身上。(5)因?yàn)?這些人大多并不鉆研醫(yī)學(xué)技能,只靠記取簡(jiǎn)單的湯頭歌訣便悍然為人治病。因偶然機(jī)運(yùn)暴得大名,畢竟能力有限難免有捉襟見(jiàn)肘的時(shí)候。此外,與聲勢(shì)顯赫、醫(yī)技嫻熟的名醫(yī)相比,一名剛剛掛牌、藉藉無(wú)名的醫(yī)家,也很容易招致病人的不信任,進(jìn)而引發(fā)糾紛。從現(xiàn)有資料來(lái)看,醫(yī)病間齟齬的發(fā)生,大多又與醫(yī)家診療后的“即時(shí)療效”直接相關(guān)。這一時(shí)期的筆記、小說(shuō)、文集與醫(yī)籍,為我們提供了相關(guān)的信息。在明末清初小說(shuō)《壺中天》中,在名醫(yī)龔西園尚未發(fā)跡之時(shí)便曾有過(guò)被病家登門(mén)“問(wèn)罪”的經(jīng)歷。糾紛起因于病人服藥后反應(yīng)非常明顯,“原是虎一樣的人”,“到今朝看時(shí),遍身浮腫”。而龔西園剛剛開(kāi)業(yè),還未累積任何聲譽(yù)和名望,不免引發(fā)了病家的猜疑。(6)盡管龔西園堅(jiān)信用藥并無(wú)過(guò)錯(cuò),但面對(duì)病家的不滿與指責(zé),也是百口莫辯。清乾隆年間的小說(shuō)《綠野仙蹤》中亦有相類故事。當(dāng)黎氏痢疾復(fù)發(fā)之后,其女如玉將此前曾給黎氏探病的方醫(yī)士請(qǐng)來(lái)再次施診。哪知黎氏之病日甚一日,大可堪虞。見(jiàn)此情景,方姓醫(yī)士不敢再用藥,“推說(shuō)家有要緊事,借此去了”。眼見(jiàn)黎氏病體越發(fā)沉重,如玉的表兄飛鵬遂邀來(lái)好友名醫(yī)于象蕃。當(dāng)于象蕃診過(guò)黎氏的病癥后,有一段話頗耐人尋味?！按瞬∪粼趧e家,弟即立即告退,斷不肯代先治者分責(zé)。然弟于令表兄系骨肉之交,……安可坐視不救?今弟擬一陳方,此藥服下,若飲食少進(jìn),弟尚可以次序調(diào)理;若投之不應(yīng),設(shè)有變端,弟以不肯認(rèn)罪”(7)。方姓醫(yī)士的借機(jī)離去與于象蕃的診前表白,其實(shí)都與病人病已入危,如若妄投藥劑,一旦引發(fā)變故,恐有擔(dān)負(fù)責(zé)任之虞有關(guān)。在小說(shuō)《壺中天》中,病家對(duì)療效不滿采取的是到醫(yī)者家中“問(wèn)罪”的方式,這種情形在明清時(shí)期是比較普遍的。在清人西周生的《醒世姻緣傳》中,居心貪譎的瘍醫(yī)艾回子因?qū)⒁获R姓病人治死,便遭到了病人家屬群集家門(mén),百般嘲辱?！榜R義齋死了,他全家大小穿著孝,一日三遍往他(艾回子)鋪?zhàn)娱T(mén)口燒紙哭叫,作賤了個(gè)臭死?！?1)更有甚者,病人家屬還會(huì)抬著尸身前往醫(yī)者家中理論。為此清政府專門(mén)頒布條文明令禁止,“若人命不先告官而乘機(jī)糾眾扛尸上門(mén)、搶財(cái)傷人者,抵償之外,亦須引例問(wèn)斷?！?2)病家與醫(yī)者之間糾紛的解決,還表現(xiàn)為經(jīng)濟(jì)賠償或物質(zhì)補(bǔ)償。比如馮夢(mèng)龍《笑府》中的醫(yī)家因治死了小孩而為其殯殮、因治壞了人而為病家“牽麥”,等等。(3)此外,為了平息病家的怒氣,醫(yī)家甚至不惜將女兒嫁到病家以解決糾紛。(4)類似資料雖部分出于小說(shuō)家之筆、幽默家之口,但從類似故事的大量涌現(xiàn)來(lái)看,我們認(rèn)為在很大程度上是反映社會(huì)現(xiàn)實(shí)的。當(dāng)然,畢竟人命關(guān)天,一旦醫(yī)家將病者治死并被病家抓到把柄,那后果也是比較嚴(yán)重的。不過(guò),為保住聲譽(yù),部分醫(yī)家在官府正式介入或裁斷前,就以金錢(qián)賠償?shù)男问酵〖宜较陆鉀Q。在陸以湉的《冷廬醫(yī)話》中便有著這樣的兩個(gè)例子?！昂贾菽翅t(yī)治熱病,用犀角七分,誤書(shū)七錢(qián),服藥后胸痛氣促而殞。病家將控之官,重賄乃已?！薄拔嵋仃惽f李氏子,夏月霍亂,延醫(yī)定方,有制半夏二錢(qián),適藥肆人少,而購(gòu)藥者眾,有新作伙者,誤以附子與之。服藥后腹即大痛發(fā)狂,口中流血而卒。李歸咎于醫(yī),醫(yī)謂藥不誤,必有他故,索視藥渣,則附子在焉,遂控藥肆于官,饋以金乃已?！?5)在《醫(yī)界鏡》中也有著類似的記載。當(dāng)貝仲英時(shí)運(yùn)俱去之時(shí),一時(shí)大意將錢(qián)塘縣一老舉人的女兒治死。老舉人雖滿腹憤恨但并不露聲色,以請(qǐng)仲英復(fù)診為名將其騙至家中。待仲英明白事情的底里后,為保持名譽(yù),只得乖乖賠償老舉人一筆銀兩了事。(6)以上三個(gè)案例都在官府正式裁斷前就已得到解決,可見(jiàn)官府在類似事件上所具備的“威懾”力量。不過(guò),如若我們將目光投向這一時(shí)期的檔案資料時(shí),卻發(fā)現(xiàn)關(guān)乎醫(yī)訟的案件并不多見(jiàn)。同時(shí),與其他案件相比,官府在處理醫(yī)訟案上,往往會(huì)表現(xiàn)出一副息事寧人的態(tài)度。關(guān)于醫(yī)療傷害的法律條文,可上溯至唐代的《唐律疏議》。此后,宋、元、明三代雖有所增刪,但在總體上并無(wú)多少改變。清代的《大清律例》集古代法律、法規(guī)之大成,對(duì)此有著詳盡的規(guī)定。(7)其中規(guī)定“凡庸醫(yī)為人用藥、針刺,誤不如本方,因而致死者,責(zé)令別醫(yī)辨驗(yàn)藥餌穴道,如無(wú)故害之情者,以過(guò)失殺人論(依律收贖,給付其家),不許行醫(yī)。如故違本方,詐療疾病,而(增輕作重乘危以)取財(cái)物者,計(jì)賊,以盜竊論。因而致死,及因事(私有所謀害)故用(反癥之藥)殺人者,斬(監(jiān)候)”。(8)另《大清律例會(huì)通新纂》卷二十五則載有:“庸醫(yī)殺人必其病本不致死,而死由誤治顯明確鑿者,方可坐罪。如攻下之誤而死,無(wú)虛脫之行;滋補(bǔ)之誤而死,無(wú)脹懣之跡,不使歸咎于醫(yī)者;其病先經(jīng)他醫(yī),斷以不治,嗣被他醫(yī)誤治而死,行跡確鑿,雖禁行醫(yī)不治其罪,以其病屬必死也?！?9)晚清修律,在關(guān)乎醫(yī)事活動(dòng)的條文上,只是新添了限制醫(yī)家行醫(yī)資格的規(guī)定:“凡未經(jīng)官署許可之醫(yī)者,處以五百元以下之罰金。”(10)綜合上述條文來(lái)看,如若病家委實(shí)認(rèn)為醫(yī)家有誤就要拿出真憑實(shí)據(jù),以證明死者“本不致死”。而一旦先前有醫(yī)家對(duì)死者之病情進(jìn)行過(guò)診察,并下過(guò)“不治”的斷語(yǔ),嗣后即使是被他醫(yī)誤治而死,也不過(guò)是取消行醫(yī)資格而已。在更多的時(shí)候,即使醫(yī)家因誤治獲罪,也不過(guò)是收贖,罰銀十二兩四錢(qián)三分。只有當(dāng)醫(yī)家見(jiàn)財(cái)起意蓄意謀害人時(shí),才會(huì)依據(jù)程度之不同以盜賊論處,或以殺人問(wèn)斬。上述《冷廬醫(yī)話》中所記載的兩則未經(jīng)官府裁斷,病家即獲得賠償?shù)陌咐?明顯與病家手中握有確鑿證據(jù)有關(guān)。不然,那就很難說(shuō)了。即若無(wú)確鑿證據(jù),官府在相關(guān)案件的裁斷上,也就很難追究醫(yī)者的責(zé)任。作為控訴方的病家,一般也就不會(huì)占有多大的優(yōu)勢(shì)了。對(duì)此,李漁《資政新書(shū)》中的一則案例最具代表性。據(jù)載,有一個(gè)名叫萬(wàn)六的醫(yī)生,為顧大的表侄陳性壽醫(yī)治牙癰。陳性壽在醫(yī)治的過(guò)程中,不幸身死。顧大對(duì)表侄之死頗為憤怒,乃“停尸醫(yī)所”,醫(yī)病雙方“互相詬詆”,最后將官司打到了縣衙。在對(duì)此案進(jìn)行裁斷時(shí),官府認(rèn)為即使醫(yī)術(shù)高超有如扁鵲,也只能救治命不當(dāng)絕之人。萬(wàn)六并非有扁鵲之才,又不能斷人生死于先。況且,陳性壽之病已病近骨髓,“雖司命無(wú)如之何”。所以,以“以起死肉骨者”責(zé)求萬(wàn)六,顯系愚妄之舉。因此,官府判處顧大以杖刑。(1)《資政新書(shū)》作為官僚斷案的“參考書(shū)”在明清之際廣為傳播,其影響尤為深遠(yuǎn)。萬(wàn)六一案的處理方式,被李漁編入此書(shū)中用以作為處理類似案件的范本,官府在處理醫(yī)訟案件時(shí)的基本態(tài)度已昭昭可見(jiàn)了。從現(xiàn)有檔案資料來(lái)看,對(duì)醫(yī)家處罰最重的是一例庸醫(yī)診斃三命的案件。嘉慶十年,有一名叫丁二娃的人,因用藥有誤,先后毒殺張成見(jiàn)等三人。云南巡撫在處理此案時(shí),審實(shí)丁二娃“并無(wú)故害之情”,乃依律以“過(guò)失殺人”論處。但因丁誤殺三人,情節(jié)嚴(yán)重,斷以“除追贖銀三分外,再加枷號(hào)三個(gè)月,杖一百,以示懲儆”的責(zé)罰。(2)由此可見(jiàn),即使丁二娃誤殺三命,官府對(duì)醫(yī)家的懲處也不過(guò)如此。不過(guò),需加以注意的是,如若案犯借重邪術(shù)行醫(yī)騙取錢(qián)財(cái)甚或治斃人命,則往往會(huì)受到重懲。雍正三年頒布的“禁止師巫邪術(shù)例”,“凡端公道士,作為異端法術(shù),醫(yī)人致死者,照斗殺律治罪”往往被用來(lái)作為斷案的依據(jù)。道光八年,韓重為孫舉妮醫(yī)病,“妄照不經(jīng)舊方,畫(huà)符念咒”,并為病者針刺。因?qū)O舉妮身體羸弱,遂讓其妻孫李氏代為受刺,不料孫李氏被刺傷后身死。韓重被“比照端公道士作為異端法術(shù),醫(yī)人致死,照斗殺律,擬絞監(jiān)候。”(3)顯然,這與官府處理純粹的醫(yī)療訟案態(tài)度已截然不同。在明清這樣一個(gè)醫(yī)病關(guān)系緊張但又缺乏強(qiáng)有力的裁判機(jī)構(gòu)的時(shí)代,不可避免的會(huì)有一些極端的事例發(fā)生。即部分病家出于極度憤怒或悲傷一時(shí)失去理智,從而采取極端的形式報(bào)復(fù)醫(yī)家,最突出的就是毆醫(yī)乃至殺醫(yī)。萬(wàn)歷年間,徽州人吳汝拙因父被醫(yī)家治斃,悲憤難抑,遂袖揣一把匕首欲殺死醫(yī)者為父報(bào)仇,醫(yī)者事先得知消息方得幸免。(4)再如,清人陸以湉曾記載杭州某李姓醫(yī)為一農(nóng)夫治“腳癰”,不小心“傷其大筋,遂成廢人”。農(nóng)家大怒,“毆李幾斃。”(5)不難揣想,類似行徑在明清社會(huì)當(dāng)亦非個(gè)別現(xiàn)象。四、疾病與運(yùn)命的關(guān)系盡管明清時(shí)期的醫(yī)病關(guān)系非常緊張,但醫(yī)訟卻非常少見(jiàn),顯然與該時(shí)期醫(yī)家的謹(jǐn)慎因應(yīng)不無(wú)關(guān)系。但造成此種狀況的原因,又似乎并非如此簡(jiǎn)單。作為一種獨(dú)特的歷史現(xiàn)象,似應(yīng)有更深層次的因素需待我們探討。對(duì)此,清人魏之琇在《續(xù)名醫(yī)類案》中的一段評(píng)論,便值得特別注意。“黃帝曰:不能起死人而不殺生人。扁鵲述其言,是病已成,雖黃、扁不能使之生明矣。其有本無(wú)病、或小有病而誤診之,以至于不可救,則粗工之罪也。然而病者之妻子父母,轉(zhuǎn)諉之命與數(shù),而粗工嘵嘵自解,且以為吾嘗盡心于是,而不謂其人之不克承也。天下如此其大,歲月如此其悠且久,粗工遍滿宇宙如此其眾。計(jì)其一日之中,方心毒手所斬刈戕賊者,各列其姓氏,各存其醫(yī)案,蓋較之讞獄決囚之冊(cè),或相什佰,或相千萬(wàn)而不可底止。幸矣,其各相詆諱,閔默而不以告人,故其案如飄風(fēng)陰火,隨時(shí)滅沒(méi),而世莫知也?！?1)按照魏之琇的觀察與估量,在這樣一個(gè)庸醫(yī)“遍滿宇宙”的時(shí)代,被“斬刈戕賊”的病人當(dāng)數(shù)不勝數(shù)。但是,大量的事例卻如“飄風(fēng)陰火,隨時(shí)滅沒(méi)”,并未被世人所知覺(jué)。何以然呢?魏氏在此提到了幾個(gè)原因。一是病者家屬篤信運(yùn)命,即使親人被醫(yī)治而死,一般也不會(huì)歸咎于醫(yī)者,而是“諉之命與數(shù)”。二是醫(yī)家精于自辯,往往推說(shuō)病人病重,自己已盡人事,只是苦于無(wú)力回天。三呢,則與當(dāng)時(shí)缺乏相關(guān)的載體直接相關(guān)。應(yīng)當(dāng)說(shuō),這在一定程度上點(diǎn)到了問(wèn)題的癥結(jié)。由于科學(xué)的不發(fā)達(dá),對(duì)疾病與運(yùn)命的關(guān)系,古人一直以來(lái)都持有某種神秘的態(tài)度。如據(jù)余新忠的考察,清代江南人對(duì)瘟疫的認(rèn)識(shí)中,“鬼神致疫”的觀念無(wú)論在文人階層、醫(yī)家群體,還是一般民眾中都頗有影響。一旦患有時(shí)疫,設(shè)醮祈禳是一種非常普遍而重要的因應(yīng)途徑。(2)臺(tái)灣學(xué)者熊秉真通過(guò)對(duì)中國(guó)近世兒童健康問(wèn)題的研究發(fā)現(xiàn),若兒童生有疾患,無(wú)論是仕宦之家還是平民百姓,祝禱與醫(yī)禱是并行不悖的。(3)在疾病的治愈與否很大程度上仰仗運(yùn)命的觀念下,即使病人被醫(yī)家治壞,只要跡象不明顯,一般也不會(huì)將責(zé)任歸在醫(yī)家身上。對(duì)此,慵訥居士對(duì)那位偶然治愈一朱姓病人,后“不及兩月,醫(yī)死者十余人”的浙鄞徐姓醫(yī)人的評(píng)論最耐人玩味。他說(shuō),“朱復(fù)活二十余年,是蓋朱之命不應(yīng)死也,天遣徐以醫(yī)之。救一人而殺十余人,亦由天遣而殺之。從知生死存亡,皆歸于命?！t(yī)之者,但能醫(yī)不死之病,而不能醫(yī)不生之命也”(4)。在“醫(yī)病不醫(yī)命”觀念的影響下,很少有病家去告醫(yī)也就不難理解了。其實(shí),官府在裁斷醫(yī)訟案件時(shí)也多少受到了天命觀念的影響。在上文所舉的萬(wàn)六一案中,縣官引用扁鵲的“非能生死人,有當(dāng)生者,越人能使之生”的言論來(lái)作為判案的依據(jù),即是明證。所以《大清律例》規(guī)定,只要醫(yī)者對(duì)病家并無(wú)“故害之情”,僅“收贖”賠銀了事。官府的相關(guān)態(tài)度,顯然對(duì)醫(yī)訟的興起起到了抑制作用。更何況,我國(guó)古代將“無(wú)訟”視為儒家的理想境界與考察官吏政績(jī)的主要標(biāo)準(zhǔn),一般與民生關(guān)系甚切的案件,如田產(chǎn)、婚姻、繼承等尚多采取調(diào)處的方式來(lái)解決爭(zhēng)端,(5)像醫(yī)訟這樣的“細(xì)事”,官府采取息事寧人的態(tài)度便在情理之中了。由此一來(lái),對(duì)于那些證據(jù)缺乏的案件,或者對(duì)于部分并不愛(ài)惜羽毛的醫(yī)家來(lái)說(shuō),法律所能發(fā)揮的效力也就不會(huì)很大了。(6)醫(yī)家在危難時(shí)刻自我多方開(kāi)脫,在明清時(shí)期的醫(yī)案、醫(yī)話中屢見(jiàn)不鮮。顯然,這與該時(shí)期病家的頻繁換醫(yī)是分不開(kāi)的。醫(yī)者頻繁往來(lái)、上下其手,即使病人被治壞,也很難將責(zé)任限定于某一醫(yī)家身上。由此,醫(yī)家見(jiàn)事不諧遂互相諉過(guò),也就成了順理成章之事,此其一;其二,同是因醫(yī)病關(guān)系的疏離而導(dǎo)致的病人延醫(yī)方式,一樣值得我們注意。明清時(shí)期的病家如何延醫(yī),目前已有相關(guān)研究面世。臺(tái)灣學(xué)者蔣竹山通過(guò)對(duì)明代晚明官僚祁佳彪家族的醫(yī)病關(guān)系史研究發(fā)現(xiàn),與祁氏往來(lái)的四十名醫(yī)者都與之有著直接或間接的朋友關(guān)系,這在江南地區(qū)的仕宦家族中具有一定的代表性。(7)余新忠對(duì)明清時(shí)期普通百姓延醫(yī)方式的研究則表明,平民百姓在延請(qǐng)醫(yī)家的方式上,一般不外乎延請(qǐng)平時(shí)熟識(shí)之醫(yī)、親友近鄰代為薦醫(yī)以及鈴醫(yī)自薦三種形式。(8)眾所周知,中國(guó)傳統(tǒng)社會(huì)是一個(gè)注重人情倫理的熟人社會(huì),如若是朋友舉薦的醫(yī)家治療有誤,恐怕很少會(huì)鬧到不可開(kāi)交的地步。至于鈴醫(yī),由于行蹤不定,只要假